Corelatiile agravante de reciprocitate intre toxicomanii si schizofrenie

Carol Friedmann*

Rezumat:

Abuzul de droguri farmacologice licite si ilicite, afecteaza aproape 50% din totalul schizofrenicilor si in conformitate cu datele avansate din surse proprii - ar depasi procentajul de mai sus, pe diagrama existentiala a acestor pacienti. Netratata, aceasta afectiune comorbida va exacerba progresiunea schizofreniei, ducand la frecvente complicatii (recidive necesitand spitalizari repetate, non-complianta terapeutica), violenta si conduite antisociale si alte abateri de la normele de comportament social normal. O suma de ipoteze etiopatogenice merita atentia noastra pentru intelegerea mai buna a afectiunilor de tip "diagnostic dual" ce rezulta din aceasta asociere comorbida: automedicatia simptomelor negative si a efectelor adverse ale neurolepticelor, rolul substantelor toxice in producerea unor stari psihotice (farmacopsihozele) precum si factorii genetici si ambientali comuni celor doua conditii. Cele mai adecvate terapii sunt cel vizand tratarea concomitenta a celor doua boli - schizofrenia si abuzul de droguri. Un rol important revine noilor medicatii antipsihotice denumite generic "atipice", stabilizatorilor de dispozitie si terapiilor non-farmacologice de tip cognitiv-behavioral in tratarea acestei patologii de tip "dual".

Cuvinte cheie: abuz de substante, comportament adictiv, schizofrenie, diagnostic dual, antipsihotice atipice, tratamente cognitiv-comportamentale.

Abstract

Drug and alcohol abuse afflict almost 50% of all schizophrenics and according to our supposed to correspond to reality-data, more than the above figure, during their life span. If left untreated, drug comorbide affliction, will exacerbate the progression of schizophrenia resulting in more frequent complications (relapses, requiring hospital admissions, poor treatment compliance, violence and antisocial conduct and other misfits). Several etiopathogenic hypotheses deserve our keen attention to understand better the "dual diagnosis" condition, resulting from this comorbide association: self-medication of negative symptoms and adverse effects of neuroleptics, the role of toxic substances in the genesis of psychoses and genetic and environmental factors common to both disorders. The best fitted therapeutic strategies are those aiming both conditions: schizophrenia and drug abuse. An important place is having the new generation of antipsychotics (so called "atypicals") mood stabilizers and non-pharmacological approaches (cognitive-behavioral therapies).

Key-words: substance abuse - addictive behavior, schizophrenia - dual diagnosis - atypical antipsychotics - cognitive-behavioral treatments.


Studiile epidemiologice efectuate in ultimele doua decenii constata amploarea crescanda a abuzului de droguri si de alcool la pacientii schizofrenici. Asocierea acestor doua patologii pune in mod sistematic clinicienilor probleme diagnostice si terapeutice dificile. Pacientii cu "diagnostic dublu" cum se mai numesc pacientii psihotici consumatori de droguri de abuz solicita o multitudine de structuri de acordare a ingrijirilor medicale, centre specializate pentru toxicomani, servicii de urgenta, clinici de psihiatrie, etc. Fiecare structura abordeaza acesti pacienti cu specificitatile si caracteristicile acestora. Din nefericire aspectele psihopatologice par a fi subevaluate la nivelul centrelor pentru toxicomani precum si dimensiunea toxicomaniaca este subestimata la randul ei in sanul seviciilor de psihiatrie (Shaner et al., 1993).

1. ASPECTE METODOLOGICE

La nivelul populatiei generale cercetarile epidemiologice clinice si terapeutice privitoare la comorbiditatea toxicomanica cu schizofrenia necesita precizari si rigoare metodologica. Care sunt starile addictive cele mai frecvent intalnite in practica clinica? Opiaceele, canabisul, cocaina, amfetaminele, alcoolul si halucinogenele au efecte distincte pe termen scurt si pe termen lung. Precizarea naturii toxicelor si delimitarea notiunilor de uz, abuz si dependenta permit comparatiile intre studii si faciliteaza intelegerea legaturilor de comorbiditate cu schizofrenia. Cea mai mare parte a studiilor recente au inclus dependenta la alcool printre celelalte toxicomanii, in timp ce, cu numai un deceniu in urma aceste entitati nosologice erau studiate separat. Ansamblul toxicomaniilor sunt uneori regrupate in virtutea unor caracteristici psihocomportamentale si neurobiologice comune, dar in acelasi timp ele sunt raspunzatoare de producerea unor confuzii in studiile de comorbiditate cu schizofrenia.

Deasemeni, trebuie tinut cont de momentul evaluarii dependentelor. Faptul ca subiectii dependenti sunt sau nu intr-o perioada de sevraj poate modifica rezultatele unui studiu. De exemplu, in cursul evolutiei dependentei la cocaina, intoxicatia amplifica simptomele pozitive ale schizofreniei, in timp ce sevrajul genereaza o simptomatologie depresiva prelungita (Shaner et al., 1993). Surse de informatie. Studiul nostru, efectuat pe un lot de 100 de pacienti cu comorbiditate toxicomanica in cea mai mare parte a cazurilor comorbiditate toxietilica, urmariti pe o perioada de 2 ani, a evidentiat o tendinta a subiectilor de a subestima nocivitatea consumului de droguri, mai cu seama al consumului de alcool, care in zona noastra de cultura este un fapt cu o larga acceptabilitate sociala in studiile epidemiologice efectuate in populatia generala. La pacientii schizofrenici acest fenomen pare a fi mai accentuat datorat unor motivatii multiple (Leduc et Mittleman, 1995). Realizarea faptului ca conduitele toxicomanice sunt ilegale, negarea patologiei addictive, severitatea tulburarilor cognitive concomitente, teama unui refuz din partea serviciilor de asistare specializata a acestei categorii de persoane si a consecintelor legale care decurg din aceasta (Shaner et al., 1993). Subiectii in asemenea situatii declara cu mult mai mare disponibilitate consumul de toxice inclusiv cel de alcool daca anonimatul si confidentialitatea sunt garantate (Bailly, 1997).

