AGENDA APR

Program Twinning Light,
Plan de actiune pentru implementarea Strategiei în domeniul sãnãtãtii mintale a Ministeruli Sãnãtãtii din România

Publicãm mai jos raportul interimar al primelor activitãti ale proiectului Twinning Light RO2003/055.551.03.03: Plan de actiune pentru implementarea Strategiei în domeniul sãnãtãtii mintale a Ministerului Sãnãtãtii din România început la sfârsitul lunii mai anul curent printr-un Kick off seminar desfãsurat la Târgu Mures în cadrul Simpozionului dedicat actualitãtilor în terapia depresiei. Proiectul se desfãsoarã sub egida Ministerului Sãnãtãtii din România si respectiv Olanda. România este reprezentatã de un grup de experti al Asociatiei Române de Psihiatrie si Ligii Române de Sãnãtate Mintalã care alcãtuiesc Grupul National Consultativ format din: Conf. Dr. Dan Prelipceanu, UMF Bucuresti, coordonator al grupului, Prof. Dr. Petru Boisteanu, UMF Iasi, Prof. Dr. Tudor Udristoiu, UMF Craiova, Stefan Bandol, Asociatia „Aripi”, Mugur Ciumãgeanu, psiholog, Centrul Trepte, Luminita Costache, Fundatia Estuar, Prof. Dr. Pompilia Dehelean, UMF Timisoara, Conf. Dr. Iuliana Dobrescu, UMF Bucuresti, Prof. Dr. Virgil Enãtescu, Spitalul Judetean Satu Mare, Prof. Dr. Liliana Fodoreanu, UMF Cluj, Dr. Alexandru Grigoriu, DSPJ Brasov, Dr. Radu Mihãilescu, Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia” Bucuresti, Raluca Nica, Liga Românã pentru Sãnãtate Mintalã, Prof. Dr.

Constantin Oancea, UMF Bucuresti, Giorgiana Pascu, Centrul de Resurse Juridice, Dr. Radu Teodorescu, Centrul „Trepte” Bucuresti, Dr. Bogdana Tudorache, reprezentant national pentru sãnãtate mintalã al OMS, Prof. Dr. Florin Tudose, Spitalul Universitar Bucuresti, Aura Vaida, psiholog, Spitalul Clinic de Psihiatrie Cluj.

1. Rezumatul întâlnirii Grupului de lucru LEGISLAtIE
DATA: 06.07.2005
Presedinte: Conf. Dr. Dan Prelipceanu, Spit. „Al. Obregia”, Bucuresti
SECRETAR: Psih. Magdalena Ioan, Spit. „Al. Obregia”, Bucuresti

PARTICIPANTI:
  • Conf. Dr. Radu Mihailescu, Directorul Spit. „Al. Obregia”, Bucuresti
  • Dr. Jan Ringoir, expert olandez al proiectului Twinning Light
  • Dr. Victoria Jugravu, reprezentant legal al Ministerului Sãnãtãtii pentru proiectul Twinning Light
  • Dr. Gabriel Cicu, Agentia Nationalã Antidrog
  • Dr. Geovana Cãlinoiu, Ministerul Justitiei
  • Dr. Alexandru Paziuc, Fundatia Orizonturi, Câmpulung Moldovenesc
  • Cristina Tauber, Delegatia Comisiei Europene
  • Psih. Mugur Ciumãgeanu, Centrul TREPTE, Spit. „Al. Obregia”, Bucuresti
  • Stefan Bandol, geolog, Presedintele Asociatiei „Aripi” a beneficiarilor
  • Dr. Rodica Enache, Spit. „Socola”, Iasi (reprezentanta Prof. Petru Boisteanu, Co-Presedinte Comisia de Psihiatrie a Ministerului Sãnãtãtii, Iasi).
  • Dr. Dan Ghenea, Spit. „Al. Obregia”, Bucuresti
ALTI INVITATI:
  • Prof. Dr. Tudor Udristoiu, Co-Presedinte Comisia de Psihiatrie a Ministerului Sãnãtãtii, Craiova
  • Dr. Alexandru Grigoriu, medic primar psihiatru, Directorul Directiei de Sãnãtate Publicã, Brasov,
  • Conf. Dr. Constantin Oancea, Spit. „Al. Obregia”, Bucuresti
  • Georgiana Pascu, Centrul de Resurse Juridice
  • Dr. Virgil Enãtescu, Satu Mare
  • Dr. Felicia Iftene, Cluj.
AGENDA DE LUCRU: 1. Prezentarea Legii 487/2002;
2. Prezentarea propunerii de norme de aplicare a Legii Sãnãtãtii Mintale;
3. Puncte de vedere asupra altor legi si reglementãri relevante;
4. Propuneri pentru îmbunãtãtirea cadrului legislativ în conformitate cu standardele europene.

