DEPRESIA VARSTNICULUI SI FUNCTIILE COGNITIVE

Cristina Popescu*, Rodica Ionescu*

Rezumat
Articolul analizeaza profilul neurocognitiv al depresiei geriatrice si relatia acestuia cu caracteristicile clinice ale tulburarii afective. Evaluarile particularitatilor functionarii cognitive in depresia varstnicului au evidentiat afectari ale functiilor mnezice, executive, verbale, vizuospatiale. Rezultatele depresivilor varstnici la diferite probe cognitive variaza in functie de gradul de solicitare a resurselor de prelucrare a informatiilor. Scaderea acestor resurse, exprimata prin afectarea memoriei lor de lucru si vitezei de prelucrare a informatiei explica o mare parte din varianta asociata depresiei la o varietate de probe cognitive, in special la cele de memorie episodica. Nivelul functionarii cognitive variaza in functie de varsta de debut si de severitatea depresiei. S-au raportat rezultate contradictorii privind reversibilitatea tulburarilor cognitive dupa remisia episodului depresiv. Variatele disfunctii cognitive par sa aiba o valoare prognostica diferentiata; afectarea functiilor executive in depresia geriatrica s-a asoociat cu evolutia mai nefavorabila. Simptomatologia depresiva severa si prelungita tinde sa se asocieze cu un risc crescut de declin cognitiv in populatia varstnica.
Cuvinte cheie : depresie geriatrica, functii cognitive, resurse de prelucrare, dementa

Abstract
The neurocognitive profile of the elderly depressive patients and the relationship between cognitive functioning and various clinical characteristics are analyzed. The assessment of cognitive peculiarities in geriatric depression showed the impairment of memory, executive, visuospatial, verbal functions. The performance decrements occurred maximally on those cognitive tasks that make high demands on processing resources. The processing resources in the form of working memory and processing speed were reduced in patients with late-life depression and this reduction appeared to mediate most of the depression-related variance on a variety of cognitive tasks, especially on episodic memory. Cognitive functioning was associated to depression onset age and to its severity. Contradictory data were reported concerning the reversibility of these cognitive dysfunctions after the remission of the depressive episode. Various cognitive dysfunctions seemed to have different prognostic values; executive dysfunction was associated with poor outcomes of geriatric depression. Severe and persistent depressive symptoms were associated with cognitive decline in elderly people.
Keywords: geriatric depression, cognitive functioning, processing resources, dementia


Depresia geriatrica apare pe fondul disfunctiilor cognitive asociate inaintarii in varsta si pe masura ce se dezvolta afecteaza ea insasi functionarea cognitiva. S-au formulat opinii destul de diferite privind particularitatile functionarii cognitive la depresivii varstnici. Uneori s-a vorbit de o o afectare cognitiva globala, avand in vedere faptul ca depresivii varstnici au rezultate mai slabe la scale de screening pentru declinul cognitiv , precum Mini Mental State Examination (Palsson si colab 1999, Beekman si colab. 1995, Van Ojen si colab. 1995, Christensen si colab. 1997). De cele mai multe ori, insa, s-a sustinut existenta unor disfunctii cognitive specifice (King si colab. 1998, Beat si colab. 1996, Burt si colab. 1995, Elliot si colab.1996, Tarbuck si colab. 1995). In ultima vreme s-a conturat ideea ca scaderea rezultatelor depresivilor varstnici la o serie de probe cognitive ar apare ca urmare a reducerii resurselor lor de prelucrare a informatiilor, fapt ce afecteaza realizarea eficienta a unui numar mare de procese intelectuale (Nebes si colab. 2000). Exista pareri destul de diferite privind profilul disfunctiilor cognitive, relatia dintre nivelul functionarii cognitive si severitatea depresiei, dinamica tulburarilor cognitive pe parcursul evolutiei depresiei sau valoarea lor prognostica.

De obicei depresia varstnicului a fost asociata cu disfunctii mnezice, executive, verbale, vizuospatiale si vizuoconstructive, precum si cu scaderea vitezei de prelucrare a informatiilor (Christensen si colab. 1997, Tarbuck si Paykel 1995, Miller 1975, Nebes si colab.2000, Pallson si colab. 2000).
Acuzele mnezice sunt frecvente la depresivi si multe studii au evaluat particularitatile acestor functii la depresivii varstnici. De obicei au fost semnalate disfunctii ale memoriei declarative, dar nu lipsesc mentiunile referitoare la tulburarile memoriei implicite (Bradley si colab. 1988). Memoria secundara si nu cea primara este mai frecvent afectata (Miller 1975, Brown si colab. 1994, Burt si colab. 1995, Palsson si colab. 2000). Putine studii au raportat tulburari ale memoriei tertiare (Williams 1988), unii autori ajungand totusi la concluzia ca depresia interfereaza cu transferul informatiei din memoria pe termen scurt in cea pe termen lung si aceasta influenta variaza in functie de severitatea depresiei (Henry si colab.1973).
In special incodarea informatiilor in memoria episodica este afectata si mai putin pastrarea lor, sub acest aspect depresivii diferentiindu-se de bolnavii cu dementa la care deficitul de pastrare este cel mai important (Caine 1981, Cohen si colab. 1982, Sweeny si colab. 1989, Larchner si Engel 1994, Larchner, si colab. 1994). Aceste disfunctii de incodarii sunt determinate nu numai de dificultatile de concentrare, ci si de faptul ca depresivii varstnici sunt mai putin inclinati sa folosesca strategii active de incodare (Chanon si colab. 1993, Rohling si Scogin 1993). Ei obtin rezultate mai slabe la probele care le solicita intens resursele lor prosexice si care presupun utilizarea intentionata a unor strategii de incodare (Weingartner si colab.1981, Nebes si colab.2000); spre deosebire de pacientii cu dementa, ei nu au insa deficite la probele la care incodarea se realizeaza relativ "automat" (de exemplu pentru informatiile referitoare frecventa de aparitie sau localizarea spatiala a evenimnetelor) (Weingartner 1986, Weingartner si Silberman 1984, Larchner si colab. 1994).

