DINAMICA FACTORILOR DE RISC IN TULBURAREA DE CONDUITA CU DEBUT IN ADOLESCENTA

Alina Mandroiu*, Roxana Chirita**, V. Chirita**

Rezumat
Obiectiv: analiza clinico-statistica a pacientilor cu tulburare de conduita cu debut la adolescenta si manifestari heteroagresive pronuntate, precum si a dinamicii factorilor de risc implicati in geneza conduitelor dezadaptative agresive.
Metodologie: cazurile au fost selectionate utilizand criteriile DSM IV pentru tulburarea de conduita cu debut la adolescenta si prezenta manifestarilor heteroagresive pronuntate. Cazurile au fost extrase dintr-un lot mai amplu (94 cazuri), sublotul fara agresivitate importanta fiind utilizat ca lot martor. Lotul studiat a cuprins 43 subiecti cu varste cuprinse intre 14 si 18 ani, spitalizati in momentul evaluarii. Rezultatele au fost testate pentru semnificatia statistica utilizand teste parametrice si non-parametrice.
Rezultate si concluzii: antecedentele heredo-colaterale semnificative sunt prezente la 44.2% din cazuri, antecedentele prenatale semnificative (14%), antecedentele perinatale (32.6%), intarzierea dezvoltarii psihomotorii (25.6%). Antecedentele perinatale si dezvoltarea psihomotorie intarziata se coreleaza semnificativ cu un nivel intelectual redus, factorul cognitiv constituind o veriga intermediara in geenza tulburarilor de conduita agresive. Cazurile cu agresivitate tind sa fie asociate cu un grad sporit de disfunctie familiala (scoruri mai reduse la scala GFES). Doar in 40% din cazuri pacientii traiau in familia de origine a carei structura s-a mentinut constanta in timp ce 42% traiau in familii monoparentale si in 10% din cazuri traiau in alte familii decat cele de origine. Relatiile intrafamiliale disfunctionale caracterizeaza intregul lot, lotul cu manifestari agresive caracterizandu-se prin frecventa mai mare a neglijarii (23.3%) si abuzului (9%), cu reducerea relativa a frecventei pentru atitudinile parentale inconsecvente (16.3%) si o frecventa relativ constanta pentru conflictualitate intrafamiliala (34.9%). Acest lot se caracterizeaza printr-un nivel economic mai redus. Analiza statutului educational constata un nivel mai mare de nescolarizare (11.6%), abandon scolar (32.6%) si dificultati scolare severe (25.6%) la pacientii agresivi. Intre factorii biologici, psihologici, familiali, socio-economici si educationali exista relatii complexe de mediere si potentare reciproca, studiul analizand mecanisme specifice.
Cuvinte cheie: tulburare de conduita, heteroagresivitate, factori de risc

Abstract
Objective: the clinical - statistical analysis of the patients with behavioural disorders starting in adolescence and with severe hetero -aggressive behaviours and of the risk factors dynamics involved in the genesis of aggressive misbehaviour.
Methodology: the cases were selected using the DSM IV criteria for the behavioural disorder starting in adolescence and the presence of the severe hetero-aggressive behaviour. The cases were extracted from a more ample group of samples (including 94 cases), the sub-group of samples without important aggressiveness being used as a witness group. The studied group of samples comprised 43 subjects aged between 14 and 18 years who were hospitalized at the moment of assessment. The results were tested for statistical meanings using parametrical and non-parametrical tests.
Results and conclusions: significant heredo-colateral antecedents are present at 44.2% of cases, significant prenatal antecedents (14%), perinatal antecedents (32.6%), and delayed psychomotor development (25.6%). The perinatal antecedents and delayed psychomotor development are significantly correlated with a reduced intellectual level, and the cognitive factor represents an intermediate link in the genesis of aggressive behavioural disorders. The aggressiveness cases tend to be associated with an increased degree of family dysfunction (reduced scores at GFES scale). Only in 40% of cases, patients lived in their birth families whose structure maintained constantly while 42% lived in mono-parental families and 10% in other families. The dysfunctional intra-family relationship is a characteristic of the entire set of samples. The peculiarity of the aggressive samples is the bigger frequency of neglect (23.3%) and abuse (9%), with a relative decrease in the frequency for inconsistent parental attitudes (16.3%) and a relatively consistent frequency for intra-family conflicts (34.9). The aggressive samples are characterized by a decreased economical level. The analysis of the educational status established lack of education at a bigger level (11.6%), school abandonment (32.6%) and severe school difficulties (25.6%) at aggressive patients. As the study analyses specific mechanisms, there are complex relationships of mutual mediation and strengthening between the biological, psychological, family, educational, social and economical factors.
Key-words: behavioural disorder, hetero-aggressiveness, risk factors


