DIMENSIUNILE SIMPTOMATOLOGIEI NEGATIVE DIN SCHIZOFRENIE

Eugenia Radulescu*

REZUMAT
Obiectiv: Studii recente sugereaza ca sindromul negativ din schizofrenie nu este un construct unitar, simptomele negative fiind grupate in mai multe dimensiuni. Studiul prezent exploreaza existenta catorva dimensiuni negative in schizofrenie si relatia lor cu simptomele pozitive, depresive si cu alte caracteristici ale pacientilor.
Metoda: 98 de pacienti cu diagnostic DSM-IV de schizofrenie au fost evaluati la internare cu SANS (Schedule for Assessment of Negative Symptoms), PANSS (Positive and Negative Symptom Scale), CDSS (Calgary Depression Scale in Schizophrenia), PAS (Premorbid Adjustment Scale), GAS (Global Assessment Scale). Pe baza sub-itemilor SANS, s-a efectuat o analiza de componente principale. Scorurile componentelor rezultate au fost utilizate ca variabile in analize de corelatie, pentru studierea asocierilor intre sub-dimensiunile negative si alte caracteristici clinice.
Rezultate: Analiza de componente principale a condus la 4 componente cu eigenvalue>1, raspunzatoare pentru 72,6% din varianta: aplatizare afectiva/ avolitie, interactiune sociala deficitara, alogie, inatentie/ afect inadecvat. Analizele de corelatie au aratat asocieri intre: a. Aplatizare afectiva/ avolitie si media scorurilor CDSS, PAS si GAS; b. Interactiunea sociala deficitara si media scorurilor CDSS, PAS, GAS si numarul internarilor anterioare; c. Alogie si media scorurilor PAS, GAS; d. Inatentie/ afect inadecvat si media scorului pozitiv PANSS si a scorurilor CDSS si GAS.
Concluzii: Rezultatele sugereaza ca simptomele negative din schizofrenie ar putea fi grupate in trei dimensiuni principale, aplatizare afectiva, interactiune sociala deficitara si alogie. Cea de-a patra, inatentia/ afectul inadecvat trebuie privita ca aparte de domeniul negativ.
Cuvinte cheie: simptome negative, schizofrenie, analiza de componente principale.

ABSTRACT
Objective: Recent studies suggest that the negative syndrome in schizophrenia is not an unitary construct, the negative symptoms being grouped in more dimensions. The present study explored the existence of several "negative" dimensions in schizophrenia and their relationship with positive and depressive symptoms and other patients' characteristics.
Method: 98 patients with schizophrenia (according to DSM-IV) were evaluated at hospital admission by using SANS (Schedule for Assessment of Negative Symptoms), PANSS (Positive and Negative Symptom Scale), CDSS (Calgary Depression Scale in Schizophrenia), PAS (Premorbid Adjustment Scale), GAS (Global Assessment Scale). A principal component analysis (PCA) was performed on SANS item scores. The factor scores were used as variables in correlation analysis, for assessing the association between the negative dimensions and other clinical characteristics.
Results: PCA revealed four components with eigenvalues greater than one, accounting for 72.6% of total variance: affective flattening/avolition, social interaction, alogia, inattention/ inappropriate affect. Correlation analysis revealed associations between: a. the affective flattening/avolition component and the mean scores of CDSS, PAS and GAS; b. the social interaction component and the mean scores of CDSS, PAS, GAS and the number of previous admissions in a psychiatric hospital; c. the alogia component and the mean scores of PAS and GAS; d. the inattention/inappropriate affect component and the mean scores of positive symptoms, CDSS and GAS.
Conclusions: The results suggest that the negative symptoms of schizophrenia could be grouped in three main dimensions: affective flattening/avolition, social interaction and alogia. The inattention/inappropriate affect component should be regarded apart from the negative dimensions.
Key words
: negative symptoms, schizophrenia, principal component analysis