Nu numai incodarea, ci si regasirea informatiilor se face cu dificultate. De obicei deficitele apar la probele mnezice care solicita un efort de organizare a materialului in vederea reactualizarii (Hasher si Zacks 1979, Roy-Byrne si colab.1986, Larchen si Engel 1994, Palsson si colab. 2000). Evocarea materialului, mai solicitanta din punctul de vedere al organizari materialului, este indeosebi afectata, in timp ce recunoasterea se mentine in limite relativ normale ( Larchen si Engel 1994, Bäckman si Forsell 1994). Weingartner si colab. ( 198l) au gasit deficite la probele care presupuneau un efort de prelucrare semantica a materialului si reproducerea lui intarziata, in timp ce memorarea a unor informatii care trebuiau prelucrate superficial nu a distins pacientii de subiectii de control. Apar dificultati de evocare la probele de invatare, dar volumul recunoasterii nu distinge de obicei depresivii varstnici de normali (Weigartner si colab. 1981). Burt ( 1995) a mentionat ca rezultatele depresivilor la probele mnezice sunt cu atat mai slabe cu cat creste efortul solicitat la intiparire si la evocare si cu cat durata pastrarii este mai mare. Depresivii nu recurg spontan la strategii de structurare a materialului de memorat, nu dezvolta indici care sa faciliteze regasirea ulterioara a informatiilor, fie pentru ca nu pot sa sustina concentrarea atentiei pe intervale suficient de lungi, fie pentru ca sunt slab motivati (Cohen si colab. 1982, Tariot si Weingertner 1986, Miller 1975, Bäckman si colab.1996). S-a observat ca oferirea de indici pentru regasirea informatiilor nu ii ajuta intodeauna pe depresivi, fapt ce sugereaza o incapacitate de efort pentru folosirea acestor indici. Aceste dificultati ale depresivilor de regasire a informatiilor, exprimate prin deficite de evocare, cuplate cu o posibilitate relativ buna de recunoastere a datelor, se leaga de disfunctiile fronto-subcorticale. Studiile de imagistica cerebrala asupra depresivilor varstnici au semnalat frecvent alterari structurale si functionale la nivelul acestor regiuni ( Baxter si colab. 1989, Bench si colab. 1992, Drevets si colab. 1992). S-a observat ca varstnicii depresivi sunt mai inclinati sa foloseasca strategii de raspuns mai prudente, "conservatoare" la probele mnezive; ei fac mai multe erori fals negative decat la subiectii de control si acest fapt ar putea explica, in parte, rezultatele lor mai slabe la probele mnezice (Larner 1977, Miller si Lewis 1977, Niederehe si Camp 1985).
Rezultate contradictorii au fost raportate in privinta influentei valentei afective a materialului de memorat. Se considera ca depresivii prelucreaza preferential informatiile in functie de valoarea lor afectiva. Unii autori au gasit ca depresivii reactualizeaza mai bine materialul cu valenta negativa decat pe cel cu valenta pozitiva sau pe cel neutru din punct de vedere afectiv. (Dunbar si Lishman 1984, Burt si colab. 1995). In schimb, Calev (1986) nu a observat diferente legate de valenta materialului de memorat la evocarea imediata si intarziata, iar Danion si colab. (1995) nu a gasit nici o relatie intre memoria explicita sau implicita si valenta afectiva a materialului. In meta-analiza realizata de Burt si colab. (1995) relatia dintre volumul reactualizarii si valenta afectiva a materialului s-a verificat numai in cazul evocarii, dar nu si al recunoasterii.

Existenta unei relatii relatii directe intre problemele mnezice si severitatea depresiei a fost frecvent semnalata ( King si colab 1998, Burt si colab. 1995, Hartlage si colab. 1993, Palsson si colab. 2000), dar nu intotdeauna confirmata ( Kopelman 1986, Degl'Innocenti si colab. 1998, Abas si colab. 1990). Rohling si Scogin (1993) au mentionat ca in cea mai mare parte a studiilor in care s-au observat deficite mnezice au fost evaluate grupuri de pacienti spitalizati pentru depresii severe si s-au folosit probe mnezice solicitante din punctul de vedere al efortului de prelucrare, probe care presupuneau implicare motivationala si mobilizare voluntara din partea subiectilor. In schimb, in cercetarile in care nu au aparut diferente intre depresivi si normali au fost incluse cazuri cu tulburari mai putin severe si s-au folosit sarcini mnezice mai putin solicitante ( de recunoastere, de cautare in memoria pe termen scurt). In general, depresivii internati au avut rezultate mai slabe la probele mnezice decat cei din ambulator. S-a subliniat faptul ca spitalizarea si medicatia psihotropa pot sa influenteze aceste rezultate, chiar mai mult decat depresia in sine (in Rohling si Scogin 1993).
Desi depresivii varstnici acuza frecvent tulburari mnezice, acuzele lor nu concorda intotdeauna cu rezultatele evaluarilor obiective. In unele studii asocierea dintre acuzele subiective si rezultatele la probele mnezice a fost slaba sau inexistenta (Popkin si colab. 1982, Rohling si Scogin 1993, Palsson si colab. 2000). Acuzele au aparut mai des la cei cu depresii severe (Rohling si Scogin 1993), dar in studiul lui Palsson si colab. (2000) aceasta relatie nu s-a verificat decat pentru sexul feminin.
In afara tulburarii mnezice propriu-zise, alte cateva tipuri de tulburari specifice depresiei contribuie la diminuarea rezultatelor : disprosexia care afecteaza incodarea si intregul proces de prelucrare a materialului de memorat; lentoarea psihomotorie care isi pune amprenta asupra vitezei de incodare, prelucrare si reactualizare, precum si a celei de raspuns la probele cotratimp; deficitul motivational care reduce implicarea activa a depresivilor in procesul de memorare si capacitatea scazuta de mobilizare voluntara pentru utilizarea unor strategii de organizare a datelor in vederea facilitarii regasirii lor; ideatia depresiva care poate interfera cu memorarea sau modurile disfunctionale de gandire care il pot face pe depresiv sa se "centreze" pe informatiile cu valenta negativa care sunt preferential achizitionate, retinute si evocate in dauna celor neutre sau cu valenta pozitiva. Intr-un grup de octogenari, Palsson si colab. (2000) au gasit o relatie pozitiva intre prezenta tulburarilor prosexice si motivationale, pe de o parte, si rezultatele scazute la probele mnezice, pe de alta parte, fapt ce sustine observatiile similare ale lui Miller (1975) si Bäckman si colab. (1996). Desi anxietatea asociata testarii a corelat cu rezultatele mai slabe la majoritatea testelor cognitive, totusi in grupul cu episod depresiv major, diminuarea rezultatelor a fost independenta de acest factor.
O ipoteza mai veche asociaza depresia cu disfunctia emisferului nondominant. In concordanta cu ea, unele studii au sugereaza existenta unei lateralizari a disfunctiilor cognitive in depresie, cu o afectare mai accentuata a functiilor vizuospatiale si vizuoconstructive comparativ cu cele verbale. (Calev 1999) considera totusi ca evaluarea atenta a ansamblului functiilor perceptive, prosexice, mnezice, motorii, verbale si de gandire la acesti bolnavi nu permite desprinderea unor concluzii clare privind validitatea acestei ipoteze. S-a observat ca depresivii au tulburari prosexice mai mari atunci cand se folosesc stimuli spatiali si nu verbali, intampina dificultati la copierea si reproducerea figurilor complexe (Calev 1999). S-a afirmat uneori ca memoria neverbala este mai afectata decat cea verbala (Boone si colab.1995), dar Calev ( 1986) nu a gasit astfel de diferentieri. Intr-o meta-analiza a cercetarilor care au abordat relatia dintre depresie si memorie, Burt si colab. (1995) nu au pus in evidenta un efect clar al tipului de material.
Deficite ale functiilor vizuospatiale sau vizuoconstrutive au fost semnalate de Hart si colab.(1987), Hartlage (1987), Boone si colab. (1995), Beats si colab.(1996), Elliot si colab. (1996), Lesser si colab.(1996), Palsson si colab. (2000), Nebes si colab.( 2000). Avand in vedere ca multe din probele vizuospatiale sunt contratimp, este posibil ca rezultatele depresivilor varstnici sa fi fost influentate de lentoarea lor psihomotorie; totusi, Palsson si colab. (2000) au observat astfel de disfunctii vizuospatiale si la probe care se realizau in timp liber.
Afectarea functiilor executive implicate in controlul comportamental a fost frecvent observata la depresivi, in general, si la cei varstnici, in special. S-au raportat disfunctii la nivelul planificarii, organizarii, abstractizarii, initierii raspunsurilor voluntare, comutarii atentiei si modificarii adecvate a setului cognitiv, inhibarii raspunsurilor inadecvate, mentinerii informatiei in memoria de lucru, etc. (Brown si colab. 1994, Elliot si colab. 1996, Lesser si colab. 1996, Degl'Innocenti si colab.1998, Merriam si colab. 1999, Alexopoulos si colab. 2000, Dudley si colab. 2002). Depresivii varstnici au avut rezultate mai slabe la probele de fluenta verbala fonematica, fapt ce indica o incetinirea a proceselor de regasire lexicala (Degl'Innocenti si colab. 1998). Prelucrarea informatiilor se realizeaza lent. Depresivii varstnici au fost la fel de lenti ca si bolnavii cu dementa atunci cand a fost vorba de citirea cuvintelor neutre sau a culorilor, chiar si in conditii de interferenta culoare-cuvant, dar ei s-au diferentiat de cazurile cu dementa printr-o lentoare mult mai accentuata atunci cand au fost solicitati sa citeasca cuvinte cu valenta negativa, legata de tematica depresiva. (Dudley si colab.2002). Autorii au considerat ca aceasta tendinta a depresivilor de a prelucrare diferentiata a informatiilor in functie de valenta lor afectiva poate fi utila pentru distingerea in populatia varstnica a pacientilor cu cele doua tipuri de patologii.
Sarcinile duale care presupun realizare simultana a unor activitati concurente permit evaluare unei componente importante a functiilor executive: posibilitatea de a mediere a cerintelor lor conflictuale si de coordonare a realizarii lor. Asemeneea sarcini au fost mai putin folosite in depresie ( Lemelin si Baruch 1998, Thomas si colab. 1999), dar un studiu recent (Nebes si colab. 2001) a evidentiat afectarea acestor functii la depresivii varstnici comparativ cu normalii, precum si persistenta acestei disfunctii dupa remisia depresiei. Rezultatele la astfel de probe se asociaza la normali cu functiile lobului frontal (D' Exposito si colab. 1995) si afectarea lor la depresivii varstnici reflecta aceeasi patofiziologie fronto-striata implicata si in alte disfunctii executive.
Depresivii varstnici intampina dificultati in folosirea adecvata a feedback-ului primit in vederea restructurarii orientarii cognitive, fac mai multe incercari si comit mai multe erori in derivarea unui principiu abstract de sortare. (Degl'Innocenty si colab. 1998, Merriam si colab. 1999). Degl'Innocenti si colab. ( 1998) subliniau ca aceasta dificultate a depresivilor de evaluare adecvata a informatiilor primite poate explica problemele cu care ei se confrunta in modificarea convingerilor lor negative, a modurilor de gandire disfunctionale. Aceste disfunctii executive nu au fost influentate de severitatea depresiei si nici nu au corelat cu un anumit profil simptomatologic.

