Dimensiuni axiologice in studiul relatiei depresie-suicid

Roxana CHIRITÃ*

Rezumat

Sindroamele depresive reprezintã o categorie nosologicã importantã datoritã complexitãtii simptomatologice si a frecventei lor.

Cauzele de aparitie constituie subiectul a numeroase studii si cercetãri, fie în domeniul biologiei, fie în câmpul social psiho-dinamic la nivelul structurilor psiho-relationale.

Totusi, un rezultat unitar final nu a fost încã obtinut.

Riscul suicidar reprezintã un fenomen aproape permanent întâlnit în cadrul manifestãrii sindroamelor depresive, creându-se imaginea relatiei în dublu sens între depresie si suicid.

Aceastã tendintã inflexibilã de considerare a relatiei depresie-suicid a condus la metode de preventie sau la interventii coercitive în cazul tentativelor de suicid, bazându-se numai pe dimensiunea medicalã a fenomenului.

Intentia modelului de studiu propus este aceea de a extrage relatia depresie-suicid din limitele modelului medical si de a o plasa la interferenta dintre psihiatrie si etica normativã si moralã. Încercãm sã subliniem aspectul individual si variabilitatea comportamentului suicidar.

Privit ca o problemã moralã, suicidul apeleazã la o serie întreagã de justificãri, principii, argumente, judecãti si teorii etico-filosofice care subliniazã fenomenul moral si oferã diferite cãi de a rezolva dilemele ce pot surveni în situatii particulare.

Pentru a demonstra aceasta, apelãm la o evaluare corelativã a unor variabile individuale de naturã clinico-psihologicã si etico-moralã, pe un lot de pacienti depresivi.

Aplicarea analizei corelative multivariabile demonstreazã relatia dintre stadiile de dezvoltare moralã si standardele de competentã.

Rezultatele se concretizeazã de asemeni, în elaborarea unui concept tridimensional al constelatiei suicidare individuale, reprezentat de factorii clinic, etic si moral.

Cuvinte cheie: depresie, constelatie suicidarã, dezvoltare moralã, competentã.

Abstract

Depressive syndromes constitute an important nosological category due to both the wide range of the symptoms it includes and their frequency.

The cause of their occurrence has been the subject matter of many a study and much research either in the field of the biological, at the level of receptors, enzymes and chemical mediators, or in the psycho-dynamic social field, at the level of psycho - relational structures. A unitary final result has not been reached as yet.

The suicidal risk it represents a quasi-permanent phenomenon in depressive symptomatology and it has created the image of a two way relationship between depression and suicide. The same tendency to inflexible consideration of the depression - suicide relationship has generated suicide prevention methods, or coercitive intervention in suicide attempts which are based on the medical dimension of the phenomenon only. It is the intetion of this paper to extricate the depression - suicide relationship from the limitations of a medical model and to place it at the crossroads of psychiatry, normative and moral ethics. We are trying to emphasize the individual quality and variability of suicidal behavior.

Regarded as a moral problem, suicide display a constellation of justifications, principles, arguments, judgments and ethical - philosophical theories which outline the moral phenomenon and offer various ways of approaching dilemmas that may arise in particular situations. Correlative evaluation of individual variables of clinical - psychological and ethical - moral nature estimated on a set of depressive patients will demonstrate this assumption. The multivariable correlative analysis of the group under study demontrates the relationship between moral development stages and the competence standard.

In conclusion is the elaboration of the tridimensional concept of individual suicidal constellation, with its three dimensions represented by the clinical, ethical and moral factors.

Key words:
depression, suicidal constellation, moral development, competence.


Suicidul reprezintã un fenomen complex studiat cel mai adesea din perspectiva relatiei sale cu depresia. De aceea, orice demers al unui studiu clinico-statistic poate aborda depresia ca fenomen psihopatologic, dar nu acoperã decât partial valentele suicidare Astfel, cercetarea psihiatricã intrã în tangentã cu alte discipline, cum sunt medicina legalã, psihologia clinicã, filosofia sau etica medicalã, care investigheazã cu metode proprii alte sisteme de activitate a cãror frontiere se întrepãtrund. Scopul practic al unei cercetãri în psihiatrie este cel de a cunoaste mai bine originea si natura tulburãrilor care afecteazã activitatea mintalã a omului, pentru pregãtirea unor actiuni preventive si terapeutice eficiente. Crearea unor programe de preventie, interventie si postventie suicidarã constituie de mult timp preocuparea specialistilor. Aceste programe au la bazã studii epidemiologice; descrierea semiologiei comportamentului suicidar; criterii biologice, clinice, psihologice si sociale, care sã ajute la conturarea factorilor de risc (Nica-Undangiu, 1983, 1986).