INTRODUCERE
Sindromul negativ "primar" din schizofrenie a fost considerat un construct unitar, dar o serie de studii de analiza factoriala asupra itemilor SANS (The Scale for the Assessment of Negative Symptoms, Andreasen, 1983) au aratat ca si dimensiunea negativa poate fi constituita din doua sau chiar trei sub-dimensiuni, care pot avea origini diferite.
Kelley s.a. (1999)
au analizat structura factoriala a simptomelor negative pe baza sub-itemilor SANS, atat la pacienti "neuroleptic-naive", cat si la pacienti aflati sub medicatie neuroleptica (haloperidol). Au obtinut o structura factoriala similara in ambele cazuri, cu doua componente "negative":
1. Aplatizare afectiva (sub-itemi ai aplatizarii afective si alogiei).
2. Motivatie diminuata (sub-itemi ai anhedoniei si avolitiei).
Dintre simptomele negative de "nucleu", aplatizarea afectiva si saracia vorbirii au fost considerate cele mai stabile in timp si cel mai putin responsive la tratament, fiind si simptomele negative introduse in DSM IV (Kelley s.a., 1999). Exista indicii ca etiologia nu este aceeasi nici pentru simptomele negative primare. Astfel, s-a constatat ca factorul diminuarea motivatiei se coreleaza cu variatiile raspunsurilor afective, in timp ce aplatizarea afectiva se coreleaza doar cu efectele extrapiramidale ale antipsihoticelor clasice. Aceste observatii au consecinte terapeutice, in sensul ca se poate deduce ca aplatizarea afectiva nu raspunde la tratamentul antipsihotic, putand fi chiar indusa de catre acesta (Kelley s.a., 1999).
Peralta si Cuesta (1999), printr-un studiu de analiza factoriala pe baza itemilor SANS si SAPS, pun in evidenta doi factori negativi: 1. Saracia afectului si vorbirii (cuprinzand simptome ale aplatizarii afective si alogiei); 2. Disfunctie sociala (cu simptome de anhedonie si avolitie).
Keefe s.a. (1992), analizand structura scalei SANS aplicate la un lot de pacienti cu schizofrenie, pun in evidenta trei factori, doi apartinand dimensiunii negative (expresie diminuata: simptome de aplatizare afectiva, alogie si inatentie sociala) si un al treilea, apartinand dezorganizarii.
Meltzer si Zureick,
citati de Moller (1995) considera sindromul negativ ca fiind alcatuit din trei factori: A. Deteriorarea cognitiva si/ sau afect inadecvat; B. Anhedonie/ anergie; C. Retardare/ afect aplatizat. Deteriorarea cognitiva a fost reprezentata de incoerenta, saracirea continutului gandirii, pierderea asociatiilor si afect inadecvat. Factorul anhedonie/ anergie a fost compus din pierderea interesului general si sexual, aspect depresiv si astenic. Factorul retardare/ aplatizare cuprinde lentoarea vorbirii, bradikinezie si afect aplatizat.
Desi modelele enuntate nu se suprapun perfect si compozitia factorilor nu este identica (situatie datorata metodologiilor, interpretarilor diferite, precum si numarului diferit de pacienti din loturile utilizate), doi factori rezulta constant: aplatizarea afectiva (expresia diminuata) si interactiunea sociala deficitara (denumita si relationare perturbata de unii autori, sau motivatie diminuata de catre altii). O mentiune aparte trebuie facuta in legatura cu deficitul de relationare din schizofrenie: este o dimensiune constant pusa in evidenta, dar nu a fost abordata pana acum ca un sindrom individual, ci legata de sindromul negativ.
In contextul datelor generale de mai sus, scopurile principale ale acestui studiu au fost:
1. Explorarea sub-dimensiunilor negative din schizofrenie.
2. Corelarea acestor sub-dimensiuni cu alte caracteristici ale pacientilor, in intentia de valdare externa a sub-dimensiunilor propuse.
METODA
Au fost luati in studiu 98 de pacienti cu diagnostic de schizofrenie (conform DSM-IV), internati in Sectia I Clinic de Psihiatrie, Spitalul "Prof. Dr. Al. Obregia". Principalele caracteristici socio-demografice ale pacientilor sun prezentate in tabelul 1:

Tabelul 1 Caracteristici socio-demografice si clinice ale lotului studiat

NUMARUL TOTAL DE PACIENTI 98 (100%)
SEX  
Feminin 51 (52%)
VARSTA LA MOMENTUL EXAMINARII 19 - 71 ani, medie 31.6 ani
VARSTA LA DEBUTUL BOLII 15 - 45 ani, medie 25.7 ani
STADIUL BOLII LA MOMENTUL EXAMINARII  
Faza prodromala 8 (8,2%)
Prim episod de schizofrenie 4 (4,1%)
Semne precoce ale recaderii psihotice 3 (3,1%)
Recadere psihotica 68 (69,4%)
Faza reziduala 15 (15,2%)
STATUT MARITAL  
Casatorit/ partener stabil 18 (18,4%)
Divortat/ separat 22 (22,4%)
Necasatorit/ fara partener 18 (18,4%)
Nu a fost niciodata casatorit 38 (38,8%)
Recasatorit 2 (2%)

Pacientii au fost evaluati imediat dupa internarea index (inaintea inceperii tratamentului neuroleptic in doze terapeutice) cu ajutorul urmatoarelor instrumente:
- The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS) (Andreasen 1983).
- The Positive and Negative Symptom Scale (PANSS) (Kay s.a., 1987).
- Calgary Depression Scale for Schizophrenia (CDSS) (Addington s.a., 1990).
- The Premorbid Adjustment Scale (PAS) (Cannon-Spoor s.a., 1982).
- Global Assessment Scale (GAS) (DSM-IV).
Prelucrarea statistica a datelor a fost facuta cu ajutorul pachetului de programe SPSS 8.0.
A fost efectuata o analiza a componentelor principale cu rotatie de tip varimax, la nivel de sub-itemi ai scalei SANS. Numarul componentelor rezultate a fost determinat pe baza criteriului "eigenvalue" (numarul total de componente a fost determinat de cele cu eigenvalue > 1). Pentru studierea asocierilor dintre scorurile componentelor si variabile continue (varsta la momentul examinarii, varsta la prima internare, durata fazei prodromale, scorul simptomelor pozitive, scorul simptomelor depresive scorurile GAS si PAS, numarul internarilor anterioare), au fost folosite corelatiile bivariate non-parametrice.
Au fost examinate prin metoda testelor de comparatie non-parametrice (MannWhitney si Kruskal-Wallis) diferentele privind componentele negative, dintre sub-grupuri alcatuite dupa sex (47 barbati, 51 femei), evolutie longitudinala (I=6 pacienti cu evolutie episodica fara defect interepisodic; II=45 pacienti cu evolutie episodica cu defect interepisodic; III=27 de pacienti cu evolutie continua), prezenta simptomelor extrapiramidale (A=36 pacienti fara simptome extrapiramidale; B=51 pacienti cu simptome extrapiramidale), complianta la tratamentul de intretinere (A=17 pacienti complianti la tratamentul de intretinere; B=40 pacienti partial complianti la tratamentul de intretinere; C=17 pacienti non-complianti la tratamentul de intretinere).
REZULTATE
Analiza componentelor principale pe scorurile itemilor SANS masurati inainte de initierea tratamentului a condus la extragerea a 4 componente cu eigenvalue > 1, raspunzatoare pentru 72,6% varianta totala, prezentate in tabelul 2.

Tabelul 2: Matricea rotata a componentelor SANS

  COMPONENTA
  Aplatizare afectiva/ avolitie Relationare sociala deficitara Alogie Afect inadecvat/ inatentie
Expresie faciala nemodificata 0.858 0.361 0.137 0.053
Saracie a gesturilor expresive 0.761 0.353 0.320 -0.115
Non-responsivitate afectiva 0.760 0.387 -0.004 0.124
Contact vizual redus 0.758 0.212 0.060 0.205
Lipsa inflecxiunilor vocale 0.744 0.335 0.367 -0.033
Miscari spontane reduse 0.659 0.434 0.315 -0.077
Anergie fizica 0.645 0.451 0.246 -0.001
Tinuta si igiena 0.592 0.309 0.161 0.477
Activitati si interese recreationale 0.583 0.488 0.209 0.201
Activitate sexuala 0.261 0.818 0.096 0.053
Abilitatea de a simti intimitatea si apropierea 0.407 0.804 0.177 0.062
Relatiile cu prietenii si colegii 0.388 0.789 0.112 0.089
Inatentie sociala 0.392 0.622 0.315 0.207
Impersistenta la munca si la scoala 0.460 0.538 0.105 0.116
Latenta crescuta a raspunsurilor 0.378 0.015 0.796 -0.197
Saracia vorbirii 0.472 0.079 0.737 -0.016
Blocaj verbal -0.248 0.243 0.710 0.125
Saracia continutului vorbirii 0.412 0.248 0.663 0.171
Afect inadecvat 0.043 -0.031 -0.168 0.810
Inatentie in timpul testarii status-ului mental 0.059 0.310 0.364 0.621