Afectarea functiilor executive este legata de alterarile structurale si functionale intervenite la nivelul circuitelor cortico-striato-palido-talamo-corticale (Lesser si colab. 1996, Beats si colab. 1996, Elliot si colab. 1997, Royall 1999, Alexopoulos si colab. 2000). S-a presupus ca aparitia unor dezechilibre intre impulsurile excitatorii si inhibitorii de la nivelul acestor circuite, cu favorizarea celor din urma, ar putea contribui la aparitia depresiei (Baxter si colab. 1990). Investigatiile prin tehnici de imagistica cerebrala in depresia geriatrica au pus in evidenta scaderi ale fluxului sanguin si ale metabolismului glucozei la nivelul lobului frontal , corpului striat, sistemului limbic , talamusului (Baxter si colab. 1989, Bench si colab. 1986, Drevets si colab. 1992). Integritatea portiunii anterioare a girusului cinculi este necesara pentru realizarea anumitor functii executive si hiperintensitatile semnalului la nivelul substantei albe cerebrale se asociaza si ele cu deficite ale functiilor executive (Coffey si colab. 1989, Hickie si colab. 1995).
S-a observat deseori ca gradul de afectare a functionarii cognitive la depresivi variaza in functie de complexitatea procesului de prelucrare a informatiilor. Deficite clare au aparut in cazul acelor sarcini care presupuneau un efort de prelucrare a datelor si care solicitau resursele prosexice al persoanei : rezolvarea de probleme, rationamentul, decizia, invatarea etc. ( "effortful processing"). In cazul unor sarcini simple care presupuneau o prelucrare " automata" a datelor (activarea semnificatiei cuvintelor, inregistrarea involuntara a informatiilor referitoare la loc, timp si frecventa) , rezultatele depresivilor s-au apropiat de cele ale normalilor (Weingarten 1981, Roy-Byrne 1986, Tancer si colab.1990, Hartlage 1994, Deijen si colab.1993 ). S-a presupus ca in depresie resursele disponibile de prelucrare a informatiilor diminua ca urmare a deficitului dopaminergic (Roy-Byrne 1986) sau a proceselor neuropatologice asociate inaintarii in varsta (Videbeck 1997). S-a formulat si ipoteza ca ar putea fi vorba de o alocare disfunctionala a acestor resurse, cu directionarea lor catre tematica de tip depresiv si diminuarea celor disponibile pentru prelucrarea cerintelor sarcinilor (Ellis si Ashbrook 1988, Hertel si Hardin 1990, Nebes si colab. 2000).
Eficienta procesului de prelucrare informatiilor de catre depresivul varstnic depinde de volumul memoriei de lucru si de viteza de prelucrare a informatiilor (Nebes si colab. 2000 ). Ambele componente sunt afectate in grade diferite la depresivii varstnici.

