Calitatea vietii si managementul psihiatric in schizofrenie

Roxana CHIRITA*, V. CHIRITA

Rezumat

Schizofrenia reprezintã o tulburare psihicã majorã cu evolutie cronicã, care necesitã o abordare complexã, ce depãseste sfera medicalã, extinzându-se spre sfera socialã si cea existentialã.

În acest sens, o strategie terapeuticã urmãreste readaptarea la viata comunitarã prin mãsuri de reabilitare psiho-socialã, precum si aplicarea unor modele de „calitate a vietii“, care urmãresc atât satisfacerea nevoilor, cât si a dorintelor bolnavului.

Asistenta unui bolnav de schizofrenie se face conform unui plan de management psihiatric, adaptat individual si care tine cont de factorul evolutiv, factorul economic, factorul etic si de indicatorii „calitãtii vietii“.

Deciziile de orientare terapeuticã si socialã au un caracter interactiv si sunt adaptate nu numai nevoilor, ci si preferintelor pacientului.

Cuvinte cheie: reabilitare psiho-socialã, calitatea vietii, asistentã comunitarã, management psihiatric.

Abstract

Schizophrenia represents a major psychic disturbance with a chronic evolution, which requires a complex approach over medical area with extension to social area and individual existential zone.

The goals of a therapeutically strategy are readaptation at a community life through psycho-social rehabilitation measures and application of models of „quality of life“ which follows accomplish of patients both needs and wishes.

The assistance of a schizophrenic patient requires a psychiatric management plan adapted to the individual and which takes account of evolutive factor, economical and ethical factor and also of the indicators of the „quality of life“.

Therapeutically and social orientation decisions have an interactive character and are adapted not only to the needs, but also to the patient’s preferences.

Key words: psycho-social rehabilitation, quality of life, community assistance, psychiatric management.


Schizofrenia este o tulburare psihicã majorã cu evolutie cronicã, care influenteazã în mod decisiv viata pacientului sub toate aspectele sale. Caracteristicile psihologice si comportamentale ale schizofreniei sunt asociate cu deficiente si disfunctionalitãti sociale si ocupationale, incluzând autoîngrijirea si relatiile interpersonale. Aceastã tulburare mintalã se remarcã de fapt, printr-o heterogenitate de manifestare în rândul bolnavilor si printr-o mare variabilitate în cadrul evolutiei individuale, care se reflectã si în modalitatea de sistematizare a simptomatologiei. Astfel, cel mai adesea s-a abordat conceptul de simptome pozitive si negative (de deficit), formulat pentru prima datã de neurologul britanic John Hughlings Jackson (1931), într-un context însã diferit, de explorare neuroanatomicã a creierului. Pe lângã aceste douã dimensiuni, s-a adãugat recent, ca urmare a unor analize statistice, o a treia dimensiune, cea a dezorganizãrii, desi aceasta a fost anterior inclusã în cadrul simptomelor pozitive (American Psychiatric Association, 2000). Acum, în cadrul simptomelor pozitive sunt incluse halucinatiile si delirul, în timp ce simptomele de dezorganizare se referã la fluxul gândirii, la comportamentul dezorganizat si bizar (inclusiv manierisme si stereotipii) si la atentia scãzutã. Dimensiunea negativã cuprinde scãderea afectivitãtii, reducerea productivitãtii gândirii si vorbirii (alogia), anhedonia si scãderea interesului si a vointei pentru orice activitate de perspectivã (Mackinson si Yudofski, 1986).