Dar, este necesar de subliniat în acelasi timp, gradul de relativitate al instrumentelor standardizate de cercetare, inclusiv al scalelor de evaluare si al criteriilor de diagnostic, datoritã faptului cã nu întotdeauna se tine cont de factorii geografici si antropo-culturali specifici. De asemeni, suicidul, desi reprezintã un fenomen social prin amploare, rãmâne totusi un act individual, în care factori subiectivi personali mai putin cuantificabili joacã un rol important.

Atitudinea de a asimila suicidul cu depresia, de a-l psihiatriza si de a-i acorda prin silogism un tratament si o profilaxie ca oricãrei alte boli, reprezintã o atitudine cel putin comodã si ineficientã. Dacã ne gândim cã rata sinuciderilor rãmâne în general constantã, putem considera rezultatele psihiatriei ca fiind mai mult individualizate. În acelasi timp, dacã ne referim la ansamblul rezultatelor programelor de preventie psihiatricã, acestea se situeazã pe plan egal ca efect cu amenintãrile moraliste si coercitia religioasã sau legislativã. Mai trebuie adãugatã si pozitia vulnerabilã a psihiatrului aflat în fata pacientului suicidar, fatã de care nu poate sã adopte o atitudine detasatã si obiectivã, ci de medicalizare a acestei relatii. Uneori existã chiar pericolul de a produce înlocuirea evaluãrii rationale si a întelegerii umane, cu un paternalism rigid (Appelbaum, 1992). si nu în ultimul rând, trebuie amintitã cealaltã extremã conceptualã ca replicã la psihiatrizarea suicidului si anume, suicidul rational. Conform acestuia, conflictul intrapsihic sau conflictul cu societatea sunt înlocuite de un conflict la nivel valoric. Astfel, suicidul apare ca o voluntarã si ireversibilã repudiere a valorii vietii (Battin, 1980, 1994). Adeptii acestei atitudini sustin cã suicidul nu este o stare care se poate îmbunãtãti sau altera, nici prin mijloace de preventie si interventie medicalã, nici prin constrângeri legislative si sociale. Poate exista pentru o persoanã rationalã un anumit moment în care se aflã în fata unei decizii de a alege între douã posibilitãti simetric-opuse, viata sau moartea. Atunci, urmând un demers filosofic, se pot cãuta justificãri ale valorii vietii ce ar ajuta în luarea deciziei. Suicidul rational nu trebuie confundat cu argumentele rationale de suicid si nici cu argumentele ce tin de calitatea vietii. Valoarea vietii poate fi justificatã numai prin atribuirea valorii în sine, sustinutã de altfel de cãtre etica moralã si teologie (Abrams, 1983; Dazord, 1992).

Pornind de la aceastã evidentiere a complexitãtii fenomenului sucidar ca obiect de cercetare, propunem un model de studiu care sã creeze o nouã perspectivã a relatiei dintre depresie si suicid. Se vor utiliza atât procedee de explorare clinicã si psihologicã, cât si metode de evaluare etico-morale, ce vor crea punti de legãturã între depresia ca entitate patologicã si suicidul ca fenomen uman si social, cu numeroase implicatii medico-legale.

Înainte de prezentarea metodologiei propuse, trebuie sã ne oprim asupra câtorva consideratii de naturã epistemologicã ce pot justifica optiunea metodologicã.

Ne vom raporta la analiza metodelor si tehnicilor cu valoare stiintificã, care pot fi adecvate acestui studiu. Dependenta si referirile la sensul general sunt însã evidente si obligatorii. Astfel, utilizarea în cercetare a unor modalitãti de interferentã statisticã, conferã un plus de acuratete dacã se face legãtura cu epistemologia probabilistã si cea analiticã. Într-un proiect de epistemologie criticã, Habermas sustinea faptul cã un proces de cercetare începe atunci când conceptiile în vigoare devin problematice, prin proiectarea unei strategii sigure, ce permit obtinerea unor noi concepte nonproblematice, adicã eliminând orice dubiu potential în profitul unei noi certitudini. Cercetarea stiintificã, prin forma sa organizatã, conferã unei astfel de strategii, o cale metodicã si un caracter de sigurantã (Habermas, 1973).