Cei patru factori au fost denumiti astfel:
1. Aplatizare afectiva/ avolitie (51% din varianta): expresie faciala neschimbata, scaderea miscarilor spontane, saracia gesturilor expresive, contact vizual sarac, lipsa de responsivitate afectiva, lipsa de inflexiuni vocale, tinuta vestimentara si igiena deficitare, anergie fizica si interese recreationale si activitati diminuate.
2. Relationare sociala deficitara (9% din varianta): impersistenta la munca si scoala, activitate sexuala scazuta, inabilitate de a simti intimitatea si apropierea, relatii sarace cu rudele si prietenii, inatentie sociala.
3. Alogie (7% din varianta): saracire a vorbirii, saracire a continutului vorbirii, baraj verbal, latenta crescuta a raspunsurilor.
4. Afect inadecvat/ inatentie (5% din varianta): afect inadecvat, inatentie. Scorurile componentelor care au intrat in prelucrarile urmatoare au fost calculate ca media scorurilor iemilor care au format componentele respective.
Rezultatele obtinute in urma analizelor de corelatie bivariata sunt prezentate in tabelul 3.
Asocierile semnificative statistic au fost considerate acelea pentru p<0,005.

Tabelul 3: Corelatii ale scorurilor componentelor cu caracteristici ale pacientilor

  APLATIZARE AFECTIVA INTERACTIUNE SOCIALA DEFICITARA
  Spearman rho Semnificatie statistica (p) Spearman rho Semnificatie statistica (p)
Varsta la momentul examinarii -.021 .839 -.028 .785
Varsta la prima internare -.040 .694 -.045 .661
Durata fazei prodromale .043 .674 .100 .325
Media scorului pozitiv PANSS .004 .972 .165 .113
Media scorului CDSS -.202* .046 -.239* .018
Scorul GAS -.452** .000 -.504 .000
Scorul PAS general .297** .003 .327** .001
Scorul PAS total .416** .000 .529** .000
Numarul spitalizarilor anterioare .193 .056 .218* .031
  ALOGIA INATENTIE/ AFECT INADECVAT
Varsta la momentul examinarii -.035 .736 -.071 .486
Varsta la prima internare -.048 .640 -.115 .261
Durata fazei prodromale .055 .592 -.067 .515
Media scorului pozitiv PANSS -.034 .747 .583** .000
Media scorului CDSS -.060 .559 -.311** .002
Scorul GAS -.226* .025 -.620** .000
Scorul PAS general .231* .023 .125 .221
Scorul PAS total .260* .010 .204* .045
Numarul spitalizarilor anterioare .047 .646 .155 .128
* Significant p<0.05 ,** Significant p<0.01

Rezultatele semnificative statistic (p<0,005) ale testelor de comparatie non-parametrice pentru sub-grupurile dupa sex, evolutie, simptome extrapiramidale si mentinerea tratamentului de intretinere sunt redate in tabelele 4 si 5:

Tabelul 4: Mediile scorurilor componentelor negative pe sub-grupuri.

SCOR SEX MEDIE EROARE STANDARD SIMPTOME
EXTRAPIRAMIDALE
MEDIE EROARE STANDARD
Aplatizare afectiva Barbati=47 3.62 .103 Absente=36 3.50 .144
Femei=51 3.57 .132 Prezente=51 3.65 .101
Interactiune sociala deficitara Barbati=47 4.09 .103 Absente=36 3.85 .145
Femei=51 3.98 .111 Prezente=51 4.15 .082
Alogie Barbati=47 2.73 .119 Absente=36 2.65 .168
Femei=51 2.79 .132 Prezente=51 2.83 .099
Inatentie/ afect inadecvat Barbati=47 2.91 .132 Absente=36 2.67 .150
Femei=51 2.81 .137 Prezente=51 2.98 .119
SCOR EVOLUTIE MEDIE EROARE STANDARD TRATAMENT DE INTRETINERE MEDIE EROARE STANDARD
Aplatizare afectiva I=6 3.58 .223 A=17 3.51 .189
II=45 3.44 .115 B=40 3.53 .130
III=27 4.18 .107 C=17 4.16 .135
Interactiune sociala deficitara I=6 3.46 .319 A=17 3.95 .178
II=45 3.94 .102 B=40 4.03 .114
III=27 4.58 .075 C=17 4.53 .132
Alogie I=6 2.67 .499 A=17 2.93 .219
II=45 2.77 .129 B=40 2.67 .136
III=27 3.00 .157 C=17 2.97 .194
Inatentie/ afect inadecvat I=6 2.58 .473 A=17 2.53 .198
II=45 2.80 .149 B=40 2.76 .146
III=27 3.26 .147 C=17 3.82 .166