Evaluarea conduitelor addictive necesita, printre altele mai multe surse de informare. Utilizarea combinata a interviurilor structurate, screening-ul toxicologic al urinei si informatiile furnizate de familie si catre de personalul de ingrijire amelioreaza precizia datelor de prevalenta (Mueser et al., 1990). Studiile comparative pe schizofreni abstinenti in comparatie cu cei cu comorbiditate toxicomana, castiga in semnificatie si mai cu seama in complianta prin recurgerea la strategii de evitare a includerii lor in categoria toxicomanilor si a mentinerii lor in pseudogrupul abstinentilor (Shaner et al., 1993; Albanese et al., 1994). Instrumentele de evaluare. Criteriile diagnostice. Studiile cele mai fiabile se refera la criteriile diagnostice ale schizofreniei si abuzului de substante din clasificarile internationale : ICD-10, DSM-III-R, DSM-IV si DSM-IV-TR mai recent uzitata in practica curenta. Criteriile de abuz si dependenta sunt detaliate in aceste opusuri nosologice pentru fiecare substanta in parte.

Utilizarea interviurilor structurate pentru diagnosticele din DSM-IV si ICD-10 amelioreaza in mod categoric precizia studiilor, ca de pilda interviul diagnostic sistematizat (Diagnostical Interviewed Schedule - DIS - Robbins et al., 1981) si, mai cu seama, interviul clinic structurat al lui Spitzer - "Structured Clinical Interview" din DSM-III-R (SCID - Spitzer et al., 1985) sunt printre cele mai uzitate. Aceste instrumente diagnostice permit diferentierea schizofreniei de farmacopsihoze care ar corespunde rubricii nosologice de "tulburari psihotice induse de substante" din DSM-IV si ICD-10. In ICD-10 simptomele psihotice ale farmacopsihozei apar in mod rutinier si cu maximum de frecventa in cele 48 de ore consecutive unei intoxicatii cu o substanta, dispar in aproximativ o luna si nu depasesc 6 luni de evolutie in timp.

Tulburarile psihotice survenind si avand o durata mai mare de 2 saptamani dupa intoxicatie, corespund tulburarilor induse de o substanta, cu aparitie tardiva. In DSM-IV simptomele psihotice nu sunt atribuibile farmacopsihozei daca ele sunt prezente in continuare si dupa luna de sevraj a toxicului incriminat. Totusi, criteriile ICD-10 si DSM-IV se izbesc de doua tipuri de dificultati de ordin nosologic: pe de o parte ele nu permit delimitarea schizofreniei de farmacopsihoza la consumatorii rutinieri nesevrati; pe de alta parte un numar de cazuri de farmacopsihoza au trebuit sa fie acceptate in aceasta viziune nosologica in ciuda unui sevraj prelungit, ceea ce ar contraveni criteriilor riguroase ale clasificarii DSM-IV. In conformitate cu datele din literatura de specialitate Boutros si Bowers (1996) considera ca majoritatea surselor de informatie au tendinta de a pune granite de ordin cronologic diagnosticului de farmacopsihoza, in sensul ca persistenta simptomelor psihotice care depasesc 6 saptamani de la instalarea sevrajului trebuiesc reconsiderate nosologic. Problema ramane, evident, controversata deoarece pentru Schuckit (1994), de exemplu, un interval de 6 luni de sevraj este indispensabil pentru a exclude diagnosticul de farmacopsihoza in caz de simptomatologie psihotica aparuta in contextul unui abuz de substanta.

Dupa cum putem constata diferentierea diagnosticului de schizofrenie si farmacopsihoza pusa pe seama exclusiva a consumului de substante nu se poate face cu usurinta si numai monitorizarea acestor subiecti dupa o atenta reevaluare a simptomelor in timp, dupa perioade care evident ca depasesc cele 6 saptamani propuse de Boutros si Bowers (1996) mergand pana la intervalul de 6 luni care este definitoriu pentru diagnosticul de schizofrenie, permite in final o transare neta a categoriei nosologice careia apartin tulburarile psihotice diagnosticate. Screening-ul toxicologic urinar . Screening-ul toxicologic urinar are calitatea de a depista subiectii care nu declara in mod sincer si loial consumul de substanta. Shaner et al. (1993) au evaluat consumul de cocaina la 100 de pacienti schizofrenici inainte de spitalizarea lor intr-un serviciu de psihiatrie cu ajutorul interviurilor semistructurate, al examenelor clinice si al screenig-ului urinar.

Din 37 de subiecti care consumasera cocaina in cursul saptamanii precedente internarii, 10 nu au putut fi depistati decat gratie screening-ului urinar, disimuland consumul de substanta pe toate caile. Ei nu au declarat consumul de substanta manifestand nesinceritate si au scapat si diagnosticului clinic facut la internare. Cu toate acestea, screening-ul urinar, utilizat in mod izolat, necoroborat cu datele clinice si cu datele de informatie obtinute de la apartinatori prezinta marele inconvenient de a nu putea depista decat prezenta substantei suspectate de a da tabloul clinic in faza de intoxicatie acuta recenta.

2. ASPECTELE EPIDEMIOLOGICEPrevalenta toxicomaniilor la pacientii schizofrenici Intr-un studiu epidemiologic efectuat in populatia generala de tipul "Epidemiologic Catchment Area Study" ( ECA ) 47% din pacientii schizofrenici au prezentat deasemenea in cursul vietii lor un episod de abuz sau de dependenta la alcool sau la un drog de abuz (Regier et al., 1990). Abuzul sau dependenta la alcool afecteaza un numar de 33,7% din pacientii schizofreni ai acestui studiu "ECA".

Abuzul sau dependenta fata de alte droguri afecteaza un procent de 27,5%. La pacientii schizofreni spitalizati intr-o clinica de psihiatrie prevalenta abuzului sau a dependentei pe intreaga viata este cuprins intre 20 si 60% pentru toate substantele luate in consideratie. Ratingul de prevalenta este variabil de la un studiu la altul in virtutea diferentelor de culegere a materialului informational, a tipului de populatie vizat, a substantelor studiate si a selectarii instrumentelor de investigatie (Leduc, 1994). Prevalenta recenta definita in majoritatea studiilor ca proportionala cu numarul subiectilor schizofreni care prezinta, deasemenea, o addictiune pe o perioada de 6 luni inainte de efectuarea evaluarii, este de 25-30% pentru toate substantele intalnite si in studiile noastre (opiacee, canabis, cocaina, in mai mica masura halucinogenele, alcoolul in mod copios reprezentat).