SINTEZA DISCUTIILOR
  • Discutiile au fost deschise si conduse de D. Prelipceanu.
  • Scurtã prezentare a participantilor.
  • Prezentarea generalã a proiectului Twinning Light de cãtre D. Prelipceanu (obiective, indicatori, echipa de proiect, componenta si rolul Consiliului Consultativ).
  • Prezentarea agendei si a obiectivelor întâlnirii Grupului de lucru 3 de cãtre D. Prelipceanu.
  • Prezentarea generalã de cãtre D. Prelipceanu a Legii 487/11.07.2002 privind Promovarea Sãnãtãtii Mintale si Protectia Persoanelor cu Tulburãri Psihice si a Normelor de aplicare a acesteia continute în Legea 600/21.12.2004.
  • 600/21.12.2004.
  • Normele de aplicare a Legii 487/11.07.2002 au fost elaborate de cãtre Comisia de Psihiatrie a Ministerului Sãnãtãtii, un grup de 5 – 6 experti în sãnãtate mintalã, care s-au consultat si cu alti reprezentanti ai Sãnãtãtii Mintale din România. Pentru redactarea finalã a normelor, Ministerul Sãnãtãtii a organizat o dezbatere la care a invitat reprezentanti ai Societãtii Civile, ai Centrului pentru Resurse Juridice, ai beneficiarilor s.a., alãturi de alti experti ai M.S.
  • Participantii care au contribuit la redactarea normelor au fost invitati sã ofere sugestii, comentarii, propuneri concrete cu privire la mãsurile privind implementarea acestor norme, dupã cum urmeazã:
  • D. Ghenea a prezentat completãrile Legii 600/21.12.2004, asa cum au fost acestea acceptate în cadrul sedintei (art. 5, alin. e, g.)
  • St. Bandol a propus o discutie pornind de la considerarea unei inadvertente sau contradictii între articolul Constitutiei privitor la privarea de libertate – care este stipulat cã poate avea doar o naturã penalã – si mãsurile privind internarea nevoluntarã stipulate de Legea 487/11.07.2002.
Reactii la acest comentariu:
  • G. Cãlinoiu: Este specificat în Codul de Procedurã Penalã: „...cu exceptia persoanelor care îsi fac rãu lor însele sau altora”.
  • R. Mihãilescu: Legea 487 si normele de aplicare au fost elaborate în deplinã concordantã cu standardele internationale (rezolutia 47/1991 a O.N.U. cuprinzând 27 principii si cele 10 principii enuntate de O.M.S. privitoare la sãnãtatea mintalã);
  • Fondul problemei este beneficiul bolnavului; privarea de libertate vizeazã beneficiul societãtii.
  • D. Prelipceanu: Dacã o persoanã e privatã de libertate si are o afectiune psihicã, aceasta va fi scoasã de sub urmãrire penalã, respectiv va fi scoasã din circuitul legal si introdusã în circuitul medical; aceasta nu va mai fi pasibilã de pedeapsã penalã, ci dimpotrivã, va beneficia de protectia oferitã de serviciile de sãnãtate mintalã;
  • Principiu general al Legii – garantiile oferã persoanei cu tulburare psihicã protectie.
  • St. Bandol a propus introducerea conditiei ca unitatea spitaliceascã sã anunte politia despre internarea nevoluntarã (în cazul termenului de 72 ore).
Reactii la propunere:
  • R. Mihãilescu:
  • Termenul de 72 ore este precizat ca urmare a necesitãtii de confirmare a oportunitãtii internãrii nevoluntare de cãtre o comisie de medici; problema anuntãrii familiei este secundarã.
  • Majoritatea internãrilor nevoluntare sunt solicitate de cãtre familie (aceasta este si concluzia unui studiu pe un lot de 74 pacienti internati în conditii nevoluntare);
  • Al. Paziuc a propus introducerea sintagmei de „medic expert psihiatru”. Sugestia a fost respinsã de participanti.
  • J. Ringoir a formulat urmãtoarele sugestii
  • Precizarea si clarificarea unor termeni în Lege: de exemplu, „psihiatru”, „psihiatru autorizat”. Sugestia nu a fost agreatã de participanti, în baza argumentului existentei prealabile a unor precizãri ale acestor termeni în cadrul altor legi privind profesia medicalã.
  • Introducerea unui termen limitã pentru internarea nevoluntarã. Reactii: nu poate fi stipulat un termen limitã deoarece statutul pacientului depinde de starea lui de sãnãtate; de aceea internarea nevoluntarã poate înceta în orice moment si se poate prelungi atât cât este necesar în functie de evolutia clinicã. Comisia urmeazã a evalua la fiecare 15 zile oportunitatea internãrii nevoluntare.
  • Organizarea unui nou grup de lucru cu obiectivul de reformulare a normelor astfel încât inconsistentele din Lege sã nu afecteze aplicarea.
  • D. Ghenea a precizat faptul cã screening-ul Legii a fost realizat în mai multe etape, sub atenta supraveghere a reprezentantilor O.M.S. si O.N.U.
  • D. Prelipceanu – prezentarea Breviarului Legislativ editat de Fundatia Estuar în 2003 în cadrul unui proiect PHARE – o brosurã continând sinteza legilor referitoare la sãnãtatea mintalã. Problema care se ridicã este cum ar trebui tinut cont de aceste legi.
  • G. Cicu – prezentarea Legii 522 din decembrie 2004 care constituie o completare la Legea 143.
  • Discutie privind oportunitatea separãrii domeniului adictiilor de domeniul sãnãtãtii mintale.
CONCLUZII / DECIZII:
  1. Este necesarã elaborarea de mãsuri concrete care sã faciliteze aplicarea si functionalitatea strategiei, astfel încât aceasta sã poatã deveni suport de finantare pentru serviciile de sãnãtate mintalã si pentru restructurarea acestora pe tot cuprinsul tãrii.
  2. Normele de aplicare a Legii 487/11.07.2002 continute în Legea 600/21.12.2004 nu au fost implementate din cauza unor vicii procedurale; în consecintã standardele promovate de Legea 487/11.07.2002 nu au fost realizate, ceea ce atrage sanctiuni din partea organismelor internationale abilitate (ex. Amnesty International).
  3. Unul dintre obiectivele grupului de lucru îl constituie facilitarea întelegerii de cãtre expertii olandezi a spiritului Legii 487 si primirea de sugestii, inputuri din partea acestora pentru accelerarea – în aceastã fazã finalã – a implementãrii normelor.
  4. Existã câteva completãri ale Legii 600/21.12.2004, agreate în cadrul sedintei (art. 5, alin. e, g.).
  5. Legea 487/11.07.2002 nu e opozabilã Constitutiei. Nu existã nici o contradictie între articolul din Constitutie privind privarea de libertate si mãsurile privind internarea nevoluntarã asa cum sunt ele stipulate de Legea 487/11.07.2002.
  6. A fost stabilit în cadrul Legii ca decizia privind internarea nevoluntarã sã nu fie luatã de un Tribunal – asa cum prevede modelul scotian, englez, olandez – ci de cãtre medici psihiatri, sub supervizarea Parchetului – la fel ca în multe state europene (ex.: Franta, Spania s.a.), având în vedere în principal necesitatea de decizie si actiune uneori foarte rapidã (ex.: în cazul persoanelor cu un înalt risc suicidar).
  7. E foarte important faptul cã au fost stabilite „cãile de atac” pentru preîntâmpinarea abuzurilor. Astfel, chiar dacã în unele unitãti nu existã toate resursele necesare aplicãrii mãsurilor (ex.: într-un spital sunt doar doi medici psihiatri iar o comisie care sã ateste oportunitatea internãrii nevoluntare ar necesita 3 medici psihiatri, altii decât cel care a decis internarea), existenta „cãilor de atac” reglementeazã si faciliteazã adoptarea unor solutii alternative (ex.: în cazul enuntat ar putea fi invitati medici din alte unitãti spitalicesti din zonã).
  8. Amendamentele fãcute de Parlament la Legea 487/11.07.2002 au condus la modificarea Legii asa cum fusese aceasta formulatã de cãtre experti si publicatã în Revista Românã de Psihiatrie. Problema a fost lipsa functionãrii unui mecanism de feed-back, respectiv faptul cã dupã amendamente autorii initiali ai Legii nu au mai fost consultati. De aceea, a devenit necesarã elaborarea de norme de aplicare care sã asigure beneficiul bolnavului.