Acest mod de organizare a tabloului clinic din schizofrenie este preluat de toate manualele de psihiatrie pentru aspectul descriptiv si operational, dar interesul pentru evaluarea simptomatologiei bolnavului schizofren nu se opreste aici. Încercãrile de explicare ale trãirilor si comportamentului acestor bolnavi gliseazã între neurofiziologie ce se remarcã prin studii avansate la nivel de receptori si neurotransmitãtori, si fenomenologie, care se axeazã pe dimensiunea existentialã cu toate trãsãturile sale subiective. Trebuie sã mentionãm si teoriile de inspiratie cognitivistã, ce au pornit de la analiza functiilor psihice si care, la ora actualã sustin importanta pe care o are deficitul cognitiv în clinica si evolutia schizofreniei. Conform acestor teorii, expresia tabloului clinic s-ar datora modului de constientizare a actelor si perceptiilor (Frith, 1992), inabilitãtii de reglare a comportamentului în functie de reprezentãri datoritã unei deficiente a memoriei de lucru (Goldman – Rakic, 1994), sau dismetriei cognitive rezultatã din conexiunile deficitare între diverse arii cerebrale, ceea ce conduce la slaba coordonare a activitãtilor mintale (Andreasen si colab., 1994).

Un alt aspect al abordãrii schizofreniei care ridicã o serie întreagã de probleme, este cel al evolutiei si prognosticului. Se cunoaste faptul cã schizofrenia este o afectiune cu un debut cel mai adesea la vârste tinere si o evolutie cronicã. Ea este marcatã de perioade de acutizare a simptomatologiei, de descrestere a intensitãtii simptomelor si stabilizare în curs, care poate dura pânã la 6 luni dupã un debut acut sau episod acut al bolii si faza stabilã propriu-zisã. Aceasta din urmã, poate îmbrãca aspecte foarte variabile si se caracterizeazã în general, fie printr-o simptomatologie psihoticã mult atenuatã si partial prezentã fatã de faza acutã anterioarã, fie printr-o simptomatologie non-psihoticã, cum ar fi anxietatea, depresia, insomnia. Mentinerea unei perioade stabile cât mai lungi si mai sãrace simptomatologic, reprezintã dezideratul oricãrei forme de terapie în schizofrenie, precum si un indice de prognostic favorabil. Pe de altã parte, existã o serie de factori care pot întuneca prognosticul si care nu întotdeauna pot fi influentati de o strategie terapeuticã adecvatã. Acesti factori predictivi se referã la izolarea socialã, statutul civil de persoanã singurã, antecedente de tratament psihiatric pentru alte tulburãri psihice, antecedente ereditare de psihoze endogene si un istoric de probleme comportamentale în copilãrie (Jonsson si Hyman, 1984). Modul în care este tratat un episod acut si cum este mentinutã faza stabilã a bolii prin mijloace terapeutice si sociale, poate reprezenta subiectul unei strategii de management psihiatric cu coordonate generale, dar si cu considerarea unor variabile individuale.

Terapia în schizofrenie se aplicã în mod diferentiat functie de etapa de evolutie, dupã algoritmi diferiti si urmãrind anumite obiective. Realizarea unui plan terapeutic individual ia în considerare mai multi factori care depind atât de starea prezentã, cât si de istoricul si antecedentele bolnavului. De asemeni, adaptarea planului se face si în functie de locul, spatiul, în care se initiazã terapia. Acesta poate fi spitalul de psihiatrie, de preferat în fazele acute ale bolii, sau spitalizarea de zi, ambulatorul, mediul familial, precum si modalitãtile comunitare de asistentã psihiatricã, cum sunt locuintele protejate, la care bolnavul schizofren poate apela în perioadele de stabilizare ale bolii. Dupã cum am mentionat deja, diferentierea unei terapii se face si în functie de scopul urmãrit. Astfel în fazele acute ale bolii, trebuie prevenit rãul pe care bolnavul si-l poate cauza lui însusi sau celor din jur. În acelasi timp se urmãreste scãderea în intensitate a fenomenelor psihotice si restabilirea cât mai rapid a unui nivel satisfãcãtor al functionalitãtii. În aceste situatii este recomandabilã instituirea unei medicatii antipsihotice, conventionalã sau atipicã, a cãrei alegere sau dezaj se face în urma considerãrii modului cum a rãspuns bolnavul la tratamentele anterioare, a efectelor secundare probabile si a cãii de administrare ce urmeazã a fi abordatã. Complianta pacientului schizofren la terapie reprezintã în general o problemã de care trebuie sã se tinã seama chiar si în conditii de spitalizare. Tratamentul neuroleptic în cursul unui episod acut de schizofrenie necesitã a fi individualizat, evitându-se standardizarea din „cura neurolepticã“ traditionalã. Adaptarea tratamentului se realizeazã atât în functie de profilul simptomatologic predominant, cât si functie de unii indicatori biologici sau de personalitate premorbidã (Kane, 1990; Udristoiu, Marinescu si Gheorghe, 2000).

