CONSIDERATII PRIVIND UNELE REZULTATE ALE APLICARII SUBPROGRAMULUI 2.5 "PREVENTIE SI CONTROL IN PATOLOGIA PSIHIATRICA SI PSIHOSOCIALA"

Rodica IONESCU*, Cristina POPESCU*, Elena DUNÃ*, Lidia Nica UDANGIU**, Radu MIHAILESCU**

Rezumat

Analiza evolutiei unui grup de bolnavi cu tulburãri psihice majore care au fost tratati cu antipsihotice si antidepresive moderne timp de 6-12 luni, prin inclu derea lor într-un subprogram finantat de Fondul National de Asigurãri Sociale de Sãnãtate, a evidentiat o ratã ridicatã de ameliorare a simptomelor la sfârsitul perioadei de observatie, o scãdere a numãrului si duratei reinternãrilor pe parcursul mentinerii în subprogram si o compliantã relativ bunã la tratament pe parcursul perioadei de urmãrire. Se discutã avantajele acestui subprogram pentru un bun management al cazurilor cu patologie psihiatricã majorã.

Cuvinte cheie: subprogramul 2.5., antipsihotice moderne, antidepresive moderne, schizofrenie, tulburãri afective.
Abstract

The follow-up of a sample of patients with major psychiatric disorders who received modern antipsychotic and antidepressant drugs for 6-12 months, after their inclusion in a program financed by the National Fund for Health Insurance, revealed a high rate of improvement, a reduction of the number and length of rehospitalisations during their maintenance in this program and a good treatment compliance. The results point to the value of this case management program.

Keywords: modern antipsychotic drugs, modern antidepressant drugs, schizophrenia, mood disorders, case management program.




Subprogramul 2.5. “ Preventie si control în patologia psihiatricã si psihosocialã” a asigurat finantarea din Fondul National de Asigurãri de Sãnãtate a tratamentului cu antipsihotice si antidepresive moderne pe perioade cuprinse între 180 si 365 de zile pentru pacienti cu tulburãri psihice majore.

Studiul prezintã unele date obtinute în urma aplicãrii acestui subprogram pe un grup de bolnavi care au fost internati în Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof.Dr. A. Obregia” din Bucuresti. Pacientii inclusi în subprogram au primit medicatia, atât în timpul spitalizãrii, cât si în ambulator, prin farmacia cu circuit închis a spitalului.

SUBIECTI SI METODE

Cercetarea s-a realizat pe un grup de 156 de bolnavi, selectati dintre cei care au fost inclusi în subprogramul 2.5. în perioada septembrie 2003- martie 2004 în functie de urmãtoarele criterii: 1. diagnostic conform ICD-10 pentru una din urmãtoarele tulburãri: - F 20 – schizofrenie (n=26)
- F23- tulburãri psihotice acute si tranzitorii (n=2)
- F25- tulburãri schizoafective (n=8)
- F31- tulburãri afective bipolare (n=4)
- F32- episod depresiv (n=26)
- F33- tulburare depresivã recurentã (n=90)
2. mentinerea în program pe o duratã de cel putin 180 de zile
3. existenta unei evaluãri a stãrii clinice la iesirea din program.

Schema terapeuticã a fost stabilitã de medicul curant, ea putând sã includã pe lângã medicatia din subprogram si alte tipuri de psihotrope. În acest articol se prezintã exclusiv datele referitoare la medicatia administratã în cadrul subprogramului.

Datele raportate se bazeazã pe informatiile existente în foile de observatie ale bolnavilor, în evidentele întocmite de registratorii medicali si pe cele obtinute dupã completarea de cãtre medicul curant a unei fise standardizate; aceastã fisã continea urmãtoarele rubrici: medicatia administratã în cadrul programului (tip, dozã, duratã), modificãrile schemei terapeutice pe perioada includerii în program si motivele acestora, întreruperea administrãrii medicatiei din program (perioada, motivul medicatia administrarã pe parcursul întreruperii si modul de procurare), scoaterea prematurã din program si motivele acesteia, evaluarea stãrii clinice la iesirea din program, comparativ cu cea prezentã la luarea în studiu, folosind o scalã cu 7 trepte: 1-foarte mult ameliorat, 2-mult ameliorat, 3- minim ameliorat, 4- stationar, 5-minim înrãutãtit, 6-mult înrãutãtit, 7-foarte mult înrãutãtit.