Tabelul 5: Semnificatia diferentelor intre mediile scorurilor componentelor negative la cele 4 sub-grupuri

  APLATIZARE AFECTIVA INTERACTIUNE SOCIALA DEFICITARA ALOGIE INATENTIE/ AFECT INADECVAT
Variabila de grupare: simptomele extrapiramidale Test Statistics      
Mann-Whitney U 842.0 755.0 807.5 720.5
Wilcoxon W 1508.0 1421.0 1473.5 1386.5
Asymptotic Signific. (2-tailed) .511 .156 .339 .084
Variabila de grupare: sex Test Statistics      
Mann-Whitney U 1147.0 1080.0 1121.5 1103.5
Wilcoxon W 2275.0 2208.0 2447.5 2231.5
Asymptotic Signific. (2-tailed) .713 .394 .582 .493
Variabila de grupare: evolutia Kruskal Wallis Test      
Chi-Square 17.139 21.067 1.701 5.410
Df 2 2 2 2
Asymptotic Signific. .000 .000 .427 .067
Variabila de grupare: tratamentul de intretinere Kruskal Wallis Test      
Chi-Square 9.056 8.839 1.220 19.772
Df 2 2 2 2
Asymptotic Signific. .011 .012 .543 .000

INTERPRETAREA REZULTATELOR SI DISCUTII
Studiul de fata sprijina dimensionalitatea simptomelor negative in schizofrenie. Analiza de componente principale la nivel de item a SANS a revelat patru factori: aplatizarea afectiva/ avolitia, deficitul de interactiune sociala, alogia, inatentia/ afectul inadecvat.
Factorul alogie trebuie interpretat cu precautie, tinand cont ca studii anterioare bazate pe itemii SANS/ SAPS au aratat ca itemii alogiei se afiliaza la factori diferiti (Kelley s.a., 1999). Al patrulea factor, compus numai din doi itemi si singurul corelat cu scorul pozitiv PANSS nu trebuie interpretat ca apartinand dimensiunii negative a schizofreniei, fiind asociat mai degraba cu dimensiunile pozitiva si dezorganizata. Acest rezultat confirma studii anterioare care au aratat, de exemplu, ca afectul inadecvat nu trebuie evaluat pe scala SANS, fiind mai degraba un item pozitiv (Andreasen s.a., 1991).
Studii care au analizat simptomele afective de tipul aplatizarii afective si inadecvarii in schizofrenie, au aratat ca acestea reprezinta dimensiuni afective diferite, cu corelatii clinice diferite.
Afectul inadecvat si alaturi de el, inatentia, blocajul verbal, nu trebuie considerate simptome negative (De Leon s.a., 1993). Tinand cont de consideratiile de mai sus, studiul de fata propune doua dimensiuni "pure" ale simptomelor negative: aplatizarea afectiva/ avolitia si deficitul de interactiune sociala.
Alogia contine atat itemi care pot fi interpretati ca negativi (saracia fluxului verbal), cat si itemi care apartin tulburarii formale a gandirii (saracia continutului ideativ), deci nu pare sa fie o componenta negativa "pura". Ea poate fi considerata si ca o componenta specifica domeniului cognitiv.
O comparatie intre modelul propus de noi si alte modele ale dimensiunilor negative ale schizofreniei este prezentata in tabelul 6.