Datele noastre au numai un rol orientativ avand in vedere lipsa posibilitatii de efectuare a screening-ului toxicologic, precum si a confirmarii cu certitudine a diagnosticului de toxicomanie si altfel decat prin recunoasterea consumului de substante de abuz cum ar fi cazul Fortralului incadrat in categoria opiaceelor, a amfetaminelor cum e cazul tabletelor de Ectasy consumate in discotecile de pe litoral, date care nu au putut fi coroborate cu un examen toxicologic efectuat in timp util din lipsa mijloacelor tehnice de confirmare a diagnosticului. Interesante sunt datele oferite de literatura de specialitate de peste hotare.

Prevalenta comorbiditatii schizofreniei cu toxicomaniile este mult mai ridicata in serviciile de urgenta si in serviciile de psihiatrie specializate si nespecializate decat in reteaua ambulatorie, deasemenea mai mare in sectorul privat in raport cu sectorul public fata de care exista multe reticente si circumspectie in declararea situtiei reale (Shaner et al., 1993; Fowler et al., 1998). Prevalenta addictiunilor comorbide creste in mod constant la schizofreni in ultimele 2-3 decenii legata de scurtarea duratei de spitalizare si, mai cu seama, datorat fenomenului de dezinstitutionalizare, ceea ce a facilitat accesul pacientilor la toxicele de abuz (Cuffel et al., 1992). Acest fenomen ar fi independent de factorul varsta, sex si al statutului socio-economic. In ciuda acestui fapt utilizarea metodologiilor sumare aplicate incepand din anii '80 incoace fara instrumente standardizate, evident ca a contribuit la subestimarea prevalentei comorbiditatii in perioada incipienta a revolutiei de dezinstitutionalizare care a dus la desfiintare sau la diminuarea institutiilor psihiatrice mamut care cazau mii de pacienti intr-un perimetru izolat de societate, dar bine ocrotit din punctul de vedere al potentialului contact cu substantele de abuz.

Prevalenta schizofreniei in populatiile de toxicomani si de alcoolici In studiul "ECA" la populatia generala, prevalenta bolnavilor schizofrenici in randul toxicomanilor si alcoolicilor depinde de substantele care au fost evocate si vizand consumul de toxice la acelasi tip de populatie ca cel pe care l-am avut si noi in monitorizare si continuam sa-l avem (opiaceele, canabisul, cocaina, amfetaminele, halucinogenele, alcoolul). Presupunerile noastre din date de literatura, ca si din constatarile noastre mai mult empirice decat sustinute de screening toxicologic este ca fenomenul toxicomaniei, precum si cel al comorbiditatii schizofreniei cu consumul de toxice este mai mare in Occident in ceea ce priveste substantele de abuz si este cel putin la fel de mare fara a avea date de sustinere de ordin statistic in ceea ce priveste alcoolul, in tara noastra.

Opinia noastra pe studiul efectuat la noi si care corespunde sub aspectul concluziilor intalnite si in alte studii similare efectuate in tara noastra este ca cea mai frecventa si grava comorbiditate toxicomanica la pacientii schizofreni din tara noastra, care explica si un indice crescut de cronicizare, este asocierea comorbida cu alcoolul.

Studii nord-americane citate in literatura au evaluat prevalenta schizofreniei in randul populatiei din structurile specializate in tratamentul toxicomaniilor si au constatat existenta unei comorbiditati destul de semnificative a schizofrenilor cu comorbiditatea alcoolica, dar sensibil superioara a formelor de toxicomanie comorbida, cu opiacee si cu cocaina ( Rounsaville et al., 1991). Modalitati de consumare a drogului Ca si in populatia generala substantele cele mai consumate de schizofreni sunt alcoolul si canabisul (Verdoux et al., 1996; Hambrecht et al., 1996; Dervaux et al., 1999). Dependenta alcoolica implica existenta unui procent de 20-50% dintre pacientii schizofrenici in cursul vietii lor dupa studiile citate, pe cand dependenta la canabis cuprinde o frecventa de 15-40%. Consumarea cocainei este mai raspandita in SUA decat in Europa.

Aceasta informatie bine cunoscuta in populatia generala, reflecta disponibilitatea drogului de o parte si de alta a Atlanticului in functie de resursele financiare care stau la dispozitia acestei populatii de toxicomani. Consumarea halucinogenelor este relativ importanta in SUA si este mai rar intalnita in Europa. Schizofrenii ar consuma cantitati mai mari de canabis, de opiacee si de cocaina in zonele urbane, in timp ce alcoolul ar fi mai frecvent intalnit ca si comorbiditate toxicomaniaca la schizofrenii din regiunile rurale (Drake et al., 1990).

Politoxicomania este frecvent intalnita in cursul vietii acestor pacienti, abuzul si dependenta la doua si mai multe substante afecteaza o proportie de 25% din subiectii studiului "ECA". La un moment dat 5% din pacienti prezinta un consum patologic de cel putin doua substante toxice in acelasi timp. In general pacientii asociaza alcoolul cu canabisul si intr-o mai mica masura opiaceele in Europa si cocaina in SUA cu alcoolul.

Cronologia tulburarilor luate in studiu Nu dispunem actualmente de studii longitudinale care sa poata evalua in mod clar cronologia unei tulburari in raport cu o alta tulburare si deci de a intelege mai bine si mai profund legaturile de comorbiditate in inlantuirea lor de cauzalitate sau de conferire a unui efect predispozant uneia dintre ele celeilalte. Deci este dificil de a evalua in mod precis data debutului schizofreniei sau a toxicomaniei. In studiile retrospective de care noi dispunem data debutului tulburarilor este in mod general oferita de interviurile structurate.

