DIABETUL, TULBURARILE PSIHOTICE SI TERAPIA ANTIPSIHOTICA

Declaratie prin consens*

  • Prof.univ.dr. Tudor Udristoiu, Presedintele Asociatiei Psihiatrice Române, Sef Clinicã Psihiatrie, Prorector UMF Craiova;
  • Prof. Dr. Petru Boisteanu, Director General al Spitalului Clinic de Psihiatrie Socola, Iasi, Sef Catedrã Psihiatrie, UMF “Gr. T.Popa “, Iasi;
  • Prof. Dr. Radu Lichiardopol, Sef Clinicã, Institutul de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice “Prof.Dr.N.Paulescu”, Bucuresti;
  • Prof. Dr. Vasile Chiritã – Director Medical Spitalul Clinic de Psihiatrie Socola, Iasi, Prorector UMF “Gr.T.Popa” Iasi;
  • Dr. Irina Dan – Medic primar psihiatru, Doctor în medicinã, sef sectie Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Alexandru Obregia, Bucuresti
  • Conf. Dr. Radu Mihailescu – Director General al Spitalului Clinic de Psihiatrie “ Prof. Dr. Alexandru Obregia”, Bucuresti, sef al Catedrei de Psihiatrie, Universitatea “Titu Maiorescu”, Bucuresti;
  • Prof. Dr. Aurel Nirestean –Seful Catedrei de Psihiatrie, UMF Tg. Mures
  • Conf. Dr. Dan Prelipceanu, – Sef al Catedrei de Psihiatrie, UMF “Carol Davila” Bucuresti, viitor Presedinte al Asociatiei Psihiatrice Române.


INTRODUCERE

Acest document se adreseazã problemelor legate de metabolismul anormal al glucozei la pacientii cu schizofrenie sau alte afectiuni psihotice. A fost luat în consideratie riscul de diabet în contextul larg al asistentei persoanelor cu tulburãri psihotice, si nu ca o problemã izolatã, asociatã cu medicatia antipsihoticã. Tratamentul diabetului NU face obiectul principal al acestei declaratii.

REZUMAT

Schizofrenia si tulburarile psihotice constituie o problemã importantã de sanatate publica, atat prin prevalenta, cat si prin consecintele negative economice si sociale. In Romania, pentru fiecare caz inregistrat putem aprecia, pe baza studiilor epidemiologice, existenta a 1-2 cazuri nediagnosticate.

Tratamentul optim al tulburãrii psihotice este prioritar. Aparitia celei de–a doua generatii de medicamente antipsihotice a permis tratamentul mai eficient si mai bine tolerat al tulburarilor psihotice si reprezintã un progres considerabil. Se recomandã un screening al pacientilor cu afectiuni psihotice, pentru riscul metabolic, la initierea tratamentului si periodic, pe toatã durata acestuia. Sugerãm un algoritm care sã asigure clinicienii cã pacientii respectivi beneficiazã de tratamentul adecvat al tulburãrilor psihice si somatice, printr-o abordare multifactorialã activã, ghidatã de tintele terapeutice. Riscul metabolic nu poate fi clar discriminat între efectele de fond ale bolii psihice si interventia terapeuticã.

COMORBIDITATEA SOMATICÃ ÎN TULBURARILE PSIHOTICE

Tulburãrile psihotice, precum si alte afectiuni mintale, se asociazã cu morbiditate si mortalitate excesivã, dar existã putine cercetãri sistematice în acest domeniu. Speranta de viatã a persoanelor cu tulburãri psihotice este cu 9–12 ani mai redusã decât în populatia generalã, dupã excluderea sinuciderilor si accidentelor. Ca si tulburãrile psihice, comorbiditatea somaticã rãmâne adesea nediagnosticatã si netratatã. Este justificatã atentia acordatã diabetului asociat cu tulburãrile psihotice si tratamentului acestora, în contextul asistentei bolilor somatice si mintale. (Babidge et al, 2001; Coghlan et al, 2001; Lambert et al, 2003; Lawrence et al, 2001)

DATE DE EPIDEMIOLOGIE A DIABETULUI LA PERSOANELE CU TULBURÃRI PSIHOTICE

Prevalenta diabetului in lume a crescut an de an; ultimele estimari indica valori de 5% - 6%. Nu exista studii epidemiologice asupra prevalentei diabetului in Romania. Conform datelor furnizate de CNAS, la 31.12.2003 erau inregistrate in Romania 376.543 persoane cu diabet zaharat. Dupa aceleasi surse, un an mai tarziu, in decembrie 2004, numarul bolnavilor de diabet a fost de 428.326, ceea ce reprezinta 51.783 cazuri noi, adica o crestere cu 13,75% a numarului total de cazuri diagnosticate.