  9. Profesionistii din domeniul sãnãtãtii mintale se aflã prinsi între douã curente de opinie: un curent novator, democrat, european, în spiritul cãruia a fost elaboratã Legea 487/11.07.2002 si un altul conservator, tributar unei mentalitãti învechite, conform cãreia persoanele cu tulburãri psihice sunt periculoase si ar trebui izolate de societate. Opinia publicã este insuficient educatã, aliniindu-se în principal la cel de-al doilea curent, în spiritul cãruia a fost elaborat si Decretul 313. Nu doar opinia publicã va fi greu de format în spiritul noului curent si noii Legi, ci si o parte a profesionistilor în sãnãtate mintalã, care se va confrunta cu un nou set de responsabilitãti, în absenta unor recompense suplimentare. Legea 487 apare din acest punct de vedere ca fiind destul de putin protectivã pentru profesionistii din domeniul sãnãtãtii mintale.
  10. Legea 487/11.07.2002 a fost elaboratã în deplinã conformitate cu standardele internationale din domeniu, respectiv cu rezolutia 47/1991 a O.N.U. – cuprinzând 27 principii – si cu cele 10 principii enuntate de O.M.S. (1994). De asemenea, Legea 600/21.12.2004, continând normele de aplicare a Legii 487, respectã integral standardele internationale. Problema o constituie nevoia de transformare a acestor norme în ordine oficiale ale Ministerului Sãnãtãtii.
  11. Statutul pacientului depinde de starea de sãnãtate, nu de decizia formalã. De aceea, nu se poate stipula un termen limitã pentru internarea nevoluntarã. În plus, nu existã nici un fel de reglementãri ale O.M.S. sau O.N.U. privind o duratã fixã de internare în cazul internãrii nevoluntare.
  12. Propunere din partea reprezentantului M.J. – elaborarea unui breviar care sã continã toate legile referitoare la domeniul sãnãtãtii mintale. Totusi, e de preferat concentrarea pe Constitutie si Legea 487, nu pe celelalte legi; ar fi responsabilitatea unui judecãtor sã depisteze eventualele neconcordante între legi si sã reglementeze aplicarea lor.
  13. E important de continuat armonizarea legislatiei la standardele internationale, dar mai important în acest moment pentru România ar fi ca proiectul Twinning Light sã scoatã în evidentã faptul cã Legea Sãnãtãtii Mintale prevede într-un articol vast unitãtile de reabilitare pentru persoanele cu tulburãri psihice. Aceste structuri ar trebui create, ele fiind legal obligatorii; Ministerul Sãnãtãtii ar trebui sã reglementeze si sã faciliteze implementarea structurilor si acesta constituie un punct esential al implementãrii strategiei. Resurse umane existã, respectiv s-au format deja profesionisti care ar putea activa în cadrul structurilor precizate prin art. 22, a – k, cum ar fi centrele post-curã (existã un mare interes si rezultate în sfera formãrii în domeniul psihoterapiei, de exemplu). Din lista enuntatã existã în prezent doar 3 – 4 tipuri de unitãti si centre; Ministerul Sãnãtãtii ar trebui sã-si asume obligatia de a înfiinta restul centrelor, cu un anumit termen limitã (exemplu, 2 ani).
  14. Analiza SWOT (puncte forte, slãbiciuni, oportunitãti, amenintãri) a normelor de aplicare a Legii 487/11.07.2002.
  15. A fost stabilitã o nouã întâlnire a grupului de lucru 3, în data de 07.09.2005, pentru prezentarea si discutarea concluziilor analizei SWOT.
  16. Traducerea în englezã a Legii 600/21.12.2004 urmeazã a fi realizatã pânã la data de 07.09.2005.
  17. Normele ar urma sã fie oficializate prin Hotãrâre de Guvern (par. 63/2004).
  18. Au fost planificate 2 demersuri paralele, urmãrind: 1. analiza si îmbunãtãtirea normelor; 2. oficializarea si implementarea normelor în forma lor actualã.
2. Rezumatul întâlnirii Grupului de lucru STRUCTURI DE ÎNGRIJIRE
DATA: 7 iulie 2005
Presedinte: Dr. Radu Teodorescu
SECRETAR: Psih. Mugur Ciumãgeanu
PARTICIPANTI:
  • Dr. Radu Mihãilescu, Spitalul „Al. Obregia”
  • Conf. Dr. Dan Prelipceanu
  • Dr. Alexandru Grigoriu, Brasov, DSP
  • Prof. Dr. Liana Fodoreanu, Cluj
  • Acad. Prof. Dr. Virgil Enãtescu, Satu Mare
  • Luminita Costache, Estuar
  • Dr. Alexandru Paziuc, Orizonturi, Câmpulung Moldovenesc
Întâlnirea de lucru pe componente de servicii s-a desfãsurat la sediul centrului TREPTE în cadrul spitalului de psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia”. La întîlnire au participat experti din Olanda, precum si profesionisti de sãnãtate mentalã, atât din domeniul guvernamental, cât si ne-guvernamental. Întâlnirea a demarat cu o scurtã introducere în domeniul dezvoltãrii de servicii în îngrijirile de sãnãtate mentalã, realizatã de coordonatorul national al proiectului, urmatã apoi de o analizã în detaliu a modelului olandez de reformã – asa numitul model de îngrijiri în trepte (stepped care). Ulterior, s-a trecut la discutarea unor aspecte legate de dezvoltarea pe plan local al unor structuri de îngrijire – din domeniul ne-guvernamental si la interfata domeniului public-privat. În cadrul discutiilor, a fost conotatã pozitiv prezenta a doi experti de la Ministerul Muncii si Solidaritãtii Sociale, care au adus informatii valoroase profesionistilor din sistemul psihiatric cu privire la directiile si strategiile de dezvoltare a serviciilor sociale în teritoriu. Ca urmare a analizei minutelor, pentru întâlnirea prezentã se pot trage urmãtoarele concluzii: >> Cea mai adecvatã formulã de reorganizare a sistemului de îngrijiri de sãnãtate mentalã pare a fi pe modelul sectorializãrii franceze (organizarea unor unitãti geografice numite sectoare si coordonarea îngrijirilor de sãnãtate mentalã de cãtre structuri coerente si articulate între ele). Modelul îngrijirii în trepte a fost considerat de profesionistii români ca atrãgãtor, dar inoportun pentru acest moment (datoritã lipsei de cadre specializate si a unei slabe colaborãri – în prezent – cu reteaua de asistentã primarã)
>> Accentul îngrijirilor de sãnãtate mentalã va trebui deplasat de la nivelul spitalului psihiatric spre structuri comunitare si în grija unei echipe multidisciplinare (la care se face, de altfel, referire si în legea sãnãtãtii mentale)
>> Solutiile de dezvoltare a unui sistem modern de îngrijiri de sãnãtate mentalã presupun în primul rînd un efort de instruire de personal – pentru moment, deficitul de resurse umane si slaba calificare a unor categorii profesionale pot sã reprezinte o barierã în dezvoltarea unor structuri comunitare de îngrijire. Printre categoriile care necesitã o atentie deosebitã se numãrã asistentele medicale si asistentii sociali
>> Solutiile care asigurã continuitatea îngrijirilor necesitã o coordonare cu serviciile existente în teritoriu, în special cu serviciile sociale ale comunitãtii locale (de stat, private sau neguvernamentale). Colaborarea cu Ministerul Muncii si Solidaritãtii Sociale, cu Agentia Nationalã a Persoanelor cu Handicap, precum si cu alte structuri guvernamentale sau ne-guvernamentale, reprezintã o solutie pentru integrarea sistemului de îngrijiri de sãnãtate mentalã în contextul mai larg al asistentei persoanelor cu dizabilitãti
>> Existã o serie de modele de bune practici în domeniul dezvoltãrii de servicii de sãnãtate mentalã, majoritatea provenind din domeniul ne-guvernamental sau la interfata public-privat. Cu toate acestea, sustenabilitatea acestor initiative încã constituie o problemã majorã, în special datoritã unui suport scãzut din partea autoritãtilor si, uneori, chiar a institutilor psihiatrice
>> Pentru viitorul scurt si mediu, pot sã existã formule viabile în ceea ce priveste restructurarea serviciilor de zi si crearea unor servicii noi, cum ar fi asistenta în crizã sau asistenta mobilã. Cu toate acestea, existã directii pentru care momentan nu existã solutii realiste – în special în domeniul asistentei locative a persoanelor cu probleme severe de sãnãtate mentalã