REZULTATE

Caracteristici socio-demografice Vârsta a variat între 19 si 60 de ani , cu o medie de 41,67±9,78 si o medianã de 45 (tabelul 1). Analiza de variantã a evidentiat diferente semnificative între grupurile diagnostice (F=22,79, p<0,0001); vârsta medie cea mai scãzutã s-a înregistrat în grupul cu schizofrenie (28,81), iar cea mai mare în grupul cu tulburare depresivã recurentã (45,83). Comparatiile multiple dintre mediile grupurilor (metoda Scheffé) au evidentiat diferente semnificative între grupul de schizofreni si grupurile cu tulburãri depresive, precum si între grupul cu tulburãri afective bipolare si cele cu tulburãri depresive monopolare.

În toate grupurile diagnostice sexul feminin a fost predominant, dar în grupul cu schizofrenie proportia a fost relativ mai micã decât în celelalte grupuri ( figura 1). Din punct de vedere al nivelului de instruire procentul cazurilor care au avut cel putin 12 ani de de scolarizare a fost relativ mai scãzut în grupul cu episod depresiv ( 30,7%) si depresie recurentã ( 51,6%), comparativ cu valorile corespunzãtoare înregistrate în grupurile cu schizofrenie ( 81,8%), tulburare psihoticã sau schizoafectivã ( 100%) si tulburare afectivã bipolarã ( 75%) ( figura 2). Relatia dintre grupul diagnostic si nivelul de instruire a fost semnificativã statistic (?2=48,98, p=0,01).

A existat o asociere semnificativã între grupul diagnostic si starea civilã (?2=80,99, p<0,0001). Au predominat persoanele necãsãtorite în grupul cu schizofrenie ( 76%) si în cel cu tulburare schizoafectivã ( 71,4%), iar în grupurile cu depresie monopolarã cea mai mare parte a cazurilor erau cãsãtorite (figura 3). Ponderea persoanelor încadrate în muncã a fost relativ mai mare în grupurile cu depresie monopolarã, dar rata acestora nu a depãsit valoarea de 40%( figura 4). Procentul cel mai mic de angajati s-a înregistrat în grupul cu schizofrenie (16%); aproape o treime ( 32%) dintre schizofreni erau fãrã ocupatie, iar o cincime erau studenti. Frecventa pensionãrilor medicale a fost relativ mai ridicatã (circa 50%) în grupurile cu tulburare schizoafectivã, tulburare bipolarã si depresie recurentã ( figura 4). Asocierea dintre grupul diagnostic si statutul ocupational a fost semnificativã statistic ( ?2=69,34, p=0,0010).
APR - Tabelul 1 Tabelul 1. Distributia în functie de vârsta în grupurile diagnostice
APR - Figura 1
APR - Figura 2
APR - Figura 3
APR - Figura 4


CARACTERISTICI CLINICE

Istoricul familial de boalã psihicã a fost rareori consemnat în foile de observatie. În grupul cu schizofrenie a fost mentionatã prezenta schizofreniei la rude (tatã si frate ) într-un caz si existenta unor tulburãri psihice neprecizate în alte 3 cazuri. In grupul cu tulburãri afective bipolare s-a mentionat prezenta depresiei în familie la 5 bolnavi, a alcoolismului la un bolnav si a dementei în alte douã cazuri. La un bolnav cu tulburare schizoafectivã, la un altul cu tulburare afectivã bipolarã, la doi bolnavi cu episod depresiv si la alti doi cu depresie recurentã s-a consemnat prezenta unor tulburãri psihice la rude, fãrã specificarea tipului lor.