În psihiatrie au fost utilizate ca metode de cercetare, metoda hermeneuticã si opus acesteia, metodele empirico-formale, logico-experimentale, sau analitico- conditionale. Prima metodã are drept scop întelegerea aprofundatã a datelor obtinute si pãtrunderea dincolo de valoarea de fapt, în natura intimã si esenta faptelor. Aceastã metodã este astãzi destul de controversatã, recunoscându-i-se totusi valoarea de sursã a unor ipoteze originale. Celelalte metode sunt fondate pe baza unui sistem de ipoteze verificabile prin experiment si care vizeazã explicarea faptelor (Danion si Vidal, 1996; Scripcaru si Astãrãstoaie, 1995).

Extinderea cercetãrii psihiatrice cãtre o analizã etico-moralã implicã o abordare hermeneuticã a problematicii suicidului. De fapt, acest gen de abordare ar trebui sã constituie o laturã obligatorie a oricãrui studiu psihiatric, care, sã nu uitãm, se raporteazã la activitatea umanã si deviantele sale, ce se reflectã în ansamblul personalitãtii si în relatiile cu anturajul, marcând adesea o rupturã fatã de dezvoltarea anterioarã (Chiritã, 1996).

Datele extrase în cadrul stiintelor vietii, se caracterizeazã prin variabilitate. Aceasta este legatã de individualitatea biologicã si se bazeazã pe premisa fundamentalã si constantã, cã în momentul studiului, indivizii din grup sau din lotul de studiu sunt diferiti. Analizând grupul din punct de vedere statistic, pot fi depistate procesele deterministe ce stau în spatele variabilitãtii observatiilor, ce pot fi explicate prin interventia hazardului sau a proceselor aleatorii.

Modelul de studiu propus urmãreste cuantificarea unor variabile individuale grupate în douã planuri paralele. Primul se referã la coordonatele de evaluare clinico-psihologicã a tulburãrii depresive, care beneficiazã deja de o metodologie standardizatã bine cunoscutã si cu mai multe variante. La acest tip de evaluare se recomandã adãugarea ca variabilã de studiat, a estimãrii cuantificate a riscului suicidar, obtinutã în urma aplicãrii scalei Hamilton (Hamilton, 1967) si a diagramei de depresie HARD (Ruffin si Ferreri, 1984). Aceastã evaluare care se referã la dimensiunea medicalã a relatiei depresie-suicid, este completatã în cadrul modelului de studiu propus, de dimensiunile axiologice, care cuprind evaluarea eticã si evaluarea pattern-ului moral individual, pe care le vom detalia ulterior.

Trebuie sã mentionãm cã metodologia de investigatie se aplicã pe un lot, de preferintã de pacienti spitalizati, pentru a se aprecia caracterul voluntar sau involuntar fatã de spitalizare si de actul medical terapeutic. Din punct de vedere clinic, pacientii se încadreazã în gama tulburãrilor depresive, conform ICD-X-OMS.

Alte criterii de includere si excludere în constituirea lotului de studiu rãmân la latitudinea celui care efectueazã un astfel de studiu si care se pot referi la conditii particulare.

În cadrul dimensiunilor axiologice adãugate studiului clinic, mentionãm în primul rând evaluarea eticã, care va conduce la variabila individualã a standardului de competentã în raport cu decizia si la configurarea spectrului de reprezentare eticã a lotului.

Pacientii apartinând lotului de studiu se aflã într-o dublã ipostazã relationalã, medic-pacient si cercetãtor-subiect. De asemeni, ambele configuratii relationale se înscriu în standardele, atât ale profesiei medicale, cât si ale eticii medicale si normativelor legale. Deoarece boala psihicã prezintã un impact social important, diferitele forme de asistentã psihiatricã necesitã un cadru normativ bine stabilit si care poate fi explicat si justificat în termenii din evaluarea eticã.

Criteriul pe baza cãruia se face o diferentiere în cadrul lotului din perspectiva clinicã si eticã, este competenta pacientului de a lua o decizie. Aprecierea se poate face diferentiat, functie de natura deciziilor, acestea fiind:

  • decizia de a participa la studiu si de a se supune protocolului cercetãrii
  • decizia afirmativã sau consimtãmântul în acest sens, obtinut în urma unei informãri corecte si complete din partea investigatorului, a fost deja obtinutã si a reprezentat criteriu de selectie pentru lotul de studiu; competenta acestor pacienti, din perspectiva acestei decizii, poate fi acum verificatã (D1);
  • decizia de a rãmâne în conditii de spitalizare si de a urma tratamentul prescris de psihiatru (D2);
  • decizia de a colabora cu echipa medicalã, în vederea prevenirii riscului sucidar prezent sau recidivant (D3).