Din lipsa acestor date, data debutului schizofreniei corespunde primei consultatii, primei spitalizari pentru motivul invocat deja al sesizarii de catre anturaj a tulburarilor psihopatologice pentru ca este putin probabil ca un pacient psihotic sa aibe initiativa de a sesiza aceasta schimbare si de a reactiona in consecinta. Data debutului starii de abuz sau de dependenta toxicomanica este cea a primelor probleme somatice, psihologice si sociale pe care le genereaza consumul de toxice. Abuzul de canabis, de opiacee si de alcool precede psihoza in doua cazuri din trei (Baigent et al., 1995; Verduox et al., 1996). In studiul lui Linszen et al. (1994) dependenta la canabis dupa criteriile diagnostice ale DSM-III-R facute pe un lot de 24 de subiecti schizofreni survine in medie cu un an inaintea aparitiei primelor simptome psihotice.

Abuzul de canabis este, totusi, posterior debutului schizofreniei la 11% din subiecti in studiile lui Allebeck et al. (1993). Anterioritatea consumarii de droguri, in particular de canabis, poate fi interpretata in doua maniere: pentru unii autori abuzul de drog reveleaza sau precipita patologia psihotica (Allebeck et al., 1993). Intr-un studiu longitudinal pe 45 000 de recruti suedezi, Andreasson et al. (1987) au demonstrat ca consumul de canabis era un factor de risc independent de schizofrenie. Riscul este amplificat la subiectii care au consumat canabis mai mult de 50 de ori.

Pentru alti autori abuzul de droguri este o tentativa de automedicatie a simptomelor premorbide a schizofreniei (Khantzian, 1997). Spre deosebire de alte substante, abuzul de stimulante - cocaina si amfetamine - survine in medie la 2 ani dupa debutul schizofreniei (Leduc et Mittleman, 1995). Dupa Khantzian aceasta constatare acrediteaza ipoteza automedicatiei semnelor negative ale schizofreniei prin uzitarea stimulantelor (Khantzian, 1985; Dixon et al., 1991; Albanese et al., 1994; Serper et al., 1995). Aspecte socio-demografice ale comorbiditatii dintre schizofrenie si toxicomanie Ca si in populatia generala toxicomaniile intalnite la schizofreni sunt corelate paturilor de varsta cele mai tinere si sexului masculin, proportia fiind barbati:femei 3:1 (Mueser et al., 1990), cu diferenta in populatia generala ca statutul marital si nivelul de educatie nu caracterizeaza cu specificitate schizofrenii toxicomani. Motivatia folosirii drogurilor

Toate studiile sunt convergente in a demonstra ca pacientii schizofreni consuma droguri pentru a resimti starea de euforie legata de starea de intoxicatie, pentru a favoriza socializarea si pentru a atenua anxietatea si dispozitia depresiva (Dixon et al., 1991; Baigent et al., 1995; Hambrecht et al., 1996; Addington, 1997). Aceste motivari nu ii disting pe toxicomani de mecanismele care, in populatia generala, au acelasi rezultat si consecinte (Fowler et al., 1998; Mueser et al., 1995). Doar o minoritate de pacienti marturisesc in mod explicit ca simptomele legate de schizofrenie sunt influentate favorabil de consumul de droguri (Addington et Duchak, 1997). 15% din pacientii studiului lui Dixon et al. (1991) declara consumul de toxice menit sa atenueze efectele indezirabile ale tratamentului cu neuroleptice. In schimb jumatate din pacienti recunosc agravarea simptomelor pozitive la canabis (Addington et Duchak, 1997).

Pe termen lung, anumiti pacienti prefera sa se identifice cu un grup de toxicomani mai curand decat a recunoaste apartenenta la o maladie mentala. Membrii familiei impartasesc in oarecare masura acest punct de vedere. In timp ce prevalenta consumului de tabac se situeaza in jur de 30 % in populatia generala, ea atinge 68-88% in randul pacientilor schizofreni dupa sursele cele mai relevante din literatura de specialitate si de sorginte recenta (Dalack, 1998).

Prevalenta este usor mai ridicata la pacientii spitalizati, mai mult de 80% decat la cei care nu sunt spitalizati, in jur de 70%. Schizofrenii sunt mari fumatori; in studiul lui Fowler et al. (1998) 30% din subiecti fumeaza pana la 40 de tigari pe zi, iar 40% din subiecti peste 40 de tigari pe zi. Ca si in populatia generala consumul de tabac la schizofreni este corelat cu sexul masculin si cu paturile de varsta mai tanara. Fumatorii schizofreni au de doua pana la de trei ori nesansa de a prezenta un abuz sau o dependenta si fata de alte substante toxicomanice in comparatie cu lotul de control de nefumatori.

3. ASPECTE ETIOPATOGENICE

Ipoteza automedicatiei - anumiti autori considera abuzul de substanta ca o tentativa de automedicatie a simptomelor negative ale schizofreniei, a simptomelor anxioase si depresive sau a efectelor indezirabile ale neurolepticelor (Khantzian, 1985; Dixon, 1991; Lysaker, 1994; Albanese, 1994). In acest sens de cauzalitate, schizofrenia este primara toxicomaniilor care sunt evident secundare ca mecanism de aparitie. Pentru Khantzian automedicatia ar fi legata foarte precoce de evolutia schizofreniei si in speta de simptomele premorbide ale maladiei. Semnele negative ale schizofreniei in speta anhedonia, avolitia ar fi mai putin severe la pacientii schizofreni consumatori constanti de cocaina din studiul lui Serper si asociatii (Serper et al., 1995). Anxietatea si depresia - schizofrenii ar incerca sa obtina un efect anxiolitic sau sedativ pentru a putea lupta pe aceasta cale impotriva angoasei psihotice de destucturare sau pe cea indusa de trairile si ideile lor delirante sau pur si simplu sa incerce sa contracareze anxietatea non-specifica de tip "free-floating" (Baigent et al., 1995).

Ca si la alcoolici si toxicomanii non-psihotici, alcoolul, canabisul si cocaina diminua dispozitia depresiva pe termen scurt, dar o amplifica pe termen lung (Brunette et al., 1997). Efectele indezirabile ale neurolepticelor - consumul de substante de abuz ar permite toxicomanilor sa lupte pentru atenuarea anumitor efecte secundare induse de tratamentele neuroleptice cum ar fi akatisia (Leduc et al., 1995). Farmacopsihozele - din aceasta perspectiva de cauzalitate toxicomaniile ar putea parea primare, iar schizofreniile ar ocupa o pozitie secundara in acest tip de ecuatie.