Continuarea programului: în termen de 3 sãptãmîni de la data întîlnirii de lucru, presedintele si secretarul comisiei vor elabora o propunere de reorga- Agenda Asociatiei Psihiatrice Române 124 nizare a serviciilor de sãnãtate mentalã. Propunerea va fi înaintatã participantilor la întîlnire (inclusiv expertilor olandezi, dupã o prealabilã traducere în englezã). Secretarul comisiei va culege comentariile si sugestiile venite de la ceilalti participanti, iar în data de 4 septembrie 2005 va urma o întîlnire de lucru pentru definitivarea proiectului de reformã a serviciilor de îngrijiri de sãnãtate mentalã.

Rezumatul întâlnirii Grupului de lucru CONEXIUNI
DATA: 19.07.2005
Presedinte: Dr. Cãtãlina Tudose
SECRETAR: Irina Belu
INVITATI:
  • Conf. Dr. Dan Prelipceanu
  • Dr. Jan Ringoir
  • Dr. Joop Stam
  • Dr. Dan Ghenea
  • Prof. Dr. Tudor Udristoiu
  • Dr. Gabriela Scînteie, National Institute for Public Health
  • Giorgiana Pascu, Center for Legal Resources
  • Dr. Lavinia Nanu, CNPDS
  • Stefan Bandol, President of „Aripi” Association (users)
  • Dr. Bogdana Tudorache
  • Prof. Dr. Florin Tudose
  • Luminita Costache, Estuar Foundation
  • Geovana Cãlinoiu – Min. Justitiei
  • Dr. Gabi Cicu – Agentia Nationalã Antidrog
  • Bogdan Nemes - MMSSF
  • Dr. Cristian Oanã
  • Agnes Nicolaescu
  • Mugur Ciumãgeanu – Trepte
  • Prof. Dr.Vasile Chiritã - Socola
  • Prof. Dr. Pompilia Deheleanu
  • Dr. Eugen Hriscu
  • Asist. Med. Hrestic Mihaela
  • Asun Berne - expert Phare
  • Dr. Roxana Mischieanu
  • Dr. Cristina Isar
  • Psih. Aura Vaida
  • Monica Stanciu –ANPH, Directia de integrare europeana
  • Dr. Mircea Drãgan
  • Dr. Antonescu Botezat Ileana
  • Dr. Simona Trifu
  • Integrarea în învãtãmântul universitar si cercetarea stiintificã
  • Conexiuni cu sistemul medical general
  • Relatia si colaborarea cu mass-media
  • Conexiuni cu organizatiile non-guvernamentale
Pentru discutarea primei probleme din agendã, participantii au fost împãrtiti în patru grupuri. În primul grup s-a discutat despre învãtãmântul universitar medical si au fost identificate douã probleme:
1. cresterea calitãtii învãtãmânului medical
2. cresterea calitãtii învãtãmântului pentru asistentii medicali

