DIMENSIUNILE INTERVENTIEI PREVENTIVE DE CONSILIERE PENTRU COPIII DIN FAMILIILE CU UN PARINTE AVAND O AFECTIUNE ACUTA SEVERA CEREBRO-SPINALA

Constantin OANCEA*, Dan STÃNESCU*, Stefan MILEA*, Rodica CHIVU*, Silvia CIOBANU*, Georgeta NICULESCU*, Florentina PALADA*, Elena POPA*, Virginia ROTÃRESCU*, Georg ROMER*

Rezumat

Interventiile de consiliere preventivã pentru copiii din familiile cu un pãrinte suferind de o afectiune acutã severã cerebro-spinalã sunt la început. Pentru copii, psihotrauma bolii este mai complexã decât pare. Un studiu pe un lot de 58 de copii în vârstã între 6-17 ani a arãtat cã intensitatea reactiilor lor emotional/comportamentale mãsurate prin scorurile globale ale CBCL si YSR au fost înalt corelate cu depresia pãrintelui sãnãtos (Beck Depression Inventory-BDI), însã nu cu severitatea afectiunii (Karnovsky index). Depresia secundarã a pãrintelui sãnãtos a diminuat capacitatea sa de a controla furnizarea informatiilor despre boalã pentru a le ajusta la capacitatea de suportabilitate a copilului. A rezultat cã obiectivele interventiei de consiliere preventivã ar trebui sã includã pe lângã copil si pe pãrintele aparent sãnãtos, depresiv si vulnerabil. Evaluarea psihologicã preliminarã a reactiilor copilului si ale pãrintelui reprezintã un excelent instrument de screening pentru implementarea interventiilor de consiliere preventivã. Acestea se pot limita la copiii cu reactii emotional/comportamentale cu intensitate peste pragul psihopatologiei, evidentiate de scoruri mai mari de limita de 60 puncte pe CBCL,YSR, ce reprezintã 30- 40% din lot si la familiile cu depresie parentalã selectate prin BDI. Pentru familiile aflate în conditii psihologice mai bune se sugereazã furnizarea unei brosuri cuprinzând informatii de bazã si sfaturi.

Cuvinte cheie: reactii psihologice infantile, boalã acutã cerebro-spinalã parentalã, depresie parentalã
Abstract

from families with one acute severely brain-spine ill parent are at the beginning. For children the psychotrauma of illness is more complex as seems. A study on a sample of 58 children aged between 6-17 years showed that the intensity of their initial emotional/behavioral reactions measured by global CBCL and YSR scores, were highly correlated with depression of healthy parent (Beck Depression Inventory), but not with severity of illness (Karnovsky index). The subsequent parental depression of healthy parent diminished his capacity to control the delivery of the information, even non-verbal, in order to adjust them to the capacity of child. It resulted that the targets of counseling preventive intervention ought to include beside the child, his vulnerable depressive apparently healthy parent. The preliminary psychological evaluation of child and parent psychological reactions represents an excellent screening tool for implementation of preventive counseling interventions. These can be limited to children placed, by the intensity of their emotional/ behavioral reactions, at the threshold psychopathology expressed in cut of scores over 60 points (only 30-40% of the sample) in CBCL, YSR and to families with parental depression, selected at least by BDI. For the families in better psychological conditions it is suggested the delivery of a brochure with basic information and advices.

Key words: children psychological reactions, parental acute brain-spine illness, parental depression




1. INTRODUCERE SI OBIECTIV

Psihotrauma produsã de îmbolnãvirea acutã severã cerebro-spinalã a unui pãrinte este definitã prin: debut neasteptat, severitate, internarea de urgentã în spital, posibil la terapie intensivã, absenta din familie a unei persoane cheie, inducerea dezorganizãrii si a suferintei psihice pentru alti membri, în special pentru copii.

Experiente anterioare au arãtat valoarea programelor de consiliere preventive în anumite boli cronice cum ar fi cancerul, scleroza multiplã dar nu în boli acute care amenintã viata. Prezentul articol este parte a unei cercetãri multicentrice COSIP (OLG-4-CT-2001-02378), centrate asupra evaluãrii stãrii de sãnãtate mintalã si preventiei tulburãrilor psihice la copiii cu pãrinti suferinzi de boli cornice somatice, finantat de cãtre EU si coordonat de cãtre Universitatea din Hamburg. Au participat echipe de cercetare de la Universitãtile din Aarhus, Atena Basel, Bucuresti, Londra, Turku si Viena.