Luând în considerare fiecare tip de decizie (D1, D2, D3), si punând în balantã magnitudinea riscului la care se supune subiectul, fatã de beneficiul acordãrii dreptului la autonomie, se prefigureazã trei standarde diferite de competentã (C1, C2, C3). Pentru a avea imaginea apartenentei diferentiate a subiectilor lotului la cele trei tipuri de competentã, ei sunt supusi celor 5 teste - prag de competentã (Grisso, 1986):

T1. Evidentierea unei alegeri
Acest test confirmã un nivel de bazã al competentei si respectã în cea mai mare mãsurã autonomia pacientului de a lua decizii. Urmãreste exprimarea si comunicarea unei preferinte. Nu se urmãreste calitatea deciziei.

T2. Evidentierea unui rezultat rezonabil al alegerii
Acest test are la bazã paralelismul dintre decizia pe care ar lua-o o persoanã rezonabilã în conditii similare. Notiunea de rezonabil se asimileazã cu cea de corect sau responsabil. Din punctul de vedere al respectãrii autonomiei individuale, acest test, care urmãreste un beneficiu mai degrabã social si de sãnãtate a individului, este discutabil. De fapt, acest test, în general nu este solicitat si nici competenta bolnavului nu este evaluatã, atât timp cât pacientul coopereazã în relatia terapeuticã. Ceea ce nu urmãreste acest test, este capacitatea pacientului de a cântãri riscurile si beneficiile tratamentului. Se ia în considerare calitatea rezonabilã a deciziei si nu modalitatea de a ajunge la ea.

T3. Alegerea bazatã pe motivatii rationale
Testul urmãreste confirmarea calitãtii deciziei pacientului, a modului cum acesta o întelege si delibereazã. Un pacient este competent dacã îsi pãstreazã capacitãtile cognitive, în asa fel încât calitatea deciziei sale sã se suprapunã peste dimensiunile deciziei ce se asteaptã, oricât de complexã ar fi aceasta.

T4. Capacitatea de a întelege
Testul urmãreste capacitatea unui pacient de a întelege riscurile, beneficiile si alternativele unui act medical sau a unei situatii particulare asa cum este riscul suicidar. Orice decizie a pacientului este permisã cu conditia ca acesta sã manifeste suficientã abilitate de a întelege informatiile referitoare la situatia în care se aflã, de a cântãri elementele pro si contra si de a le valorifica în interesul sãu. Cel care investigheazã trebuie sã remarce eventualele deficiente de întelegere, datorate unei procesualitãti maladive, fãrã exprimare clinicã evidentã.

T5. Întelegerea actualã
Dupã o corectã informare si educare a pacientului, investigatorul trebuie sã verifice ceea ce a înteles de fapt pacientul referitor strict la situatia în discutie. Capacitatea acestuia de întelegere trebuie sã fie complexã, pe mãsura situatiei existente si nu prin utilizarea unor exemple de situatii echivalent complexe.

Toti subiectii apartinând lotului de studiu sunt supusi celor 5 teste - prag în mod diferentiat, pentru fiecare decizie (D1, D2, D3). Depãsirea testului T1 indicã un standard minim de competentã (C1), depãsirea testului T2 indicã un nivel mediu al competentei (C2), iar depãsirea testelor T3, T4, T5 indicã un standard complex al competentei (C3). Rezultatele se înregistreazã astfel:

Dx = Cx
Numar total de cazuri
Au depasit Tx
Nr.
%
...
...
Nu au depasit Tx
...
...

Corelarea dintre Dx, Cx, Tx si numãrul sau procentajul de cazuri corespunzãtor, oferã posibilitatea obtinerii unei imagini de ansamblu a lotului, cu delimitarea competentei de incompetentã. Aceastã reprezentare este utilã în perspectiva atitudinii ce urmeazã a fi luate si care trebuie sã se încadreze nu numai în coordonate medicale, ci si în coordonate etice si legale.

Având la dispozitie încadrarea procentualã a lotului, reflectatã de cele trei standarde ale competentei, minim, mediu si complex si cei doi poli, autonomie si paternalism, putem obtine un spectru de reprezentare eticã a lotului. Se stie cã un standard maxim de competentã, oferã în cea mai mare mãsurã subiectului dreptul la autonomie (A) în timp ce la polul opus, incompetenta, justificã interventia paternalistã (P).

C1+C2+C3
P <----------------------------------------------------------> A

Investigarea individualã a fiecãrui pacient este urmatã de evaluarea pattern-ului moral individual, în urma cãreia se stabileste variabila stadiului de dezvoltare moralã individualã si variabila responsabilitãtii morale si a capacitãtii de reflectie moralã.

