DEPRESII SI ACTE SUICIDARE ANIVERSARE

Gheorghe GRECU*, Marieta GRECU-GABOS**, Iosif GRECU-GABOS***

Rezumat

Premize: Tulburarea depresivã aniversarã, ce constituie un important factor de risc suicidar nu a fost, pânã în prezent bine delimitatã în literatura de specialitate. Obiectiv: Evaluarea fenomenologiei psihopatologice în vederea diagnosticãrii si terapiei acestui tip de depresie cu un caracter aniversar si mare risc suicidar. Material si metodã: Pacientii au fost înrolati în studiu începând cu anul 1964 si au fost urmãriti pânã la finele anului 1999. Au fost studiati un numãr de 57 de pacienti cu tulburãri depresive de intensitate severã si medie (66,7% femei si 33,3% bãrbati) cu o vârstã medie de 58,3 ani si un scor mediu de 21,6 pa scala Hamilton cu 17 itemi. Pacientii au fost selectati pe baza pierderii unor persoane dragi fatã de care aveau o mare dependentã afectivã si a cãror pierdere a determinat instalarea primului episod depresiv care, ulterior s-a repetat cu ocazia aniversãrii evenimentului stresant, acompaniat, de obicei, si de conduite si acte autolitice. Rezultate: Pe parcursul perioadei cuprinse între anii 1964-1999, în Clinica de Psihiatrie din Târgu- Mures au fost asistati un numãr de 57 pacienti cu „Depresii reactiv-aniversare” si conduite autolitice, din care 17 s-au sinucis, ceea ce reprezintã un risc letal foarte ridicat. Articolul de fatã trece în revistã aspectele psihopatologice ale acestui tip de depresie si suicid aniversar, insistând si asupra importantei diagnosticãrii si tratãrii lor în mod adecvat, timpuriu si preventiv. Concluzii: Studiul demonstreazã faptul cã desi depresia aniversarã este rar întâlnitã în practica clinicã (57 de cazuri în 35 de ani, ceea ce reprezintã o medie anualã de 1,6), de cele mai multe ori ea prezintã o simptomatologie severã (pe care unii pacienti o pot disimula) motiv pentru care, terapia cu antidepresive, combinatã cu cea cognitiv-comportamentalã, aplicatã atât în primul episod, cât si în scop preventiv cu câteva sãptãmâni anterioare evenimentului aniversar, este de mare eficientã.

Cuvinte cheie: depresie aniversarã, suicid, antidepresive, terapie cognitivã.
Abstract

Premises: The depressive-anniversary anxiety, wich constitues an important suicide risk factor, was until in presence good delimitated in the special literature. Aim: The estimating of the psychopatologic phenomena with a view to the diagnostic and therapy of this type of depression with an aniversary characteristic and the big suicide risk Material and method: The patients were enlisted in the study beginning in the 1964 and werw followed till the end of the year 1999. A number of 57 patients with depressive disturbances with severe and medium intensity (66,7% women and 33,3% men) with medium age of 58,3 years and medim score of 21,6 on the Hamilton scare with 17 items were studied. The patients were selected on the base of the loss some beloved persons, facing them they had a big affective dependence and whom loss has determinate the instal- Lation of the first episode , wich accompanied usually, by conducts and autholytic acts. Results: Along of the period between 1964-1999, at the Psychiatriy Clinic from Tg-Mures were assisted a number of 57 patients with „ Reactive anniversary depression” and autholytics conducts, from wich 17 committed suicides, wich represented a very big die risk. The present article passes review the psychopathologic aspect of this type of depression and anniversary suicide, insisting about the importance of the diagnostic and their treatments in adequate, early and preventive. Conclusions: The study demonstrates the fact that although the anniversary depression is rare met in clinical practice (57 cases in 35 years, wich represents a yearly medium of 1,6), mostly she represents a cruel sympthomatology (which some of the clients can dissimulate), reason for why, the therapy with anti-depressive, as in preventive purposes too, before the anniversary event, have a big necessity.




Dorinta de a muri este uneori consecinta majorã a unor evenimente de viatã stresante trãite de deprimat. Aceastã dorintã îl poate antrena la conduite comportamental- autolitice, comunicate sau necomunicate si chiar mascate voluntar. Situatia dramaticã trãitã de deprimat, urmatã de o rupturã brutalã, modificarea relatiilor cu un anturaj ce devine mai intolerant, dificultãti materiale, îmbolnãviri organice, pierderea unor persoane iubite sau a unor bunuri materiale acompaniate de fragilizarea structurii personalitãtii si a disabilitãtii inerente sunt capabile sã precipite acte autoagresive (2;4;8).