În timpul perioadei stabile, scopul alegerii unei anumite strategii terapeutice urmãreste asigurarea unui cadru suportiv pacientului, reducerea continuã a simptomatologiei, consolidarea remisiei, adaptarea la viata în comunitate, mentinerea sau îmbunãtãtirea unui anumit nivel de functionalitate si îmbunãtãtirea calitãtii vietii. Trebuie reamintit faptul cã, în ambele etape se realizeazã o monitorizare continuã a efectelor secundare. Datoritã faptului cã în parcursul perioadei stabile pacientul schizofren devine relativ asimptomatic si mult mai motivat, se recomandã introducerea unor strategii terapeutice specifice psiho-sociale. Alãturi de o medicatie psihotropã adecvatã, preferabil în dozã zilnicã unicã sau depot, se pot adopta diverse metode care apartin reabilitãrii psiho-sociale. Acestea vor include reeducarea unor abilitãti de bazã pentru activitãtile cotidiene, a unor abilitãti sociale, reabilitarea cognitivã si initierea unei reabilitãri vocationale. Se apeleazã la psihoterapie individualã sau de grup, angajarea familiei în suportul terapeutic, interventii suportive comunitare si la o serie de interventii bio-psiho-sociale care urmãresc recãpãtarea abilitãtilor mentionate anterior. În ceea ce priveste diversitatea infrastructurilor implicate în aceste intentii de reabilitare, au apãrut o serie de alternative ale spitalizãrii care se referã la spitalul de zi, spitalul de noapte, cãminul protejat cu supraveghere pe toatã durata zilei), locuintele protejate (cu supraveghere zilnicã, dar mai redusã), apartamentele „satelit“ (cu supraveghere lunarã), presiuni pentru grupuri de pacienti, pensiunile de familie în regim protejat sau „familii surogat“ si locuintele de crizã (cu supraveghere timp de câteva zile, în perioada de vulnerabilitate crescutã). La acestea se mai pot adãuga recent înfiintatele grupuri „self-help“ sub forma unor cluburi psiho-sociale, initiate de pacienti si familiile lor. Scopul acestora din urmã însã, se centreazã mai mult pe evidentierea drepturilor pacientilor schizofreni de a-si alege tratamentul, inclusiv eludarea lui si se bazeazã pe un model educational si cognitiv (Marinescu, 1997; Prelipceanu, 2000).

Pentru un management adecvat al fiecãrei etape în evolutia schizofreniei, trebuie luat în considerare si factorul economic, cu implicarea calculelor care tin de balanta cost-beneficiu. Cheltuielile directe sunt legate de spitalizare, de tratamentul de lungã duratã, sau de institutionalizarea bolnavilor fãrã suport social si familial. Costurile indirecte se referã la aspecte implicite ca pierderea productivitãtii, somajul, grevarea bugetului familial. Dacã ne gândim si la faptul cã debutul bolii este în majoritatea cazurilor foarte timpuriu si evolutia este cronicã, costurile pot fi substantiale. De partea cealaltã a balantei se aflã beneficiul scontat în urma abordãrii manageriale a acestei categorii de bolnavi psihici. Beneficiul se reflectã în avantajele pe care societatea le câstigã în sensul protectiei fatã de riscul de periculozitate al bolnavilor schizofreni, într-o integrare familialã mai armonioasã, în obtinerea unei productivitãti în conditii asistate si nu în ultimul rând, în îmbunãtãtirea calitãtii vietii (Rupp si Keith, 1993).