Orice persoanã, în momentul în care trebuie sã ia o decizie se aflã sub influenta unor factori externi (contextuali) sau interni. Starea de boalã, ca factor intern, prin gravitatea sa poate influenta caracterul deciziei, iar o boalã psihicã, cu atât mai mult poate interfera în rationalitatea alegerii. Existã însã si un alt factor intern, care intervine în orice fel de decizie, si anume sistemul de valori al individului. Conform acestuia, o actiune este motivatã, prevãzutã, doritã, apreciatã si judecatã. Aceastã cântãrire permanentã a faptelor se face pe baza unor repere morale. Fiecare persoanã, conform propriului sistem de valori, emite judecãti morale a cãror grad de complexitate diferã (Rachels, 1971; Sprinthall, 1987).

Suicidul este un act individual, dar si un fenomen judecat din punct de vedere moral, nu numai de societate, dar si de cel care a se aflã în pragul unei tentative suicidare. Suicidul, ca si decizie moralã apartine unui agent moral, care emite judecãti morale, a cãror complexitate variazã de la un nivel preconventional, la reflectia moralã. Din aceste motive, se efectueazã o analizã a lotului, urmãrind coordonate etico-morale:

I. Încadrarea pacientilor în stadiile de dezvoltare moralã.
Pacientii apartinând lotului de studiu, sunt investigati din punct de vedere al sistemului personal de judecatã fatã de o problemã moralã. Se utilizeazã un test evaluativ, adaptat dupã încadrarea dezvoltãrii morale a lui Lawrence Kohlberg. Acesta a studiat sistemul de gândire al unor segmente de populatie, solicitând din partea unor persoane diferite ca mediu de provenientã, sã solutioneze diverse dileme morale rezultate din expunerea unor situatii specifice. Kohlberg a constatat cã rãspunsurile corespund a sase sisteme de judecatã moralã (Sprinthall, 1987).

În acelasi mod, subiectilor din lot li se expun o serie de situatii particulare, a cãror rezolvare constã într-o decizie care ar transa ceea ce este bine sau rãu din punct de vedere moral. Exemplele sunt luate din viata cotidianã si se centreazã asupra unor alternative de manifestare a comportamentului uman în situatii deosebite. Se încearcã astfel ca situatia propusã spre examinare sã nu fie asemãnãtoare cu ceea ce a experientat subiectul, pentru a evita implicarea factorilor subiectivi în interpretare. Se analizeazã rãspunsurile acestora, insistându-se asupra motivatiilor si justificãrilor oferite pentru a califica o anumitã conduitã propusã pentru rezolvarea situatiei. Conform acestei analize, pacientii sunt încadrati în urmãtoarele stadii de dezvoltare moralã:

  • Stadiul I - actiunile sunt judecate în termenii consecintelor fizice.
  • Stadiul II - actiunile sunt judecate în termenii satisfacerii propriilor interese.

    Stadiile I si II corespund unui nivel preconventional al valorilor morale, ce sunt determinate mai mult de consecintele fizice ale unor acte, sau de necesitãti cvasi-fizice, decât de relatia cu alte persoane.

  • Stadiul III - motivatia este oferitã de dorinta de a fi în conformitate cu grupul de care apartine.
  • Stadiul IV - motivatia este oferitã de dorinta de a fi în conformitate cu ordinea socialã

    Stadiile III si IV corespund unui nivel conventional al valorilor morale, care sunt determinate de modul în care este jucat rolul social, pentru a mentine o ordine conventionalã si pentru a veni în întâmpinarea expectantei celorlalti.
  • Stadiul V - actiunile sunt judecate conform unei orientãri mai generale, guvernate de legi si principii care se pot adapta standardelor sociale.
  • Stadiul VI - actiunile sunt judecate conform principiilor etice universale.

    Stadiile V si VI corespund unui nivel postconventional al valorilor morale, care sunt determinate de principii ce pot fi aplicate în mod universal.

II. Stabilirea responsabilitãtii morale si a calitãtii de agent moral.
Responsabilitatea moralã implicã un rãspuns semnificativ din punct de vedere moral pentru diverse situatii. Din diferite motive, unele persoane nu pot avea o responsabilitate moralã si deci, nu pot fi agenti morali.

A fi agent moral, implicã capacitatea de a alege în mod liber între diferite alternative de actiune si de a fi capabil sã recunoascã diferenta dintre bine si rãu (Crigger, 1993).