Dupa cum este cunoscut criteriile de cronologie si de durata, a sistemului nosologic american DSM-IV nu ofera suficiente puncte de reper pentru a permite o departajare neta a celor doua tipuri de patologie. In studiile clinice ale lui Denicker si ale asociatilor sai efectuate inca din 1979, tulburarile de sensibilitate profunda, cenesteziile si paresteziile erau mai caracteristice farmacopsihozelor decat tulburarilor schizofrenice. Rosenthal si Miner (1997) au studiat elementele clinice care permit trasarea unor limite de ordin clinic intre cele doua patologii la pacientii spitalizati intr-un serviciu de urgenta. Subiectii studiati prezentau o simptomatologie psihotica acuta in contextul unei stari de intoxicatie cu substante de abuz.

Tulburarile cursului de gandire si ideile delirante cu tematica bizara caracterizau mai degraba tulburarile schizofrenice, in timp ce ideile suicidare, folosirea pe cale intravenoasa a drogurilor, antecedentele unor repetitive cure de sevraj si tratamente efectuate cu methadona (atat pentru dezintoxicare cat si pentru curele de substitutie) ar caracteriza mai degraba farmacopsihozele.

Drogurile care sunt cel mai frecvent incriminate in geneza farmacopsihozelor sunt psihostimulantele, halucinogenele si solventii volatili. Tablourile clinice difera dupa tipul de substanta toxica folosita. Amfetaminele si celelalte stimulante - o priza chiar unica de amfetamina poate induce o simptomatologie psihotica la subiecti non-schizofrenici. Durata tulburarilor poate atinge 2 luni si chiar mai bine de atat. La unii subiecti tulburarile pot sa ramana definitive. Mc.Lellan et al (1979) a constatat pe un studiu longitudinal de 6 ani ca consumul constant de substante poate provoca "a la longue" tulburari psihotice ireversibile chiar de tip schizofrenia-like. Substantele halucinogene - tulburarile psihotice induse de consumul de fenilciclidina (PCP) la un numar de 10 pacienti continuau sa persiste la 8 dintre acestia si la terminarea follow-up-ului longitudinal de 8 ani din studiul lui Wright si colaboratorii sai (1988); rezultate comparabile cu LSD-25, demonstrau ca efectul acestor substante poate sa depaseasca limitele scadente de cronologie indicata in criteriologia nosologiei americane DSM-IV imbracand uneori aspecte de psihoze cronice cu evolutie trenanta. Canabisul - tulburarile psihotice induse de acesta dispar intr-un interval de 2 saptamani in cea mai mare parte a cazurilor de consum de substante canabinoide. In rare cazuri, tulburarile psihotice imbraca aspectul unui tablou psihotic de tip paranoiac (psihoza canabinoida) cu evolutie trenanta, rebela la tratament uneori avand aspect schizoform.

Solventii volatili - Byrne et al. (1991) au raportat 14 cazuri de farmacopsihoza prelungita, secundara inhalarii substantelor adezive. Goldbloom si Chouinard (1985) au descris un caz de tulburare psihotica persistenta dupa expunerea profesionala a respectivului subiect la toluen. Evolutia a fost si in acest caz trenanta si a necesitat tratament antipsihotic de lunga durata. Factorii comuni de vulnerabilitate - frecventa comorbiditatii toxicomanice este probabil legata si de existenta unor factori comuni atat pentru schizofrenie cat si pentru geneza toxicomaniei. Frecventa crescuta de comorbiditate intre schizofrenie si toxicomanie ar avea la baza evident si factori comuni de vulnerabilitate de natura genetica, cat si ambientala.

Factorii genetici - o vulnerabilitate genetica comuna la schizofrenie si la alcoolism a fost evocat intr-un studiu pe gemeni monozigoti efectuat de Kendller si colaboratorii sai inca din 1985. Acesti gemeni monozigoti din parinti alcoolici si suferind de schizofrenie prezentau un risc mult mai mare de a fi alcoolici si schizofreni in acelasi timp, decat gemenii dizigoti ai acelorasi parinti.

Intr-un studiu al lui Krebst si al colaboratorilor sai in 1998 schizofrenii cu comorbiditate de abuz, dependenta la un drog impartaseau aceleasi particularitati ale genei codificatoare pentru cel de al 3-lea receptor al sistemului dopaminergic D3 in raport cu toxicomanii non-schizofreni. Factorii de mediu ambiental - factori necorelati schizofreniei precum sexul masculin si varsta ar influenta totusi abuzul de substante in randul pacientilor schizofreni (Mueser, 1990; Shaner, 1993; Fowler, 1998). Pretul si disponibilitatea drogurilor influenteaza tipul de consumatie (Mueser et al., 1992; Shaner et al., 1993).

In studiul acestuia din urma, consumul de cocaina al pacientilor schizofrenici era maximal la inceputul fiecarei luni, in momentul in care pacientilor li se atribuia indemnizatia baneasca rezervata persoanelor cu probleme psihice protejate social.

4. ASPECTE EVOLUTIVE

Influenta toxicomaniilor asupra evolutiei somatice a pacientilor schizofrenici Complicatiile somatice la consumatorii de droguri sunt identice la pacientii toxicomani fie ca sunt schizofrenici sau nu, avand ca si consecinta directa o diminuare a sperantei de viata. Influenta toxicomaniilor asupra evolutiei sociale a pacientilor schizofreni Evolutia sociala depinde in cea mai mare masura de felul de tratament si de calitatea acestuia. Netratati pacientiii cu abuz de substante, in speta cei care prizeaza cocaina, prezinta o agravare a dezinsertiei sociale indusa de schizofrenie si caracterizata printr-o crestere a agresivitatii si a tendintei spre violenta (Fowler, 1998), absenta domiciliului (Mueser, 1990).