Notiunea de „calitate a vietii“ este destul de recent abordatã în domeniul sãnãtãtii si implicit în cel al sãnãtãtii mintale. În afarã de sensul sãu teoretic si principal, considerarea calitãtii vietii implicã si evaluarea serviciilor medicale si sociale de care poate beneficia bolnavul. De asemeni, calitatea vietii reprezintã subiectul a numeroase cercetãri, în încercarea de extindere a preocupãrii fatã de bolnav, dincolo de sfera serviciilor de îngrijire, sustinere si stimulare a creativitãtii. Se poate vorbi de aplicarea unor modele de calitate a vietii. Acestea conduc de fapt, de la o intentie de diversificare si complexitate a asistentei bolnavului psihic, la unele tendinte non-convergente. Aplicarea simultanã a unui model sociologic, psihologic, economic si de promovare a sãnãtãtii fizice, în timp ce experienta personalã a individului este satisfãcãtoare în termeni subiectivi, reprezintã un obiectiv greu de realizat. În ultimul deceniu a fost lansatã si utilizatã destul de mult, notiunea de „QUALITY“ care se referã la mãsurãtori ale interventiilor de specialitate în scopul influentãrii calitãtii vietii. Utilizarea acestora însã, a fost supusã criticii datoritã lipsei de obiectivitate si de presupozitii privind egalitatea si considerarea individului (Hellemans, 1997).

Multitudinea de semnificatii implicate în conceptul de calitate a vietii se reflectã în numeroasele definitii lansate în numai câtiva ani, din care ar fi destul de greu sã selectãm ceea ce am putea considera noi cã este mai relevant. De asemeni, putem remarca o serie de termeni utilizati preferential, cu intentia de a deveni indicatori de evaluare, cum ar fi: „multumire“, „satisfactie“, „fericire“, „dorinte si necesitãti de bazã“ sau „comune“, „capacitãti“, „aptitudini“ sau „posibilitãti“. La acestea putem adãuga si o notiune mai controversatã, cea de „utilitate“, preferatã însã în domeniul socio-economic. Aceasta din urmã se referã la modul în care mijloacele de care dispune individul devin folositoare si de capacitatea acestuia de a le utiliza. Putem observa cã termenul de „capacitate“ este adãugat nu numai pentru a defini nivelul de functionalitate a persoanei respective, ci si pentru a indica existenta libertãtii de alegere între diferite modalitãti de a trãi. O mãsurã a calitãtii vietii poate fi corespunzãtoare accesului persoanei în cauzã, la o situatie doritã de acea persoanã (Wallace si Lieberman, 1995).

Pentru a nu se rãmâne totusi cu ideea cã aceastã calitate a vietii nu reuseste sã fie decât un concept destul de difuz, trebuie sã mentionãm faptul cã existã metode acceptate de evaluare a vietii bazate pe criterii de operativitate. Astfel, existã o modalitate de evaluare care ia în considerare factori obiectivi si subiectivi. Primii sunt supusi unor înregistrãri exterioare, independent de ceea ce apreciazã bolnavul, rezultate din observatiile celor din jur (personal, familie, colocatari). Ideal ar fi ca rezultatul observatiilor sã se coreleze cu ceea ce indicã evaluarea subiectivã bazatã pe experientele si expectantele personale. Acestea se traduc în necesitãti, dorinte si alegeri, numai cã nu întotdeauna pot fi exprimate direct si comprehensibil, dacã ne gândim la perioadele de negativism sau trãiri delirant – halucinatorii. Desigur cã în cursul episoadelor acute primeazã nevoia de îngrijire, dar problemele de expresie si comunicare pot persista. Cu toate acestea, nu trebuie sã pornim de la ideea cã majoritatea pacientilor schizofreni nu este capabilã sã-si exprime necesitãtile si dorintele, cu atât mai mult cu cât scopul aplicãrii unui model de calitate a vietii în asistenta bolnavului psihic, este acela de a încuraja la pacient dezvoltarea unui comportament de alegere.

