ABORDAREA DIMENSIONALA SI TERAPIA TULBURARILOR DE PERSONALITATE

Aurel NIRESTEAN*


Rezumat

Personalitatea umana integreaza trasaturi temperamental-caracteriale conditionate biologic si sociocultural. Ele sunt deformate in cazul TP. Ipoteza continuitatii dintre atributele normalitatii si cele patologice motiveaza perspectiva psihopatogenetica dimensionala. Ea confera specificitate, eficienta si stabilitate strategiilor terapeutice prin coalizarea tehnicilor chimio-, psiho- si socioterapeutice.

Cuvinte cheie: tulburare de personalitate, personalitate, dimensiuni structurale.
Abstract

Human personality integrates temperamental and character attributes that are conditioned biologically and socio-culturally. These are modified in personality disorders. The continuity hypothesis between normality and abnormality supports the dimensional perspective in psychopathology. It confers specificity, efficiency and stability upon the therapeutic strategies bringing together chimio-, psycho- and sociotherapeutic modalities.

Key words: personality disorder, personality, structural dimensions.


Cunoasterea si intelegerea persoanei umane in variantele ei normala respectiv patologica se constituie intr-un deziderat antropologic de necontestat. Personalitatea normala integreaza trasaturi temperamentale si caracteriale cu un determinism dominant biologic respectiv socio-cultural. Aceste trasaturi se regasesc intr-o varianta deformata la personalitatile patologice. in ambele situatii - din punct de vedere conceptual personalitatea reprezinta o structura dinamica care este intersectata de reactii, dezvoltari sau procese de tip nevrotic si psihotic. Ele sunt favorizate, declansate sau intretinute de conditiile de vulnerabilitate conjuncturala care:
  • in cazul personalitatilor patologice pot avea interventii inaparente
  • au consecinte care nu depind direct de trasaturile dizarmonice ci de modul in care ele sunt exprimate.
Cele amintite pana acum trebuie sa ne ajute in ignorarea faptului ca timp de multe decenii studiile psihopatologice si cele personologice s-au desfasurat separate. Ele se regasesc pe teritoriul tulburarilor personalitatii si a comorbiditatii cu bolile Axei I, conceptul de vulnerabilitate endogena integrand repere din ambele sectoare nosologice. in acest cadru sunt de comentat doua ipoteze psihopatologice:
  • calitativa - care postuleaza discontinuitatea episoadelor maladive si a bolilor, care sunt diferite calitativ de atributele normalitatii - COYNE, (1994);
  • cantitativa - care pledeaza pentru continuitatea dintre trasaturile si atributele normalitatii si cele patologice - FLETT, VREDENBURG si KRAMES (1997).

Din perspectiva personologica - LIVESLEY, JACKSON si SCHROEDER, (1992) - dupa evaluarea a o suta de scale de examinare a trasaturilor personalitatii, le regasesc - in sensul teoriei continuitatii - mai intens exprimate si la personalitatile patologice. Reperele afectivitatii negative, ale antisocialitatii si cele de serie compulsiva respecta aceasta conditie - LIVES- LEY, JANG si VERNON (1998).

Starile de deficit masurate prin GAF corelabile unor structurari dizarmonice ale personalitatii sunt descrise nu doar la acestea ci si in prezenta unor trasaturi dizarmonice subclinice - NAKAO si colab. (1992). De altfel studiile facute pe TPA si TPB confirma continuitatea dominantelor structurale, pentru ambele sexe intre variantele latente si cele manifeste. LIVESLEY, JANG, JACKSON si VERNON (1993) alaturi de SAUDINO si PLOMIN (1996) descriu faptul ca transmiterea ereditara a unor seturi de trasaturi de factura paranoica si narcisica se realizeaza intr-o proportie asemanatoare - 40-60% - atat in cazul personalitatilor normale cat si a celor patologice. Asa precum trasaturile personalitatii normale sunt stabile si trasaturile dizarmonice - masurate cu ajutorul scalelor DSM III-R - sunt persistente LENZENWEGER (1999).

CLONINGER si colab. (1993) comenteaza faptul ca genele sunt responsabile de trasaturile stabile ale personalitatii - corespunzatoare temperamentului - iar mediul de cele mai putin stabile - dominant caracteriale.