De altfel, depresia aniversarã are un determinism multifactorial în centrul cãreia se aflã un proces psihodinamic emotional constient si inconstient axat pe întrebãri ca: „De ce s-a întâmplat atunci?; Am fãcut tot ce era necesar sã fac pentru a evita evenimentul?; Ce rol a jucat vârsta si timpul în desfãsurarea fenomenului dramatic în relatie emotionalã cu rudele apropiate?” si altele. (7; 5) Simptomele sunt determinate si întretinute de factori intrapsihici variati specifici patternurilor individuale si egodisfunctionale, ceea ce face ca dinamica depresogenezei si egomecanismele sale sã fie diferite. Astfel, dinamica reactiei depresive (sau sinuciderii) aniversare are legãturi, mai mult sau mai putin, evidente cu dezvoltarea longitudinalã a individului sensibilizatã încã din copilãrie de moartea unuia sau a mai multor persoane apropiate (bunici, pãrinti, frati, surori, ect, ). În asemenea situatii elementul cheie al timpului este atât vârsta la care copilul a suportat evenimentul psihotraumatizant, cât si vârsta pãrintelui la care s-a produs evenimentul (3; 6;7).

Vârsta la care a avut loc evenimentul de viatã stresant, are un rol important chiar dacã la un moment dat efectele lui pot fi etichetate ca fiind disipate, ele pot persista intrapsihic în mod latent, fãcându-si aparitia când copiii persoanei pierdute ating vârsta pe care a avut-o ea când s-a produs evenimentul. În aceastã perioadã stresul emotional este specific fãcându-si aparitia si fenomenele depresiv-anxioase de intensitate variabilã, acompaniate si de perturbãri în balanta homeostazicã, psihoafectivã si somato-vegetativã. (5;7;8)

MATERIAL SI METODÃ

Prezenta lucrare se bazeazã pe observatiile clinicopsihopatologice efectuate pe un numãr de 57 pacienti cu depresii reactive de doliu urmãrite pe o perioadã cuprinsã între anii 1964-1999, urmate apoi de alte episoade depresive cu preocupãri si acte suicidare, instalate cu ocazia aniversãrii evenimentului de viatã stresant, motiv pentru care noi le numim „Depresii reactiv aniversare”, iar în cazul celor cu preocupãri si acte autolitice „Depresii reactive suicidar aniversare”. Datele obtinute, de la pacienti si apartinãtorii lor, au relevat cu claritate cã debutul acut al tulburãrii depresive era în mod direct legat de pierderea unor persoane apropiate cu mare semnificatie în viata lor si cã ei nu au prezentat în antecedentele lor alte episoade depresive.

Diagnosticul de depresie reactivã de doliu s-a pus pe baza urmãtoarelor criterii:
–debutul acut determinat de pierderea unei persoane foarte apropiate, pierderi care au constituit evenimente de viatã stresante si dureroase care le-a schimbat într-o mare mãsurã prospectiile în viitor;
–etiologia psihogen-depresogenã cunoscutã si evidentiatã cu durere de bolnavi si apartinãtori;

–intensitatea si durata depresiei care a depãsit limitele aproximativ normale si adecvate perioadei de doliu normal;
–simptomatologia dominantã în prima perioadã de protest, tristete, disperare si în cele din urmã de detasare.
De asemenea, diagnosticul de „Depresie reactivaniversarã” a fost stabilit pe baza faptului cã tulburarea depresivã s-a instalat doar odatã sau de mai multe ori cu ocazia aniversãrii pierderii fiintei iubite, pierdere care într-o mãsurã semnificativã i-a schimbat modul de viatã în timp ce „Depresia reactiv suicidar-aniversarã” avea drept criteriu de diagnostic preocupãrile si actele suicidare, prezente în mod evident.

O altã preocupare a fost axatã pe studiul unor parametrii demografici: repartizarea pe mediu de provenientã, sex, vârstã, statut marital, evolutie, terapie, etc.

REZULTATE

Din prelucrarea parametrilor amintiti rezultã cã 52,6% provin din mediul rural si 47,4% din urban, în timp ce în functie de sex majoritatea 66,7% erau femei si 33,3% bãrbati, ceea ce demonstreazã cã femeile sunt mult mai atasate si dependente afectiv si material de partenerii si de copiii lor. În privinta vârstei am constatat cã 7% apartineau decadei a treia de vârstã , 15,8% decadei a patra, 21% decadei a cincea, 26,4% decadei a sasea si 29,8% celei de a saptea decadã de vârstã. În raport cu statutul marital, valorile procentuale se prezintã astfel: cãsãtoriti 54,4%, necãsãtoriti 14%, vãduvi 21,1% si divortati 10,5%.