În privinta comorbiditãtii psihice, consumul abuziv de alcool a fost mentionat la 15 bolnavi: 2 din grupul cu schizofrenie, 11 cazuri în grupul cu depresie recurentã si câte un caz în grupurile cu tulburãri schizoafective si cu episod depresiv. Prezenta tulburãrilor de personalitate a fost consemnatã la 10 cazuri cu depresie ( 9 cazuri în grupul cu forme recurente). Vârsta de debut a tulburãrilor psihice a variat între limite largi 9-53 de ani (tabelul 2). Au existat diferente semnificative statistic (p<0,0001) între grupuri în privinta vârstei medii de debut, valorile cele mai mici înregistrându-se în grupurile cu schizofrenie si tulburare schizoafectivã, iar cele mai mari în grupurile cu tulburãri afective.
APR - Tabel 2 Tabelul 2. Vârsta de debut a tulburãrilor psihice
Vechimea tulburãrilor psihice la luarea în studiu a variat între 0 si 30 de ani (tabelul 3). Sapte bolnavi se aflau la debutul tuburãrilor( patru în grupul cu episod depresiv, doi în grupul cu schizofrenie si unul în grupul cu tulburare psihoticã). Vechimea medie a tulburãrilor a fost relativ mai mare ( peste 7 ani) în grupurile cu tulburare schizoafectivã si cu tulburãri depresive monopolare; valorile medii au fost relativ mai mici (sub 5 ani) în grupurile cu tulburare psihoticã si cu tulburare afectivã bipolarã. Analiza de variantã nu a evidentiat diferente semnificative între grupuri în privinta vechimii tulburãrilor.
APR - Tabel 3 Tabelul 3. Vechimea tulburãrilor psihice
Numãrul de internãri în anul anterior includerii în studiu a fost asemãnãtor în diferitele grupuri diagnostice ( tabelul 4); analiza de variatã nu a evidentiat diferente semnificative între grupurile diagnostice în privinta numãrului mediu de internãri în anul precedent.
APR - Tabel 4 Tabelul 4. Numãrul de internãri în anul precendent
Limitele de variatie ale duratei internãrilor în anul anterior au fost largi (4-241 de zile) (tabelul 5); nu au existat diferente semnificative între grupurile diagnostice în privinta duratei medii a internãrilor în anul anterior includerii în studiu.

Tipul de medicatie administratã în cadrul programului a fost stabilit de medicul curant în functie de particularitãtile clinice ale cazului. În grupul cu schizofrenie antipsihoticele administrate au fost : olanzapinã (7 cazuri-26,9%), quetiapinã (7 cazuri-26,9%), risperidonã (7 cazuri-26,9%), amisulprid (4 cazuri-15,4%), zuclopentixol (1 caz). Toti bolnavii au primit acelasi antipsihotic pe toatã duratã mentinerii în program, în douã cazuri doza initialã fiind crescutã pe parcurs.

Dintre cele douã cazuri cu tulburare psihoticã unul a primit un antipsihotic (olanzapinã), iar celãlalt medicatie antidepresivã (mirtazapinã, înlocuit ulterior cu fluvoxaminã).

Majoritatea cazurilor (75%) cu tulburãri schizoafective au primit tratament antipsihotic în cadrul programului (olanzapinã în 3 cazuri, risperidonã în alte douã cazuri, amisulprid la un caz); celelalte douã cazuri au primit antidepresive (un caz paroxetinã si celãlalt mirtazapinã, înlocuitã ulterior cu paroxetinã). Bolnavii cu tulburãri afective bipolare au urmat în cadrul programului fie un tratament antipsihotic (1 caz quetiapinã si un altul zuclopentixol), fie unul antidepresiv (paroxetinã în 2 cazuri).

Marea majoritate a cazurilor cu episod depresiv (96,1%) au primit antidepresive moderne (paroxetinã în 8 cazuri, venlafaxinã în 6 cazuri, sertralinã în 5 cazuri, mirtazapinã 4 cazuri, fluvoxaminã la un caz); în 5 cazuri doza initialã a fost mãritã pe parcurs. Tianeptina a fost prescrisã într-un singur caz. De asemena un singur caz a primit initial un antipsihotic (quetiapinã) , acestuia adãugându-i-se pe parcurs antidepresive (sertralinã si apoi fluvoxaminã), pentru ca ulterior medicatia sã fie exclusiv antidepresivã (fluvoxaminã). Pentru cei mai multi bolnavi (98,9%) cu depresii recurente medicatia a fost exclusiv antidepresivã; la majoritatea (94,4%) s-a mentinut acelasi tip de antidepresiv pe întreaga perioadã de observatie- paroxetinã în 21 de cazuri, venlafaxinã în 20 de cazuri, fluvoxaminã în 14 cazuri, mirtazapinã în 13 cazuri, sertralinã în 15 cazuri, tianeptinã în 2 cazuri -, cu cresteri ale dozelor în 4 cazuri. La 4 bolnavi s-a procedat la înlocuirea antidepresivului administrat initial cu un altul (mirtazapinã›fluvoxaminã, paroxetinã›fluvoxaminã, sertralinã›mirtazapinã, sertralinã›paroxetinã), ca urmare a absentei medicatiei din farmacie (2 cazuri) sau a accentuarii severitãtii simptomatologiei. La un bolnav tratamentul antidepresiv initial (paroxetinã) a fost completat cu un antipsihotic (olanzapinã).