Modelul vulnerabilitate-stres coalizeaza factori bio-psiho-socioculturali - DAVISON, NEALE, BLANKSTEIN si FLETT (2002) fiind asemanator modelului stres-anxietate-coping descris de ENDLER (2002) pentru personalitatile patologice. in acest cadru exagerarea reperelor afectivitatii negative si a autocontrolului sunt factori de vulnerabilizare in conditii stresante pentru TP de cluster C. Acelasi rol il are atasamentul diminuat, respectiv exagerat pentru TPD si TPB. PARIS (1998) subliniaza rolul factorilor psihosociali si culturali care amplifica vulnerabilitatea genetico-familiala si o extrapoleaza in comportamentul dizarmonic.

Astazi dificultatile de validare diagnostica si de incadrare nosologica a bolilor Axei I si cu atat mai mult in cazul TP continua sa persiste. DSM III-R, 1980 - SPITZER, WILLIAMS si SKODOL descrie pentru prima data 14 categorii de TP comentate si in raport cu personalitatea normala. in DSM III-R apare prima clasificare in cele 3 clustere a TP. Perspectiva categoriala, atat de des uzitata, dezavantajeaza acuratetea diagnosticului si datorita asocierilor dintre TP - cel putin doua TP asociate in 80% din cazuri dar si corespunzator ignorarii experientelor biografice precoce si a contributiei factorilor demografici. Cele mai recente opinii nosologico-nosografice pledeaza pentru:
  • pastrarea axelor diagnostice si perfectionarea metodelor de evaluare - WIDIGER (2002)
  • coexistenta - confirmata clinic si terapeutic - dintre sindroame apartinand ambelor axe diagnostice in cadrul sindromului nevrotic general - TYRER, SEIVEWRIGHT si JOHNSON (2003)
  • validitatea crescuta a diagnosticului TP in prezenta unei boli a Axei I - CLARK, VIT- TENGKRAFT si JARRET (2003).

Ca urmare abordarea TP este preferabil sa apeleze la o perspectiva dimensionala.
Dimensiunile personalitatii corespund unor complexe de trasaturi cognitive, afective, motivationale, relationale si spirituale care sunt conditionate genetic si ambiental. Cele mai des folosite modele dimensionale sunt:
  • modelul polilor opusi - placere-durere, activ- pasiv, eu-lume - MILLON, (1997). Autorul considera ca el integreaza toate categoriile TP care pot fi diag- nosticate atunci cand unul din cei doi poli ai binoamelor descrise nu este atins;
  • modelul celor cinci factori - COSTA, McRAE (1992) care include nevroticismul, extroversiunea, farmecul, constiinciozitatea si deschiderea spirituala - N, E, F, C, DS. Acest model are conditionari genetice majore, aceiasi autori elaborand in 1985, respectiv in 1992 NEO-PI si NEO-P-R care evalueaza pentru fiecare dimensiune cate sase fatete pe o scala a grav- itatii in cinci trepte care merge de la foarte scazut la foarte inalt. in 31% din cazuri rezultatele obtinute la validarea acestui instrument de studiu au valori extreme si apropiate de acestea;
  • modelul celor sapte factori - CLONINGER, SVRAKIC, PRZYBECK, (1993) care include:
    • patru dimensiuni temperamentale - cautarea noului, evitarea suferintei sau a traumelor, dependenta de recompensa si perseverenta;
    • trei dimensiuni caracteriale: - responsabilitatea, cunoasterea si acceptarea de sine; - empatia si sociabilitatea; - deschiderea spirituala.