S-a vorbit despre reformularea învãtãmântului cu accent pe atitudini si deprinderi (chiar cursuri alternative, de exemplu de „arte” – care sã le ascutã sensibilitatea), existenta unei programe unitare în psihiatrie, corelarea între programele catedrelor de psihiatrie si cea de psihologie medicalã, corelarea cu catedrele de stiinte ale comportamentului. Alte idei din partea participantilor au fost: introducerea unui numãr mai mare de ore de predare si de practicã psihiatricã, introducerea oficialã a profesiilor lipsã (asistent medical psihiatric, terapeut ocupational etc.) si organizarea de programe si structuri pentru pregãtirea acestora. Al doilea grup a discutat despre calitatea învãtãmântului de rezidentiat si stagiilor de psihiatrie. Solutiile propuse au fost: introducerea pentru rezidenti a unui curs de bazã de psihoterapie în timpul rezidentiatului de 5 ani, încurajarea rezidentilor de a participa la un program de cercetare, organizarea unui sistem de dezvoltare profesionalã continuã, introducerea în curriculã a unor stagii obligatorii de psihiatrie comunitarã, geronto-psihiatrie, psihiatrie judiciarã, expertiza capacitãtii de muncã si altele, reevaluarea stagiilor de practicã pentru (a curriculei) celelalte specialitãti medicale (care sunt considerate prea îndelungate), diferentierea cursurilor rezidentilor fatã de cele predate studentilor. Al treilea grup a vorbit despre îmbunãtãtirea calitãtii învãtãmântului pentru disciplinele psihologie, sociologie si asistentã socialã. Pentru fiecare specialitate în parte, s-au evaluat resursele existente si nevoile specifice. Câteva dintre solutiile propuse au fost:
  • pentru psihologie este importantã diferentierea dintre cursurile de psihologie medicalã si cele de psihopatologie, evitarea unei anumite „medicalizãri” a acestor cursuri
  • pentru asistentã socialã: modalitãti de captare a interesului asistentilor sociali pentru domeniul clinic
  • pentru sociologie: dezvoltarea de strategii de marketing pentru atragerea de resurse umane în domeniu si pentru promovarea problemelor de sãnãtate mintalã.
Al patrulea grup a discutat despre problema cercetãrii în sãnãtatea mintalã. Primul punct ar fi înfiintarea unui insitut de psihiatrie si sãnãtate mentalã. O altã idee dezbãtutã a fost posibilitatea înfiintãrii unei fundatii stiintifice pentru formarea în cercetare. Toate cele patru grupuri au prezentat ideile în fata tuturor participantilor, discutându-se astfel toate propunerile. În cea de-a doua temã a atelierului s-au dezbãtut conexiunile sistemului medical cu medicina de familie, dezvoltarea psihiatriei de legãturã, combaterea tendintelor rejective fatã de bolnavul psihic si modalitãti legale de apãrarea drepturilor bolnavilor psihici. S-au constituit patru grupuri, fiecare grup având de discutat câte un caz real a cãrui situatie corespundea uneia din cele patru probleme. Concluziile fiecãrui caz în parte au fost finalizate de cãtre toti participantii, iar generalizarea lor a condus la câteva solutii în fiecare problemã amintitã mai sus. Discutiile pe tema referitoare la relatia dintre mass-media si sistemul de sãnãtate mintalã au fost conduse de Dr. Florin Tudose. S-a scos în evidentã atitudinea stigmatizatoare a presei fatã de bolnavul si bolile psihice. Prezentarea d-nei Ioana Avãdanei din partea Centrului pentru Jurnalism Independent a evidentiat nevoia unei colaborãri si întelegeri reciproce între sistemul mass-media, cel medical si organizatiile non-guvernamentale. În urma discutiilor a fost formulat primul pas necesar: înfiintarea unui centru de informare a jurnalistilor si populatiei cu privire la problemele si legislatia sistemului de sãnãtate mintalã. Ultima temã dezbãtutã a fost conexiunea cu organizatiile non-guvernamentale. S-au prezentat situatia ONG-urilor în România, modul lor de implicare în problemele sociale actuale si s-au amintit câteva dintre cele mai active ONG-uri din tarã. Tema ONG-urilor si colaborãrii lor cu sistemul medical si cu cel guvernamental va fi discutatã mai amplu în workshop-ul urmãtor.


4. Rezumatul întâlnirii Grupului de lucru PREVENTIE
DATA: 20.07.2005
Presedinte: Dr. Bogdana Tudorache
SECRETAR: Dr. Adina Bîtfoi
PARTICIPANTI
  • Conf. Dr. Dan Prelipceanu (UMF Bucuresti)
  • Prof. Dr. Doina Cosman (UMF Cluj)
  • Raluca Nica (LRSM)
  • Dan Ghenea (LRSM)
  • Conf. Dr. Iuliana Dobrescu(UMF Bucuresti)
  • Psih. Cristina Popescu (Sp. Cl. de Psihiatrie Al. Obregia)
  • Dr. Daniela Vâlceanu (INCDS)
  • Dr. Mioara Predescu (ISP Bucuresti)
  • Dr. Cristian Oanã (SCM Sf Mina)
  • Dr. Elena Preda (Director Sp. Cl. de Psihiatrie Titan)
  • Psih. Domnica Petrovai (UBB Cluj)
  • Dr. Gabriel Cicu (A.N.A.)
  • Ion Bulacu (Sp. Cl. de Psihiatrie Titan)
  • Dr. Raluca Grigorescu (Sp. Cl. de Psihiatrie
  • Dr. Raluca Grigorescu (Sp. Cl. de Psihiatrie Titan)
  • Dr Iuliana Eparu (Sp. Cl. de Psihiatrie Al. Obregia)
  • Dr. Simona Trifu (Sp. Cl. de Psihiatrie Al. Obregia)
  • Dr. Geovana Cãlinoiu (Min. Justitiei)
  • Elena Mardare (Univ. Buc. Fac. de Sociologie)
  • Bogdan Glodeanu (ALIAT)
  • Psih. Aura Vaida (Sp. Psihiatric Cluj)
  • Psih. Mugur Ciumãgeanu (Sp. Cl. de Psihiatrie Al. Obregia)
  • Dr. Radu Teodorescu (Sp. Cl. de Psihiatrie Al. Obregia)
  • E. Groot (Ministry of Foreign Affairs, Netherlands)
  • Joop Stam (Free University, Amsterdam)
  • Frans Clabbers (Ministry of Health, Netherlands)
  • Jan Ringoir (NSPOH)
Absente: Reprezentantii Ministerului Sãnãtãtii, desi existã departament de:
Prezentãri: multitudini de initiative si programe desfãsurate în principal de organizatori, ONGuri – unele dintre ele beneficiind de fonduri alocate de cãtre Ministerul Sãnãtãtii sau Ministerul Educatiei.

Succintã trecere în revistã a cadrului în domeniul promovãrii sãnãtãtii mintale în România din cursul ultimilor ani (Auditul National de Sãnãtate Mintalã 2000, Programul 2.5, Platforma Comisiei Europene pentru PMS/PTP – IMHPA).