Observatiile externe si auto-evaluãrile trebuie sã se întâlneascã pe un teritoriu comun, care poate fi sectorizat pentru mai multã operativitate. Putem remarca urmãtoarele domenii de observatii si de interventie (Goode, 1994):

1. Bunãstarea fizicã – include sãnãtatea, tonusul, mobilitatea.
2. Bunãstarea materialã – se referã la venituri, calitatea locuintei, alimentatie, posibilitãtile de transport.
3. Bunãstarea socialã – include raporturile personale cu familia, prietenii si alte persoane apropiate, precum si implicarea în viata socialã prin activitãti, participãri la evenimente sau acceptarea unei sustineri din partea societãtii.
4. Productivitatea – se referã la competenta si posibilitãtile de prestare a unei activitãti, la alegere sau sub supraveghere, în vederea obtinerii unui grad de autonomie, astfel încât pacientul sã poatã avea un servici, sã fie capabil sã se autogospodãreascã, sã desfãsoare activitãti plãcute sau hobby-uri, sau sã participe la o formã de învãtãmânt.
5. Starea de bine afectivã – se reflectã în dispozitie si sentimente pozitive, respectul fatã de propria persoanã, lipsa stress-ului si în sentimentul de realizare si încredere în fortele proprii.

Privind aceste obiective tintã în cadrul cãrora se regãseste ceea ce se doreste de la calitatea vietii, ne punem întrebarea, care de altfel persistã în rândul psihiatrilor, dacã se poate obtine o cuantificare clarã. Partizanii unei abordãri cantitative a conceptului de calitate a vietii, continuã sã dezvolte scale si scheme de observatii. La ora actualã sunt înregistrate peste 200 de instrumente pentru a cuantifica una sau mai multe fatete ale calitãtii vietii. Existã si opozanti ai acestui gen de abordare, care se întreabã ce semnificã de fapt un indice reflectat în cifre. ªi astfel ne putem întoarce la problema primordialã, de încercare a definirii conceptului de calitate a vietii si chiar la întrebarea, în ce mãsurã acesta reprezintã cu adevãrat un concept stiintific. Wofensberger spunea în 1994, cã este vorba despre un termen disperat ce nu poate fi definit sau pus în parametrii operationali. Pe de altã parte, Taylor, un sustinãtor al conceptului, evidentia faptul cã acesta, desi nu poate fi descris în termeni obiectivi, rãmâne totusi un concept sensibilizator si care indicã un curent de gândire si o viziune dinamicã (Goode, 1994).

De fapt, acest concept de calitate a vietii, desi nu întruneste rigorile unei cunoasteri stiintifice, asemãnându-se mai degrabã cu un cristal cu mai multe fatete, reprezintã un important „marker“ al unei noi etape în dezvoltarea psihiatriei, gãsindu-si foarte bine locul alãturi de o altã notiune recentã, cea de psihiatrie comunitarã. A considera calitatea vietii în parametri mai mult sau mai putin operativi, înseamnã o referire directã la urmãtoarele aspecte ce trebuie sã caracterizeze astãzi asistenta psihiatricã:

  • Atentia pentru om în totalitatea sa, biologicã, psihologicã, socialã dar si existentialã, printr-o abordare holisticã.
  • Considerarea sferei de actiune asupra bolnavului psihic dincolo de parametrii de îngrjire medicalã cãtre toate aspectele vietii – conditii de locuit, de muncã, activitãti plãcute, relatii interpersonale. În mãsura în care este posibil, trebuie încercatã satisfacerea atât a nevoilor, dar si a dorintelor bolnavului.
  • Reglementarea drepturilor bolnavilor cu afectiuni psihice.
  • Integrarea bolnavului psihic într-un sistem modern de prestare a serviciilor medicale, renuntându-se la cele de tip „azilar“, el putând deveni un „client“. De fapt, aceastã nouã notiune nu urmãreste un interes economic, ci de destigmatizare, de renuntare la „eticheta“ de bolnav psihic.
  • Obtinerea unei noi competente pentru toatã echipa care asigurã asistenta bolnavului psihic. Personalul trebuie sã aloce mai mult timp si mai mult interes pentru a cunoaste istoria fiecãrui bolnav, sã-l determine sã-si exprime dprintele si în general, trebuie sã depunã un efort de observatie riguroasã si participantã.
  • Abordarea problemei unui nou concept de organizare a asistentei psihiatrice la nivel decizional, de finantare, pentru obtinerea unei noi strategii de management a bolnavilor psihici cu evolutie prelungitã. Se poate demonstra si din punct de vedere economic-financiar faptul cã, o bunã organizare în acest sens atât la nivel institutional, dar mai ales comunitar, poate oferi, la un plafon investitional rezonabil, o mai bunã sigurantã pentru societate, dar si o mai mare satisfactie în viata bolnavului psihic.

