Detectia precoce si interventia scurta in cazul alcoolismului daunator

Radu VRASTI*

Rezumat

În articolul care urmeazã autorul abordeazã vastul subiect al detectiei si tratamentului în alcoolism; sunt descrise diferite tehnici si metode de identificare, urmãrire si interventie în alcoolismul dãunãtor, fãcându-se explicitãri amãnuntite în ceea ce priveste evaluarea eficacitãtii acestora.

Cuvinte cheie: alcoolism dãunãtor, interventie de scurtã duratã, detectie precoce, consiliere.

Abstract

The author approaches in the next article the comprehensive subject of alcoholism detection and treatment. He describes different methods used to identify and follow-up the harmful alcoholism and, also, some intervention techniques, providing explicity detailes about their efficacy.

Key words: harmful alcoholism, short-time intervention, early detection, counseling.


* Spitalul Jebel, judetul Timis

Existã astãzi o multitudine de procedee si metode de terapie a alcoolismului. În fata acestei pletore, unii autori au afirmat cã nici una din aceste terapii nu este cu adevãrat eficace, iar altii au încercat sã demonstreze cã o anumitã metodã este mai bunã ca alta si, în fine, nu putini au spus cã toate abordãrile terapeutice ale alcoolismului au aceeasi valoare. Miller & Hester (1986), au arãtat cã nici una din aceste asertiuni nu este pe deplin adevãratã si cã „motivul de sperantã si optimism în domeniul alcoolismului nu este prezenta unei singure abordãri foarte eficace ci, mai curând, a unei multimi de alternative efective si promitãtoare, fiecare din ele putând fi eficace pentru un tip diferit de alcoolic. Pentru multi indivizi, gãsirea unei interventii acceptabile si eficace, printre multe altele, reprezintã cea mai bunã solutie“.

Aceastã competitie între metodele terapeutice ale alcoolismului vine din incertitudinile, din natura si etiologia alcoolismului (Miller & Hester, 1995).

Pe de altã parte, datele de-a lungul timpului aratã cã tratamentul alcoolismului tinde sã se adreseze doar cazurilor severe. Tratamentul constã în administrarea remediilor existente si disponibile doar atunci când problemele date de alcool sunt pentru prima oarã recunoscute de individ sau de anturajul lui. Tratamentul alcoolismului a fost vãzut mult timp ca un tratament specializat si responsabilitatea pentru un deznodãmânt pozitiv a cãzut numai în sarcina tratamentului specializat fãcut de profesionisti specializati. Astãzi, Comitetul Institutului de Medicinã al SUA pentru Studiul Tratamentului si Reabilitãrii Serviciilor pentru Alcoolism si Abuz de Alcool (Institute of Medicine, 1990) recunoaste cã tratamentul specializat este doar o parte necesarã si uneori vitalã a tratamentului alcoolismului. O reducere efectivã a poverii individului, familiei, comunitãtii, etc datã de problemele generate de consumul de alcool nu poate fi privitã doar prin prisma programului de tratament specializat.

Esecul multor demersuri terapeutice sau efectivitatea lor întâmplãtoare a dus treptat la ideea cã un beneficiu mai mare ar fi dat de adresarea acestora la cazurile mai putin severe de alcoolism, cã problemele date de alcool pot fi depistate precoce, înainte ca subiectul sã se plângã de ele si cã pot fi utilizate si alte strategii terapeutice în functie de gradul de severitate al problemelor. Aceastã viziune a fost împrumutatã din domeniul bolilor cu mare potential dizabilitant precum diabetul, tuberculoza sau cancerele, unde efortul diagnostic si terapeutic s-a deplasat de la formele grave la cele timpurii, unde depistarea si interventiile rapide prezintã o mai mare eficacitate decât terapiile ulterioare.

Astfel, Institutul de Medicinã al SUA, mai sus mentionat, a considerat cã principala tintã a activitãtilor terapeutice trebuie sã fie „problemele date de alcool“ si nu „alcoolismul“ în sine. Acum este bine recunoscut cã oamenii au diferite feluri de probleme de-a lungul istoriei consumului lor de bãuturi alcoolice, de la probleme acute la cele cronice, de la unele usoare la altele foarte severe. Se poate spune pe drept cuvânt cã aceste probleme sunt heterogene. Fiecare individ poate avea diverse probleme, de intensitate si naturã variabilã si aceastã constelatie particularã face ca tratamentul sã trebuiascã sã fie individualizat fiecãrui subiect, respectiv trebuie sã fie personalizat. Subiectul trebuie informat, fãcut sã recunoascã problemele pe care le are datoritã consumului sãu de alcool si încurajat sã formuleze o decizie responsabilã, rezonabilã si informatã asupra ceea ce este de fãcut.
Diversitatea problemelor date de alcool, heterogenitatea lor, cât si constelatia individualã a lor, au impus dezvoltarea unei largi varietãti de mijloace, tehnici si strategii de tratament. Astfel, astãzi ne aflãm în fata situatiei de a personaliza metoda de tratament, locul tratamentului si strategia pe termen lung a tratamentului. Acest proces de decizie se numeste „matching“, respectiv potrivirea sau personalizarea tratamentului la individ si la locul de desfãsurare a lui. Dar pentru a putea face o potrivire trebuie sã existe la diferite esaloane ale comunitãtii o „ofertã“ terapeuticã largã si adecvatã.