Scopul acestei cercetãri este sã identifice membrii cei mai vulnerabili ai familiei, familiile cu nevoi de sprijin psihologic extern si dimensiunea suportului psihologic, ca o premizã pentru introducerea unor astfel de programe în bolile acute severe cerebro-vasculare.

2. ÎNTREBÃRI SI IPOTEZE DE CERCETARE

1. Copilul participã la drama familialã. Functionarea sa psihologicã este afectatã pe multiple planuri cu o intensitate care poate atinge un nivel psihopatologic
2. Reactiile sale sunt influentate semnificativ de severitatea bolii parentale.
3. Intensitatea lor este deasemenea puternic influentatã de reactiile pãrintelui sãnãtos.
4. Câteodatã ambii membrii ai familiei, copilul si pãrintele sãnãtos pot avea nevoie de sprijin extern psihologic.
5. Utilizarea instrumentelor de screening psihologic poate facilita introducerea de programe alternative.

3. LOTUL

a fost selectat din familiile cu un membru adult bolnav internat la clinicile de neurochirurgie si neurologie ale spitalelor “Bagdasar-Arseni” si “Alexandru Obregia “din Bucuresti. Selectia a fost efectuatã de o echipã alcãtuitã din neurochirurgi si neurologi în cooperare cu psihologi si psihiatri de copii. Ultimii au introdus programele preventive de sãnãtate mintalã
Criteriile de selectie au fost:
- prezenta unui pãrinte sever afectat cerebro-spinal acut, scoruri între 3-12 pe scala Glasgow, internat într-o sectie de neurochirurgie/neurologie, aflat în stare de stabilitate vitalã, cu început de ameliorare, având o stare anterioarã bunã de sãnãtate fizicã si mintalã,
- pentru copii vârsta între 6-17 ani, sãnãtosi, fãrã retardare mintalã, trãind în familie,
- pentru pãrintele sãnãtos: absenta oricãrei boli, capacitatea de a întelege informatiile, de a completa chestionarele si consimtãmântul scris,
- pentru familie: organizatã, relatiile armonioase Compozitia lotului.
Lotul pãrintilor bolnavi a fost alcãtuit din 23 (39, 7%) mame afectate si 35 de tati bolnavi (60,3%). Bãrbatii au reprezentat majoritatea pãrintilor bolnavi si în contrast mamele au constituit majoritatea pãrtii sãnãtoase.
APR - Lotul
Lotul copiilor a avut urmãtoarea compozitie: 36 (62,1%) fete si 22 (37,9%) bãieti. Fiecare sex a mentinut o proportie relativ similarã de pãrinti bolnavi de ambele sexe. Subgrupul fetelor a avut 22 tati si 14 mame iar cel al bãietilor a avut 13 tati si 9 mame.
APR - Lotul
Copiii au fost împãrtiti în douã grupe de vârstã: unul între 6-11 ani incluzând 15 copii (25.9%) si un altul între 12-18 ani cu 43 preadolescenti si adolescenti (74.1%). Media de vârstã a întregului grup a fost de 13, 29 ani. Instrumentele de cercetare au fost chestionarele care au evaluat starea mintalã a copilului prin Children Behavior Check List (CBCL) si Youth Self-Report (YSR) (Achenbach, 1991) si variabilele familiale referitoare la severitatea bolii parentale (Karnovsky Medical Index) si Beck Depression Inventory ( BDI) reflectând reactiile pãrintelui sãnãtos. Children Behavior Check List (CBCL) (Achenbach 1991 a) pentru pãrinti oferã o abordare dimensionalã ( Kahana si altii 2003). El coteazã gradul si severitatea simptomelor oferind date de încredere (Eiraldi si altii 2000).

Lumea subiectivã interioarã subiectivã, trãirile, comportamentele si stilul de coping al copiilor au fost evaluate prin chestionare completate de ei însisi precum urmeazã: CBCL pentru copiii sub 12 si YSR pentru 12 -18 ani. Majoritatea copiilor (43 cazuri) au completat YSR (Youth Self-Report) (Achenbach 1991b).

Semnificatia psihopatologicã a fost stabilitã prin scala de mãsurã bazatã pe normele germane având drept prag valoarea de 60 al scorului total T.