Modificãrile reglãrii glicemiei au fost recunoscute în tulburãrile psihotice, în particular în schizofrenie, inca de la sfârsitul secolului al XIX–lea, înainte de introducerea medicatiei antipsihotice. Este posibil ca aceastã asociere sã facã parte din lantul fiziopatologic al schizofreniei. Legãtura subiacentã dintre schizofrenie si diabet ar putea sã fie similara legãturii binecunoscute dintre diskinezie si schizofrenie, care, de asemenea, a precedat utilizarea medicatiei antipsihotice. (Lorenz, 1922; Braceland et al, 1945; Freeman, 1946; Langfeldt, 1952; Henderson and Ettinger, 2002) Un mare numãr de raportãri de cazuri individuale si de serii de cazuri, precum si câteva studii epidemiologice retrospective, au descris asocieri între tratamentul antipsihotic si debutul sau exacerbarea diabetului.

Nu existã studii randomizate controlate, pe termen lung, care sã confirme si sa orienteze practica in acest domeniu. Datele existente sugereazã cã introducerea antipsihoticelor din prima generatie s–a asociat cu cresterea de douã pânã la trei ori a prevalentei diabetului la pacientii tratati. Introducerea celei de–a doua generatii de medicamente antipsihotice s–a asociat cu o nouã crestere, estimatã variabil la 10–50%.

ADA (American Diabetes Association) a publicat in Diabetes Care, (February 2004) rezultatele unei conferinte de consens asupra medicamentelor antipsihotice, obezitate si diabet. Conferinta a admis cã medicatia antipsihotica se asociazã cu efecte adverse care includ obezitatea, diabetul si dislipidemia. A fost recomandat screening-ul initial si urmarirea continuã a cresterilor semnificative ale greutãtii, a dislipidemiei si diabetului.

In materialul ADA exista intentia de ierarhizare a antipsihoticelor atipice, în functie de rezultatele studiilor epidemiologice, care a fost ulterior criticatã atât de endocrinologi, cât si de psihiatri. Se mentioneazã însã necesitatea unei interventii eficiente în tratamentul bolilor psihice, deoarece rãspunsul favorabil poate sã facã diferenta dintre viata comunitarã angajatã, împlinitã si dizabilitatea severã. Food and Drug Administration (FDA) În septembrie 2003 FDA a trimis scrisori cãtre toate companiile farmaceutice producatoare de antipsihotice cerând ca, in rezumatul caracteristicilor produsului [Abilify® (aripiprazol, Bristol-Myers Squibb), Clozaril® (clozapinã, Novartis), Geodon® (ziprasidonã, Pfizer), Risperdal® (risperidonã, Janssen-Cilag), Seroquel® (quetiapinã, AstraZeneca) si Zyprexa® (olanzapinã, Eli Lilly and Company) sã se includã o atentionare si informatii aditionale despre hiperglicemie si diabet si o recomandare de monitorizare regulatã glicemiei. FDA a recunoscut cã relatia dintre antipsihoticele atipice si anormalitãtile glicemice este complicatã de riscul de fond crescut pentru diabet la persoanele cu schizofrenie si de incidenta in crestere a diabetului în populatia generalã. Nu sunt disponibile estimãri exacte ale riscului la persoanele tratate cu antipsihotice atipice, iar datele existente sunt insuficiente pentru a furniza estimãri fiabile ale diferentelor dintre antipsihotice. Opinia DNDP (Division of Neuropharmacological Drug Products, US FDA), Diabetes Care, Aug. 2004 NU se poate face o diferentiere a antipsihoticelor atipice in ceea ce priveste riscul pentru hiperglicemie si diabet.