    Corespunzator acestei structuri a fost elaborat TCI care este larg utilizat in prezent.
    in plan terapeutic:
  • trebuie renuntat la ideea preconceputa conform careia TP sunt conditionate dominant psiho-social si raspund la psihoterapii iar bolile Axei I sunt conditionate dominant biologic si raspund la terapii psihofarmacologice;
  • este de subliniat ca TP au manifestari precoce care adeseori nu pot fi distinse de cele ale personalitatii normale;
  • TP pot avea origine comuna cu bolile Axei I dar pot fi si secundare acestora;
  • unele boli ale Axei I pot avea simptome la fel de stabile ca si TP - tulburarile anxioase, distimia, tulburarea schizotipala;
  • rolurile familiale si profesionale stabile pot masca TP si favorizeaza stabilitatea trasaturilor dizarmonice;
  • tratamentul este mai putin efcient atunci cand exista mai multe TP asociate dar mai ales atunci cand unele dimensiuni sunt intens exprimate;
  • exista:
    • TP severe - de cluster A si B, respectiv non- severe - de cluster C - VAGLUM (2000) citat de TYRER (2003);
    • TP rezistente la tratament - de cluster A si TP care raspund la tratament - de cluster B si C - exceptand TPA si TPB.

    - tratamentul TP nu vizeaza redarea armoniei structurale ci doar estomparea manifestarilor clinice si cresterea capacitatii de adaptare si functionare in rolurile vietii.
Pornind de la aceste repere, TP nu pot fi considerate conditii netratabile iar abordarea lor dimensionala permite prin cresterea acuratetei diagnosticului si o interventie terapeutica prompta si complexa. Apelul la NEO-PI si TCI permite evaluari ale dimensiunilor personalitatii exprimate atat la nivel comportamental cat si corespunzator sindroamelor psihopatologice integrabile bolilor axei I.

Astfel modelul polilor opusi a fost extrapolat in tehnici psihoterapeutice combinate care vizeaza:
  • tranzitia de la scopuri fantasmatice la scopuri pragmatice si aducatoare de gratificatii;
  • modificarea imaginii de sine in sensul apropierii de cei din jur prin prisma intereselor personale sau a unor scopuri pe termen scurt. Corespunzator modelului celor cinci factori:
    • TP de cluster A-E ↓ , F ↓
    • TP de cluster B-TPB-N↑, TPA-F↓↓, C↓, TPN-F↓↓ si TPHy-E↑, DS↑
    • TP de cluster C - TPE - N↑ TPD - N↑ si F↑, TPOC - C↑, DS↓
    • N↑, E↓, F↓, C↓, la majoritatea TP, aceasta formula dimensionala fiind si un factor predictiv pentru TP atunci cand este confirmata la varsta adolescentei
    • DS↓ doar la TP severe
    • N↑ - tulburari anxioase, tulburari somatoforme, fobii sociale - cu E. De altfel aceasta dimensiune corespunde binomului F↓+C↓ si fundamenteaza conduite de alarma - "fight or flight"
    • N↑↑ la TPB si in depresiile majore
    • E↓↓ la TPS
    • N, F↓, C↓, E↑- la TPA si in toxicomanii.
    Apelul la aceste repere faciliteaza strategiile terapeutice in sensul locului desfasurarii tratamentului - spital, ambulator, centre de psihiatrie comunitara, dar si corespunzator tipului medicatiei respectiv duratei si frecventei intalnirilor psihoterapeutice. Corespunzator modelului celor sapte factori:
    • TP de cluster A -dependenta de recompensa ↓
    • TP de cluster B - cautarea noului ↑
    • TP de cluster C - evitarea suferintei ↑
    • cautarea noului ↑ - alcoolismul de tip II si bulimia nervoasa
    • evitarea suferintei ↑ - tulburari anxioase si depresive dar si factori predictivi pentru eficienta SSRI in depresii
    • dependenta de recompensa ↓ sau ↑ - tulburarile de atasament si depresii.
In plan terapeutic, evitarea suferintei a si dependenta de recompensa a favorizeaza eficienta medicatiei antidepresive clasice in depresiile majore iar tratamentul antidepresiv - inclusiv cel psihoterapeutic - diminua nivelul de exprimare al dimensiunilor patologice in conditiile asocierii cu tulburarile anxioase si depresive - LIEBOWITZ (1992), ALLGULANDER, CLONINGER, PRZYBECK si BRANDT (1998).
N si E corespund dependentei de recompensa respectiv cautarii noului si conditioneaza eficienta psihoterapiilor de grup la TPE si TPD.
Atitudinea terapeutica poate porni si de la bolile Axei I comorbide
  • TOC apare in ordine la TPOC, TPE si TPD
  • tulburarile afective recurente la TPB
  • fobiile sociale la TPE

Raporturile dintre factorii biologici si cei socioculturali care interfereaza mereu in determinismul si dinamica TP si a bolilor Axei I - comentate prin prisma modelelor dimensionale - faciliteaza nu doar demersul diagnostic ci si pe cel terapeutic-reabilitativ.