Responsabilitatea reducerii problemelor date de alcool trebuie diseminatã larg, implicând un numãr mare de diferite persoane si servicii, si fiecare din aceste esaloane sau persoane trebuie învãtate sã recunoascã astfel de probleme si sã intervinã. Doar în acest fel comunitatea poate interveni pentru a obtine o reducere efectivã a problemelor date de consumul de alcool.

Diseminarea si lãrgirea comunitarã a bazei de tratament a problemelor date de alcool se constituie în sistemul comunitar de tratament. Filosofia de bazã a acestui sistem este: tipul serviciilor disponibile pacientului depinde mai mult de felul în care pacientul este identificat mai întâi de cãtre comunitate si mai putin de problemele specifice pe care pacientul le are (Shore & Kofoed, 1984).

Studii epidemiologice efectuate în populatia generalã au relevat cã cele mai multe persoane care consumã alcool au probleme usoare si relativ putine, iar persoanele cu probleme multiple si severe date de consumul de alcool sunt semnificativ mai putine. Cel mai ades, aceste persoane cu probleme usoare date de alcool se adreseazã pentru problemele lor individuale de sãnãtate, precum „probleme gastrice“ sau pentru „nervi“, sau pentru „problemele lor familiale“, retelei medicale primare, respectiv medicului de medicinã generalã sau medicului de familie. Astfel, identificarea, recunoasterea si tratarea lor se poate face cel mai ades la nivele primare ale asistentei medicale, cu atât mai mult cu cât aceste persoane refuzã sã fie trimise la reteaua medicalã specializatã. Principala ratiune pentru care aceste cazuri usoare nu cautã tratament este credinta cã problemele se pot reduce de la sine sau pentru cã subiectul este în faza de negare, când subiectul refuzã sã recunoascã consumul de alcool, fazã ce trãdeazã o „defensã“ primarã prost orientatã; o altã cauzã o poate reprezenta frica de stigma socialã.

La acest nivel si pentru astfel de probleme usoare interventia scurtã este recomandatã a fi aleasã. S-a constatat cã interventia scurtã este efectivã pentru un numãr foarte mare de cazuri cu probleme cauzate de alcool. Într-un clasament al tuturor formelor de tratament utilizate pânã acum pentru problemele date de alcool, interventia scurtã si-a dovedit efecacitatea cea mai mare (Miller si colab, 1995). Fãrã aceastã nouã viziune, de a încuraja identificarea timpurie a problemelor usoare date de consumul de alcool urmatã de interventia scurtã, multe din aceste cazuri ar fi pierdute si problemele ar deveni vizibile doar când aceastã fazã adecvatã de tratament a fost depãsitã.

În figura 1 se prezintã „spectrul de raspuns la problemele date de alcool“ în populatia generalã:

Triunghiul reprezintã populatia unui teritoriu cu spectrul problemelor date de alcool pe care le poate avea aceastã populatie. În functie de severitatea acestor probleme apare evident felul de interventie sau de tratament adecvat. Astfel, preventia se adreseazã persoanelor care nu au încã probleme cu alcoolul, interventia scurtã la cei care au probleme usoare si tratamentul specializat celor cu probleme severe. Ca metode de preventie primarã enumerãm: reducerea disponibilitãtii de alcool, a numãrului de puncte de distributie, a orarului de distributie, a reclamelor, a vârstei de la care se poate vinde, etc.

Partea din mijloc, cu persoanele care au probleme de severitate usoarã si moderatã, sunt eligibile pentru o interventie scurtã. Obiectivul interventiei scurte este de a reduce sau elimina consumul individual de alcool cu scopul de a preveni consecintele acestui consum. În alti termeni, aici este vorba de preventia secundarã, preventia tertiarã fiind directionatã spre cazurile severe. (dupã: Institute of Medicine: Broadening the Base of Treatment for Alcohol Problems, US National Academy of Science, 1990).

Devine evident cã în sistemul de tratament al alcoolismului existã douã sectoare:

1. Un sector al comunitãtii, respectiv diferite agentii si organizatii ale comunitãtii care oferã servicii implicate în tratamentul alcoolismului; sarcina sectorului comunitar de tratament al alcoolismului este:

  • de a identifica precoce pe acei indivizi cu probleme date de alcool;
  • de a furniza interventii rapide pentru persoanele care au probleme usoare sau medii;
  • de a trimite la tratament specializat pe cei cu probleme severe.

2. Un sector de tratament specializat care apartine profesionistilor specializati în acest scop. Prezentãm în tabelul 1 agentiile si organizatiile care ar putea fi cuprinse în sistemul comunitar de tratament (Shore & Kofoed, 1984).

Tabelul 1
. Sistemul de tratament comunitar si programele sale:

1. Ambulator
  • Centre de informatie si îndrumare
  • Centre de tratament ambulator
  • Adãposturi pentru îngrijire generalã
  • Centre de zi
2. Auto-ajutor
  • Alcoolicii Anonimi (AA)
  • Al-Anon (pentru sotiile alcoolicilor)
  • Alateen (pentru copii alcoolicilor)
3. Personal specializat
  • Psihiatri si psihologi clinicieni
  • Medici din reteaua primarã
  • Consilieri (sfãtuitori)
  • Altii
4. Organizatii religioase
  • Sfãtuirea pastoralã
5. Asistenta la locul de muncã
6. Asistenta la soferii cu probleme
7. Asociatii publice, ONG-uri

Între cele douã sectoare de tratament existã un continuum al sectoarelor implicate si a formelor de tratament. În figura 2 se înfãtiseazã relatiile dintre cele douã sectoare ale tratamentului alcoolismului: Schema privind sistemul de tratament al alcoolismului cu cele douã sectoare ale sale si continuitatea lor (Shore, Kofoed, 1984).