NU exista o legatura directa intre cresterea greutatii si riscul pentru diabet, desi cresterea greutatii este un factor de risc binecunoscut in aparitia diabetlui zaharat. Rezultatele studiilor clinice si epidemiologice nu arata o legatura intre cele 2 evenimente adverse la pacientii tratati cu antipsihotice atipice. Aproximativ 25% din raportarile de hiperglicemie / diabet la antipsihotice atipice primite de FDA nu includ cresterea greutatii.

RELATIA DINTRE DIABET SI TULBURÃRILE PSIHOTICE

Obezitatea creste riscul diabetului tip 2 iar cresterea în greutate se asociazã cu o serie de medicamente psihotrope, incluzând medicatia antipsihoticã. În cadrul medicatiilor antipsihotice existã o ierarhie a potentialului de crestere în greutate pe termen scurt (Allison et al, 1999)
APR - Relatia dintre diabet si tulburãrile psihotice Relatia dintre diabet si tulburãrile psihotice


Pe termen lung obezitatea pare insa sã fie mai putin legatã de medicamente specifice si mai mult de factori comportamentali, mai ales dieta si exercitiul fizic. (Lambert, 2002) A fost propus un mecanism al legãturii dintre terapia antipsihoticã si cresterea în greutate, implicând interactiunea directã dintre peptidele orexinice si sistemele dopaminice din cortexul prefrontal Acest fapt sugereazã cã, cel putin pentru unele medicamente, cresterea greutãtii corpului ar putea fi un marker al ameliorãrii simptomelor.(Fadel et al, 2002) Un studiu recent a constatat cã, în comparatie cu grupurile de control, persoanele cu schizofrenie au incidentã mai mare a obezitãtii de tip central si niveluri mai ridicate ale cortizolului plasmatic .

O serie de studii pe pacienti naivi sau tratati cu antipsihotice sugereaza faptul ca cã însãsi procesualitatea psihotica poate influenta distributia grãsimii si riscurile asociate. (Thakore et al, 2002).

COMPLICATIILE DIABETULUI

Complicatiile microvasculare ale diabetului includ in principal retinopatia, neuropatia si nefropatia. Diabetul este cauza cea mai frecventã de orbire la persoanele sub 60 ani si al doilea motiv ca frecventã pentru începerea dializei renale.

Complicatiile macrovasculare ale diabetului includ cardiopatia ischemicã, vasculopatia cerebralã si vasculopatia perifericã. Diabetul creste semnificativ riscul de cardiopatie ischemicã, aceasta fiind cea mai frecventã cauzã de deces la persoanele diabetice. (Diabetes Research and Clinical Practice, 2003) Fumatul este frecvent la persoanele cu tulburari psihotice si contribuie marcat la riscul cardiovascular. Încetarea fumatului trebuie încurajatã si sustinutã. Nu existã dovezi cã istoria naturalã a diabetului la persoanele cu tulburãri psihotice si alte tulburari psihice ar fi diferitã de cea de la persoanele fãrã astfel de tulburãri. (NHMRC, 2000, Diabetes Research and Clinical Practice, 2003)

Consecinte asupra sanatatii publice Factori legati de sistemul medic / asistenta sãnãtãtii -Absenta monitorizãrii somatice adecvate a pacientilor cu boli mintale si lipsa continuitatii ingrijirilor -Reticenta medicilor de alte specialitati de a trata persoane cu tulburari mintale -Timpul si resursele necesare pentru examinãri fizice/ medicale sunt insuficiente în cadrul serviciilor / sectiilor actuale de sãnãtate mintalã (Coghlan et al, 2001; Lambert et al, 2003) - Accesul redus la investigatii moderne Factori legati de pacient / boalã -Complianta terapeuticã deficitarã - Adresabilitate redusa la medicii de familie si la serviciile generale de asistentã medicalã -Neglijarea problemelor de sanatate somatica, din cauza simptomatologiei bolii de baza -Dificultatile generale de comunicare ale pacientului -Dificultãtile pacientilor de a întelege recomandãrile medicale si de a reusi schimbãrile necesare ale stilului de viatã - Situatia materialã precarã

PREVENTIA DIABETULUI SI A COMPLICATIILOR SALE

Obezitatea si diabetul continuã sã creascã în populatia generalã în pofida eforturilor sistemului de sãnãtate de a modifica obiceiurile de dietã si de exercitii, la nivel mondial. Identificarea precoce a metabolizãrii anormale a glucozei poate sã ajute la obtinerea obiectivelor tinta. Dieta îmbunãtãtitã si cresterea activitãtii fizice la pacientii de vârstã tanara si medie, suprapronderali, ai populatiei generale pot sã reducã progresia cãtre diabet a stãrilor prediabetice cu 58%. (Diabetes Prevention Study in Finland; Diabetes Prevention Program in USA). Studii clinice importante, precum DCCT, UKPDS si STENO2 au demonstrat o reducere semnificativa a aparitiei complicatiilor cronice ale bolii printr-un tratament corespunzator al diabetului.