Tratati, pacientii schizofreni sevrati de toxice au o mai buna adaptare sociala si pot fi mai usor recuperati si reabilitati in caz ca complianta lor terapeutica se amelioreaza (Dixon et al., 1991). Influenta toxicomaniilor asupra simptomatologiei pacientilor schizofreni Comporatamentele violente si explozive sunt mult mai frecvente la aceasta categorie de pacienti. Consumul de canabis accentueaza aparitia halucinatiilor (Baigent et al., 1995). Cocaina si amfetaminele amplifica anxietatea si simptomatologia psihotica in general (Dixon et al., 1991).

Episoadele depresive si frecventa actelor suicidare sunt mult mai importante si mult mai frecvent constatate la schizofrenii toxicomani (Cuffel et al., 1994). Influenta toxicomaniilor asupra tratamentului pacientilor schizofreni Tratamentul in conditii de spitalizare - pacientii schizofreni toxicomani ar beneficia de spitalizare in mod mai frecvent decat ceilalti (Cuffel, 1994; Duke, 1994; Haywood, 1995; Shaner, 1995). Alte studii raporteaza, dimpotriva, un numar de spitalizari mai reduse la schizofrenii toxicomani (Mueser, 1990; Zizook, 1992).

Rezultatele contradictorii se pot explica prin predilectii de ordin metodologic. Complianta - schizofrenii cu abuz de substante sunt mai putin complianti la tratamentele antipsihotice decat schizofrenii fara abuz de substante (De Quardo, 1994; Martinez Arevalo, 1994). Tratamentele neuroleptice - tabacul este inductor enzimatic al metabolismului hepatic al neurolepticelor, probabil, prin actiunea pe care o exercita la nivelul citocromului P450 (Ziedonis, 1997).

Acesta ar scadea deci, concentratiile plasmatice ale neurolepticelor. Influenta toxicomaniilor asupra efectelor secundare a tratamentelor prescrise la pacientii schizofreni Alcoolul si canabisul sunt de facto factori de risc ce pot induce aparitia diskineziilor tardive la schizofreni (Dixon et al.,1991; Duke et al., 1994), in timp ce nicotina ar conferi un efect de protectie vis-a-vis de producerea unor efecte secundare de tip extrapiramidal prin antrenarea receptorilor muscarinici, care joaca un rol protector fata de simptomele EPS (Sandyk et al., 1993). Influenta toxicomaniilor asupra evolutiei pacientilor schizofreni Schizofrenii toxicomani au un debut mai precoce al tulburarilor de ordin psihopatologic. Canabisul este un factor premorbid precipitant al schizofreniei, favorizand in egala masura resutele ulterioare si episoadele de agravare, fenomenele de rebound psihotic (Andreasson et al., 1997; Allebeck et al., 1993; Linszen et al., 1994). Comorbiditatea alcoolica aparuta la acesti pacienti precipita atat frecventa si gravitatea resutelor, cat si complicarea evolutiei tabloului clinic chiar sub terapie specifica cu psihotrope (Martinez Arevalo, 1994).

Prognosticul global al schizofreniilor cu comorbiditate toxicomana este mai putin favorabil. Totusi, schizofrenii toxicomani tratati si sevrati si ocrotiti printr-o reinsertie adecvata si eficienta la nivel socio-familial prezinta in mai mica masura tulburari psiho-patologice ingrijoratoare si cu prognostic infaust (mai putina dezorganizare psihopatologica, tulburari mai atenuate ale cursului gandirii si mai putine tulburari formale de gandire - disociatia ideoverbala si ideomotorie - si mai putine simptome pozitive) decat schizofrenii non-toxicomani, oricat de paradoxala ar parea a fi asertiunea noastra sustinuta de date relevante din literatura de specialitate (Dixon et al., 1991; Zizook et al., 1992).

Acesti schizofreni toxicomani ar prezenta o mai buna functionare premorbida, cu un deficit global mai cu seama de ordin psihopatologic, dar si cognitiv care le-ar permite acestora, sa dezvolte un interes mai deosebit pentru procurarea de drog si, mai ales, sa elaboreze strategii pentru obtinerea drogului, ceea ce din capul locului pledeaza pentru o mai buna conservare a functiilor mentale, in ciuda faptului ca consumul de drog agraveaza tabloul clinic in etapele urmatoare.

5. ASPECTE TERAPEUTICE

Structurile Un numar semnificativ de autori privilegiaza in momentul de fata folosirea tratamentului simultan al celor doua tipuri de patologie. Pacientii sunt putin motivati la inceputul tratamentului. Este un impediment care odata depasit de catre terapeuti va permite obtinerea unor rezultate pozitive. Tratarea simultana este eficace din doua considerente: pacientii care beneficiaza de acest tip de abordare isi reduc in mod semnificativ consumul de drog si in al doilea rand, evident, se impune cu mult mai putina imperiozitate spitalizarea care deseori este rejetata de catre pacienti, iar reabilitarea si reinsertia lor socio-familiala este de mai buna calitate. Aceste rezultate sunt durabile pe perioade semnificativ mai lungi de timp, de 18 luni pana la 4 ani cum raporteaza studiul compus si publicat de Drake et al. in 1998. Tratamentele ambulatorii prelungite sunt mai eficace pe termen lung decat ingrijirile chiar oferite intr-un context spitalicesc cu facilitati de terapie intensiva. Tratamentul poate fi integrat pe o singura structura terapeutica de catre una si aceeasi echipa sau poate fi integrat pe doua structuri diferite (una spitaliceasca si alta ambulatorie sau semiambulatorie de catre echipe diferite), dar care folosesc aceleasi strategii si metodologii de abordare si terapie a pacientilor respectivi.

Alegerea se face in functie de experienta fiecarui membru component al echipei si fiecarei echipe sudate intr-un tot functional unitar chiar si intr-o componenta multidisciplinara si poliprofesionalizata in functie de impactul toxicomaniei asupra procesului schizofrenic. Din acest punct de vedere se disting 4 grupuri diagnostice care pot fi definite, in functie de experienta autorilor citati mai sus in repetate randuri, in modul urmator:

  • Grupa 1: caracterizata prin impact psihiatric usor, cu un impact toxicomanic puternic;
  • Grupa 2: impact psihiatric puternic, cu un impact toxicoman usor;
  • Grupa 3: impact psihiatric forte si cu un impact toxicoman deasemenea puternic;
  • Grupa 4: impact psihiatric usor cu un impact toxicomanic usor.