Regãsirea acestor deziderate are loc în cadrul unor noi forme de asistentã psihiatricã, prin care se urmãreste obtinerea unei cresteri a eficientei terapeutice, dar si o îmbunãtãtire a existentei bolnavului, evaluatã în parametri subiectivi (Budson, 1994; Wallace si Lieberman, 1995).

Trecerea de la regimul institutionalizat la cel de asistentã comunitarã sau în familie, reprezintã de fapt o etapã a unui plan de management psihiatric, rezultat din colaborarea medicului cu pacientul schizofren si familia sa. Aceastã strategie depãseste limitele conceptului de management clinic. Tratamentul unui pacient schizofren implicã o atitudine comprehensivã fatã de necesitãtile si scopurile sale, de conflictele intrapsihice, de atitudinile sale de apãrare, si modalitãtile de a se descurca. Psihiatrul va lua în considerare toti factorii biologici, interpersonali, sociali si culturali care pot influenta forma de manifestare a simptomatologiei si comportamentului bolnavului. Pe cât posibil, trebuie sã existe discutii între medic si pacient despre boala sa, despre modul în care tratamentul aplicat este sau nu satisfãcãtor si în general despre diversele probleme de aspect practic cu care se poate confrunta pacientul. Componentele unui plan de management psihiatric adaptat individual, se pot sistematiza în modul urmãtor în scopul unei abordãri complexe (American Psychiatric Association, 2000).

1. Stabilirea si mentinerea unei colaborãri terapeutice

Natura suportivã a acestei colaborãri contribuie la stabilirea unei relatii de încredere între terapeut si pacient, primul putând afla pe parcurs cât mai multe informatii care personalizeazã pacientul, fiind favorizatã în acelasi timp o urmãrire prospectivã a evolutiei bolii.

2. Monitorizarea status-ului psihiatric al pacientului


Colaborarea psihiatrului trebuie sã se extindã si în sfera familiei, aceasta fiind în mãsurã sã semnaleze orice eventualã schimbare în comportamentul, dispozitia, sau gândirea pacientului, care nu are întotdeauna constiinta tulburãrilor sale.

3. Efectuarea unei educatii minime privind schizofrenia ca boalã si tratamentul sãu


Observatiile privind evolutia bolii pot fi facilitate de acumularea unor cunostinte de cãtre membrii familiei referitoare la semnele prodromale ce anuntã instalarea unui episod acut. ªi pacientul poate fi educat în sensul posibilitãtii de a semnala orice modificare a stãrii sale, în termenii experientei pe care o trãieste si pe care o poate lega eventual de modificãri ale tratamentului sau de aparitia unor efecte secundare. Pentru o mai bunã compliantã la tratament, pacientul este sfãtuit sã nu întrerupã sau sã modifice un tratament, pânã nu se sfãtuieste cu medicul sãu curant.

4. Realizarea unui plan terapeutic general

Pacientii schizofreni pot beneficia de mai multe metode terapeutice, incluzând atât terapia medicamentoasã, cât si interventiile speciale psihosociale. Fiind o boalã cronicã, necesitãtile terapeutice pot fi variabile nu numai individual, ci si în timp. Planificarea tratamentului pentru pacientul schizofren reprezintã un proces interactiv, cu implementãri si modificãri de-a lungul timpului, considerându-se permanent atât responsivitatea pacientului, cât si preferintele sale.