Existã putine dovezi legate de efectele interventiilor de acest fel la persoanele cu tulburãri psihotice, dar studii pilot aratã cã programele de exercitii fizice si consilierea cu privire la dietã pot ameliora starea de sãnãtate. (Aquila si Emanuel, 1999).

Exercitiul fizic si modificãrile dietei pot sã amelioreze parametrii metabolici chiar si în absenta scãderii în greutate. În acest fel, prevenirea diabetului poate fi adoptatã ca obiectiv independent de eforturile de prevenire sau tratare a obezitãtii.
APR - Plan de urmãrire a pacientilor Plan de urmãrire a pacientilor cu tulburãri pshihotice pentru sindrom metabolic si diabet


TRATAMENTUL DIABETULUI LA PACIENTII CU TULBURARI PSIHOTICE

Respectând principiul potrivit cãruia obiectivul primar este tratamentul optim al tulburarii psihotice, trebuie evaluat riscul de diabet si/ sau altor afectiuni somatice coexistente. Principiile tratamentului diabetului la persoanele cu tulburãri psihotice sunt asemãnãtoare cu cele din populatia generalã, însã trebuie luate în considerare câteva aspecte particulare: • exercitiile fizice amelioreazã metabolismul glucozei chiar si în absenta scãderii în greutate si pot, de asemenea, sã amelioreze simptomele afective ale bolii psihotice. Se recomandã activitate fizica zilnicã progresiva. Trebuie luatã în considerare tinta minimã a mersului pe jos timp de 30 minute în fiecare zi.

• este demonstrat cã interventiile frecvente si repetate de ameliorare a dietei si crestere a exercitiilor fizice îmbunãtãtesc metabolismul glucozei, dar rezultatele la persoanele cu tulburãri psihotice nu au fost evaluate sistematic. Terapia de grup si psihoeducatia pot fi mai eficiente decât abordãrile individuale. • complianta scazuta la tratament este citatã adesea drept cauzã de esec al terapiei. Utilizarea unor metode auxiliare (ambalaje tip blister, psihoeducatia continuã , cardurile de reamintire ) trebuie luata în considerare atât pentru medicatia antipsihoticã cât si pentru cea antidiabeticã. • trebuie luat în considerare riscul supradozarii cu tratamentele antidiabetice, în special cu insulinã

MANAGEMENTUL DIETEI SI AL EXERCITIULUI FIZIC

APR -  Recomandari dietetice


OBIECTIVE (tinte):
  • Glicemie à jeun : < 100 mg/dl
  • Glicemie preprandialã (automonitorizare): 70- 120 mg/dl (sânge capilar)
  • Glicemie postprandialã (automonitorizare): <180 mg/dl (sânge capilar)
  • HbA1c: 6- 7% (ideal);
  • Presiunea arterialã: <130 mmHg (presiunea sistolicã); < 85 mmHg (presiunea diastolicã);
  • Lipide : Colesterol total: < 175 mg/dl
  • LDL colesterol: < 100 mg/dl
  • Trigliceride: < 150 mg/dl
  • HDL colesterol: > 40 mg/dl la
  • bãrbati; > 50 mg/dl la femei
Daca exercitiile fizice si dieta nu dau rezultate se va lua în considerare co–managementul medical împreunã cu medicul specialist diabetolog.

Beneficiile tratarii diabetului
Fiecare punct procentual de reducere a hemoglobinei glicozilate (HbA1c) la persoanele cu diabet tip 2 se asociazã cu:
  • reducerea cu 35% a complicatiilor microvasculare
  • reducerea cu 25% a deceselor legate de diabet
  • reducerea cu 7% a mortalitãtii din orice cauzã
  • o tendintã catre reducerea complicatiilor cardiovasculare, (p= 0,052) , cu scãderea cu 16% a punctului final combinat reprezentat de infarctele miocardice letale si neletale si de moartea subitã cardiacã.
S–a demonstrat cã interventia pe termen lung adresatã mai multor factori de risc, incluzând hiperglicemia, hipertensiunea, dislipidemia si micro albuminuria, reduce cu aproximativ 50% riscul de evenimente cardiovasculare si microvasculare (Gaede et al, 2003).