Memoria de lucru permite stocarea informatiilor necesare pentru realizarea operatiilor cognitive curente, inclusiv a rezultatelor intermediare ale prelucrarilor anterioare in vederea bunei desfasurari a operatiilor cognitive ulterioare. Ea se refera la acea capacitate mintala care asigura atat stocarea pe termen scurt a informatiilor, cat si posibilitatea prelucrarii materialului stocat prin procesele executive (Nebes si colab. 2000). Memoria de lucru joaca un rol important in desfasurarea unor functii si activitati intelectuale care presupun un nivel superior de prelucrare, precum intelegerea limbajului, rationamentul, rezolvarea de probleme , etc. (Gathrole 1994). Modelul memoriei de lucru propus de Baddeley si Hitch (1974) include un sistem executiv central, cu rol de directionare a resurselor prosexice , de mediere a prosesului de rezolvare a problemelor si de luare a deciziilor si alte doua sisteme subordonate , unul articulator si altul vizuospatial. Un model similar a fost elaborat de Norman si Shallice, sistemul prosexic de supraveghere ( supervisory attentional system) avand functii similare cu cele sistemului executiv central (Shallice 1988). In termenii acestor modele, reducerea sau alocarea disfunctionala a resursele prosexice in depresie este de asteptat sa reduca capacitatea sistemul executiv central, fara a afecta insa prelucrarea relativ mai simpla a informatiilor in subsistemele articulator sau vizuospatial. Studiile care au verificat experimental aceste modele tind sa le sustina presupunerile. Deficitele depresivilor au fost mai pronuntate in acele sarcini care solicitau intens resursele prosexice sau care presupuneau folosirea unor strategii active de incodare; in schimb, atunci cand a fost vorba de incodare involuntara, de memorare imediata a unor secvente spatiale sau de probe articulatorii, rezultatele depresivilor varstnici s-au apropiat de cele ale subiectilor de control. (Roy- Byrne si colab. 1986, Hartlage si colab., Channon si colab. 1993, Lynes si colab. 1994, Nebes si colab. 2000). Calev (1999) a atras insa atentia ca acele sarcini care presupun un efort de prelucrare au un grad de dificultate mai mare, iar diferentele dintre pacientii depresivi de subiectii de control nedepresivi pot sa apara cu mai multa claritate in astfel de sarcini dificile decat in cele facile.
Cealalta componenta a resurselor de prelucrare cognitiva a informatiilor se refera la viteza de cu care se desfasoara operatiile cognitive elementare (Nebes si colab. 2000). Scaderea acesteia afecteaza eficienta operatiilor de nivel superior. Daca prelucrarea se realizeaza lent, rezultatale operatiilor anterioare se pot pierde sau pot deveni nerelevante in momentul realizarii operatiile ulterioare (Nebes si colab. 2000). Multe procese intelectuale complexe presupun accesul simultan la mai multe surse de informatii. Daca prelucrarea se face lent, s-ar putea ca persoana sa nu dispuna la un moment dat de toata informatia necesara si ca urmare subiectul va fi nevoit sa reactiveze informatia sau sa repete etapele de prelucrare a ei. Viteza de prelucrare este importanta atat pentru realizarea sarcinilor in timp impus, cat si a acelora cu timp liber. Reducerea vitezei de prelucrare afecteaza si memoria de lucru: volumul informatiei care poate fi pastrata in memoria de lucru este influentat partial de viteza cu care ea poate fi reimprospatata prin repetare. (Salthouse 1992, Baddeley si Hitch 1996, Nebes si colab. 2000).
Lentoarea psihomotorie este recunoscuta drept o caracteristica a depresiei in general. Diferitele ei componente- perceptiva, verbala, decizionala, motorie- pot fi afectate in grade diferite. Cateva studii au subliniat independenta componentelor cognitiva si motorie ale vitezei de reactie (Cornell si colab. 1984, Popescu si colab. 1994), ambele fiind afectate la depresivi ( Brand si Jolles 1987, Glass si colab. 1981). Analizele factoriale a evidentiat, de asemenea, variatia indepedenta a vitezei prelucrarii perceptive preliminare si a vitezei proceselor de prelucrare cognitiva ulterioara a informatiilor (decizie, scanare mnezica) (Popescu si colab 1993). In privinta gradului de afectare a vitezei cu care se realizeaza scanarea mnezica in sarcini cognitive simple, rezultatele difera (Brand si Jolles 1987). Nebes si colab. (2000) au evidentiat cu claritate o scadere a vitezei de prelucrare cognitiva la depresivii varstnici, controland efectul vitezei motorii asupra timpului de lucru la o proba de substitutie.

Odata cu inaintarea in varsta resursele de prelucrare a informatiilor de reduc si acest fapt influenteaza negativ procesele si activitatile intelectuale. S-a demonstrat ca la persoanele varstnice normale aceasta reducere a resurselor de prelucrare a informatiilor explica in mare parte scaderea rezultatelor lor la o serie de probe cognitive, de la cele de memorie episodica la cele de rezolvare de probleme. Controland statistic, prin metode de analiza de regresie ierarhica, influenta pe care memoria de lucru si/sau vitezei de prelucrare le- au avut asupra rezultatelor varstnicilor la probele cognitive, diferentele legate de varsta s-au atenuat (Salthouse 1992, Krail si Salthouse 1994, Kirasic si colab. 1996). Volumul resurselor de prelucrare a informatiilor a mediat efectul defavorabil pe care imbatranirea il are asupra functionarii cognitive.
Folosind o procedura similara, Nebes si colab ( 2000) au demonstrat ca si la depresivii varstnici scaderea resurselor de prelucrare a informatiilor explica rezultatele lor slabe la o serie de probe care au evaluat memoria episodica verbala si nevervala, invatarea, functiile verbale sau vizuo-constructive. Atunci cand a fost eliminata statistic varianta asociata memoriei de lucru si vitezei de prelucrare, depresia a incetat sa mai aiba un efect semnificativ asupra rezultatelor. Autorii au considerat ca nu se poate vorbi de existenta unor deficite cognitive focale in depresia geriatrica, ci de o afectare selectiva a rezultatelor lor la acele probe cognitive care solicita intens memoria lor de lucru si viteza de prelucrare a informatiilor. Se confirma astfel observatiile anterioare privind existenta unor disfunctii numai la probele cognitive care solicita intens resursele de prelucrare ale depresivilor varstnici (Hasher si Zacks 1979, Roy-Byrne si colab. 1986, Tancer si colab. 1990, Hartlage si colab. 1993, Zakzanis si colab. 1998).
Daca mecanismul explicativ al disfunctiilor cognitive din depresia geriatrica pare sa fie similar cu cel din imbatranirea normala - reducerea resurselor de prelucrare a informatiilor-, el este calitativ diferit de cel din dementa Alzheimer; cu toate ca si la pacientii cu dementa viteza de prelucrare a informatiilor a fost redusa, aceasta nu a corelat cu rezultatele lor slabe la probele mnezice, fapt ce sugereaza un mecanism distinct in cazul acestora (Nebes si colab. 2000)

Nu exista un consens privind relatia dintre disfunctiile cognitive si severitatea depresiei varstnicului. Lichtenberg si colab. (1995) considerau ca severitatea depresiei este un predictor semnificativ al nivelului functionarii cognitive, mentionand ca scorul pe scala de depresie geriatrica a explicat o proportie semnificativa din varianta scorurilor la o scala globala de evaluare a functiilor cognitive si la o proba de memorie logica. Corelatia pozitiva dintre severitatea depresiei si rezultatele la diferite probe cognitive a fost mentionata de Burt si colab. (1995), Hartlage si colab. (1993), King si colab.(1998), Boone si colab.1995), Merriam si colab. (1999), dar nu a aparut in studiile realizate de Degl'Innocenti siu colab. (1998), Abas si colab. (1990), Chanon si colab. (1993), Nebes si colab. (2000). In cercetarea asupra unui grup larg de persoane de 85 de ani rezidente in comunitate sau institutionalizate, Palsson si colab (2000) au observat ca numai subiectii cu depresie majora, dar nu si cei cu distimie, s-au diferentiat de varstnicii normali la probele verbale , spatiale, de rationament inductiv, de memorie secundara. Femeile de peste 65 de ani cu un numar mai mare de simptome depresive au avut rezultate mai slabe la testele cognitive care au evaluat atentia, viteza psihomotorie si la probele care au realizat o evaluare globala a functiilor cognitive (Yaffe si colab. 1999).