Tabelul 6: Comparatii intre modele ale dimensiunii negative din schizofrenie

MODEL INSTRUMENTE DE EVALUARE A SIMPTOMELOR NEGATIVE DENUMIREA FACTORILOR NEGATIVI REZULTATI
Studiul prezent SANS 1. Aplatizare afectiva/ avolitie
2. Deficit de interactiune sociala
3. ±Alogie
Peralta si Cuesta (1999) SANS si SAPS 1. Saracia afectului si vorbirii
2. Disfunctie sociala (cuprinzand itemi de anhedonie si avolitie)
Kelley s.a.(1999) SANS 1. Aplatizare afectiva (cuprinzand itemi de aplatizare afectiva si alogie)
2. Motivatie scazuta (cuprinzand itemi de anhedonie si avolitie)
Toomey s.a. (1997) SANS si SAPS 1. Expresie diminuata (aplatizare afectiva, alogie, inatentie sociala)
2. Relationare perturbata (anhedonie si avolitie)
Keefe s.a. (1992) SANS 1. Expresie diminuata
2. Disfunctie sociala
3. Dezorganizare

Desi modelele nu sunt perfect superpozabile si compozitia factorilor nu este identica (explicabil prin utilizarea metodologiilor diferite, interpretare si numar de subiecti, sau prin structuri diferite ale loturilor studiate), doi factori rezulta constant: aplatizarea afectiva (sau "expresia diminuata") si deficitul de interactiune (denumita si "relationare perturbata" sau "motivatie diminuata").
Este necesar un comentariu asupra modului de definire a factorilor. Factorul constituit din itemi ai aplatizarii afective si avolitiei a fost denumit "aplatizare afectiva", pentru a pastra termenul bleuler-ian si a sugera referinta la singurul simptom negativ recunoscut unanim ca fiind "de nucleu", intrinsec procesului schizofren. Ca si precizie, insa, ar fi mai corect termenul de "expresie diminuata", deoarece practic aceasta masoara SANS-ul: abilitatea de exprimare a emotiilor de catre pacientul schizofren. Trebuie mentionat, insa, faptul ca prelucrarea emotiilor presupune, de fapt, mai multe procese: recunoasterea acestora raportat atat la alte persoane, cat si la sine, trairea subiectiva si exprimarea emotiilor.
S-a folosit notiunea de "interactiune sociala deficitara", deoarece aceasta exprima latura "pasiva", "negativa" a interactiunii sociale la pacientul schizofren. Nu s-a folosit notiunea de "motivatie diminuata", deoarece aceasta sugereaza ca deficitul social este rezultatul scaderii volitionale, ceea ce nu este neaparat adevarat. O alta interpretare propusa in studiul de fata este aceea ca domeniul interactiunii sociale din schizofrenie poate avea un statut de sine-statator, cu un substrat neuro-biologic aparte de alte dimensiuni negative.
Interactiunea sociala deficitara ar putea apartine unui domeniu distinct al schizofreniei, si anume deficitul de cognitie sociala. Interactiunea individului cu ceilalti membri ai grupului social presupune o serie de functii inalt integrate, care sunt legate atat de cognitia "bazica", cat si de abilitatile emotionale ale insului, dar care formeaza un sistem aparte. Un element important care tine de cognitia sociala este capacitatea de a "prelucra" semnalele venite din mediul social si de a reactiona intr-un mod adecvat la aceste semnale. De exemplu, in relatia cu ceilalti avem nevoie de o abilitate speciala de a recunoaste emotiile exprimate de acestia. O serie de studii au pus in evidenta un deficit de recunoastere a emotiilor faciale la pacientii cu schizofrenie (Kohler, 2000; Radulescu, 2001). Acest deficit poate fi abordat din perspectiva de marker al bolii, mai ales ca are, dupa cum arata unele studii, un substrat anatomo-functional specific. Streit s.a. (2001) au aratat ca deficitul de recunoastere a emotiilor faciale este legat de hipoactivitate in ariile inferioare prefrontale, temporale, occipitale si inferioare parietale.
Tinand cont ca deficitul de recunoastere a emotiilor faciale este un marker al cognitiei sociale, acest pattern de asociere cu anumite simptome negative aduce argumente in favoarea interpretarii unor simptome initial considerate ca negative, ca fiind de fapt, deficite de cognitie sociala, cu substrat diferit de al altor simptome negative. Dupa unii cercetatori, deficitele de cognitie sociala din schizofrenie implica alterari la nivelul sistemului paleocortical (care include lobul frontal ventral si lateral, regiunea cingulata anterioara ventrala, striatum-ul ventral, amigdala), in timp ce deficitele de cognitie bazica implica sistemul arhicortical (frontalul dorsal si medial, regiunea cingulata anterioara dorsala, striatum-ul dorsal, hipocampul anterior-subicculum) (Christensen si Bilder, 2000). Dintr-o perspectiva terapeutica, deficitele de cognitie sociala, separate de sindromul negativ de "nucleu" si de deficitele neuropsihologice, pot deveni "tinte" pentru diferitele terapii, in incercarea de a imbunatati prognosticul functional al pacientilor schizofreni (Foster Green si Neuchterlein, 1999).