Evolutia si eficienta terapeuticã a primului episod (depresiei de doliu) a fost foarte bunã în 61,4% din cazuri si bunã în 38,6%, iar repetarea aniversarã a episoadelor reactiv-depresive au fost prezente în numãr de 2 la 8,8%, în numãr de 3 la 42,1%, si în numãr de 4 (si peste) la 49,1%; în timp ce preocupãrile si planurile suicidare le-am constatat la 36,8%, tentativele de suicid la 33,4% si suicidul la 29,8%. Procentajul de 29,8% relevã faptul cã în depresiile reactiv aniversare riscul suicidar este foarte ridicat atingând valori de 29,8%. Totodatã, din analiza modului în care doreau sã-si punã capãt existentei rezultã cã 89,5% imitau modelul utilizat de fiinta lor iubitã pe care au pierdut-o.

DISCUTII

Acest studiu de urmãrire pe o perioadã de 35 ani (1964-1999) al primului episod depresiv instalat odatã cu pierderea unei fiinte iubite si reaparitia lui cu ocazia aniversãrii pierderii intentioneazã în primul rând sã evalueze forma de manifestare a „depresiilor aniversare”, de obicei cu preocupãri si acte autolitice.

Depresiile reactiv aniversare se caracterizeazã printr-o prãbusire dispozitionalã dominatã de tristete, revoltã împotriva „destinului”, regrete si deseori autoînvinuiri si preocupãri suicidare. Ele reflectã o strânsã corelatie cu un evenimente stresant, special localizat în timpul si spatiul existential familial, cum ar fi decesul (prin boli, accidente sau suicid) copilului, pãrintelui, partenerului sau a altor persoane iubite si mai rar chiar a unor bunuri materiale, care le-au schimbat modul de viatã si de relatii cu lumea. Unii din depresivi se autoacuzã cã din vina lor s-ar fi întâmplat aceste pierderi, în timp ce o micã parte din ei învinuiau si alte persoane apropiate ceea ce genera chiar stãri conflictual-tensionale. Iatã, deci cã revolta împotriva destinului are uneori un caracter bidirectional: auto-si heteroagresiv.

Adesea, aceste depresii aniversare, exteriorizate printr-o fenomenologie trist anxioasã, neliniste si agitatie (explozii verbale, mimico-gestuale sau impulsiv colerice) ori inhibitie si repliere sunt doar fenomene de „eruptie a subconstientului afectiv). Prin aceste reactii depresivul îsi etaleazã spontan sentimentele sau conflictele afective intrapsihice, supãrãtoare si marcate în subconstientul sãu pânã la apropierea momentului aniversar. Aceste trãiri joacã un rol depresogen important si sunt dublate de o tendintã de evadare „eliberatoare” chiar prin renuntare la propria existentã.

Depresiile aniversare, cu o bogatã pondere abreactionalã, erup mai mult sau mai putin spontan odatã cu apropierea evenimentului psihotraumatizant sau chiar în momentul aniversãrii acestuia. Simptomele subdepresive îsi pot face aparitia cu câteva zile sau sãptãmâni premergãtoare si culmineazã în momentul aniversar, când o parte din depresivi cu sentimente de culpabilitate se închistau în propria lor intimitate dureroasã (cu un mare risc suicidar), iar ceilalti se revoltau zgomotos împotriva destinului si „asa zisilor vinovati”. În plus, doliul complicat indus de pierderea prin suicid a unei fiinte iubite, se caracterizeazã printro trãire dureros-jenantã, dominatã de disabilitãti interpersonale, tristete, anxietate, sentiment de culpabilitate, repliere socialã, manifestãri psihosomatice, acompaniate uneori de consumul abuziv de bãuturi alcoolice si/sau droguri si un risc suicidar crescut.

De altfel, cea mai gravã complicatie a existentei umane este suicidul, pentru cã odatã cu tragica si prematura pierdere voluntarã a vietii, suididul lasã urmãri dureroase asupra apartinãtorilor si prietenilor care se confruntã cu întrebãri repetitive si dureroase, ca de pildã: „De ce s-a întâmplat acest lucru?”, „De ce nu lam putut preveni?”, „Am observat cã ceva nu e bine si nu am fãcut ce trebuia, de ce?” si multe alte întrebãri cu sau fãrã rãspunsuri si autoînvinuiri.