Se pune problema in ce masura variatia in timp a severitatii simptomatologiei depresive este insotita si de variatia nivelului functionarii cognitive in depresia geriatrica. Intrebarea privitoare la caracterul reversibil sau ireversibil al acestor tulburari cognitive la cei care raspund favorabil la tratamentul antidepresiv a primit raspunsuri diferite (Nebes si colab. 2003). In unele studii s-a gasit ca rezultatale la probele cognitive se imbunatatesc si chiar revin la normal atunci cand subiectii devin eutimici (Abas si colab. 1990, Tarbuck si Paykel 1995), in timp ce in alte cercetari deficitele cognitive s-au mentinut si la pacientii remisi (Paradiso si colab. 1997, Nebes si colab. 2000, 200l, Butters si colab. 2000, Reischies si Neu 2000). Nebes si colab (2003) au analizat cativa dintre factorii care pot explica aceste rezultate diferite. Deseori in studiile in care s-a observat o imbunatatire a rezultatelor nu au existat grupuri de control si , ca atare, nu este clar daca cresterea scorurilor reflecta o imbunatatire a functionarii cognitive sau a aparut ca urmare a exercitiului. Rareori s-au realizat evaluari repetate pe parcursul tratamentului, de cele mai multe ori comparandu-se numai scorurile pretratament cu cele inregistrate dupa remisia simptomatologiei. Au fost folosite teste diferite , uneori utilizandu-se probe cu sensibilitate scazuta la schimbare. S-au administrat tipuri variate de antidepresive care pot influenta in mod diferentiat functiile cognitive. Pornind de la aceasta analiza critica a literaturii, Nebes si colab (2003) au examinat intr-un studiu dublu orb efectele tratamentului cu paroxetina si nortriptilina asupra functionarii cognitive a pacientilor cu depresie geriatrica. La luarea in studiu depresivii au avut rezultate mai slabe decat subiectii de control la probele care au evaluat memoria de lucru, viteza de prelucrare a informatiilor, memoria episodica si atentia . Pacientii au fost reevaluati de 5 ori pe parcursul celor 12 saptamani de tratament. Desi in grupul celor care au raspuns favorabil la tratament s-a observat o imbunatatire a rezultatelor la probele cognitive pe parcursul tratamentului, cresterea scorurilor nu a depasit-o pe cea observata la varstnici din grupul de control ca urmare a exercitiului. Nu s-a observat o normalizare a nivelului functionarii cognitive. Imbunatatirea rezultatelor nu a fost influentata de varsta de debut, de nivelul pretratament al functionarii cognitive sau de tipul de tratament administrat. Rezultatele sugereaza faptul ca disfunctiile cognitve persista la pacientii depresivi, chiar si dupa ameliorarea dispozitiei ca raspuns la medicatia antidepresiva; ele au caracter de trasatura si nu de stare . O concluzie asemanatoare a fost formulata si de Butters si colab. (2000); varstnici depresivi cu tulburari cognitive pot sa obtina rezultate mai bune la unele probe cognitive (abstractizare, perseverare) dupa tratamentul antidepresiv, dar fara a atinge un nivel normal de functionare. Datele au sugerat persistenta deficitelor mnezice si evolutia diferentiata a rezultatelor la probele care masoara variate functii executive.

Un alt factor asociat variabilitatii functionarii cognitive pare sa fie reprezentat de varsta de debut a depresiei; rezultatele mai slabe au corelat cu debutul tardiv al depresiei (Van Ojen 1995, Greenwald si colab. 1997); totusi Palsson si coab. (2000), Tarbuck si Paykel.(1995) si Dahabra si colab. (1998) nu au observat diferentieri ale rezultatelor depresivilor in functie de varsta de debut. Palmer si colab. (1996) au gasit deficite vizuospatiale si executive mai pronuntate la subiectii cu simptome neurovegetative si cu debut tardiv al depresiei. S-a observat ca tulburarile depresive cu debut tardiv prezinta anumite particularitati neurobiologice, clinice, de istoric familial (Alexopoulos si colab. 1993); patologia cerebrovasculara si fenomenologia psihotica sunt mai frecvente (Sadavoy, 2000) si prezenta acestora poate explica disfunctiile cognitive mai accentuate.

Studiile mai vechi nu mentionat diferente intre depresivii varstnici cu si fara disfunctii cognitive in privinta raspunsului la tratamentul antidepresiv si a evolutiei pe termen scurt (Post 1966, Rabins si colab. 1984). Desi raspunsul la tratament nu s-a diferentiat in functie de nivelul functionarii cognitive in cercetarea realizata de La Rue si colab. (1986), totusi pacientii cu scoruri mai mici pe scala de evaluare globala a functionarii cognitive au avut mai frecvent simptome psihotice si durate de spitalizare prelungite. Prezenta tulburarile mnezice nu pare sa influenteze raspunsul la tratament si evolutia depresiei geriatrice (Mattis si colab. 1993, Kalayam si Alexopoulos 1999, Alexopoulos si colab. 2000). Afectarea acestor functii nu s-a asociat cu prezenta unor simptome reziduale, cu recaderile sau recurentele; s-a observat chiar o relatie inversa intre scorurile la probele mnezice si evolutia simptomelor depressive pe parcursul tratamentului de intretinere (Alexopoulos si colab 2000). In schimb disfunctiile executive la depresivii varstnici s-au asociat cu un raspuns mai slab la tratamentul antidepresiv, cu un risc crescut de recadere si recurenta si cu prezenta simptomelor depresive reziduale (Alexopoulos si colab. 2000). Aceste tulburari si corelatele lor imagistice au prezis evolutia nefavorabila, cu tendinta la cronicizare a depresiei geriatrice. (Kalayam si Alexopoulos 1999, Mayberg si colab. 1997, Coffey si colab. 1989, Hickie si colab. 1995, Leuchter si colab. 1994 ).

Urmarirea pe termen lung a bolnavilor cu depresie geriatrica si disfunctii cognitive a relevat faptul ca numarul mai mare de simptome, severitatea pronuntata si mai ales persistenta lor se asociaza cu un risc crescut de deteriorare cognitiva (Yaffe si colab. 1999, Paterniti si colab. 2002). Intr-un studiu prospectiv pe un grup de 5781 femei de peste 65 de ani fara dementa , Yaffe si colab. (1999) au observat ca cele care au prezentat simptome depresive la luarea in studiu au avut rezultate mai slabe la evaluarea cognitiva initiala si un risc crescut de deteriorare cognitiva cu semnificatie clinica pe parcursul celor 4 ani de urmarire. Numarul mai mare de simptome depresive la luarea in studiu s-a asociat cu un risc crescut de declin cognitiv. Simptomele depresive severe au prezis declinul cognitiv si intr-un grup de 1003 persoane de peste 59 de ani, cu o buna functionare cognitiva la includerea in studiu (Paterniti si colab. 2002). Persoanele cu episoade depresive prelungite au avut un risc crescut de declin cognitiv persistent pe parcursul celor 4 ani de urmarire. Bassuk si colab. (1998) au gasit ca depresia a prezis declinul cognitiv dupa 3 si 6 ani in cazul persoanelor cu scoruri medii la probele cognitive, dar nu si la cele cu scoruri mari la astfel de probe. Geerlings si colab. (2000) au subliniat ca depresia s-a asociat cu un risc crescut de declin cognitiv numai la persoanele cu un nivel ridicat de instruire. La acesti subiecti depresia poate fi considerata o manifestare timpurie a bolii Alzheimer, "rezerva cognitiva" a unor astfel de persoane cu nivele inalte de instruire putand intarzia manifestarea simptomele cognitive specifice dementei, dar nu si a celor depresive.
Rezultatele acestor cercetari ridica problema interrelatiilor dintre depresia geriatrica, functionarea cognitiva si dementa. Depresia amplifica disfunctiile cognitive asociate cu inaintarea in varsta. Ea poate creste riscul dezvoltarii dementei, poate fi o manifestare timpurie a ei sau poate fi precipitata de debutul demential (Zisok si Dunn 2000). Depresia geriatrica cuprinde un spectru larg de tulburari cu etiologii, tablouri clinice si evolutii diferite (Sadovoy 2000). Formele cu debut tardiv se asociaza frecvent cu preznta factorilor de risc vascular. Accidentele vasculare, in special cele de la nivelul ganglionilor bazali si lobului frontal , leziunile ischemice periventriculare sunt insotite deseori de tulburari depresive. S-a vorbit de o afectare de tip "subcortical" al disfunctiilor neurocognitive in depresia varstnicului. (Massman si colab. 1994, Wolfe si colab. 1987), in sensul ca profilul deficitelor cognitive se aseamana cu cele din patologia subcorticala . Aceste deficite se leaga de afectarile circuitelor subcortical- frontale (Hickie si colab. 1995, Cummings 1993).