Luând în consideratie cele expuse pânã acum am putea contura trei concluzii:

1. existã mari diferente în problemele prezentate de indivizi si acestea trebuie sã fie luate în consideratie înainte de a lua o decizie privind felul tratamentului cel mai potrivit; este ceea ce se numeste etapa de evaluare pre-tratament; în aceastã etapã principalul scop este reprezentat de identificarea sau detectia precoce a persoanelor cu probleme, respectiv procesul de screening;

2. trebuie fãcut orice efort posibil pentru a ne asigura cã fiecare individ va primi felul de tratament cel mai probabil sã producã un deznodãmânt pozitiv; este vorba de procesul de îndrumare si potrivire a tratamentului; etapa cautã sã vadã dacã subiectul are nevoie de tratament specializat sau doar de o interventie de scurtã duratã care se face la nivelul sectorului comunitar de tratament; îndrumarea corectã a subiectului dupã scrinizarea lui ca persoanã cu probleme este sarcina principalã a acestei etape;

3. din cauzã cã deznodãmântul tratamentului nu poate fi asumat ca pozitiv imediat dupã terminarea lui, el trebuie analizat în toate cazurile pe o bazã standardizatã; este etapa de evaluare a deznodãmântului tratamentului.

Identificarea precoce a persoanelor cu probleme usoare date de consumul de alcool si interventia de scurtã duratã reprezintã rolul major al sectorului comunitar al tratamentului alcoolismului si implicã alte persoane decât medicul psihiatru si psihologul clinician, personal dedicat tratamentului specializat. Aceste persoane ar putea fi medici de medicinã generalã, asistenti sociali, consilieri si oricare alte persoane cu o calificare adecvatã si implicate în sectorul comunitar de tratament al alcoolismului.

În cele ce urmeazã se va descrie metodologia recomandatã de Organizatia Mondialã a Sãnãtãtii (OMS) de identificare a persoanelor cu probleme si un model de interventie de scurtã duratã adresat persoanelor cu probleme usoare si medii.

1. IDENTIFICAREA PERSOANELOR CU PROBLEME DATE DE CONSUMUL DE ALCOOL

În 1980, un comitet de experti ai OMS care a trecut în revistã abordãrile curente din tratamentul alcoolismului, a conchis cã ar trebui sã se investeascã în dezvoltarea unei interventii scurte si efective directionatã spre persoanele ale cãror probleme cu bãutul sunt intr-un stadiu timpuriu sau moderat. În sprijinul acestei afirmatii a fost si faptul cã cele mai multe daune legate de alcool nu sunt prezente la alcoolicii dependenti ci sunt determinate de numãrul mare de consumatori de alcool în mod dãunãtor („harmful alcohol consumption“). Aceste recomandãri au rãmas fãrã ecou pânã în 1982 când OMS instituie douã proiecte colaborative multicentru asupra detectiei si interventiei precoce în alcoolism. Primul dintre acestea, „The Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol Consumption“ a avut ca principal scop dezvoltarea unei metode simple de detectare a persoanelor cu consum dãunãtor de alcool înainte de a apare dependenta la alcool sau complicatiile fizice si psihosociale majore. Acest proiect a angajat sase centre colaborative: Australia, Bulgaria, Kenia, Mexico, Norvegia si SUA si a fost subiectul a numeroase publicatii internationale (Aasland si colab, 1985, Saunders, 1986, Babor si colab. 1986). Unul din rezultatele studiului colaborativ a fost construirea a douã instrumente de screening: The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) si The Clinical Screening Procedure (Saunders & Aasland 1987, Babor si colab. 1989, Saunders si colab. 1993). Al doilea studiu a fost „WHO Collaborative study on implementing and supporting early intervention în primary health care“.

Problema transportabilitãtii tehnicii de screening între culturi a reprezentat un alt subiect abordat, transportabilitate care stã la baza programului OMS de combatere a uzului de substante. Publicatiile stiintifice din America si Europa au arãtat cã criteriologia diagnosticã si sindroamele diagnostice sunt aplicabile în toate culturile. În mod corespondent, a existat tendinta ca instrumentele de screening care au fost dezvoltate sã fie transportate fãrã nici o precautie în alte culturi, chiar traducerea cuvânt cu cuvânt. Room (1985) criticã pe drept cuvânt aceastã practicã si prezintã necesitatea unor studii de confidentã cross-culturalã a acestor instrumente.

Grupul de lucru OMS a constituit un „pool“ care continea 150 întrebãri care acoperã multitudinea de probleme generate de consumul de alcool, multe din acestea fiind împrumutate din alte instrumente de screening al alcoolismului sau luate din itemii care acoperã criteriile de diagnostic pentru variate categorii de alcoolism. Aceste întrebãri au fost administrate la 1888 persoane selectate dintre cele ce se prezintã la medicii generalisti, rãspunsul lor cotându-se în functie de frecventa de aparitie a fenomenului evaluat pe o scalã cu 4 puncte (de la 0 = niciodatã la 4 = zilnic). Pe baza unei analize „în pasi“, au fost excluse treptat acele întrebãri care au dat cele mai rare rãspunsuri afirmative. Mai departe, pe baza calculãrii coeficientului alpha-Cronbach de confidentã, a corelatiei cu cantitatea de alcool consumatã zilnic de un subiect si a analizei factoriale, au fost eliminate si alte întrebãri care nu acoperã bine domeniile de screening si astfel au rãmas 10 întrebãri care constituie nucleul de bazã a testului AUDIT.