Tratamentele starilor addictive ale pacientilor cu "diagnostic dublu" nu prezinta o specificitate deosebita in raport cu subiectii non-schizofrenici. Cu toate acestea, putine din studiile validate acorda preferentialitate tratamentelor clasice la aceasta categorie de pacienti. Clozapina a fost primul psiholeptic atipic care a demonstrat un interes deosebit pentru folosirea in terapia acestor pacienti cu dublu diagnostic (Buckley, 1994). Clozapina ar putea sa aibe un efect specific asupra mecanismelor apetentei toxicomanice.

Studii publicate pana acum comunica ameliorari simultane ale celor doua tipuri de patologie atunci cand s-au folosit psiholeptice de tipul Olanzapinei (Buckley, 1998). Diminuarea apetentei toxicomanice ("craving") poate deasemenea sa fie secundara ameliorarii starii de psihoza. Desipramina, catabolit de eficienta al Imipraminei, ar fi eficace in sevrajul produs de cocaina la pacientii cu schizofrenie confirmata inainte de aparitia complicatiilor toxicomanice (Ziedonis, 1997).

Tratamentele de substitutie, in speta prin folosirea Methadonei sau Subutexului (Buprenorfina), ar favoriza complianta la tratamentul psiholeptic si ar potenta efectul sedativ al acestor medicamente.

Aspectele psihoterapice nu trebuiesc nici ele neglijate si se conjuga marind eficienta abordarilor de tip farmacologic. Pentru Ziedonis si Trudeau (1997) tehnicile cognitivo-comportamentale au putut fi folosite simultan pentru cele doua tipuri de patologie. Motivatiile subiectilor trebuie evaluate cu foarte multa atentie si individualizate in cadrul abordarilor psihoterapice individuale sau de grup care sunt recomandate a fi folosite concomitent cu procedeele evocate mai sus.

Concluzii:

- prevalenta comportamentelor addictive la pacientii schizofrenici este mai crescuta decat se diagnosticheaza practic la pacientii aflati in terapie specifica.

- toxicomaniile amplifica anumite simptome pozitive ale schizofreniei generand complicatii de ordin psihopatologice care pun in dificultate chiar si pe specialistii experimentati daca nu sunt suficient de vigilenti si perspicaci in a decela toxicomaniile subliminale practicate de pacientii lor.

- toxicomaniile induc foarte des tulburari depresive secundare,foarte rebele la tratament.

- netratate toxicomaniile agraveaza evolutia schizofreniei caracterizata prin spitalizari frecvente, resute frecvente, scaderea alarmanta a compliantei la tratament, stari de violenta, comiterea de acte antisociale cu caracter delictuos, dezinsertii sociale, etc.

- tratamentul comorbiditatii este eficace, dar trebuie esalonat pe perioade lungi de timp si sustinute psihoterapic si cu suport familial corespunzator.

- dubla abordare a acestei dublei entitati nosologice care lapidar este denumita intr-un langaj mai tehnicist dublu diagnostic a dovedit un interes deosebit in aceasta combinatie atat nosologica cat si de multiple modalitati de abordare terapeutica.

- este de remarcat parerea unanima a specialistilor din aria respectiva ca ameliorarile de durata cu medicatia psihotropa atipica de generatie noua, indreptateste optimismul cu care abordam in acest moment aceasta foarte dificila categorie de pacienti care ridica in mod simultan cele doua tipuri de provocari foarte dificil de surmontat chiar pentru cei mai redutabili clinicieni familiarizati cu terapii complexe si care ies din cadrul uzual, rutinier al abordarilor facute pentru formele cu evolutie obisnuita a bolii schizofrene.