Una din explicatiile posibile ale prezentei si mai ales ale persistentei disfunctiilor cognitive la depresivii varstnici poate fi aceea ca, cel putin o parte din acesti pacienti ar putea sa se afle in stadiile foarte timpurii ale unei tulburari dementiale de tip Alzheimer sau vascular. Asemenea tulburari pot avea uneori o lunga faza preclinica, iar depresivii varstnici pot avea un risc crescut de dezvoltare a unor astfel de tulburari (Nebes si colab. 2001). Profilele tulburarilor cognitive din depresia geriatrica si dementa incipienta sunt asemanatoare si se considera, pe drept cuvant, ca diferentierea clinica si psihometrica a celor doua tulburari este una dintre cele mai dificile. Posibilitatea ca disfunctiile cognitive ale unora dintre depresiviii varstnici sa reflecte un debut demential a fost avuta in vedere in cercetarile intreprinse asupra depresivilor varstnici si autorii au incercat sa foloseasca criterii stricte de selectie a cazurilor pentru a exclude pacientii cu o deteriorare cognitiva mai pronuntata decat cea specifica varstei. In general, rezultatele depresivilor la probele cognitive nu au corelat cu scorurile pe scalele de dementa, o asemenea relatie observandu-se in grupurile cu dementa (Nebes si colab 2001). Totusi nu este exclus ca unele din cazurile cu depresie geriatrica si disfunctii cognitive sa prezinte o tulburare dementiala preclinica.
Bibliografie
1. Abas M.A., Sahakian B.J., Levy R. (1990) Neuropsychological deficits and CT scan changes in elderly depressives, Psychological Medicine, 20, 507-520
2. Alexopoulos G.S., Young R.C., Meyers B.S. (1993) Geriatric depression: age of onset and dementia, Biol. Psychiatry, 34, 141-145
3. Alexopoulos G.S., Meyers B.S., Young R.C., Kalayam B., Kakuma T., Gabrialle M., Sirey J.A., Hull J. (1993) Executive dysfunction and long-term outcomes of geriatric depression, Arch. Gen. Psychiatry, 57, 285-290
4. Bäckman L., Hassing L.B., Forsell Y., Vijtanen M. (1993) Episodic remembering in a population-based sample of nonagenarians:does major depression exacerbate the memory deficits seen in Alzheimer's disease?, Psychol. Aging, 11, 649-657
5. Baddeley A., Hitch G.J.- Working memory, In G. Bower ( ed.) (1974) Recent Advances in Learning and Motivation, vol. VII, New York, Academic Press, 47-90
6. Baddeley A. (1996) Exploring the central executive , Quarterly J. Experimental Psychology, 49A, 5-28
7. Bassuk S., Berkman L., Wypij D. (1998) Depressive symptomatology and incident cognitive decline in an elderly community sample, Arch. Gen. Psychiatry, 55, 1073, 1081
8. Baxter L.R., Schwartz J.M., Phelps M.E., Mazziotta J.C., Guze B.H., Selin C.E., Gerner R.H., Sumida R.M., (1998) Reduction of prefrontal cortex glucose metabolism common to three types of depression, Arch.Gen. Psychiatr, 46, 243-250
9. Baxter L.R., Schwartz J.M., Guze B.H, Bergman K., Szuba MP (1990 ) PET imaging in obsessive-compulssive disorder with and without depression, J.Clin. Psychiatry, 51 ( suppl.), 61-69
10. Beats B.C., Sahakian B.J., Levy R.( 1996 ) Cognitive performance in tests sensitive to frontal lobe dysfunction in the elderly depressed, Psychol. Med., 26, 591-603
11. BeekmanA.T.F., Deeg D.J.H., van Tilburg T., Smit J.H., Hooijer C.H., van Tilburg W.( 1995 ) Major and minor depression in later life: a study of prevalence and risk factors, J.Affect. Disord., 1995, 36,65-75
12. Bench C.J., Friston K.J., Brown R.G., Scott L.C., Frackowiak R.S., Dolan R.J. (1992 ) The anatomy of malancholia: focal abnormalities of cerebral blood flow in major depression, Psychol. Med., 22, 607-615
13. Boone K.B., Lesser I.., iller B.L., Wohl ., Beran N., Lee A.B.P., Back C. (1995 ) Cognitive functioning in older depressed outpatients: relationship of presence and severity of depression to neuropsychological test scores, Neuropsychology, 9, 390-398
14. Bradley B.P., Mathews A.( 1988 ) Memory bias in recoved clinical depressives. Information processing and the emotional disorders, Cognition and emotion, 2, 235-245
15. Brand N., Jolles J. (1987 ) Information Processing in depression and anxiety, Psychological Medicine, 17, 145-153
16. Brown R.G., Scott L.C., Bench C.J., Dolan R.J. (1994 ) Cognitive function in depression: its relantionship to the presence and severity of intellectual decline, Psychol. Med., 24, 829-847
17. Burt D.B., Zembar M.J., Niederehe G. (1995 ) Depression and memory impairment : a meta-analysis of the association, its pattern, and specificity, Psychol. Bull., 117, 285-305
18. Butters M.A., Becker J.T., Nebes R.D., Zmuda M.D., Mulsant B.H., Pollock B.G. et. al. (2000) Changes in cognitive functioning following treatment of late-life depression, Am. J. Psychiatry, 157, 1949-1954
19. Caine E.D. (1981 ) Pseudodementia, Arch. Gen.Psychiatry, 38, 1359-1364
20. Calev A., Korin Y., Shapira B., Kugelmass S., Lerer B. (1986 ) Verbal and non-verbal recall by depressed and euthymic affective patients, Psychol. Med.,16, 789-794
21. Calev A. ( ed.) (1999) Assessment of neuropsychological functions in psychiatric disorders, Washington, American Psychiatric Press
22. Channon S., Baker J., Robertson M.M. (1993 ) Working memory in clinical depression : an experimental study, Psychological Medicine, 23, 87-91
23. Christensen H., Griffits K., Mackinnon A., Jacomb P. (1997 ) A quantitative review of cognitive deficits in depression and Alzheimer-type dementia, J. Int. Neuropsychol. Soc., 3, 631-651
24. Coffey C.D., Figiel G.S., Djang W.T., Sauders W.B., Weiner R.D. (1989) White matter hyperintensity on MRI: clinical and neuroanatomic correlates in depressed elderly, J. Neuropsychiatry, 1, 135-144
25. Cohen R.M., Weingartner H., Smallberg S., Pickar D., Murphy D.L. (1982 ) Effort and cognition in depression, Arch. Gen. Psychiatry, 39, 593-597
26. Cornell D., Suarez R., Berent S. (1984) Psychomotor retardation in melancholic and nonmelancholic depression : cognitive and motor components, J. Abn. Psychology, 93, 2, 150- 157
27. Cummings J.L. (1993 ) The neuroanatomy of depression, J. Clin. Psychiatry, 54, 14-20