Utilizând analiza de la punctul anterior, subiectii lotului se pot încadra în urmãtoarele categorii:

a. Nu reprezintã un agent moral si nu prezintã responsabilitate moralã - nu au putut oferi nici un rãspuns la problematica situatiei expuse, sau justificãrile au prezentat un caracter evident irational.

b. Agent moral cu o responsabilitate moralã minimã - ceea ce implicã o cunoastere a caracterului actiunii, a ceea ce înseamnã o decizie si a faptului cã existã actiuni corecte si actiuni incorecte diferentiate de anumite criterii morale si legale. Unui agent moral cu responsabilitate minimã nu i se poate cere sã ofere rationamente morale sau sã apeleze la anumite principii morale pentru a justifica actiunea. Acest lucru însã, nu înseamnã cã responsabilitatea sa din punct de vedere moral si legal în fata unei actiuni este mai micã decât a unui agent moral capabil de rationamente mai complexe.

c. Agent moral cu responsabilitate moralã, capabil de reflectie moralã - un agent moral care gãseste un rãspuns pentru o dilemã moralã, fãcând apel la reflectia moralã, demonstreazã nu numai faptul cã se aflã pe un nivel înalt al dezvoltãrii morale, dar si faptul cã este capabil de a lua o decizie autonomã (Wright, 1991).

Pentru a recunoaste un astfel de agent moral, este necesar ca acesta sã îndeplineascã urmãtoarele criterii:

  • Sistemul sãu de valori sã fie bazat pe un principiu moral fundamental.
  • Sã analizeze un caz particular prin prisma aplicativitãtii a unuia sau mai multor principii morale secundare:
    • principiul adevãrului;
    • principiul autonomiei;
    • principiul respectãrii promisiunii;
    • principiul respectãrii intimitãtii;
    • principiul paternalismului;
    • principiul autodepãsirii;
    • principiul non nocere;
    • principiul egalitãtii;
    • principiul sanctitãtii vietii;
    • principiul recunostintei;
    • principiul compensãrii;
    • principiul libertãtii.
  • Sã emitã consideratii suficient de analitice si descriptive asupra trãsãturilor esentiale ale unei situatii particulare.
  • Sã emitã judecãti morale specifice, prin adaptarea principiilor morale fundamentale si secundare la care aderã, în cazuri particulare.

Stabilirea acestor variabile care apartin dimensiunii axiologice, se face alãturi de celelalte variabile individuale, cum sunt cele de naturã clinicã, ce pot fi structurate conform sistemului multiaxial elaborat în cadrul DSM -IV, precum si de variabilele stabilite prin metode psihometrice.

Dintre metodele de analizã corelativã a variabilelor introduse în studiu a fost aleasã tehnica statisticii multivariabile, ce constã într-o tehnicã descriptivã. Aceasta utilizeazã în mod simultan mai multe variabile, fãrã a se face o distinctie specialã între ele. Analiza multivariabilã oferã posibilitatea organizãrii unui sistem inteligibil, pornind de la datele originale. Acest sistem se sprijinã pe o reprezentare baricentricã, în care fiecare element este responsabil în mod individual de realizarea ansamblului. Elementul de similaritate si dissimilaritate justificã locul fiecãrei variabile. Acest tip de statisticã este aplicabil unor probleme mai complexe, în mãsura în care întelegem prin complexitate, perceptia lipsitã de întelegere asupra unui sistem pe care totusi îl recunoastem (Gremy si Salmon, 1969).

Complexitatea poate rezulta din numãrul mare de informatii ce ne parvin, referitoare la subiectul în studiu, unele fiind pertinente, în timp ce altele sunt nefondate. Pe de altã parte, complexitatea rezultã si din dificultatea întâmpinatã în încercarea de definire într-o manierã operativã a obiectivului în studiu.

Analiza multivariabilã permite regruparea si ierarhizarea variabilelor pertinente, realizând astfel:

  • analiza factorialã - simplificarea informatiilor;
  • analiza în cluster - clasarea indivizilor;
  • analiza discriminatã - diferentierea grupurilor preformate pornind de la cea mai bunã combinare de variabile ce au fost alese pentru a fi introduse în studiu (Andreasen si Grawe, 1980).

Odatã început studiul raportãrilor sistemice a datelor si a legãturii dintre ele, acest tip de analizã pune în discutie faptele, le comenteazã si le separã pentru a se ajunge la ceva nou. Fãrã îndoialã, cã aceastã metodã posedã o valoare exploratorie certã, putând conduce la o modulare a ipotezelor initiale si eventual, la formularea unor noi ipoteze.