Rezultatele corelatilor bivariate arata ca nici unul din factorii SANS I nu se coreleaza cu durata prodromala, cu varsta la prima internare sau cu varsta la internarea index. Aceasta sugereaza ca acesti factori pot fi prezenti oricand de-a lungul evolutiei bolii. Unii dintre factori (mai precis aplatizarea afectiva si relationarea perturbata din spectrul negativ) se coreleaza cu parametri ai adaptarii premorbide (scorurile PAS general si total), fiind simptomele "de nucleu". Mai multe studii au pus in evidenta legatura dintre simptomele negative, adaptarea premorbida si evolutia bolii. De exemplu, Bailer s.a. (citati de Fenton, 1997) au aratat intr-un studiu de urmarire pe o durata de 3 ani, asocierea dintre adaptarea premorbida, evolutia simptomelor negative si handicapul social. Alogia este numai partial corelata cu scorul PAS total. Aplatizarea afectiva si interactiunea sociala deficitara sunt invers corelate cu scorurile CDSS determinate la internarea index. Aceste rezultate vin in concordanta cu studiile care arata ca pacientii cu simptome negative sunt mai putin predispusi sa dezvolte depresie, sunt "saraciti" afectiv (Kirkpatrick s.a., 1994). Aceste rezultate sunt importante si din perspectiva faptului ca ameliorarea sub tratament a simptomelor depresive este legata de ameliorarea simptomelor pozitive, in timp ce simptomele negative raman neschimbate, daca se amelioreaza simptomele depresive (Nakaya s.a., 1997). Pe de alta parte, simptomele depresive sunt si ele heterogene si nu toate sunt legate de evolutia simptomelor pozitive. Nakaya s.a. (1997) au aratat ca numai dispozitia depresiva si anxietatea se coreleaza cu evolutia simptomelor pozitive.
Alogia are aproximativ aceleasi corelatii ca si primele doua componente, cu exceptia faptului ca nu se coreleaza cu scorurile de depresie. Lipsa de corelatie cu scorurile CDSS ar putea implica faptul ca sunt afectate zone cerebrale diferite. Alogia reprezinta, de fapt, un simptom cognitiv si nu unul negativ. De altfel, apartenenta sa la simptomatologia negativa este discutabila, unii autori incluzand alogia in cadrul simptomelor negative, in timp ce altii nu-l includ in acest grup simptomatic.
Inatentia/ inadecvarea afectiva are corelatii diferite de ceilalti trei factori SANS, ceea ce vine in sprijinul ideii ca acest factor nu apartine dimensiunii negative. Comparatiile pe diferite sub-grupuri de pacienti releva rezultate asteptate. In primul rand, doua dintre componente par sa varieze aproape la fel pe diferitele sub-grupuri, respectiv aplatizarea/ avolitia si interactiunea sociala deficitara, ceea ce pledeaza pentru apartenenta lor clara la dimensiunea negativa. Alogia si ianatentia/ afectul inadecvat nu au acelasi pattern de asociere ca primii doi factori. Inatentia/ inadecvarea afectiva pare a fi relevanta numai pentru complianta la tratamentul de intretinere (semnificativ mai mare la cei care nu urmeaza tratament de intretinere).
De remarcat ca nu apar diferente semnificative in privinta componentelor SANS la sub-grupuri constituite dupa sex si prezenta simptomelor extrapiramidale.

CONCLUZII
1. Rezultatele acestui studiu sprijina existenta a doua sub-dimensiuni negative "pure", de nucleu in schizofrenie, aplatizarea afectiva si deficitul de interactiune sociala.
2. Deficitul de interactiune sociala necesita clarificari privind substratul sau.
3. Alogia este mai degraba controversata si apartenenta sa la domeniul negativ necesita clarificari viitoare.
4. Inatentia/ afectul inadecvat nu este o sub-dimensiune negativa, fiind asociata cu dimensiunile pozitiva, sau de dezorganizare.
5. Sub-dimensiunile negative sunt asociate cu adaptarea premorbida deficitara, evolutia nefavorabila si non-complianta la tratamentul de intretinere.