O complicatie tragicã, întâlnitã (uneori) la urmasi, este datã de „suicidul aniversar”, în realizarea cãruia un loc important îl joacã psihodinamica trãirilor emotionale (constiente si inconstiente) care se augmenteazã în paralel cu apropierea momentelor aniversare si modelul suicidar care se poate desfãsura în mod impulsiv-obsedant. De obicei, în patologie jocul reactiilor de adaptare si dezadaptare induse de suferinte somato-psihice si de diferite evenimente de viatã stresante care solicitã individul la readaptãri pentru continuarea existentei ulterioare constituie „pânza de fond” pe care se dezvoltã numeroase sindroame patologice si în special de tip depresiv. Din totatul celor 57 de pacienti (38 femei si 19 bãrbati), asistati pentru depresii reactiv-aniversare 21(17 femei si 4 bãrbati) prezentau evidente conduite suicidare, iar 19 (14 femei si 5 bãrbati) au comis tentative, în timp ce 17 (7 femei si 10 bãrbati ) au realizat suicidul aniversal la prima, a doua sau a treia aniversare.

În acest context prezentãm urmãtoarele cazuri:

Pacientul 1
Bãrbat, în vârstã de 46 ani, muncitor, cãsãtorit, relatii familiale dizarmonice generate si întretinute de consumul abuziv de bãuturi alcoolice urmate de heteroagresivitate. Provine dintr-o familie cu mai multi copii, un tatã alcoolic si agresiv care, la vârsta de 46 ani, s-a sinucis prin defenstrare, fenomen tragic care l-a afectat foarte mult, timp îndelungat, neputându-se detasa de imaginile îngrozitoare pe care le-a trãit cu mare spaimã, durere si disperare. Aceste imagini de cosmar îi apãreau mereu în vise, iar sub imperiul acestora, pentru a le suporta mai usor sau a le uita pentru câteva ore, apela la bãuturi alcoolice, situatii în care devenea agresiv fatã de sotie si copii.

Pacientul ne-a relatat faptul cã, la fiecare aniversare a datei anuale sinuciderii tatãlui, avea o stare generalã dominatã de disconfort intern si relational acompaniatã de neliniste, iritabilitate, teamã, disforie si un impuls suicidar prin defenestrare si cã pentru diminuarea acestor fenomene apela la bãuturi alcoolice, dupã care repovestea în familie modul în care s-a sinucis pãrintele lui. Pentru aceste episoade depresivaniversare si comportamentul hetero-si auto-agresiv a fost internat de 2 ori. Totodatã, în urma deteriorãrii relatiilor intrafamiliale sotia a solicitat divortul, iar în urma stãrilor conflictuale una din fete s-a sinucis prin defenestrare. Dupã acest fenomen tragic, la sase luni dupã decesul fiicei si la a treia aniversare a pierderii tatãlui si-a pus capãt existentei sale prin defenstrare. Moartea unei fiinte iubite si mai ales a unui pãrinte prin suicid determinã schimbãri majore în viata unei familii cu copii, indiferent de starea de sãnãtate a decedatului; iar intensificarea fenomenologiei anxios-depresive si a modificãrii conduitelor comportamentale atât în relatie directã cu apropierea „aniversãrii suicidului”,

Pacienta 2
Femeie în vârstã de 56 ani, casnicã, spitalizatã cu un episod depresiv sever instalat dupã decesul singurului copil în vârstã de 25 ani. Actul suicidar a fost cauzat de o puternicã deceptie trãitã dupã ce logodnica l-a anuntat telefonic cã renuntã la cãsãtoria programatã ce urma sã aibã loc peste câteva zile si pentru care se fãcuserã deja pregãtiri si invitatii. Destrãmarea logodnei, dupã o duratã de 2 ani, într-un mod atât de neasteptat a constituit pentru tânãr o psihotraumã dureroasã pe care nu a putut-o depãsi. Seara a spus pãrintilor cã doreste sã facã o baie, iar mama i-a pregãtit vana si cele necesare. Dupã ce a intrat în baie, timpul trecea fãrã sã se audã miscãri, situatie în care pãrintii s-au gândit la un deznodãmânt tragic. Bãtând la usã si strigându-l, nu au obtinut nici un rãspuns, si ca atare deschizând usa, au rãmas încremeniti de spaimã si durere, vãzându-si copilul mort în vanã, iar în biletul de adio se afla o singurã frazã „Iubiti pãrinti, iertati-mã pentru durerea ce v-o provoc”. Pornind de la aceste date, mama în depresia trãitã, se auto învinuia pentru cã i-a pregãtit baia si cã era mai bine dacã ar fi întârziat aceastã pregãtire. Dupã trei sãptãmâni de tratament starea pacientei s-a ameliorat foarte mult, conditii în care a fost externatã; dar pe mãsura apropierii evenimentului tragic, fenomenele depresive îsi fãceau aparitia, încercând chiar o tentativã de suicid, motiv pentru care a fost reinternatã si externatã în stare bunã dupã 20 de zile. La a doua aniversare, dupã ce anterior cu câteva luni si-a reluat preocupãrile casnice si familiale, si-a rugat sotul sã meargã la piatã sã facã ceva cumpãrãturi ca pe urmã sã pregãteascã masa si sã facã o plimbare în oras. Sotul nebãnuind disimularea si fiind convins cã starea sotiei este bunã a plecat, iar la întoarcere si-a gãsit sotia înecatã exact în acelasi loc si prin aceeasi metodã practicatã de copilul pierdut în urmã cu doi ani.