28. Dahabra S., Ashton C.H., Bahrainian M., et all. (1998 ) Structural and functional abnormalities in elderly patients clinically recovered from early- and late-onset depression, Biol. Psychiatry, 44, 34-46
29. Danion J.M., Willard-Schroeder D., Zimmerman M.A., Grange D., Schlienger J.L., Singer L. (1991 ) Explicit memory and repetition priming in depression. Preliminary findings, Arch. Gen. Psychiatry, 48, 707-711
30. Degl'Innocenti A., Agren H, Backman L. (1998) Executive deficits in major depression, Acta Psychiatrica Scandinavica, 97, 182-188
31. Deijen J.B., Orlebeke J.F., Rijsdijk F.V. (1993) Effects of depression on psychomotor skills, eye movement and recognition memory, J. Affect. Dis., 29, 33-40
32. Drevets W.C., Videen T.O., Price J.L., Preskorn S.H., Carmichael S.T., Raichle M.E. (1992) A functional anatomical study of unipolar depression, J. Neurosci., 12, 3628-3641
33. Dudley R., O'Brien J., Barnett N., McGuckin L., Britton P. (1992) Distinguishing depression from dementia in later life: a pilot study employing the emotional Stroop task, Int. J. Geriatr. Psychiatry, 17, 48-53
34. Dunbar G.C., Lishman W.A. (1984) Depression, recognition-memory and hedonic tone: A signal detection analysis, Br. J. Psychiatry, 144, 376-382
35. Elliot R., Sahakian B.J., McKay A.P., Herrod J.J., Robins T.W., Paykel E.S. (1996 ) Neuropsychological impairment in unipolar depression: the influence of perceived failure on subsequent performance, Psychol. Med., 26, 975-989
36. Ellis H.C., Ashbrook P.W. Resource allocation model of the effect of depressed mood states on memoroy, In K. Friedler and J.Forgas (eds.) ((1988 )Affect, Cognition and Social Behaviour ( ed. K. Friedler and J.Forgas), Hogrefe, Toronto, 25-43
37. Gathercole S.E. (1987 ) Neuropsychology and working memory: a review, Neuropsychology, 1994, 8, 494-505
38. Hart R.P., Kwentus J.A., Taylor J.R., Harkins S.W.( 1987) Rate of forgetting in dementia and depression, J. Consult. Clin. Psychol., 55, 101-105
39.Glass R.M., Uhlenhuth E.H., Harlet F.W., Matuzas W., Fischman M.W. (1981) Cognitive dysfunction and imipramine in outpatients depressives, Arch. Gen. Psychiatry, 38, 1048-1051
40. Greenwald B.S., Kramer-Ginsberg E., Bogerts B., et all. (1997) Qualitative magnetic resonance imaging findings in geriatric depression. Possible links between later- onset depression and Alzheimer's disease? Psychol. Med., 27, 421-431
41. Hartlage S., Alloy L.B., Vazquez C., Dykman B. (1993) Automatic and effortful processing in depression, Psychological Bulletin, 113,247-278
42. Hasher L. si Zack R.T. (1979) Automatic and effortful processes in memory, J. Experim.Psychol.: General, 108, 356-389
43. Henry G.M., Weingartner H., Murphy D.L. (1973 ) Influence of affectve states and psychoactive drugs on verbal learning and memory, Am.J.Psychiatry, 87, 194-198
44. Hertel P.T., Hardin T.S. (1990) Remembering with and without awareness in depressed mood: evidence of deficits in initiative, J.Experim. Psychology : General, 119, 45-59
45. Hickie I., Scott E., Mitchell P., Wilhelm K., Austin M.P., Bennett B. (1995 ) Subcortical hyperintensities on magnetic resonance imaging: clinical correlates and prognostic significance in patients with sevre depression, Bio. Psychiatry, 37, 151- 160
46. Kalayam B. si Alexopoulos G.S. (1999) Prefrontal dysfunction and treatment response in geriatric depression, Arch. Gen. Psychiatry, 56, 713-718
47. King D.A., Cox C., Lynes J.M., Conwell Y., Caine E.D. (1998) Quantitative and qualitative differences in the verbal learning performance of elderly depressives and healthy controls, J. Int. Neuropsychol. Soc., 4, 115-126
48. Kirasic K.C., Allen G.L., Dobson S.H., Binder K.S. (1996) Aging, cognitive resources and declarative learning, Psychology and aging, 11, 658-670
49. Kopelman M.D. (1986 ) Clinical tests of memory, Br. J. Psychiatry, 148, 517-525
50. Krail R. si Salthouse T.A. (1994 ) Processing speed as a mental capacity, Acta Psychologia, 86, 199-225
51. Lachner G., Engel R.R.( 1994) Differentiation of dementia and depression by memory tests, J. Nerv. Ment. Disease, 182, 1, 34-38
52. Lachner G., Satzger W., Engel R.R (1994) Verbal memory tests in the differential diagnosis of depression and dementia: discriminative power of seven test variation, Arch. Clin. Neuropsychol., 9,1-13
53. Larner S. (1977 ) Encoding in senile dementia and elderly depressives: A preliminary study, Br. J. Soc. Clin. Psychology, 16, 379-390
54. La Rue A., Spar J., Hill C.D. (1986 ) Cognitive impairment in late-life depression: clinical correlates and treatment implications, J.Affec. Dis., 11, 179-184
55.Lemelin S., Baruch P. (1998 ) Clinical psychomotor retardation and attention in depression, J. Psychiatric Res., 32, 81-88
56. Lesser I.M., Boone K.B., Mehringer C.M., Wohl M.A., Miller B.L., Berman N.G. (1996 ) Cognition and white- matter hyperintensities in older depressed patients, Am. J. Psychiatry, 153,1280-128
57. Leuchter A., Simon S.L., Daly K.A., Abrams M., Rosenberg-Thompson S., Dunkin J.J., Cook I.A., Newton T.F., Spar J.E. (1994 ) Quantitative EEG correlates of outcome in older psychiatric patients, part II: two-year follow-up of patients with depression, Am. J.Geriatr. Psychiatry, 2, 290-299
58. Lyness S.A., Eaton E.M., Schneider L.S. (1994) Cognitive performance in older and middle-aged depressed outpatients and controls, J. Gerontology : Psychological Sciences, 49, P29-P36
59. Massman P.J., Butters N.M., Delis D.C. (1994 ) Some comparisons of the verbal learning deficits in Alzheimer dementia, Huntington disease and depression, in Dementia: presentations, differential diagnosis and nosology, ed. Bz Emery V.O.B., Oxman T.E., Baltimore, Johns Hopkins University Press, 232-248 59. Mattis S, Alexopoulos G.S., Meyers B.S., Young R.C. (1993) Neuropsychology of late-onset depression, J. Clin. Exp. Neuropsychol., 1993, 14, 80
60. Mayberg H.S., Brannan S.K., Mahurin R.K., Jerabek P.A., Brickman J.S., Tekell J.L., Silva J.A., McGinnis S., Glass T.G. (1997) Cingulate function in depression : a potential predictor of treatment response, Neuroreport, 8, 1057-1061