5. Asigurarea compliantei la planul terapeutic


Având în vedere caracteristicile clinice ale schizofreniei, poate fi previzibil faptul cã un pacient, la un moment dat, sã nu mai urmeze tratamentul, sã nu se mai prezinte la consultatiile periodice, sau sã nu furnizeze informatii relevante referitoare la starea sa. Cele mai frecvente cauze ale noncompliantei sunt legate de negarea bolii, de stigmatizarea asociatã cu schizofrenia, de credinte si modele culturale, de obligativitatea zilnicã de a lua medicatia chiar si într-o fazã stabilã si de efectele secundare neplãcute determinate de neuroleptice. Se recomandã încurajarea de cãtre psihiatru a discutiilor deschise, în care bolnavul sã-si împãrtãseascã toate experientele, urmând dacã este necesar, sã se reevalueze schema terapeuticã în functie de necesitãtile si preferintele bolnavului. De asemeni, lucrãtorii sociali pot avea o mare contributie la rezolvarea acestor situatii, prin vizite la domiciliu si apeluri telefonice mai frecvente (Van Putten, 1974).

6. Întelegerea efectelor de naturã psiho-socialã cauzate de boalã

Instalarea acestei boli cu o evolutie trenantã si de cele mai multe ori la vârste tinere, ridicã o serie întreagã de probleme care depãsesc sfera medicalã si se referã la efectele pe plan social, familial, academic, ocupational si financiar. Bolnavul are nevoie de o atitudine suportivã din partea medicului, cu care trebuie sã se sfãtuiascã în ceea ce priveste planurile pe termen scurt sau mai lung si relatiile interpersonale atât în cadrul familiei, cât si în afara ei. El trebuie ajutat sã nu se înstrãineze de problemele curente sau generale sociale, mai mult decât îl incapaciteazã boala sa. Atitudinea de sprijin si sfãtuire este cu atât mai importantã cu cât pacientul schizofren poate fi cap de familie, cu responsabilitãti de îngrijire a unor copii.

7. Educarea si suportul acordat familiei

Membrii familiei unui bolnav schizofren parcurg adesea experiente neplãcute ca urmare a comportamentului bizar, agresiv si a inversiunii afective a acestuia. Ei trebuie sã primeascã toate informatiile referitoare la boalã si la modalitatea sa de evolutie, sã înteleagã vulnerabilitatea la orice fel de stres a bolnavului, sã recunoascã semnele prodromale ale unei faze de acutizare si sã stie ce atitudine sã adopte atunci când apar tulburãri mai grave de comportament. Mai mult, familia trebuie sã înteleagã cã ea joacã un rol activ co-terapeutic, alãturi de echipa medicalã, sau cã uneori este necesar sã participe la sedinte psihoterapeutice comune.

8. Facilitarea accesului la servicii psihiatrice de reabilitare, servicii medicale generale si alte servicii sociale

Bolnavul schizofren are nevoie de un sistem întreg de asistentã medicalã si socialã, mai ales în perioadele stabile ale bolii. Medicul psihiatru trebuie sã lucreze adesea în colaborare cu alti specialisti, cu medicul de familie sau cu lucrãtorii din cadrul serviciilor de asistentã si securitate socialã. Un pacient cu un bun potential de reabilitare poate fi îndrumat spre o formã de asistentã comunitarã (locuinte protejate) în mãsura în care aceasta existã si în acest caz, medicul curant va tine legãtura permanent cu asistentul medical care efectueazã vizitele periodice si cu psihiatrul care supervizeazã asistenta protejatã. Cealaltã alternativã a spitalizãrii, asistenta ambulatorie, necesitã de asemeni o colaborare între medicul psihiatru care a initiat planul de management terapeutic si de reabilitare al pacientului si echipa formatã din psihiatru, asistent medical si lucrãtor social din reteaua de ambulator (cabinet de policlinicã, laboratorul de sãnãtate mintalã) (Budson, 1994).