4. PROCEDURI STATISTICE

Cercetarea s-a bazat pe ambele abordãri cantitativã si calitativã iar datele au fost analizate utilizându-se produceri statistice ca SPSS si alte programe de calculator, incluzând ambele: indicatorii de miscare si corelatiile.

5. REZULTATE

1. Absenta unuia dintre pãrinti cauzatã de o îmbolnãvire acutã, dramaticã este resimtitã dureros de cãtre copiii sãi asa cum s-a reflectat în scorul total al CBCL mamei si al tatãlui si în YSR completat de copii (tab. 1) ale cãror valori sunt relativ apropiate cu variatii legate de sexul copilului.
Intensitatea reactiilor copilului fatã de boala parentalã. (Tabel 1) APR - Intensitatea reactiilor
2. Intensitatea reactiilor copiilor produse de boala parentalã a avut o largã variabilitate între 43-94 puncte.

Ele sunt reflectate în CBCL and YSR, cu un maximum pe YSR (tab. 2), exprimând intensitatea trãirilor interioare ale copilului. Pot fi discutate scorurile mici echilibrate versus scorurile exagerate, înalte.
Variabilitatea amplitudinii reactiilor copiilor fatã de boala parentalã. (Tabel 2) APR - Variabilitatea amplitudinii
3. Analiza reactiilor initiale ale copiilor mãsurate prin scorul T (limita 60) a indicat existenta unui grup important cu o intensitate a suferintei peste pragul psihopatologiei, incluzând 35-40% din lot.
Distributia scorurilor T ale reactiilor initiale (T0) ale copiilor pe CBCL pãrintem (limita normalului 60). (Tabel 3) APR - Distributia scorurilor
4. Procentaje similare au fost raportate în datele YSR data referitoare la scorurile globale (37, 37%). Au fost înregistrate mari diferente între scalele de internalizare (46, 66%), cele de externalizare (22,22%) si în numãrul de cazuri plasate peste pragul psihopatologiei.

În confruntarea cu boala parentalã, a fost confirmatã de dominanta reactiilor emotionale interiorizate în comparatie cu comportamentele deviante (acting-out).
Distributia scorurilor T ale reactiilor initiale (T0) ale copiilor pe YSR (limita normalului 60). (Tabel 4) APR - Distributia scorurilor
5. Corelatiile dintre scorurile T pe CBCL pãrinte si cele de pe YSR copil (tab. 5) au puternice valori pozitive. Pentru mamã corelatia este de 0.713, semnificantã la nivelul de 0.05(pe dublu sens), pentru tata ea este încã mai mare, 0.760 la un nivel de 0.01 (pe dublu sens).
Corelatii între CBCL pãrinte si YSR copil. (Tab 5) APR - Corelatii între CBCL pãrinte si YSR copil
6. Severitatea bolii parentale (indexul Karnovsky) este corelatã nesemnificativ cu starea mentalã a copilului înregistratã pe CBCL si YSR. Aceasta sugereazã cã desi reactiile initiale ale copiilor si adolescentilor sunt generate de evenimentul de viatã negativ al bolii parentale, dar nu de severitatea sa. Posibil, alti factori joacã un rol semnificativ.
Corelatiile dintre severitatea bolii parentale si reactiile initiale ale copiilor. (Tabel 6) APR - Corelatii
7. Toate reactiile emotionale ale copiilor exprimate pe scalele YSR sunt puternic influentate de intensitatea depresiunii pãrintelui sãnãtos înregistratã în BDI, având o corelatie pozitivã puternic semnificativã la un nivel de 0.01.
Corelatii dintre depresia parentalã (BDI) and reactiile initiale ale copiilor (YSR). (Tabel 7) APR - Corelatii
8. Pentru subgrupul celor 17 copii cu reactii emotionale excesive pe scala T (totalã) YSR, scoruri peste 60, corelatia cu intensitatea depresiei pãrintelui sãnãtos (BDI.) a fost încã mai accentuatã atingând valoarea de .590 fatã de cea de .488 a întregului grup al copiilor ce au completat YSR. În general o corelatie semnificativã puternic pozitivã la un nivel de 0.01 existã pentru ambele. În multe familii pãrintele deprimat împãrtãseste suferinta cu copilul sãu deasemenea afectat, ambii având nevoie de ajutor psihologic.
Corelatia dintre depresia parentalã (BDI) si subgrupul de copii cu scorul T peste limita de 60 pe chestionarul YSR. (Tabel 8) Corelatia
9. Depresia pãrintelui sãnãtos (BDI) este corelatã negativ cu severitatea bolii sotului/sotiei negative asa cum este ea reflectatã în indexul Karnovski. Aceasta înseamnã cã depresia parentalã reflectã evenimentul de viata în sine dar nu severitatea sa. Unele depresii sunt disproportionate în raport cu starea pacientului. Depresia pare sã fie conditionatã de alti factori. Devine evidentã, importanta suportului psihologic pentru pãrintii care se confruntã cu evenimentele vietii, care desi sunt considerati „sãnãtosi” sunt în fapt depresivi.
Corelatia dintre depresia parentalã (BDI) si severitatea bolii (Karnovsky index). (Tabel 9) APR - Corelatia