Bibliografie
1. Shaner A, Khalsa MA, Robert L, Wilkins J, Anglin D, Hsieh SC: Unrecognized cocaine use among schizophrenic patients. Am. J. Psychiatry 1993; 150: 758-762.
2. Leduc PA, Mittleman G: Schizophrenia and psycho-stimulant abuse: a review and re-analysis of clinical evidence. Psychopharmacology 1995; 125: 407-427.
3. Bailly D: Epidémiologie de l'alcoolisme et de la toxicomanie. In: Epidémiologie psychiatrique. Rouilllon E, Lépine JP, Terra JL (Ed.5). Pharmacia &Upjohn. Paris, 1997: 197-210.
4. Mueser KT, Yarnold PR, Lerinsohn DF, Sirgh H, Bellack AS, Kee K, Morrison RL, Yaddlam KG: Prevalence of substance abuse in schizophrenia: demographic and clinical correlates. Schizophrenia Bulletin, 1990; 16: 31-56.
5. Albanese MJ, Bartel RL, Bruno RF, Morgenbesser MW, Schatzberg AF: Comparison of measures used to determine substance abuse in an inpatient psychiatric population. Am. J. Psychiatry, 1994; 151: 1077-1078.
6. Robbins CN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff KS, National Institute of Mental Health: Diagnostic interview Schedule: its history, characteristics and validity. Arch. Gen. Psychiatry, 1981; 38: 381-389.
7. Spitzer RL, Williams JB: Structured Clinical Interview for DSM-III-R New York, New York Psychiatric Institute, 1989.
8. Boutros NN, Bowers MB: Chronic substance-induced psychotic disorders: state of the literature. J. Neuropsychiatr. Clin. Neuroscience, 1996; 8: 262-269.
9. Schuckit M: The relationship between alcohol problems, substance abuse and psychiatric syndromes. In: DSM-IV Sourcebook vol.I Washington DC, American Psychiatric Association, 1994; 45-66.
10. Fowler IL, Carr VJ, Carter NT, Lewin TJ: Patterns of current and life substance use in schizophrenia. Schizophrenia Bull. 1998; 24: 443-455.
11. Cuffel BJ: Prevalence estimates of substance abuse in schizophrenia and their correlates. J. Nerv. Ment. Dis., 1992; 180: 589-592.
12. Rounsaville BJ, Anton SF, Carroll K, Kleber H, Wilber C: Psychiatric diagnoses of treatment-seeking cocaine abusers. Arch. Gen. Pychiatry, 1991; 48: 43-51.
13. Verdoux H, Murry M, Besançon G, Bourgeois M: Étude comparative des conduites toxicomaniaque dans les troubles bipolaires. Schizophreniques et schizoaffectifs. L'éncephale, 1996; XXII: 95-101.
14. Hambrecht M, Hafner H: Substance abuse and the onset of schizophrenia. Biol. Psychiatry, 1996; 40: 1155-1163.
15. Dervaux A, Olié JP, Laqueille X, Baylé FJ, Le Borgne MH, Krebs MO: Conduites addictives chez 100 sujets schizophrenes. Communication a l'association française de psychiatrie biologique (AFPB). Paris, Hôpital S. Anne, SHU, 1999, L'éncephale, 1999, XXV, 183.
16. Drake RF, Osher FC, Noordsky DL, Hurlbut SC, Teague GB, Beaudett MS: Diagnosis of alcohol use disorders in schizophrenia. Schizophrenia Bull., 1990; 16: 57-67.
17. Baigent M, Holme G, Hafner RJ: Self reports of the interaction between substance abuse and schizophrenia. Austr. NZ. J. Psychiatry, 1995; 29: 69-74.
18. Linszen DH, Dingemans PM, Lenior ME: Cannabis abuse and the course of recent onset schizophrenic disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 1994; 51: 273-279.
19. Allebeck P, Addamson C, Engstrom A, Rydberg U: Cannabis and schizophrenia a longitudinal study of cases treated in Stockholm County. Acta. Psychiatr. Scand., 1993; 88: 21-24.
20. Andreasson S, Allebeck P, Engström A, Rydberg U: Cannabis and schizophrenia . A longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet, 1987; 1483-1485.
21. Khantzian EJ: The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroin and cocaine dependence. Am. J. Psychiatry, 1985; 142: 1259-1264.
22. Dixon L, Haas G, Weiden PJ, Sweeney J, Frances AJ: Drug abuse in schizophrenic patients: clinical correlates and reason for use. Am. J. Psychiatry, 1991; 148: 224-230.
23. Serper MR, Alpert M, Richardson Na, Dickson S, Allen MH, Werner A: Clinical effects of recent cocaine use on patients with acute schizophrenia. Am. J. Psychiatry, 1995; 152: 1464-1469.
24. Addington J, Duchak V: Reasons for substance use in schizophrenia. Acta. Psychiatrica Scand., 1997; 96: 32-333.
25. Lysaker P, Bell M, Beam Goulet J, Milstein R: Relationship of positive and negative symptoms to cocaine abuse in schizophrenia. J. Nerv. Ment. Dis., 1994; 182: 109-112.
26. Rosenthal RN, miner CR: Differential diagnosis of substance induced psychosis and schizophrenia in patients with substance use disorders. Schizophrenia Bull., 1997; 23: 187-193.
27. Mc. Lellan AT, Woody GE, O'Brien CP: Development of psychiatric illness in drug abusers: possible role of drug preference. N. Engl. J. Med., 1979; 301: 1310-1314.
28. Wright HH, Cole EA, Batey SR et al: Phencyclidine induced psychosis: eight-year follow-up of ten cases. South Med. J., 1988; 81: 565-567.
29. Byrne A, Kirby B, Zibin T et al.: Psychiatric and neurological effects of chronic solvent abuse. Can. J. Psychiatric, 1991; 36: 735-738.
30. Goldbloom D, Chouinard G: Schizophreniform psychosis associated with chronic industrial toluene exposure: case report. J. Clin. Psychiatry, 1985; 46: 350-351.
31. Cuffel BJ,Chase P: Remision and relapse of substance use disorders in schizophrenia. Result from a one year prospective study. J. Nerv. Ment. Dis., 1994; 182: 342-348.
32. Duke PJ, Pantelis C, Barnes TRE: South Westminster Schizophrenia survey. Alcohol use and its relationship to symptoms, tardive dyskinesia and illness onset. Br. J. Psychiatry, 1994; 164: 630-633.
33. Haywood TW, Kravitz HM, Grossman LS, Cavanaugh JL, Davis JM, Lewis DA: Predicting the "revolving door" phenomenon among patients with schizophrenic, schizoaffective and affective disorders. Am. J. Psychiatry, 1995; 152: 856-861.
34. Shaner A, Eckman TA, Roberts LJ, Tsuang J: Disability income, cocaine use and repeated hospitalization among schizophrenic cocaine abusers. N. Engl. J. Med., 1995; 337: 777-783.
35. Zizook S, Heaton R, Moranville J, Kuck J, Jernigan T, Braff D: Past substance abuse and clinical course of schizophrenia. Am. J. Psychiatry, 1992; 149: 552-553.
36. De Quardo JR, Carpenter CF, Tandon R: Patterns of substance abuse in schizophrenia: nature and significance. J. Psychiatr. Res., 1994; 28: 267-275.
37. Martinez Arevalo MJ, Calcedo-Ordonez A, Varo-Prieto JR: Cannabis consumption as a prognostic factor in schizophrenia. Br. J. Psychiatry, 1994; 164: 679-681.
38. Ziedonis DM, Trudeau K: Motivation to quit substances among individuals with schizophrenia: implications for a motivation based treatment model. Schizophrenia Bull., 1997; 23: 247-254.
39. Sandyk R, Awerbuch GI: Late-onset schizophrenia relationship to awareness of abnormal involuntary movements and tobacco addiction. Int. J. Neurosc., 1993; 71: 9-19.
40. Buckley PE, Thomson P, Way L, Meltzer HY: Substance abuse among patients with treatment resistant schizophrenia: characteristics and implications for clozapine therapy. Am. J. Psychiatry, 1994; 151: 385-389.
41. Buckley PE: Novel antipsychotic medications and the treatment of comorbid substance abuse in schizophrenia. J. Subst. Abuse. Treatment, 1998; 15: 113-116.

Sponsori si parteneri