BIBLIOGRAFIE
1. Addington D, Addington J, Schissel B. (1990) A depression rating scale for schizophrenics, Schizophrenia Res, 3 (4); 247-251.
2. Andreasen Nancy, Arndt S, Flaum M s.a. (1991) Positive and Negative Symptoms: Assessment and Validity, in: Marneros, A, Andreasen, Nancy, Tsuang, M (eds.) Negative versus Positive Schizophrenia, Springer Verlag Berlin-Heidelberg, pp.29-51.
3. Andreasen Nancy (1983) The Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), Iowa City, Iowa, The University of Iowa.
4. Cannon-Spoor Eleanor, Potkin SG, Wyatt RJ (1982) Measurement of Premorbid Adjustment in Chronic Schizophrenia, Schizophrenia Bull, 8(3): 470-484.
5. Christensen B, Bilder R. (2000) Dual cytoarchitectonic trends: an evolutionary model of frontal lobe functioning and its application to psychopathology, Can J Psychiatry, 45 (3): 239-240.
6. De Leon J, Peralta V, Cuesta M. (1993) Negative symptoms and emotional blunting in schizophrenic patients, J Clin Psychiatry, 54 (3): 103-108. 7. Fenton W (1997) Course and outcome in schizophrenia, Current Opinion in Psychiatry, 10:40-44. 8. Foster Green M, Neuchterlein K (1999) Should Schizophrenia Be Treated as a Neurocognitive Disorder? Schizophrenia Bull, 25 (2):309-318.
9. Kay SR, Fiszbein A, Opler LA (1987) The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia, Schizophrenia Bull, 13 (2): 261-276.
10. Keefe RS, Harvey PD, Lenzenweger MF s.a. (1992) Empirical assessment of the factorial structure of clinical symptoms in schizophrenia: negative symptoms, Psychiatry Res, Nov, 44 (2): 153-165.
11. Kelley E Mary, van Kammen DP, Allen DN (1999) Empirical Validation of Primary Negative Symptoms: Independence From Effects of Medication and Psychosis, Am J Psychiatry, March, 156 (3): 406-411.
12. Kirkpatrick B, Buchanan R, Breier A s.a. (1994) Depressive Symptoms and the Deficit Syndrome of Schizophrenia, J Nerv Ment Dis, 182: 452-455. 13. Kohler C, Bilker W, Hagendoorn M s.a. (2000) Emotion recognition deficit in schizophrenia: associations with symptomatology and cognition, Biol Psychiatry, Jul 15, 48 (2): 127-136.
14. Moller H-J (1995) The negative component in schizophrenia, Acta Psychiatr Scand, 91, Suppl 388:11-14.
15. Nakaya M, Ohmori K, Komahashi T, Suwa H (1997) Depressive symptoms in acute schizophrenic inpatients, Schizophrenia Res,.25 (2): 131-139.
16. Peralta V, Cuesta M (1999) Dimensional structure of psychotic symptoms: an item-level analysis of SAPS and SANS symptoms in psychotic disorders, Schizophrenia Res, 38 (1): 13-26.
17. Radulescu Eugenia, van Kammen D, Bilder R, Radulescu S (2001) The relationship of facial emotion recognition in schizophrenic patients with negative, positive and depressive symptoms, poster prezentat la CINP Hungarian Regional Congress, Budapesta, 20-23 Sept.
18. Streit M, Ioannides A, Wolwer W s.a. (2001) Disturbed facial affect recognition in patients with schizophrenia associated with hypoactivity in distributed brain regions: a magnetoencephalographic study, Am J Psychiatry, Sept, 158 (9): 1429-1436.
19. Toomey Rosemary, Kremen WS, Simpson JC (1997) Revisiting the Factor Structure for Positive and Negative Symptoms: Evidence From a Large Heterogenous Group of Psychiatric Patients, Am J Psychiatry, March, 154 (3): 371-377.
20. **** DSM-IV (1994), American Psychiatric Association, Washington, DC.

Sponsori si parteneri