61. Merriam E.P., Thase .E., Haas G.D., Keshavan .S., Sweeney J.A. (1999 ) Prefrontal cortical dysfunction in depression deterined by Wisconsin card sorting test performance, Am. J. Psychiatry, 1999, 156, 5 , 780-782 62. Miller W.R. (1975) Psychological deficits in depression, Psychological Bulletin, 82, 238- 260
63. Miller E., Lewis P. (1977) Recognition memory in elderly patients with depression and dementia. A signal detection analysis, J.Abn.Psychology, 86, 84-86
64. Nebes R.D., Butters M.A., Mulsant B.H., Pollock B.G., Zmuda M.D., et all. (2000) Decreased working memory and processing speed mediate cognitive impairment in geriatric depression, Psychological Medicine, 30, 679-691
65. Nebes R.D., Butters M.A, Houck P.R., Zmuda M.D., Aizenstein H., Pollock B.G., Mulsant B.H., Reynolds C.F. (2001) Dual-task performance in depressed geriatric patients, Psychiatry Research, 102, 139-151
66. Nebes R.D., Pollock B.G., Houck P.R., Butters M.A., Mulsant B.H., Zmuda M.D., Reynolds C.F. (2003) Persistence of cognitive impairment in geriatric patients folowing antidepressant treatment : a randomized, double-blind clinical trial with nortrityline and paroxetine, J. Psychiatric Research, 37, 99 -108
67. Niederehe G. si Camp C.J. (1985 ) Signal detection analysis of recognition memory in depressed elderly, Experimental Aging Research, 11, 207-213
68. Palsson S., Johansson B., Berg S., Skoog I. (2000) A population study on the influence of depression on neuropsychological functioning in 85-year-olds, Acta Pschiatrica Scand., 101, 185-193
69. Paradiso S., Lamberty G.J., Garvery M.J., Robinson R.G. (1997 ) Cognitive impairment in the euthymic phase of chronic unipolar depression, J. Nerv. Ment. Dis., 185, 748-754
70. Paterniti S., Verdier-Taillefer M-H, Dufouil C., Alperovitch A.( 2002 ) Depressive symptoms and cognitive decline in elderly people, Br. J. Psychiatry, 181, 406-410
71. Popescu C., Ionescu R., Jipescu I. (1994) Cognitive and motor reterdation in depression, Rom. J. Neurol. Psychiatr, 32, 4, 201-217
72. Popkin S.J., Gallangher D., Thopson L.W., Moore M..( 1982) - Memory complaints and performance in normal and depressed older adults, Experim. Aging research, 8, 141-145 73. Post F. (1966) Somatic and psychic factors in the treatment of elderly psychiatric patients, J. Psychosom. Res., 10, 13-19
74. Rabins P.V., Merchant A., Nestadt G. (1984 ) Criteria for diagnosing reversible dementia caused by depression: validation by 2-year follow-up, Br. J. Psychiatry, 144, 488-492
75. Reischies F.M. si Neu P. (2000) Comorbidity of mild cognitive disorder and depression - a neuropsychological analysis, European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 250, 186-193
76. Rohling M.L., Scogin F. (1993) Automatic and effortful memory processes in depressed persons, J. Gerontology: Psychological Sciences, 48, 87-95
77. Royall D.R. (1999 ) Frontal systems impairment in major depression, Seminars in Clinical Psychiatry, 4, 13-23
78. Roy-Byrne P.P., Weingertner H., Bierer L.M., Thompson K., Post R.M. (1986) Effortful and automatic cognitive processes in depression, Arch. Gen. Psychiatry, 43,265-267
78. Sadavoy J. (2000) Diagnostic issues in depression of the elderly, J. Clin. Psychiatry, 2, suppl.5 , 17-22
79. Sallice T. ( 1988) From neuropsychology to mental structure, Cambridge, Cambridge University Press
80. Salthouse T.A. (1992) Influence of processing speed on adult age differences in working memory, Acta Psychologia, 79, 155-170
81. Sweeny J.A., Wetzler S., Stokes P., Kocsis J.( 1989) Cognitive functioning in depression, J. Clin. Psychol. , 45, 836-842
82.Tancer M.E., Brown T.M., Evans D.L., Ekstrom D., et all.( 1990) Impaired effortful cognition in depression, Psychiatry Research, 31, 1161-1168
83.Tarbuck A.F. si Paykel E.S. (1995) Effects of major depression on the cognitive function of younger and older subjects, Psychol. Med., 25, 285-296
84.Tariot R. si Weingartner H.(1986) A psychobiologic analysis of cognitive failures, Arch. Gen. Psychiatry, 43, 1183-1187
85. Thomas P., Goudemand M., Rousseaux M. (1999) Attentional resources in major depression, Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neuroscience, 249, 79-85
86. Van Ojen R., Hooijer C., Bezemer D., Jonker C., Lindeboom J., van Tilburg W.( 1995) Late-life depressive disorder in the community I. The relantionship between MMSE score and depression in subjects with and without psychiatric history, Br. J. Psychiatry, 166, 311-315
87. Widebech P. (1997) MRI findings in patients with affective disorder : a meta-analysis, Acta Psychiatrica Scand. , 96, 157-168
88. Weingartner H. (1981) Automatic and effort-demanding cognitive processes in depression. In L.W. Poon ( ed.)- Handbook for clinical memory assessment of older adults, Washington, American Psychological Association, 218-22
89. Weingartner H., Cohen R.M., Murphy D.L., Martello J.E., Gerdt C. (1981) Cognitive processes in depression, Arch. Gen. Psychiatry, 38, 42-47
90. Weingrtner H., Silberman E. - Cognitive changes in depression, in R.M. Post, J.C. Ballenger ( eds.)- (1984) Neurobiology of mood disorders, Baltimore, Williams & Wilkins, 121-135
91.Williams J.M.G., Watts F.N., MacLeod C., Mathews A.(1988) Cognitive psychology and emotional disorders, Wiley, Chichester
92. Wolfe J., Granholm E., Butters N., et. al.( 1987) Verbal memory deficits associated with major affective disorders: a comparison of unipolar and bipolar patients, J. Affect. Disorders, 13, 83-92
93. Yaffe K., Blackwell T., Gore R., et all.(1999) Depressive symptoms and cognitive decline in nondemented elderly women. A prospective study, Arch. Gen. Psychiatry, 56, 425-430
94. Zakzanis K.K., Leach L., Kaplan E. (1998) On the nature and pattern of neurocognitive function in major depressive disorder, Neuropsychiatry, Neuropsychology and Behavioral Neurology, 11, 111-119
95. Zisook S., Dunn L.B. (2000) Dementia and bereavement : adverse life experiences complicating depression in later life, J. Clin. Psychiatry, 2, suppl.5, 25-31

Sponsori si parteneri