Observatiile rezultate din analiza multifactorialã, a interferãrii planului clinico-psihologic, cu planul etico-normativ si cel etico-moral, se pot concretiza în unele aspecte, care desi rãmân în general la nivel individual, oferã o nouã perspectivã relatiei depresie-suicid. Astfel, relatia dintre competentã si categoriile nosologice poate depãsi limitele evaluãrii clinice. Cu exceptia fenomenelor psihotice care determinã disparitia competentei, se pot întâlni grade diferite de competentã, chiar si la intensitãti severe de manifestare clinicã a depresiei. Acest aspect conduce la cerinta unor reglementãri mai bine nuantate în ceea ce priveste consimtãmântul informat si conditiile de internare si tratament voluntar sau involuntar (Naess si Steen, 2001).

Alãturi de competentã, existenta altor factori individuali cu valoare de variabilã, pot reprezenta un reper în stabilirea unui program de preventie a suicidului pe termen lung, precum si pentru negocierile din intervalul de reconsiderare, care urmeazã primei interventii de crizã.

Concluzia care rezultã din analiza variabilelor individuale evaluate în cadrul studiului, considerate independent sau corelativ, se referã la depãsirea modelului medical de cãtre relatia depresie-suicid si consecintele sale. Considerarea unilateralã, numai din punct de vedere clinic a depresiei în diferitele sale forme clinice, cu potential suicidar, nu ajutã nici la corecta evaluare a riscului suicidar si nici la managementul acestuia ulterior. În afarã de aceasta, existã si riscul unui abord abuziv al persoanei suicidare printr-o psihiatrizare excesivã, cu toate consecintele medico-legale ce decurg din aceasta.

Corelatiile între variabilele individuale, efectuate pe lotul de studiu, conduc la conturarea unor anumite tipologii ale pacientului depresiv cu potential suicidar, care pot permite o abordare diferentiatã a acestora. De fapt, nu s-a dorit o standardizare si crearea unui anumit numãr de tipare, ci un model de evaluare elasticã si dimensionatã de factorii individuali. Aceastã tipologie poate reprezenta o exemplificare a ceea ce s-ar putea numi constelatia suicidarã individualã. Cunoasterea acesteia implicã tripla evaluare corelativã a unui caz, clinicã, eticã si moralã. De asemeni, estimarea acestei constelatii suicidare conduce si la posibilitatea de încadrare normativã a fiecãrui caz, în vederea unei atitudini corecte ce urmeazã a fi luatã.

Constelatie suicidara---> Clinic -- --> Diagnostic+Terapie
Etic ]- -->Plan preventie suicid pe termen lung
Moral

Dupã cum se observã, constelatia suicidarã individualã reprezintã un concept tridimensional. Considerând fiecare pacient depresiv ca fiind posesorul unei constelatii suicidare individualizate, el poate fi abordat conform normelor medico-legale si etice, dupã un model din care rezultã posibilitatea de aplicare a douã tipuri de atitudine diferentiate de elementul competentei si care necesitã cadre normative separate. Pentru pacientii incompetenti, modalitatea de abordare este cea obisnuitã retelei de psihiatrie, care asigurã circuitul în ambele sensuri între spital si ambulator.

Pacientii considerati competenti în urma aplicãrii testelor specifice, urmeazã urmãtoarea cale:

Obtinerea Consimtãmântului Informat
Se referã în general la obtinerea autorizatiei autonome a subiectului în vederea unei interventii medicale sau a implicãrii într-o cercetare stiintificã. Aceastã autorizatie trebuie sã aibã valoare de recunoastere institutionalizatã sau efectiv legalã. Elementele necesare în obtinerea consimtãmântului informat sunt (Alfidi, 1973):

  • A. Elementul informational - dezvãluirea informatiilor, include:
    • fapte si descrieri de situatii pe care subiectul le poate lua în consideratie când decide refuzul sau consimtãmântul la planul propus;
    • recomandãri profesionale;
    • evidentierea faptului cã s-a cerut un consimtãmânt;
    • evidentierea naturii si limitelor acestui consimtãmânt, ca act de autorizare.

      Informatiile oferite de cãtre medic, pot fi incluse în limitele urmãtoarelor standarde, ce pot fi recunoscute din punct de vedere legal:
      • standardul profesional - se referã la perspectiva profesionalã a riscurilor si beneficiilor actului propus;
      • standardul personal rational (rezonabil) - se referã la apelul la valorile morale ale subiectului;
      • standardul subiectiv - se referã la informatii specifice de care are nevoie persoana ca individ si nu ca persoanã rezonabilã.
        b. Recomandarea planului de preventie.
        c. Întelegerea informatiilor primite, a consecintelor si a riscurilor.
  • B. Elementul de consimtãmânt
    • Decizia: - pozitivã
    • negativã
    • Autorizarea planului propus (în cazul unei decizii pozitive)

Evaluarea Stadiului de Dezvoltare Moralã
Aceastã evaluare contribuie în primul rând la conturarea constelatiei suicidare a subiectului. Corelatia cu magnitudinea riscului suicidar contribuie la nuantarea atitudinii pe care psihiatrul trebuie sã o adopte atât în intervalul de reconsiderare, cât si în cadrul planului de preventie.