Întrebãrile 1-3 mãsoarã consumul de alcool, întrebãrile 4-6 comportamentul de consum, 7-8 reactiile adverse si 9-10 problemele date de alcool. Fiecare întrebare permite evaluarea ei pe o scarã Likert cu 4 puncte (de la 0 la 4) si scorul total al testului poate sã se întindã de la 0 la 40. Senzitivitatea (procentul de persoane corect diagnosticate pozitiv - care au boalã) a fost cuprinsã între 87% si 96% si specificitatea (procentul de persoane corect evaluate ca negativ - fãrã boalã) a fost cuprinsã între 81% si 98% pentru consumul dãunãtor de alcool în toate cele 6 centre ale studiului. Pentru scorul prag de 8 a fost gãsit maximum de senzitivitate si pentru scorul de 10 a fost gãsit maximum de specificitate, ceea ce înseamnã cã dincolo de acest scor se poate vorbi de un individ având un consum de alcool dãunãtor.

Dupã dezvoltarea si difuzarea instrumentului AUDIT, au apãrut mai multe studii care au evidentiat valoarea si aplicabilitatea instrumentului în identificarea consumului dãunãtor de alcool. Astfel, Fleming si colab. (1991) au studiat proprietãtile psihometrice ale AUDIT într-o populatie de 989 studenti si au gãsit o senzitivitate de 84% si o specificitate de 71% atunci când se utilizeazã un scor prag de 11. Aceasta trãdeazã utilitatea si fezabilitatea instrumentului într-o astfel de populatie non-clinicã. Barry & Fleming (1993) studiazã validitatea predictivã a AUDIT într-o populatie ruralã de 287 subiecti care se prezentau pentru diverse probleme de sãnãtate la medicul de medicinã generalã si confirmã utilitatea instrumentului de a decela la un prag de 7-8 subiectii cu probleme curente date de alcool. Cherpitel (1995) demostreazã utilitatea AUDIT în detectia problemelor date de alcool la pacientii care se prezintã la camera de gardã, iar Skipsey si colab. (1997) aratã cã AUDIT poate fi folosit si pentru decelarea celor cu probleme cu alcoolul într-o populatie de dependenti de droguri. Comparând AUDIT cu un alt instrument de screening Michigan Alcoholism Screening Test - MAST (Selzer, 1971), Bohn si colab. (1995) demonstreazã cã AUDIT este mai senzitiv si specific decât MAST în discriminarea alcoolicilor de cei nealcoolici într-o populatie de pacienti cu diferite afectiuni medicale. Mai recent, Wennberg (1996) face un studiu prin care evalueazã versiunea suedezã a AUDIT-ului la 227 subiecti si gãseste cã testul are o bunã consistentã internã si reuseste sã deceleze comportamentul de consum dãunãtor de alcool.

Anexat se gãseste prezentatã versiunea româneascã a instrumentului AUDIT. Obtinerea versiunii românesti s-a fãcut urmând protocolul de evaluare lingvisticã recomandat de OMS (Sartorius & Kuyken 1994). Acest protocol porneste de la ideea cã diferentele lingvistice, precum problemele cauzate de schimbãrile în întelesul cuvintelor între dialecte, dificultãtile de traducere si dificultãtile care apar în aplicarea conceptelor între culturi constituie barierele primare în adaptarea unei clasificãri si metodologii internationale. Transferul unui instrument de evaluare din limba în care a fost produs într-o nouã limbã este un demers foarte sensibil pentru cã existã riscul ca prin traducere sã se piardã adevãratele întelesuri si sensuri ale versiunii originale, cuvintele si expresiile folosite putând fi specifice doar culturii originare. Pe de altã parte, un instrument care are pretentia de a fi „international“ trebuie sã fie „potrivit“ cross-cultural, adicã sã acopere aceleasi întelesuri si chestiuni în mai multe culturi, respectiv sã posede echivalente lingvistice foarte confidente, astfel ca fiecare versiune nationalã sã posede aceeasi validitate si confidentã ca si versiunea originalã. Prin utilizarea unui grup de experti bilingvi s-a fãcut translatia si retro-translatia instrumentului AUDIT. Separat s-au decelat termenii care nu au echivalentã lingvisticã în limba românã; în aceastã situatie s-a gãsit doar termenul de „drink“, care este o unitate internationalã de mãsurare a cantitãtii de alcool consumatã de un individ. S-a decis sã se pãstreze acest termen ca un neologism etnic, urmând sã i se ataseze explicatiile necesare atât pentru utilizator cât si pentru intervievat. Pe de altã parte, poate exista si o versiune în care termenul de „drink“ sã fie tradus cu termenul de „unitate de alcool“ (de ex. „Câte unitãti de alcool obisnuiti sã beti într-o zi obisnuitã?“).

Coeficientul de agrement intercotatori (indicele kappa) pentru versiunea româneascã AUDIT a fost de 0,7 ceea ce indicã un acord excelent (Fleiss, 1981). Scorul prag (cut-off point) dincolo de care un subiect poate fi considerat ca „detectat“ respectiv având probleme cu alcoolul a fost de 8; la acest scor instrumentul prezintã raportul cel mai bun între senzitivitate si sensibilitate pentru cel mai înalt indice de agrement kappa.