Discutiile au fost structurate ulterior acoperind aproape toate cele zece directii de dezvoltare ale politicii de sãnãtate mintalã si prevenirii tulburãrilor psihice prevãzute de OMS:
  • Au fost argumentate necesitatea si obiectivele preventiei în cadrul categoriei populationale copii si adolescenti, respectând prioritãtile fiecãrei grupe de vârstã.
  • S-a subliniat importanta promovãrii sãnãtãtii mintale în scoli, cu utilitatea generalizãrii în viitor a programului „Educatie pentru sãnãtate” initiat în 2001 si a cãrui amploare creste în fiecare an (lucru ilustrat cel putin de cresterea numãrului de cadre didactice formate), interesul si deschiderea manifestate fatã de acest program facilitând rezultate remarcabile în activitatea de implementare la nivelul scolilor.
  • Au fost evaluate efectele unor campanii de promovare a sãnãtãtii mintale realizate prin intermediul mass media (ex.:de cãtre Liga Românã pentru Sãnãtate Mintalã), ale preventiei în domeniul depresiei si suicidului (Alianta Anti-Suicid) , ale primei campanii de preventie secundarã din România, adresatã consumatorilor de droguri (Harm Reduction – 2000, ALIAT).
  • Vizând o eficientã prevenire a stigmatizãrii, au fost dezbãtute rezultatele studiului INCDS legat de stigmatizarea si discriminarea privind sãnãtatea Agenda Asociatiei Psihiatrice Române mintalã în România si care ilustreazã perceptia populatiei în acest domeniu, precum si necesitatea schimbãrii mentalitãtii.
  • Pornind de asemenea de la rezultatele unui studiu realizat la nivelul asistentei primare, mai exact al medicilor de familie, a reiesit necesitatea imperioasã a îmbunãtãtirii colaborãrii bidirectionale între acest sector si cel al asistentei din domeniul sãnãtãtii mintale, precum si al gradului de pregãtire al medicilor de familie în aceastã directie. Pe lângã acestea probabil cã existã si alte initiative încã necunoscute.
DISCUTII

Importanta problematicii promovãrii sãnãtãtii mintale si prevenirii tulburãrilor psihice.

Strategia în domeniul Sãnãtãtii Mintale a Ministerului Sãnãtãtii. Versantul preventiv trebuie sã fie prioritar - trei tipuri de preventie:
1. generalã
2. selectivã (grupuri populationale cu risc crescut)
3. focalizatã îmbunãtãtirea conditiilor din spitalele de psihiatrie (fãrã reducerea paturilor întrucât o potentialã reducere ar putea genera consecinte nefaste) tratament adecvat (prevenirea recãderilor) formarea echipei terapeutice
Imbunãtãtirea conditiilor din spitalele de psihiatrie (fãrã reducerea paturilor întrucât o potentialã reducere ar putea genera consecinte nefaste)
tratament adecvat (prevenirea recãderilor)
formarea echipei terapeutice

Importanta preventiei primare

Importanta promovãrii sãnãtãtii mintale (efect: prevenirea aparitiei bolii)

Importanta preventiei secundare si tertiare - înfiintarea centrelor desãnãtate mintalã comunitare si a serviciilor de crizã având ca efect reducerea numãrului de internãri în spital, precum si al celui de internãri nevoluntare.

Lipsa de cunoastere si de difuzare a initiativelor din domeniu chiar în comunitatea celor care se preocupã de aceastã problemã. Cum se distribuie fondurile? Cum se face alegerea partenerilor Cum se evalueazã programele respective? Care sunt posibilitãtile continuitãtii sau multiplicãrii lor?

Reevaluarea Programului 2.5 al Ministerului Sãnãtãtii

PROPUNERI

Stabilirea unui „focal point” sau centru pentru promovare/prevenire care sã beneficieze de resurse, personal, infrastructurã, care sã evalueze si sã centralizeze rezultatele proiectelor de preventie primarã din domeniul sãnãtãtii mintale..

Realizarea unui grup de lucru (coalitie nationalã) care sã reuneascã toti actorii (guvernamentali, neguvernamentali, interprofesionali)

Retele coerente de promovare a sãnãtãtii mintale, supraveghere si control (colaborãri armonioase între toate sectoarele).

Educatie si training pentru dezvoltarea de politici multisectoriale si activitãti.

Monitorizarea si evaluarea impactului implementãrii

Necesitatea continuãrii în aceastã directie

Rezumatul întâlnirii grupului de lucru RESURSE ÎN PSIHIATRIE

Data: 27 Iulie 2005
Presedinte: Conf. Dr. Constantin Oancea
Secretar: Dr. Laura Mateescu
PARTICIPANTI:
  • Conf. Dr. Dan Prelipceanu
  • Dr. Jan Ringoir
  • GP. Joop Stam – Lecturer Free University
  • Conf. Dr. Radu Mihãilescu – Director, Spit. Cl. de Psih. Al. Obregia
  • Dr. Lavinia Nanu, Centrul National de Perfectionare în Domeniul Sãnãtãtii
  • Dr. Bogdana Tudorache, Liga Românã de Sãnãtate Mintalã
  • Dr. Cãtãlina Tudose, Spit. Cl. de Psih. Al. Obregia
  • Psih. Mugur Ciumãgeanu, TREPTE
  • Psih. Aura Vaida, Cluj
  • Prof. Dr. Pompilia Dehelean, Timisoara
  • Dr. Radu Teodorescu, Spitalul Clinic de Psih. Al. Obregia
  • D-na Marta Mãierean, Asistentã sefã, director de îngrijiri Spitalul “Prof Dr. Al. Obregia”
  • D-na Mihaela Hrestic, Asistent medical
  • D-na Monica Stanciu, ANPH
  • Dr. Alexandru Voicu – Colegiul Medicilor din România
  • Dr. Dan Ghenea, Ministerul Sãnãtãtii
  • Dr. Rodica Costinea, Ministerul Sãnãtãtii
  • D-na Carmen Manu, Ministerul Muncii Solidaritãtii Sociale si Familiei
  • D-na Carmen Epure, Fundatia pentru Dezvoltarea Societãtii Civile
  • Dl. Stefan Bandol, ARIPI
  • Prof. Dr. Felicia Iftene, Cluj
  • Dr. Preda Elena, Dir. Spitalul de Psihiatrie Titan “Dr. C-tin Gorgos”
  • Dr. Cristina Isar, Medic de familie
  • Prof. Elvira Chirilã, QUALIMED
PREZENTÃRI:

  • Utilizarea resurselor existente, Conf. Dr. Constantin Oancea
  • Dezvoltarea imediatã si în perspectivã a resurselor conventionale si ne-conventionale, Psihol. Dr. Mugur Ciumãgeanu
  • Acreditarea institutiilor care furnizeazã servicii de îngrijiri în psihiatrie si sãnãtate mintalã, Dr. Lavinia Nanu
  • „Disease is a desire” – GP. Joop Stam
DISCUTII

Cresterea resurselor cu ajutorul ONG. Raportul Psihol. Mugur Ciumãgeanu a avut drept completare dr. Sima, consilier la Autoritatea Nationalã pentru Persoane Handicapate ca legea referitoare la finantarea ONG si sistemul de granturi este în curs de elaborare. S-ar deschide o cale largã pentru externalizarea si privatizarea serviciilor medicale. De exemplu, ALIAT ar putea prelua partea de tratament specializat din adictii din Sp. Al. Obregia ca servicii distincte finantate de cãtre Casa de Asigurãri de Sãnãtate.

Perfectionarea resurselor umane. Raportul dr. Nanu Lavinia a semnalat un proces pedagogic de succes al Centrului NPDS demarat în urma cu un an care a dus la atestarea unui numãr de 80 de formatori în sãnãtate mintalã: 50 de medici psihiatri, 20 de psihologi si 10 asistenti medicali, în domenii ca adictiile si stãrile deteriorative ala adultului- boala Alzheimer. Metoda utilizatã este cea a parteneriatelor cu institutii sau experti în domeniu, centrul asigurând tehnologia modernã a transmiterii cunostintelor si formãrii abilitatilor. A fost prezentatã si ideea formãrii medicilor de familie. Competentele în diferite domenii medicale inclusiv sãnãtatea mintalã si psihoterapia, denumite recent «atestate pentru studii complementare» (ordinul M.S.Nr.716/2003), urmeazã sã fie reconfirmate, conform principiilor de acreditare ale programelor respective, printr-un mecanism complex ce implicã M.S., Comisia de specialitate, Colegiul Medicilor, CNPS Bucuresti. CNPS ca si Colegiul Medicilor se ocupa de acreditarea personalului sanitar. Dr. Voicu Alexandru (Colegiul Medicilor) a arãtat ca în prezent Colegiul se ocupã de avizul de liberã practicã, de monitorizarea procesului de educatie continuã, prin evaluarea realizatã prin sistemul de credite (200 în 5 ani), prin creditarea furnizorilor de educatie continuã si dezvoltarea managementului în formarea personalului. Evaluarea este etapizatã la intervale de 5 ani. Atributiile CM vor creste. Pânã în 2007 CM va prelua integral eliberarea autorizatiilor de liberã practicã si registrul medicilor practicieni de la MS. O altã preocupare a CM este crearea ghidurilor de tratament. Pentru finalizarea lor se doreste accelerarea activitãtii comisiilor de specialitate, recte a comisiei de psihiatrie a MS. Comentarii. Dr. Oancea, ar fi normal ca în promovarea asistentelor medicale în functii de conducere ele sa fie obligate sa sustinã examene de calificare profesionalã iar utilizarea manualului de psihiatrie recent apãrut si a scolii de psihiatrie sã fie prevãzute în mod clar

Acreditarea institutiilor sanitare conform legii 2000/2001 (de verificat) se realizeazã de cãtre MS. Procedurile au început din 2001 (de ex. la nivelul Sp. Obregia s-au completat formularele respective din 2002-2003). În prezent s-a reusit finalizarea etapei 1 (de investigare) pentru 15% din unitãti. Urmeazã cea de elaborare a recomandãrilor de îmbunãtãtire a conditiilor de functionare a cãror îndeplinire ar permite acreditarea. Scopul Acreditãrii este îmbunãtãtirea functionãrii si perfectionarea personalului, introducerea de programe moderne. Sunt în curs de elaborare criteriile de acreditare a unitatilor sanitare. Începând cu 2006 va exista o comisie specialã de acreditare pentru 6 judete. Comentarii. Scopul final este îmbunãtãtirea functionãrii si perfectionarea personalului, introducerea de programe moderne. Dr. Oancea a subliniat importanta acreditãrii ca mecanism de asigurare a calitãtii, ca si a legii spitalelor care ar duce la clasificarea lor, cu efecte pozitive asupra eficientei utilizãrii resurselor. Aceste pârghii ale reformei trebuie accelerate de MS. Pe prim plan se afla îmbunãtãtirea functionãrii unitãtilor de cronici si restructurarea/reducerea dimensiunii lor pânã la nevoile populatiei din judetele respective. Reducerile de paturi din judetele cu spitale supradimensionate va permite redirectionarea fondurilor locale si ameliorarea tratamentelor aplicate. În prezent spitalele de cronici mari sunt concentrate în 13 judete: Arges (Vedea 211), Bihor (Nucet 226), Brasov (Vulcan 140, Zãrnesti 150, Timis 40, total 330), Buzãu (Mãgura 340), Dolj ( Melinesti 50, Poiana Mare 500), Harghita (Tulghes 390), Hunedoara (Zam 385), Maramures ( Sp. de Psihiatrie Sighetul Marmatiei 335), Ilfov (Bãlãceanca 341), Mures (Târnãveni 360), Prahova (Voila 430, înregistrati 563/iulie 2005), Timis (Gataia 450, Jebel 405). Ele preiau bolnavii celor 14 judete (30% din total) care nu au unitãti proprii de cronici : Alba, Bucuresti, Caras-Severin, Constanta, Dãmbovita, Galati, Giurgiu, Gorj, Ialomita (nici o unitate cu paturi), Mehedinti, Satu Mare, Sãlaj, Tulcea, Vrancea. Majoritatea bolnavilor cronici institutionalizati sunt plasati în zone rurale, izolati, departe de locul de domiciliu.Pentru cei originari din alte judete distanta de familie este foarte mare.