Cele douã cazuri internate prima datã cu „ depresii reactive de doliu”, la scurt timp dupã pierderea unor fiinte iubite, cu ocazia primei aniversãri a evenimentelor tragice au fost din nou spitalizate pentru reaparitia episoadelor depresive complicate cu preocupãri autolitice, adicã „Depresii reactiv- aniversare”, care în cele din urmã si-au încheiat existenta prin: „Depresii aniversar-suicidare”.

CONCLUZII

Tabloul clinic si evolutia acestui tip de depresie cu risc suicidar crescut se caracterizeazã prin exacerbãri aniversare care pot intrica o fenomenologie severã si chiar amenintãtoare de viatã.

Desi pierderea unor persoane iubite reprezintã cauza majorã a primului episod la toate vârstele, un rol important îl joacã si expunerea la factori ambientali stresanti mai ales în ultima perioadã a copilãriei, în care se produc atât o hipersensibilitate cât si o vulnerabilitate a personalitãtii la pierderi. Cunoasterea si depistarea timpurie a acestui tip de „depresie aniversarã” joacã un rol important în instituirea unei terapii antidepresiv-profilactice. E recomandabil ca aproximativ cu câteva sãptãmâni premergãtoare aniversãrii evenimentului tragic, depresivii respectivi sã fie consultati si tratati corespunzãtor pentru ca ei sã poatã depãsi cu usurintã acest tip de aniversare dureroasã. Prin aceastã conduitã se poate descãrca tensiunea afectiv- ideativã a amintirilor si ideilor neplãcute legate de pierdere si totodatã, îmbunãtãti capacitatea lor de adaptare la noile conditii existentiale. Actualmente avem la dispozitie antidepresive si alte mijloace terapeutice capabile sã controleze (cel putin teoretic), aproximativ toate tipurile de tulburãri depresive.

Rezultatele studiului au demonstrat cã episoadele depresiv-reactive (în special de doliu) se pot reactiva cu ocazia aniversãrii evenimentului, prezentând un risc suicidar semnificativ si ca atare ele necesitã o terapie preventivã bazatã atât pe un control preaniversar (cu câteva sãptãmâni), cât si pe o medicatie antidepresivanxioliticã si o terapie cognitiv comportamentalã în care sã fie antrenatã familia si persoanele apropiate

BIBLIOGRAFIE

1. FISCHER, H.K., DLIN, M.B.–Psychogenic determination of time of illness or death by anniversary reactions and emotional deadliness. Psychosomatics, 1972, 13:170-173.
2.GRECU, GH., PIROZINSKI, T., MARIETA GRECUGABOS et al: Depresii reactive de doliu-aspecte clinic-terapeutice. Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie, 1987, 32:205-218 3. GRECU, GH. GABOS GRECU, I. si GABOS-GRECU
MARIETA–Depresia: aspecte epidemiologice, clinice si terapeuticoprofilactice: Ed Ardealul, TG-Mures, 2000.
4. GRECU-GABOS MARIETA, GRECU GH., GABOSGRECU, I.–Aspecte epidemiologice, clinico-statistice si de preventie în suicid si parasuicid, Casa de Ed. Mures, Tg-Mures, 2000.
5. GRECU, GH–Corelatii între evenimentele de viatã stresante si tulburãrile depresive, Casa de Ed. Mures, Tg-Mures, 2003.
6. HILGARD, J.R–Anniversary reactions in parents precipitated by children. Psychiatry, 1953, 16: 73-80
7. HOWELLS, G.J.–Principles of family psychiatry. Pitman Medical, New York, 1976
8. MILLER, W. TH– Stressful life events. Int. Univ. Press, Conneticut, 1989.

Sponsori si parteneri