În continuare prezentãm câteva recomandãri practice privind utilizarea chestionarului AUDIT.

1. Chestionarul AUDIT este construit astfel încât sã poatã fi folosit usor de un personal cu diferite nivele profesionale (medici, surori medicale, asistenti sociali, psihologi, sociologi, etc) si în diferite locuri ale îngrijirii medicale primare (cabinete de consultatie, camerã de gardã, la domiciliul pacientului, în scoli, la locul de muncã, etc) sau ca test de auto-evaluare în sala de asteptare a cabinetelor medicale.

2. Chestionarul poate fi usor încorporat în mai multe genuri de examinãri de sãnãtate:

  • Anamneza unei consultatii medicale;
  • Triaj general de sãnãtate în vederea completãrii unor formulare sau fise de sãnãtate, etc;
  • Conversatii de educatie sanitarã;
  • Consiliere privind stilul de viatã sau managementul problemelor familiale;
  • Test de auto-evaluare, etc.

3. Chestionarul este foarte rar privit de subiecti ca ofensator sau îngrijorãtor. Experienta investigatorilor din mai multe tãri indicã faptul cã întrebãrile AUDIT genereazã rãspunsuri confidente indiferent de culturã, vârstã sau sex.

4. La putinii pacienti care refuzã sã vorbeascã de consumul lor de alcool sau sã admitã cã acest consum le dãuneazã, sau la cei care sunt sub influenta alcoolului în timpul consultatiei, este bine sã se amâne admi-nistrarea testului pentru o întâlnire viitoare. Se pot obtine informatii despre consumul de alcool prin folosirea întrebãrilor testului la rudele, sotia/sotul sau colegii subiectului în cauzã.

5. Pacientii tind sã rãspundã foarte onest atunci când:

  • Interviul este prietenos si neamenintãtor; încercati sã aplicati testul în cele mai potrivite conditii;
  • Scopul testului este clar legat de diagnostic sau de evaluarea globalã a stãrii de sãnãtate a pacientului;
  • Pacientul nu este sub influenta alcoolului în timpul screening-ului; se impune atunci amânarea aplicãrii testului;
  • Informatia obtinutã este confidentialã;
  • Întrebãrile sunt puse astfel încât sã fie usor de înteles.

6. Se recomandã ca testul sã fie încorporat în anamneza pacientului si întrebãrile testului sã devinã parte integrantã din rutina examenului clinic. Rezultatele testului (scorul general si partial la cele trei grupe de întrebãri: consum hazardos, sindrom de dependentã si problemele date de alcool) trebuie coroborate cu alte examinãri si teste paraclinice. Aceasta depinde de cooperarea pacientului, de antrenamentul examinatorului si de resursele disponibile pentru alte examinãri. Astfel, se vor cãuta si semnele fizice ale consumului abuziv de alcool precum hiperemia conjunctivalã, vascularizatia anormalã a pielii, în special a pometilor fetei, tremorul mâinilor si tremorul limbii, hepatomegalia si valorile enzimei gamma-glutamil transferaza (GGT).

7. Atunci când testul este încorporat în anamneza pacientului aceasta se poate face:

  • Fie punând întrebãrile disparat, între ele alternând alte întrebãri sau comentarii, astfel încât subiectul sã nu realizeze cã este supus unui test standardizat despre consumul de alcool;
  • Fie fãcând o introducere a testului prin informarea pacientului asupra scopului, rezultatelor obtinute si rolului lui.

8. Indiferent de modul de aplicare, pãstreazã în fatã foaia testului si înregistreazã cu grijã rãspunsurile si scorul pentru a putea la sfârsitul testului sã calculezi scorul total.

9. Un scor general de 8 sau mai mult indicã un consum dãunãtor de alcool la subiectul testat. O interpretare mai nuantatã se poate face prin analiza scorurilor la diferite întrebãri. Astfel, un scor mare la primele trei întrebãri în absenta scorurilor ridicate la restul întrebãrilor deceleazã un „consum hazardos de alcool“, scoruri mari la întrebãrile 4, 5 si 6 sugereazã prezenta unui sindrom de dependentã la alcool, iar scoruri mari la restul întrebãrilor sugereazã un consum dãunãtor de alcool.

10. Odatã subiectul depistat „pozitiv“ la testul AUDIT el trebuie sã fie examinat si asupra prezentei semnelor fizice de „alcoolism“ citate mai sus. În functie de cooperarea pacientului si de scopul consultatiei, pacientul va fi informat de rezultatul acestei examinãri si, în cazul ideal, se va lua decizia diagnosticã si terapeuticã împreunã:

  • Dacã doar testul AUDIT este „pozitiv“ (scor >/= 8) iar semnele clinice de alcoolism sunt absente, i se va propune subiectului o interventie scurtã în aceeasi sedintã clinicã sau viitoare; dacã refuzã sau neagã prezenta problemelor date de alcool se va cãuta o discutie cu partenerul (sot/sotie) sau o discutie cu întreg cuplul;
  • Dacã sunt prezente si semnele clinice de alcoolism, subiectul este îndrumat la specialist pentru un diagnostic de specialitate si tratament adecvat; îndrumarea trebuie sã fie precisã si fãrã echivoc; se va urmãri dacã aceastã îndrumare a fost urmatã de subiect sau ne aflãm în fata unui refuz; refuzul poate fi rezolvat printr-o interventie în familie.
  • Dupã un tratament specializat, subiectul va fi preluat din nou de medicul de familie/medicul generalist pentru o monitorizare pe termen lung a pacientului (rezultate, recãdere, nevoie de îndrumãri specifice, etc).