Relocarea unei parti a bolnavilor din spitalele de cronici cu revenirea lor în judetele de origine corespunde principiului sectorializãrii (dr. Ghenea). Se impune înfiintarea de unitãti mici locale cu sisteme de îngrijire avansate implicând substantiale componente sociale. Realizarea acestui obiectiv depinde de vointa politicã, concretizatã în depãsirea rezistentelor pe plan local si oferirea de resurse suplimentare. Conservarea unitãtilor mamut din judetele mentionate sugereazã Agenda Asociatiei Psihiatrice Române 128 grija autoritãtilor locale mai degrabã pentru soarta personalului sanitar decât pentru clienti si bugetul lor. S-au acumulat deja exemple pozitive, realizate sub presiune strãinã ( baroneasa Ema Nicolson) mai ales în Psihiatria infantilã, Sp. de cronici Siret (redus la 210 paturi de la 500), Sp.Piclisa desfiintat, Sp. Neuropsih. de copii Lugoj aproape desfiintat, Sp. de boli cronice Sebis- Arad de adulti cu 0 paturi. Dr. Sima exemplificã o actiune în curs efectuatã de cãtre Autoritatea Nationalã Pentru Persoane Handicapate în jud. Alba unde existã o unitate cu 380 de asistati institutionalizati, din care numai 160 au locuit în judetul respectiv. Se proiecteazã o reducere de pânã la 60 de paturi.

Coordonarea cu alte sisteme de îngrijire Dr. Sima solicitã ajutorul MS pentru coordonarea asistentei bolnavilor cronici handicapati plasati în centre de reabilitare întrucat fondurile pentru plata personalului medical, provenite la MS sunt foarte reduse. La sanatoriul Gura Ocnitei din jud. Dâmbovita activitatea suferã din lipsã de personal. Lipsesc 8 medici specialisti normati la 150 de paturi/comentarii dr. Oancea normare excesivã cu medici specialisti. Se propune clarificarea statutului centrelor medico-sociale versus centre de reabilitare cu definirea rolului lor, apartenentei lor, etc, de dezvoltat în viitor Asistenta comunitarã Dr. Ghenea insistã asupra proiectului viitor de reforma bazat pe dezvoltarea asistentei comunitare. Ea se va concretiza prin crearea a 140 de centre comunitare de sãnãtate mintalã în proportie de 1/150000 locuitori în care normãrile vor fi complet diferite de cele actuale. Astfel la 4 psihiatri vor fi încadrati 4-6 psihologi si 8-10 asistente medicale.

Atentie la utilizarea resurselor existente prin integrarea actualelor laboratoare de sãnãtate mintalã (65) si a cabinetelor private în viitorul sistem

Dezvoltarea resurselor umane prin cresterea personalului din echipa terapeuticã si utilizarea mai bunã a medicilor de familie

Corectarea/ inversarea proportiei actuale între psihiatri si alte categorii de personal (vezi raportul –970 psihiatri la 404 psihologi si asistenti sociali în 2005) va duce la cresterea eficacitãtii echipei terapeutice.

Obstacole numãrul mare de persoane de pregãtit pentru anumite categorii. Pentru a avea numãrul impresionant de asistente medicale cu calificare superioarã în psihiatrie se impune mai buna finantare a scolii existente (Bucuresti si Iasi), înfiintarea uneia la Timisoara si sprijin pentru încadrarea lor administrativã în universitãti în conformitate cu normele acordului european de la Bologna.

Pentru psihiatri existã probleme datoritã salariului scãzut care stimuleazã emigratia. Accent mare asupra pregãtirii care trebuie sã cuprindã aspecte de psihiatrie socialã, de interventii psihosociale accesibile. Pentru alte categorii de personal ca psihologii si asistentii sociali existã deja un numãr suficient de absolventi pe piata muncii disponibili pentru integrare în structurile MS. Aceste facultãti sunt foarte cãutate de studenti. Ei au nevoie de pregatire suplimentarã pentru a atinge standardele necesare practicii în unitãtile de psihiatrie.

Contributia medicinii de familie a fost expusã de dr. Cristina Isar, vicepresedintele Centrului National pentru Medicinã de Familie. Se afirmã cã scrisoarea cãtre medicul de familie introdusã recent este foarte sumarã. Ea trebuie completatã. Se impune îmbunãtãtirea comunicãrii cu psihiatrii, mai multã informare si cooperare, stabilirea limitelor interventiilor medicilor generalisti. Importanta psihiatriei în practicã este foarte mare, ea reprezentând locul 10 din diagnosticele medicilor de familie. Adresabilitate bunã cãtre psihiatri, dar trebuie sã devinã un filtru eficient. Nu a existat o formare specificã a medicilor de familie în psihiatrie. Ei sunt interesati în modele de învatare destinate adultilor, de tipul de prezentare de cazuri, de împãrtãsire de experiente creat de scoala de la Manchester, dr. Goldberg, L.Gask în anii 1980 si transferat la Institutul de Psihiatrie din Londra (dr. Thornicroft) si în Olanda. Au fost definite un numãr de teme de interes în sãnãtate mintalã si psihiatrie de cãtre generalisti (vezi abordarea model Balint, dr. Veress, Miercurea Ciuc).

Se prezintã lucrarea dr. Joop Stam care oferã modelul unui curs de 4 zile pentru medici generalisti, dedicat plângerilor nejustificate ale bolnavului întâlnite în practica medicalã, de naturã probabil anxios/depresivã. Grupurile ar fi mai mici de 12 persoane. La acest curs dr.Voicu ar adãuga pentru România o zi introductivã de tehnici de comunicare, justificatã de formarea de bazã insuficientã în acest domeniu a medicilor generalisti. Cursul ar putea fi tinut de 2 persoane, un formator din domeniul medicinii de familie si un psihiatru, psiholog acreditat si el ca formator. Participarea profesionistului în sãnãtate mintalã este foarte importantã datoritã complexitãtii cunostintelor în domeniu.

Existã deja 2 proiecte pentru medicina de familie cu 36 de participanti cu aprobarea MS (dr. Mugur Ciumageanu). Ele au fost elaborate împreuna si sub îndrumarea dr. J. Stam.

Dr. J. Ringoir conclude cã profesionistii români au expertizat si s-au obtinut informatii importante. Se propune dezvoltarea temelor de azi ( de verificat) si de trimis participantilor definirea obiectivelor imediate. Utilizarea mai judicioasã a personalului actual.

Sponsori si parteneri