Trebuie sã mentionãm faptul cã implementarea unei strategii psiho-sociale care extinde un plan de management psihiatric din limitele sferei medicale, solicitã din partea medicului psihiatru adaptarea la mai multe roluri. El devine un manager care coordoneazã accesul la diferite servicii medicale si sociale care fac parte din sistemul terapeutic, are un rol educational adresat pacientului si familiei sale, este confident al bolnavului pe care îl sprijinã si îl sfãtuieste, stãpâneste tehnici de terapie interpersonalã si este în acelasi timp un bun specialist în domeniul tratamentului farmacologic. Relatia pe care psihiatrul o stabileste cu pacientul sãu schizofren, nu este numai o relatie profesionalã, ea extinzându-se ca timp si implicare dincolo de limitele unei consultatii sau a unei durate limitate de spitalizare. Ea devine o relatie interpersonalã, cu implicarea a numeroase coordonate individuale ce sunt legate de particularitãti ale bolii si ale situatiilor diverse de viatã. Existenta pe care urmeazã sã o ducã bolnavul schizofren din momentul diagnosticãrii, depinde de abilitatea profesionalã a medicului curant psihiatru de a adopta si reevalua periodic un tratament psihofarmacologic, dar si de modul acestuia de implicare în asigurarea interventiilor specifice psiho-sociale.


Bibliografie


1. Andreasen N.C. et al., (1994). Regional brain abnormalities in schizofrenia measured with magnetic resonance imaging. JAMA, 172, 1763-1769.
2. Budson R.D. (1994). Models of supportive living: community residential care, in Handboock of Schizophrenia, vol. 4, Edit. Elsevier, New York, 317-338.
3. Frith C.D. (1992). The Cognitive Neuropsychology of Schizofrenia, Lawrence Erlbaum, East Sussix.
4. Goldman – Rakic P.S. (1994). Working memory dysfunction in schizofrenia. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci, 64, 348-357.
5. Goode D.A. (Ed.), (1994). Quality of life for persons with diasabilities International perspectives and issues, M.A. Brookline, Cambridge.
6. Hellemans Mariette (1997). The concept of Quality of Life, in Quality of Life, Fracaritatis, Gent., 47-56.
7. Jonsson H., Hyman A.K. (1984). Prediction of outcome in schizofrenia. Acta Psychiatr. Scand., 69, 274-291.
8. Kane J.M. (1990). Treatment and long-term outcome in chronic schizofrenia. Acta Psychiatr. Scand (Suppl.), 358, 151-157.
9. Mackimon R.A., Yudofski S.C. (1986). The Psychiatric Evaluation in Clinical Practice. Lippincott Comp., Philadelphia.
10. Marinescu D. (1997). Tratamentul modern al schizofreniei si psihozelor afective, Edit. Aius, Craiova.
11. Prelipceanu D. (2000), Reabilitarea psiho-socialã în: Prelipceanu D., Mihãilescu R., Teodorescu R. Tratat de sãnãtate mintalã, vol.I, Edit. Enciclopedicã, Bucuresti.
12. Rupp A., Keith S.J. (1993). The costs of schizophrenia: assesing the burden. Psychiatr. Clin. North. Am., 16, 413-423.
13. Udristoiu T. Marinescu D., Gheorghe M.D. (2000). Terapia psihofarmacologicã. Actualitãti, Ed. Scorilo, Craiova.
14. Van Putten T, (1974). Why do schizophrenic patients refuse to take drugs? Arch Gen. Psychiatry, 31, 67-72.
15. Wallace C.J., Lieberman R.P. (1995). Psychiatric rheabilitation, in Treatment of Psychiatric Disorders, 2nd ed. Edit. Gabbard GO, Washington D.C., 1019-1038.
16. American Psychiatric Association, (2000). Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders, A.P.A. Press, Washington D.C.

***

Sponsori si parteneri