2. INTERVENTIA DE SCURTÃ DURATÃ

Dupã cum s-a afirmat mai sus, dupã detectia precoce a cazurilor consumatorilor cu probleme usoare si medii urmeazã în mod firesc etapa interventiei rapide. Trebuie sã se stie cã nici o formã de tratament nu poate fi efectivã pentru orice persoanã cu probleme date de alcool. Implicatia este cã fiecare formã de tratament poate fi efectivã doar pentru unele persoane. Principala sarcinã a celui care furnizeazã tratament este de a identifica felul de tratament care este cel mai probabil sã fie efectiv pentru cazul dat. Ori, în cazul persoanelor cu probleme usoare, interventia de scurtã duratã este metoda cea mai eficace.

Procedeele de interventie scurtã sunt strategii terapeutice limitate în timp, mergând de la o sedintã la maximum 5 sedinte, fiecare nedepãsind o orã (Babor, Grant, 1989). Scopul interventiei scurte este preventia, respectiv schimbarea comportamentului individului care a experimentat deja efectele adverse ale bãutului dar nu a ajuns dependent fizic de alcool.

Interventia scurtã presupune o continuã monitorizare a individului pentru a stabili deznodãmântul interventiei si, în caz de nereusitã, sã se trimitã la tratamentul specializat. Principalul beneficiu, chiar în cazul esecului interventiei scurte, este de a evidentia subiectului problemele si geneza lor, de a-l ajuta sã constientizeze magnitudinea si riscurile acestora.

Existã o multitudine de studii care evidentiazã efectivitatea interventiei scurte.
Aceastã tehnicã a fost preconizatã si utilizatã de Organizatia Mondialã a Sãnãtãtii (OMS) si implementarea ei a arãtat o îmbunãtãtire cu 20% a subiectilor care au fost identificati precoce si au suferit o interventie scurtã comparativ cu restul subiectilor. 63% din bãrbatii care au suferit o interventie scurtã au redus cu 25% consumul lor de alcool. Remarcabil este si costul scãzut al acestei proceduri si timpul consumat. Controlati dupã 3 luni pânã la un an, subiectii în cauzã încã prezentau rezultate bune cu privire la reducerea consumului de alcool.

O analizã secundarã fãcutã pe aproximativ 2000 bãutori de alcool în cantitate mare a arãtat cã s-a obtinut prin aceastã metodã o reducere netã a consumului la 21% din subiectii bãrbati si 8% la subiectii de sex feminin.

Existã mai multe varietãti de interventii scurte, în functie de autori. Printre acestea se mentioneazã:

  • persuasiunea de a reduce consumul,
  • informarea cã nivelul consumului depãseste acceptabilul, nivelul de sigurantã sau nivelul uzual al populatiei,
  • exagerarea consecintelor adverse care deja existã sau sunt probabil sã aparã,
  • aducerea la cunostintã a rezultatelor enzimatice periodice,
  • date obiective si continue asupra consumului de alcool,
  • supravegherea mutualã a problemelor,
  • instructajul subiectului în metode comportamentale specifice de reducere a bãutului,
  • identificarea situatiilor de înalt risc si construirea de comportamente de evitare a lor, etc.

Aceste elemente sau altele pot fi combinate în multe feluri într-un pachet de interventie ce poate fi oferit populatiei tintã. Pachetul trebuie sã fie congruent cu activitatea normalã a locului unde se va aplica, sã dureze de la câteva minute la o orã si sã nu depãseascã mai mult de 3-5 sedinte (dupã autor).

Tot în cadrul acestei interventii pentru problemele de alcool pot fi atacate si alte probleme, precum stilul de viatã, ritualurile familiale, etc.

Dar se poate pune întrebarea: unde se gãsesc aceste persoane care sunt eligibile pentru interventia scurtã? Rãspunsul este cã existã un mare numãr de locuri, altele decât cele pentru tratament specializat, în care persoane cu probleme date de alcool sunt posibil sã aparã. Din acesti indivizi cu asemenea probleme ce pot fi identificati efectiv, unii pot fi trimisi la tratament specializat din cauza severitãtii problemelor si vor accepta aceasta. Altii vor refuza sã se ducã la tratament sau vor avea probleme mai usoare. Pentru acestia din urmã interventia scurtã este indicatã si reprezintã cea mai bunã alternativã. Mai mult, ea este adecvatã pentru a fi administratã cât mai aproape de individ, deci are adresabilitate si accesibilitate foarte bunã, fiind posibilã sã fie fãcutã în diferite locuri, altele decât cele specializate. De aceea se considerã cã toate persoanele care cautã ajutor medical adresându-se diferitelor esaloane medicale, trebuie verificate pentru probleme date de consumul de alcool (screening). Dacã sunt prezente probleme usoare sau medii, o interventie scurtã trebuie sã fie oferitã ca mai apoi sã se observe efectul ei. Dacã sunt observate probleme severe, trebuie fãcutã îndrumarea la tratamentul specializat.