Cercetarea psihiatricã, prin complexitatea obiectului sãu, implicã o atitudine mai prudentã, iar evidentierea, chiar si empiricã a unor aspecte încã neluate în considerare, constituie un factor ce îi asigurã continuitate si dezvoltare. Pornind de la aceste dificultãti, ne putem chiar pune întrebarea, dacã nu cumva este vorba de limite insurmontabile ale cercetãrii psihiatrice, atât timp cât aceasta utilizeazã metode împrumutate de la stiintele experimentale. Se poate astfel estima, cã pe lângã progresul metodelor moderne statistice, metodele derivate din stiintele hermeneutice prezintã încã resurse pentru cercetarea psihiatricã. S-ar evidentia astfel ca dezirabilã o atitudine dialecticã între cele douã modele pentru a conserva în acelasi timp rigoarea stiintificã alãturi de originalitatea si intuitia fenomenologicã.


Bibliografie


1. Abrams N., Buckner M.D. (1983) Medical Ethics. M.I.T. Press, London.
2. Alfidi R.J. (1973) Informed Consent and Special Procedures. Cleveland Clinic Quarterly. 40: 21 -25.
3. Nica-Udangiu St, Nica-Udangiu L. (1983) Psihiatrie epidemiologicã. Edit. Medicalã, Bucuresti.
4. Nica-Udangiu St, Nica-Udangiu Lidia (1986) Profilaxia psihozelor afective. În Psihiatrie preventivã. Edit. Medicalã, Bucuresti. 205 -251.
5. Appelbaum P.S. (1992) Patient Who Refuse. Hospital and Community Psychiatry. 43: 278 -279.
6. Battin P. Margaret (1994) The Least Worst Death. Oxford University Press, New York.
7. Battin P. Margaret, Mayo D.J. (1980) Suicide: The Philosophical Issues. St. Martin's Press, New York.
8. Chiritã Roxana, Chiritã V. (1996) Argument pour une reflexion ethico - morale en psychiatrie. In: Cerveau et psychisme humains: Quelle ethique? John Libbey Eurotext, Paris. 233-238.
9. Crigger Bette - Jane (1993) Cases in Bioethics. St. Martin's Press, New York.
10. Danion J.M., Vidal J.M. (1996) Questionnement epistemologique et ethique en amont des recherches cognitives et psychopathologiques. In: Cerveau et psychisme humains: quelle ethique? John Libbey Eurotext, Paris. 128-131.
11. Dazord A. (1992) L'evaluation de la Qualite de Vie Subjective en Psychiatrie. Vis. Depression. 16: 1-11.
12. Ferreri M., Cousin Fr., Rufin J.C., Aldy J.M. (1986) Validation du HARD, diagrame d'evaluation de la depression, par la MADRS. Encephale. 12: 243 -350.
13. Gremy F., Salmon D. (1969) Bases statistiques pour la recherche medicale et biologique. Dunod, Paris.
14. Grisso T. (1986) Evaluating Competencies. Plenum Press, New York.
15. Habermas J. (1973) Connaissance et interet. Gallimard, Paris.
16. Hamilton M. (1967) Development of rating scale for primary depressing illness. Brit. J. Soc. Clin. Psychol. 6.
17. Naess Anne - Catherine, Foerde R., Steen P.A (2001) Patient autonomy in emergency medicine. Medicine, Health Care and Philosophy J . vol. 4 (1): 71 -77.
18. Rachels J. (1971) Moral Problems. Harper, New York
19. Scripcaru C., Astãrãstoae V. (1995) Hermeneuticã si suicid. In Psihiatria si conditia umanã vol III (sub red. P. Boisteanu, V. Chiritã, M. Selaru, M. Cotrãu, V. Astãrãstoae, Gh. Scripcaru), Psihomnia, Iasi. 185-195.
20. Sprinthall N., Sprinthall R.C. (1987) Development of Ethical Values and Reasoning. In: Value Development. Randon House, New York. 231- 238.
21. Wright R. (1991) Clinical judgement and bioethics. Journal of Medicine and Philosophy. 16 (1): 71-91.

***

Sponsori si parteneri