Durata mentinerii în program a variat între 180 si 365 de zile (figura 5), cu o medie de 233,36±73,99 zile si o mediana de 180 de zile; aproape o cincime din cazuri (19,2%) au fost mentinute timp de un an.
APR - Tabel 5 Tabelul 5. Durata internãrilor în anul anterior includerii în studiu
APR - Tabel 6
Au existat diferente semnificative între grupuri în privinta duratei medii a mentinerii în program (F= 29,72, p<0,0001)(tabelul 6); valorile medii cele mai mari s-au înregistrat în grupurile cu tulburare psihoticã (365 de zile) si schizofrenie (332,65±53), aceste valori fiind semnificativ mai mari decât cele pentru bolnavii cu depresii monopolare la care durata medie a fost de circa 210 zile (tabelul 6).
APR - Tabel 7 Tabelul 6. Durata mentinerii în program (numãr de zile)
Scoaterea prematurã din program a fost mentionatã în 7 cazuri : 4 bolnavi cu schizofrenie, 2 bolnavi cu tulburare schizoafectivã si un bolnav cu tulburare afectivã bipolarã (episod maniacal); toate aceste cazuri au primit în cadrul programului antipsihotice : risperidonã (3 cazuri), quetiapinã (2 cazuri), amisulprid (1 caz), zuclopentixol (1 caz). Motivele scoaterii premature au fost: lipsa medicatiei în farmacia spitalului (5 cazuri), neprezentarea pacientului (1 caz), evolutie nefavorabilã (1 caz).

Pentru un numãr de 38 de pacienti medicatia administratã în cadrul programului (atât antipsihotice, cât si antidepresive) a lipsit din farmacia spitalului pe perioade cuprinse între 5 si 274 de zile, cu o medie de 70,21±69,64 de zile si o medianã de 33,50 zile. În acest interval, cea mai mare parte a cazurilor (23 de cazuri - 60,5%) au obtinut medicatia prescrisã prin ambulatorul de specialitate, în regim de compensare; ceilalti si-au folosit resursele personale pentru a putea continua tratamentul în aceste perioade.

S-a înregistrat numãrul si durata reinternãrilor pe perioda mentinerii în program. Numãrul de reinternãri a variat între 0 si 2; marea majoritate a cazurilor (80,1%) nu s-au mai reinternat pe perioada mentinerii în program, 16% au avut o singurã reinternare, iar 3,8% au avut 2 reinternãri. Nu au apãrut diferente semnificative între grupurile diagnostice în privinta numãrului mediu de reinternãri (tabelul 7); valoarea medie a fost relativ mai mare în grupul cu tulburari afective bipolare (0,75±0,98).
APR - Tabel 8 Tabelul 7. Numãrul de reinternãri pe perioada mentinerii în program
Durata reinternãrilor a variat între 4 si 64 de zile, cu o medie de 24,84±16,01 si o medianã de 19 (tabelul 8). Durata reinternãrilor a fost si ea relativ mai mare în grupul cu tulburare afectivã bipolarã (12,50±17,45 de zile). Nu au apãrut diferente semnificative între grupurile diagnostice în privinta duratei reinternãrilor.
APR - Tabel 9 Tabelul 8. Durata reinternãrilor pe perioada mentinerii în program
La sfârsitul perioadei de observatie, medicul curant a evaluat starea clinicã a pacientul în raport cu cea prezentã la includerea în program, folosind o scalã cu 7 trepte, de la "foarte mult ameliorat” la „foarte mult înrãutãtit”. Rezultatele acestor evaluãri sunt prezentate în figura 6. Starea clinicã a fost apreciatã drept „foarte mult amelioratã” la o cincime din cazuri (20,5%), „mult amelioratã” la mai mult de jumãtate din cazuri (62,8%), „minim amelioratã” la 16,02% si „stationarã” la un singur caz ( 0,06%) (figura 6).