DISCUTII
Psihopatologia membrilor familiilor, în special a copiilor generatã de traiul cu psihotrauma îmbolnãvirii acute severe cerebro-spinale a unui pãrinte este foarte putin cunoscutã (Marsh & coll. 1998, Finney, Miller 1999, Curtis si colab. 2000 ). Dimensiunile psihotraumei sunt impresionante: un eveniment de viatã dramatic cu simptome grave (Rolland 1987) este urmat de o evolutie impredictibilã cu posibilã aparitie mai tardivã a modificãrilor cronice defectuale de personalitate. Pentru familie, alãturi de furtuna emotionalã initialã exprimatã prin depresie si anxietate apar foarte curând grelele sarcini ale îngrijiri. Câteodatã ele reprezintã o povarã apãsãtoare care poate coplesi familia.

(Glick si altii 1987, Johnson 1998, Knight, Devereux, Godfrey 1998, Carminiti and others 2001, Powell 2001) Ca membru al familiei copilul este substantial implicat în procesele familiale declansate de boala parentalã: dezorganizarea, schimbãrile de rol si reorganizarea (Leathem, Heath, Woolley 1996, Kosciulek 1997, Powell 2001). Cel putin 40% din copiii din lotul studiat au reactionat emotional foarte sever la boala parentalã (tab.1, 2, 3, 4, 5). Implicarea lor emotionalã a fost definitã prin dominanta reactiilor interioare, puternic reflectate si în comportamentul copiilor. A fost înregistratã o crestere semnificativã a agresivitãtii (tab.1, 2, 3, 4, 5). Acest model exprimã mai curând un rãspuns general psihotraumatic fatã de boalã (Pynoos , Nader K, March 1991, Riedesser si Fisher 2001) decât unul specific, corespunzând unei anumite boli, de exemplu a unei acute. Boala ca eveniment negativ de viatã pare sã includã alãturi de afectiunea parentalã si reflectarea ei în viata familialã si îndeosebi în emotiile pãrintelui sãnãtos. (Minnes si altii 2000). În studiul nostru, reactiile pãrintelui sãnãtos au fost gãsite totusi într-o relatie nesemnificativã cu severitatea bolii partenerului (tab 9). Câtiva dintre pãrintii sãnãtosi au exprimat o vulnerabilitate excesivã reactionând printr-o depresie semnificativã la confruntarea cu boala sotului/sotiei. Efectul vulnerabilitãtii lor psihice asupra copiilor poate fii înteles mai bine pornind rolul pãrintilor în comunicarea vestilor proaste.

În general, pãrintii sãnãtosi introduc filtre pentru protectia informatiilor cu intentia de a oferi copiilor lor o imagine suportabilã imagine despre boalã altora (Barnes si altii 2000). În mod obisnuit, boala acutã este cenzuratã în aspectele sale dramatice precum coma, paraliziile, internarea la reanimare. În unele familii se instaureazã o adevãratã „conspiratie a tãcerii” astfel încât copilul este lipsit de orice informatie îngrijoratoare. Aceasta ar putea explica lipsa de corelatie (tab 7) dintre severitatea bolii parentale (Karnovsky) si reactiile copilului stabilitã pe datele noastre. Atitudini similare de ocolire a unei realitãti considerate prea brutale sunt adoptate adesea dupã decesul unuia din pãrintii sau rude apropiate.