Conform recomandãrilor OMS, fiecare medic trebuie sã solicite oricãrui adult sau adolescent sã descrie consumul lui de alcool. Toate persoanele care consumã alcool trebuie informate asupra riscurilor asupra sãnãtãtii si probabilitatea de a suferi daune si sã încurajeze limitarea consumului. Conform statisticilor internationale, cel mai bine plasat în aceastã activitate de depistare si interventie scurtã pentru problemele usoare si medii date de alcool este medicul de medicinã generalã, respectiv medicul de familie. La acest nivel, prevalenta cazurilor cu probleme date de alcool este de 11-20% dupã Bradley (1992) sau de 8-16% dupã Schorling (1994). În cele ce urmeazã se va prezenta un model de interventie individualã si un model de interventie la nivelului unui cuplu cu probleme date de alcool.

SCOPUL INTERVENTIEI:
Desi pentru multi autori, mai ales din SUA, scopul acceptabil al oricãrei interventii terapeutice trebuie sã fie abstinenta, un consum moderat de bãuturi alcoolice poate fi un scop acceptabil. Prin consum moderat de bãuturi alcoolice se întelege un consum controlat în cantitate si frecventã. Cu alte cuvinte, interventia poate fi reprezentatã de un program orientat spre abstinentã sau de un program orientat spre un consum moderat.

Conform cutumelor culturale nationale legate de consumul de alcool si a experientei clinice a autorilor, este dificil de a pune în fata subiectului un scop prea ambitios, de exemplu „abstinenta de mâine“, aceasta putând duce la pierderea subiectului, absenta la sedintele ulterioare sau la recãdere.

Scopul interventiei se stabileste prin tranzactionare cu pacientul si se va detalia în paragraful consacrat „admiterii“ în program.

PROGRAMUL INTERVENTIEI:
Metoda promovatã de autor este o consiliere de maximum 3 sãptãmâni, o sedintã pe sãptãmânã, fiecare sedintã cu o duratã de aproximativ 20-30'. Concomitent, pacientul poate contacta la telefon terapeutul sub forma unor scurte apeluri atunci când are nevoie de unele îndrumãri sau de întãriri motivationale; apelurile telefonice se pot face în anumite ore si la telefonul cabinetului medical. La fel, se poate stabili ca în aceastã perioadã subiectul sã fie supus si unei monitorizãri enzimatice hepatice, prin analiza Gamma-Glutamil-Transferazei (GGT). Programul consilierii se personalizeazã de cãtre terapeut în functie de caracteristicile pacientului, de magnitudinea problemelor si de experienta medicului.

COMPONENTELE INTERVENTIEI:
Metoda descrisã aici propune o varietate de componente, dar nu toti pacientii necesitã toate aceste componente. Terapeutul dezvoltã o strategie de consiliere si va utiliza acele componente care sunt adecvate problemelor subiectului. Exemple de componente ale consilierii: admiterea în program, stabilirea scopului potrivit, motivarea pacientului, conceptul de daune provocate de alcool si rãspunderea pentru ele, metode de auto-monitorizare a consumului, tehnici de reducere a consumului, etc.

STRUCTURA INTERVENTIEI:
Desi programul si componentele interventiei pot varia de la subiect la subiect prin personalizarea lor la cazul în spetã, structura sedintei de consiliere va fi totdeauna aceeasi. sedinta va începe de fiecare datã cu discutarea (reamintirea) scopului interventiei, cu evaluarea (trecerea în revistã) rezultatelor obtinute de la precedenta sedintã, cu repetarea tehnicilor aplicate în intervalul dintre sedinte, discutarea „lectiilor“ pe care pacientul le-a fãcut acasã (de ex. jurnalul zilnic al consumului, evenimentele si persoanele care au initiat consumul, etc.) si stabilirea actiunilor si atitudinilor pentru perioada urmãtoare astfel încât sã se mentinã si sã se întãreascã comportamentul de reducere a consumului/abstinenta.


ABORDAREA INTERVENTIEI


STILUL DE CONSILIERE:
În timpul interventiei scurte, indiferent de felul ei, medicul dezvoltã propriul stil de consiliere. Acest stil trebuie sã asigure integritatea tratamentului si sã favorizeze aderenta pacientului la protocolul interventiei.

Flexibilitatea: Unii pacienti pot fi opozitionisti, dezorganizati, inflexibili sau ambivalenti si participarea lor la sedintele de consiliere introduce o notã care poate irita sau deceptiona terapeutul. De aceea, flexibilitatea, respectiv capacitatea terapeutului de a întelege subiectul si a se adapta situatiei întâlnirii cu el poate fi esentialã. La fel, terapeutul trebuie sã dea dovadã de flexibilitate si atunci când stabileste sedinte ulterioare de interventie, ghidându-se mai mult de interesele si, uneori, de capriciile pacientului. Odatã stabilitã o relatie terapeuticã cu un astfel de pacient „dificil“, terapeutul poate încerca treptat o structurã mai rigidã a sedintelor.

Empatia: Terapeutul trebuie sã manifeste empatie si o bunã capacitate de a asculta. El trebuie sã dea dovadã de întelegere a situatiei subiectului, sã nu fie critic sau dezaprobator, sã evite sã facã judecãti morale sau valorice si, în schimb, sã evidentieze o empatie genuinã si consideratie fatã de deciziile dificile si schimbãrile comportamentale ale pacientului.

Implicare activã: Terapeutul trebuie sã manifeste o atitudine activã, de „hai sã facem“, de rezolvare pozitivã a problemelor si de promovare a schimbãrilor necesare în stilul de viatã. Motto-ul sedintei de interventie trebuie sã fie: „împreunã putem face sã se întâmple“.