BENEFICIILE SI RISCURILE TRATAMENTULUI ANTIPSIHOTIC

Prescriptia unui medicament antipsihotic va fi determinata de eficacitatea acestuia asupra simptomelor psihotice si nu de potentialul sãu diabetogen luat izolat.(Koller, 2003) Diabetul preexistent poate fi o contraindicatie relativã a prescrierii antipsihoticelor insa nu este o contraindicatie absolutã, dat fiind cã scopul primar trebuie sã fie tratarea eficientã a psihozei.

DIRECTII VIITOARE DE CERCETARE

Existã date insuficiente referitoare la legãturile dintre tulburarea psihoticã, terapia antipsihoticã si tulburarile de metabolizare a glucozei. Dovezile cele mai solide sunt legate de epidemiologia diabetului la persoanele cu tulburãri psihotice, existând indicatii clare cã prevalenta este semnificativ mai mare în comparatie cu populatia generalã. Rãmâne incert dacã psihoza în sine creste riscul de diabet sau dacã medicamentele antipsihotice specifice au efecte diferentiate asupra metabolizãrii glucozei în cursul tratamentului pe termen lung. Dovezile cu privire la efectele diabetului, la beneficiile tratamentului si la beneficiile activitãtilor de preventie derivã aproape în totalitate de la populatia generalã. Sunt necesare studii prospective, cu utilizarea unei cohorte de control.

Farmacogenomica va asigura evidentierea unor posibile modificari genetice si in final va permite individualizarea tratamentului.

BIBLIOGRAFIE

Allison DB, Mentore JL, Heo M et al. Antipsychotic-induced weight gain : a comprehensive research synthesis. American Journal of Psychiatry 1999; 156: 1686-1696.
Babidge N, Buhrich N, Butler T. Mortality among homeless people with schizophrenia in Sydney, Australia: a 10-year follow-up. Acta Psychiatrica Scandinavica 2001; 103: 105-110.
Braceland RJ, Meduna LJ, Vaichulis JA. Delayed action of insulin in schizophrenia. American Journal of Psychiatry 1945;102: 108-110. Coghlan R, Lawrence D, Holman CDJ, Jablensky AV. Duty to Care: Physical Illness in People with Mental Illness. Perth: The University of Western Australia, 2001.
Fadel J, Bubser M, Deutch AY. Differential activation of orexin neurons by antipsychotic drugs associated with weight gain. Journal of neuroscience 2002; 22 : 6742-6746.
Freeman H. Resistance to insulin in mentally disturbed soldiers. Archives of Neurology and Psychiatry 1946; 56: 74-78.
Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2003; 348: 383-393.
Henderson DC, Ettinger ER. Schizophrenia and diabetes. International Review of Neurobiology 2002; 51: 484-501. Lambert T. Hares and tortoises: long-term antipsychotic-associated weight gain. In: 7th Biennial Australian Schizophrenia Conference; 2002; Sydney. 24-26th October.
Lambert TJR, Velakoulis D, Pantelis C. Medical comorbidity in schizophrenia. Medical Journal of Australia 2003;178: S67-S70. Langfeldt G. The insulin tolerance test in mental disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica 1952; 80 (Supplement): 189-200. Lawrence D, Holman C, Jablensky A. Preventable physical illness in people with mental illness. Perth: University of Western Australia, 2001. Available at .
Lorenz WF. Sugar tolerance in dementia praecox and other mental disorders. Archives of Neurology and Psychiatry 1922;8: 184-196. NHMRC. National Evidence Based Guidelines for the Management of Type 2 Diabetes Mellitus. Primary Prevention, Case Detection and Diagnosis. © 2001. Available at: .
Thakore JH, Mann JN, Vlahos A et al. Increased visceral fat distribution in drug-naïve and drug-free patients with schizophrenia. International Journal of Obesity 2002;26: 137-141.

Sponsori si parteneri