Însã pãrintele depresiv în loc sã reducã, subliniazã severitatea bolii partenerului, prin mesaje anxios-depresive trimise adesea dominant pe cai non-verbale. Depresia este deobiceiu usor de sesizat de cãtre cei din jur în special de copii care sunt fini observatori. În studiul nostru depresia pãrintelui sãnãtos, înregistrata pe BDI, a fost gãsitã ca un factor real în geneza reactiilor emotionale a copiilor (tab. 7). Ea a fost înalt corelatã cu intensitatea trãirilor copilor asa cum a rezultat din datele obtinute pe CBCL si YSR. În unele familii, copiii au intrat în deplinã consonantã afectivã cu pãrintele lor deprimat. (tab. 8). Utilizarea copilului drept confident a crescut substantial intensitatea trãirilor sale coplesindu-l cu informatii suplimentare încãrcate emotional a cãror semnificatie nu poate întelege deplin. Ele ar necesita unele corecturi pozitive pentru fi digerate si acceptate de copil la o intensitate fiziologicã. Datele prezente completeazã imaginea reactiilor familiale în boli grave cum ar fi reactiile familiale pentru boli severe cum este cancerul (Anderson si Hammen 1993, Kreutzer si altii 1994, Compass si altii 1996, Birenbaum si altii 1999, Goodman si altii 2000, Pedersen and Valanis 2001, Romer si altii 2002) cu acelea referitoare la bolile acute cerebrospinale. Primul nostru program de consiliere preventive a fost concentrate asupra copilului, ignorând restul familiei expus la acelasi efect devastator al psihotraumei bolii. În timpul sedintelor de consiliere a fost oferit pãrintilor un oarecare support emotional, înaintea interviului cu copiii, însã mai mult pe bazã intuitivã, fãrã o fundamentare bazatã pe date stiintifice. Pornind dela rezultatele prezente ce mãsoarã dimensiunea reactiilor parentale a devenit mai clar ca pentru o functionare adecvatã, o parte dintre pãrintii sãnãtosi au nevoie de un support psihologic substantial pentru o perioadã de timp (tab 7, 8).

Dat fiind frecventa bolilor severe în viata familialã este necesarã identificarea subiectilor care au nevoie de asemeneã interventii. Aceasta impune utilizarea instrumentelor de screening, precum teste psihologice ca CBCL, YSR pentru copii si BDI pentru pãrintele sãnãtos. Grupul vulnerabil, cu scor ridicat, în nevoie reprezintã cam 40% din populatia investigatã. Acest grup poate creste în timp datoritã dificultãtilor îngrijirii îndelungate si a evolutiei nefericite a unor pãrintii lezati cerebral. Majoritatea familiilor în conditii emotionale mai bune, pot fi ajutate prin brosuri continând informatii fundamentale despre bolile acute cerebro-vasculare si îngrijirea lor.

Din experienta noastrã dezvoltarea unui program preventive de consiliere ar trebui sã urmeze câteva puncte: - adresat ambilor copilului si pãrintelui sau vulnerabil depresiv - preferabil interviuri separate, individuale cu fiecare membru la familiei, datoritã complexitãtii trãirilor lor marcate de gândire magicã, proiectie, vinovãtie, - adaptat în continut, orar and loc pentru a rãspunde nevoilor specifice ale clientului (de ex. cresterea resurselor) - nevoie de support extern, la o distantã rezonabilã de 1-2 luni, pentru o perioadã de cel putin 6 luni pentru obtinerea depãsirii cu success a diferitelor stadii ale bolii si reactiilor familiale corespunzãtoare. -obiective esentiale: dezvoltarea unei comunicãri mai bune, realiste, a unui sprijin mutual între membrii familiei, a unei of a better, a unei atitudini pro-active fatã de viatã si poverile sale considerate drept provocãri pentru supravietuire.