Colaborativ si directiv: Terapeutul trebuie sã-si asume atât rolul de profesor cât si de antrenor, ajutând subiectul sã dezvolte un nou model comportamental.

TEHNICA DE CONSILIERE:
Tehnica de consiliere se bazeazã pe o bunã cunoastere a protocolului de bazã a consilierii, a rezolvãrii problemelor ivite în timpul sedintei, a situatiilor de crizã, cât si a câtorva metode de terapie comportamentalã.

Scopul tehnicilor comportamentale este de a initia un comportament directionat spre un scop, în cazul nostru, reducerea consumului de alcool sau abstinentã. Modificarea comportamentalã cerutã se poate obtine prin diferite tehnici generate de o persoanã semnificativã pentru subiect care îl încurajeazã si-l determinã sã le facã, în cazul nostru medicul de familie.

  • Una din tehnici este de a tine un jurnal sãptãmânal al consumului de alcool: orar, tip de bãuturã consumatã, cantitãti, modul de initiere a consumului, respectiv a dorit singur sau sub influenta altuia/altora, etc. În felul acesta subiectul constientizeazã exact cantitãtile, frecventa, cauzele, circumstantele consumului, îsi „demonstreazã“ defensa de negare si se monitorizeazã singur;
  • Altã tehnicã este de a stabili un nou program recreational prosocial, schimbând partenerii si locurile de petrecere a timpului liber dacã cele vechi erau legate de consumul de alcool. Înainte de a initia aceastã tehnicã pacientul va face o listã a activitãtilor recreationale vechi si a persoanelor implicate, listã care se alcãtuieste ca o „lectie“ pentru acasã si cu care pacientul vine la urmãtoarea sedintã de consiliere;
  • Graficul progresului este o altã metodã care constã în a se determina pacientul sã tinã un grafic zilnic si sã urmãreascã cum scade consumul; subiectul va avea un feed-back clar asupra progreselor fãcute si se presupune cã îsi va directiona comportamentul în aceastã directie. Acest grafic se tine de cãtre pacient acasã, ca o temã pentru acasã, si se prezintã periodic terapeutului cu care a fãcut un contract terapeutic (în urmãtoarele 2-3 sedinte sãptãmânale);
  • Stabilirea unui scop efectiv este o tehnicã care porneste de la stabilirea unui scop bine stabilit în prima sedintã de consiliere (de exemplu, reducerea nivelului GGT, îmbunãtãtirea relatiilor la serviciu sau în familie, îmbunãtãtirea performantelor sexuale, etc.) si urmãrirea realizãrii acestui scop pe o perioadã determinatã, împreunã sau subiectul singur.

STRUCTURA CONSILIERII:
Rolul principal al medicului în fiecare sedintã este de a se asigura cã pacientul are o participare activã si cã sedinta rãmâne focalizatã pe scopul prestabilit.

Admiterea: Consilierea începe imediat dupã ce subiectul a fost identificat printr-o aplicare a testului AUDIT. Dupã ce i s-a aratat subiectului rezultatul la test, respectiv scorul si semnificatia lui, medicul încearcã în mod cât mai comprehensiv sã prezinte conceptul de consum dãunãtor, care sunt daunele de pânã acum ale pacientului, de a înfãtisa chiar prezentarea spontanã la consultatie ca o consecintã a consumului de pânã atunci si de a întãri toate acestea prin compararea consumului subiectului cu un consum al unei persoane medii din spatiul cultural dat. Se asteaptã comentariile pacientului, se încearcã învingerea defenselor de negare si de minimalizare a consumului, a problemelor generate de el, iar în final medicul trebuie sã-si facã o opinie privind:

  • oportunitatea initierii imediate a interventiei de consiliere,
  • amânarea acesteia si stabilirea unei noi întâlniri la scurt timp sau dupã o discutie cu membrii semnificativi ai familiei,
  • dacã se aflã în fata unui refuz,
  • dacã este un caz de trimis la un specialist pentru o evaluare diagnosticã mai nuantatã si un tratament specializat,
  • sã încurajaze subiectul pentru a intra în unele programe comunitare de combatere a consumului de alcool (de ex. grupuri AA, etc).

Sedinta initialã de consiliere: Scopul sedintei initiale de consiliere este de a asigura pacientul cã tratamentul deja a început si cã existã speranta de a se îmbunãtãti situatia lui sau, în cazurile de rezistentã la schimbare, sã se ofere un minim de suport pentru o moderare a consumului. Aceastã sedintã se tine în continuarea depistajului pozitiv si a prezentãrii lui, cu conditia ca pacientul sã fie de acord.

Se începe printr-o mai bunã cunoastere între medic si pacient, dacã acesta vine pentru prima oarã la o consultatie medicalã. În acest moment, medicul exprimã întreaga empatie si sprijin pentru situatia pacientului.

Noi am discutat deja despre consumul Dvs de bãuturi alcoolice dar as vrea sã stiu mai mult despre felul cum ati ajuns la aceasta. Vã rog sã vã simtiti deschis sã vorbiti despre acesta, sã puneti orice fel de întrebãri, fiti sigur cã avem destul timp si cã aveti realmente o sansã sã reduceti acest consum, iar în mine aveti un sprijin calificat…

Medicul continuã sã obtinã clarificãri si

Sponsori si parteneri