Nu a existat o asociere semnificativã între evaluarea stãrii clinice la sfârsitul perioadei de obsevatie si grupul diagnostic (?2=11,08 p>0,05) (tabelul 9). În toate grupurile s-au observat ameliorãri clare ale simptomatologiei la cel putin trei pãtrimi din cazuri, procentele fiind usor mai mari în grupurile cu tulburãri afective monopolare.

Evolutia, asa cum a fost apreciatã de medicul curant, nu a variat în functie de tipul de tratament asigurat prin program; nu a existat o asociere semnificativã statistic între evaluarea stãrii clinice la sfârsitul perioadei de urmãrire si medicatia administratã, nici la nivelul întregului lot, nici în cadrul fiecãruia dintre cele 6 grupuri diagnostice, considerate separat. Evolutia nu a variat în functie de tratamentul administrat, nici atunci când analiza s-a realizat la nivelul a douã grupãri ale tulburãrilor: schizofrenie si tulburãri delirante (codurile F20, F23, F25), pe de o parte, si tulburãri afective (codurile F31,F32, F33), pe de altã parte. La nivelul grupului de bolnavi luati în studiu (care au rãmas în program cel putin 180 de zile) nu a existat o asociere semnificativã între evaluarea evolutiei si durata mentinerii în program. Faptul este explicabil având în vedere variatia redusã a duratei mentinerii în program a bolnavilor din acest lot: majoritatea cazurilor cu schizofrenie si cu tulburãri delirante (codurile F20, F23 si F25) au fost mentinute în program un an de zile, iar pentru cele mai multe cazuri cu tulburãri afective (codurile F31, F32, F33) durata mentinerii în program nu a fost mai mare de 8-9 luni.
APR - Tabel 10
APR - Tabel 11 Tabelul 9. Evaluarea stãrii clinice la sfârsitul perioadei de observatie în diferitele grupuri diagnostice
Analiza statisticã preliminarã care a inclus toate cazurile din cele 6 grupuri diagnostice, indiferent de durata mentinerii lor în program, a evidentiat o corelatie semnificativã statistic între evaluarea gradului de ameliorare si durata mentinerii în program ( r=-0,298, p<0,0001, N=312), evolutia fiind mai bunã pentru cazurile care au beneficiat de medicatia din program cel putin 180 de zile.

Pe ansamblul lotului, evolutia nu s-a asociat semnificativ statistic cu nici una din variabilele sociodemografice. În subgrupul cu tulburãri afective (codurile F31, F32, F33) a apãrut o asociere usoarã între gradul de ameliorare si : -statutul ocupational (?2=28,935, p=0,049), evolutia fiind mai nefavorabilã în cazul persoanelor fãrã ocupatie si somerilor -vârsta la includerea în studiu (rho Spearman=0,202, p=0,02), evolutia fiind relativ mai bunã la cazurile mai tinere -vârsta de debut a tulburãrilor psihice (rho Spearman=0,274, p=0,006); corelatia a continuat sã fie semnificativã si dupã controlul influentei vârstei (coeficient de corelatie partialã r=0,18, p=0,05), ea indicînd tendinta cãtre o evolutie relativ mai bunã la cazurile la care tulburãrile au debutat relativ timpuriu.

Trebuie remarcat, de asemenea, cã în acest subgrup cu tulburãri afective, evolutia nefavorabilã s-a asociat semnificativ si cu discontinuitatea asigurãrii tratamentului din program, ca urmare a absentei medicatiei din farmacia spitalului (?2=8,23, p=0,04).