BIBLIOGRAFIE

1. Achenbach TM, „Manual for the Child Behavior Checklist”, University of Vermont 1991 a.
2. Achenbach TM, “Manual for the Youth Self-Report form”, University of Vermont 1991 b.
3. Anderson CA., Hammen C.L., „Psychosocial Outcomes of Children of Unipolar Depressed, Bipolar, Medically ill and Normal Women; A longitudinal Study”, J. Clinical. Psychology 1993, 61, (3), 448-454.
4. Barnes J., Kroll L., Burke O., Lee J., Jones A., Stein A., ” Qualitative interview study of communication between parents and children about maternal breast cancer”, Brit. Med. J., 2000, 321, 479-82. 5. Birenbaum L., Yancey D., Phillips N., Chand N., Huster G.
“School-Age Children’s and Adolescents Adjustment When a Parent Has Cancer”, in ONF, 1999, 26, 10.
6. Carminiti E., Amore M., Sapienza S., Premoli B., Pietrapiana P., Zaina P., Zago R.,” Intruments to evaluate behavioral dynamic of the traumatic brain injury patient’s family: Clinical interview, Faces III and DSSVF”, Rev Espagnola de Neuropsicologia 2001 3, 38-57.
7. Compass BE, Worsham NL., Ey S., Howell DC.,“When mom or dad has cancer II: Coping, cognitive appraisals and psychological distress in children of cancer patients, spouses an children”, Health Psychol. 1996, 167- 175.
8. Curtiss G. and others, „Acute impact of severe traumatic brain injury on family structure and coping responses”, Head Trauma Rehabil. 2000, 15, (5), 1113-22.
9. Eiraldi RB, Power TJ, Karustis JL, Goldstein SG., “Assessing ADHD and comorbid disorders in children: The Child Behavior Checklist and the Devereux Scales for Mental Disorders”, J.Clin. Child Psychol. 2000, 29,(1), 3-16.
10. Finney JF., MillerKM., “Children of Parents with Medical Illness” in “ Developmental issues in the clinical treatment of children”, 1999.
11. Glick I., Clarkin J., Kessler D., „The Family and Medicine/ Surgery” in “marital and family therapy”, third edition, Grune & Stratton, Orlando,1987, 436-468.
12. Goodman RF, Brown E., Cloitre M., Gallagher R.,” Caring for Kids After Trauma and Death, A Guide for Parents and Professionals”, Institute for Trauma and Stress at the NYU Child Study Center, New York, 2002.
13.Johnson G., „Traumatic brain injury survival guide”, www.tbiguide.com
14. Kahana SY., Youngstrom EA., Findling RI, Calabrese JR.,” Employing Parent, Teacher and Your Self-Report Cecklists in Identifying Pediatric Bipolar Spectrum Disorders: An Examination of Diagnostic Accuracy and Clinical Utility”, J.Child Adolescent Psychopharmacology, 2003, 13,( 4), 471-488.
15. Knight RG, Devereux R, Godfrey HP., “Caring for family member with a traumatic brain injury”, Brain Injury 1998,10,(1),27-38.
16. Kosciulek JF., „Relationship of family schema to family adaptation to brain injury” in Brain Injury 11 (11),1997, 821-830.
17. Kreutzer JS., Gervasio AH., Camplair PS., „Patients correlates of caregivers distress and family functioning after traumatic brain injury”, Brain Injury 1994, 8,( 3), 193-5.
18. Kreutzer JS., Gervasio AH., Camplair PS., „Primary caregivers psychological status and family functioning after traumatic brain injury”, Brain Injury 1994, 8, (3), 197-210.
19. Leathem J. Heath E., Woolley C., „Relatives perceptions of role change, social support and stress after traumatic brain injury”, Brain Injury, 1996, 10,(1),27-38.
20. Marsh N.V. and others, „Caregiver burden at 6 months following severe traumatic brain injury”, Brain Injury, 1998, 12,(3), 225-38.
21. Minnes P., Graffi S., Nolte ML, Harrick L., „Coping an stress in Canadian family caregivers of persons with traumatic brain injuries” in Brain Injury, 2000,14,(8),737-48.
22. Pedersen LM, Valanis BG., „The effects of breast cancer on the family. A review of the literature”, J.Psychosoc Oncol. 1988, 6, 95-118.
23. Powell T., „Head Injury-A practical guide”, Speechmark, Nottingham, 2001. 29. Pynoos RS., Nader K., March J.S., „Posttraumatic Stress Disorder” in „Textbook of Child & Adolescent Psychiatry”( J.M.Wiener), American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, American Psychiatric Press Washinghton DC 1991, 339-351.
24. Riedesser P., Fisher G.,“Tratat de psihotraumatologie”, Editura Trei, Bucuresti, 2001.
25. Rolland JS.,” Family illness paradigms. Evolution and significance”, Fam Syst. Med. 1987, 5,467-486.
26 .Romer G., Barkmann C, Schulte- Markwort M., Gotz T., Riedesser P., „Children of somatically ill parents. A methodological review”, Clin Child Psychol. Psychiatry, 2002, 7,17-38.
25. San Diego Brain Injury Foundation, “A brain injury guide guide for families”, /internet, 2003 Aug

***

Sponsori si parteneri