BIBLIOGRAFIE

1. CLARK L.A., VITTENGL J., KRAFT D., JARPETT R.B. (2003) - Separate personality traits from states to predict depression. Journal of Personality Disorders, 17, 152-172
2. CLONINGER C.R., PRYZBECK T.R., SVRAKIC D.M. (1991) - The tridimensional personality questionnaire: LS normative data. Psychological Reports, 69, 1047-1051
3. CLONINGER C.R., SVRAKIC D.M., PRYZBECK T.R. (1993) - A psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 50, 975-990
4. COSTA P.T., McCRAE (1992) - The five factor model of personality and its relevance to personality disorders. Journal of Personality Disorders, 6, 343-359
5. COYNE J.C. (1994) - Self reported distress: Analog or ersat depression? Psychobiological Bulletin, 116, 29-45
6. DAVISON G.C., NEDLEY J.M., BLANKSTEIN K.R., FLETT G.L. (2002) - Abnormal psychology: Canadian edition. Toronto, Canada, Wiley
7. ENDLER N.S. (2002) - Multidimensional interactionism: Stress, anxiety and coping. In: L. BACKMAN, R.C. von HOFSEN (Eds) Psychology at the turn of the Millenium. Volume 1: Cognitive, biological and health perspectives, pp 281-304. Have U.K.: Psychology Press
8. FLETT G.L., VRENDENBURG K., KRAMES L. (1997) - The continuity of depression in clinical and nonclinical samples. Psychological Bulletin, 121, 395-416
9. LENZENWEGER M.F. (1999) - Stability and change in personality disorder features: The longitudinal study of personality disorders. Archives of General Psychiatry, 56, 109-1015
10. LIVESLEY W.J., JACKSON D.N., SCHROEDER M.L. (1992) - Factorial structure of traits delineating personality disorders in clinical and general population samples. Journal of Abnormal Psychology, 101, 432-440
11. LIVESLEY W.J., JANG K.L, JACKSON D.N., VER- NON P.A. (1993) - Genetic and environmental contributions to dimensions of personality disorder. American Journal of Psychiatry, 150, 1826-1831
12. LIVESLEY W.J., JANG K.L., VERNON P.A. (1998)- Phenotypic and genetic structure of traits delineating personality disorder. Archives of General Psychiatry, 55, 941-948
13. MILLON T., DAVIS R.D. (1996) - Disorders of Personality: DSM IV and beyard (2nd ed.), New York: John Wiley and Sons
14. NAKAO K.,. GUNDERSEN J.A., PHILIPS K.A., TANAKA N., YORIFUJI K., TAKAISHI J., NASHIMURA N. (1992) - Functional impairment in personality disorders. Journal of Personality Disorders, 6, 24-33
15. PARIS J. (1998) - Working with traits: Northvale N.J.: Jason Aronson
16. SAUDINO K.J., PLOMIN R. (1996) - Personality and behavioral genetics: Where have we been and where are we going? Journal of Research in Personality, 30, 335-347
17. SPITZER R.L., WILLIAMS J.B.W., SKODOL A.E. (1980) D.S.M. III. The major achievments and an overviews. American Journal of Psychiatry, 137, 151-164
18. TYRER P., SEIVEWRIGHT H., JOHNSON T. (2003) - The Core Elements of Neurosis: Mixed Anxiety-Depression (Cothimia) and Personality Disorders. Journals of Personality Disorders, 17, 129-139
19. TYRER P. et al (2003) - Treatment Rejecting and Treatment Seeking Personality Disorders: Type R. and Type S. Journal of Personality Disorders, 17, 263-268
20. WIDIGER T.A. (2002) - Personality disorders. In: M.M. ANTONY, D.H. BARLOW (Eds). Handbook of assessment and treatment planing for psychological disorders (pp 453-480). New York. Guilford


***

Sponsori si parteneri