Asigurarea tratamentului de întretinere cu antidepresive moderne timp de cel putin 6 luni a fost urmatã de o ameliorare bunã chiar si în cazul bolnavilor care au prezentat o simptomatologie depresivã relativ severã la includerea în studiu. A existat o corelatie semnificativã statistic între gradul de ameliorare si scorul global pe Scala de depresie Hamilton (rho Spearman=-0,330, p=0,008), fapt ce evidentiazã evolutia bunã a cazurilor care au avut scoruri relativ mai mari pe aceastã scalã la includerea în program. În grupul celor foarte mult ameliorati, scorul mediu initial pe Scala Hamilton a avut valoarea cea mai mare (31,68) (tabelul 10). S-a comparat numãrul de internãri în anul anterior includerii în program si numãrul de reinternãri pentru pacientii care au fost mentinuti în program 365 de zile (figurile 8 si 9). S-a observat o scãdere semnificativã statistic ( t=2,407, p=0,025) a numãrului mediu de reinternãri pe perioada mentinerii în program ( 0,54±0,72), fatã de numãrul mediu de internãri în anul precedent (1,08±0,88).

A scãzut semnificativ ( t= 2,116, p=0,045) si durata reinternãrilor (14,33±21,08) fatã de durata internãrilor în anul precedent ( 28,88±35,69). Rezultatele studiului au evidentiat faptul cã mentinerea pacientilor în acest program pe durate de cel putin 180 de zile în cazul bolnavilor cu tulburãri afective si de cel putin 365 de zile în cazul bolnavilor schizofreni s-a asociat cu : - o ratã ridicatã de ameliorare a simptomelor la sfârsitul perioadei de observatie - scãderea numãrului si duratei reinternãrilor pe parcursul anului de mentinere în program comparativ cu valorile corespunzãtoare din anul anterior includerii în program - o compliantã relativ bunã la tratament pe parcursul perioadei de urmãrire. Considerãm cã aplicarea subprogramului 2.5 „Preventie si control în patologia psihiatricã si psihosocialã”, finantat din Fondul National de Asigurãri Sociale de Sãnãtate, a reprezentat un model de management eficient al cazurilor cu patologie psihiatricã majorã.

În acest fel a fost facilitat accesul bolnavilor psihici la tratamente cu antipsihotice si antidepresive moderne a cãror eficacitate a fost probatã în numeroase studii clinice. A fost posibilã continuarea tratamentului cu astfel de medicamente si dupã externarea din spital, pe perioade cuprinse între 180 si 365 zile, sub supravegherea medicului curant, asigurându-se astfel tratamentul de întretinere necesar pentru consolidarea ameliorãrii obtinute si prevenirea recãderilor. Medicului care a investigat si tratat pacientul în faza acutã a bolii a putut sã urmãreascã evolutia stãrii lui clinice si dupã externare si sã foloseascã ansamblul informatiilor obtinute pentru o cât mai bunã adecvare a
APR - Tabel 12 Tabelul 10. Gradul de ameliorare si scorurile medii initiale pe Scala de depresie Hamilton
APR - Tabel 13
APR - Tabel 14
schemei terapeutice la particularitãtile cazului. Evaluarea clinicã periodicã a cazului, pe parcursul mentinerii lui în program, a permis medicului curant sã sesizeze modificãrile usoare ale severitãtii simptomelor si aparitia semnelor incipiente ale eventualelor agravãri, oferindu-i posibilitatea de a institui cu promptitudine mãsurile terapeutice adecvate si contribuind astfel la prevenirea recãderilor.

Trebuie remarcat faptul cã au existat probleme legate de asigurarea medicatiei pe parcursul derulãrii programului. Buna colaborare cu medicii din teritoriu si cu familiile bolnavilor a permis în multe cazuri continuarea tratamentului si în aceste conditii, prin prescrierea medicatiei în regim de compensare de cãtre psihiatrii din ambulatoriile de specialitate sau prin achizitionarea ei cu pretul integral de cãtre o parte dintre bolnavi. Absenta din farmacie a fost unul dintre motivele frecvente ale modificãrii schemei terapeutice cu care pacientul a fost initial inclus în program.

Discontinuitatea tratamentului s-a asociat cu o evolutie mai nefavorabilã a cazurilor cu tulburãri afective.

STUDIUL A FOST REALIZAT CU COLABORAREA COLECTIVULUI DE MEDICI PSIHIATRI DIN SPITALUL „ PROF. DR. A. OBREGIA” CARE AU TRATAT CAZURILE.

Sponsori si parteneri