Introducere
Extensia tulburarilor de conduita si debutul la varsta adolescentei atrag atentia asupra severitatii acestor tulburari care se asociaza frecvent cu manifestari hetero- si autoagresive. Etiopatogenia multifactoriala a tulburarilor de conduita si geneza agresivitatii implica mecanisme patogenetice complexe si factori de risc de natura biologica, psihologica, socio-culturala, familiala, economica si educationala (3, 4, 10, 11, 12, 13, 14).
Material si metoda
In scopul aprofundarii factorilor de risc in tulburarea de conduita cu debut la adolescenta ne vom referi la cercetarea unui lot de 43 de pacienti cu manifestari agresive severe, internati in Clinica de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului - Spitalul Clinic de Psihiatrie "Prof. Dr. Al. Obregia" Bucuresti. Acest lot de pacienti face parte dintr-un lot observat de 94 de cazuri cu tulburari de conduita la varsta adolescentei, asupra carora vom extinde observatiile relevante privind factorii de risc (tabelul 1).

Tabelul 1. Distributia cazurilor in lotul extins

  Sex Total
M F
Agresivitate fizica Absenta 27 24 51
Prezenta 35 8 43
Total   62 32 94

Person Chi-patrat=8.412, p=0.004

Structura lotului cercetat consta in 43 de cazuri, 35 de sex masculin si 8 de sex feminin, in varsta de 14-18 ani (varsta medie de 15, 23 ani) (tabelul 2).

Tabelul 2. Distributia pe sexe in lotul studiat

  Frecventa %
Valid M 35 81.4
F 8 18.6
  Total 43 100.0

Metodologia investigativa, aplicata la toti subiectii a constat in:
- interviul psihiatric al adolescentului;
- interviul cu apartinatorii;
- evaluarea comorbiditatilor;
- evaluarea factorilor de risc;
- determinarea QI.
Prelucrarea statistica in corelatie clinica a utilizat programul specializat SPSS for Windows 8.0, care a permis analizele statistice necesare:
- testul "t Student" pentru esantioane corelate si necorelate;
- testul Pearson "chi patrat";
- calcularea coeficientilor de corelatie a rangurilor Spearman;
- calcularea coeficientilor Mann-Whitney U.

Analiza si discutia rezultatelor
Factorii de risc biologic
Analiza antecedentelor heredo-colaterale ale pacientilor cu tulburare de conduita si heteroagresivitate a evidentiat un procentaj ridicat de cazuri (44.2%) care prezentau antecedente semnificative (tabelul 3). Comparativ cu lotul extins de pacienti nu am constatat diferente semnificative statistic in privinta frecventei unor antecedente heredo-colaterale semnificative sau a distributiei acestora pe grupe de tulburari (p>>0.05). Conform rezultatelor obtinute pe lotul nostru existenta unor antecedente heredo-colaterale semnificative este un factor de risc pentru dezvoltarea tulburarii de conduita, fara a se putea stabili o legatura semnificativa intre AHC si manifestarile heteroagresive. Acest rezultat trebuie interpretat cu prudenta, intrucat in literatura de specialitate asocierea dintre tulburarile psihice ale antecesorilor si tendinta spre agresivitate a descendentilor a fost in repetate randuri semnalat (13, 14). Consideram ca este probabil ca observatia mentionata sa constituie o caracteristica a lotului analizat, generalizarea ei fiind hazardata.

Tabelul 3. Antecedentele heredo-colaterale semnificative in lotul cu TC si agresivitate

  Frecventa %
Valid nesemnificative 24 55.8
semnificative 19 44.2
  Total 43 100.0

Analiza pe grupe diagnostice a antecedentelor heredo-colaterale semnificative a relevat implicarea, pe primul plan, a abuzului si dependetei de alcool (prezent in 16.3%) din cazuri), urmat de tulburarile afective (7%). Cu o pondere egala (cate 4.7%) au fost prezente tulburarile de personalitate, tulburarile psihotice si o grupa mai putin omogena in care s-au inclus comportamentele delincvente si agresivitatea (fara a se putea preciza diagnosticul de tulburare de personalitate). Retardul mintal si tulburarile de comportament au fost prezente in proportii egale (2.3%). In final, la 2.3% dintre cazuri a fost identificata prezenta unei afectiuni psihiatrice fara a se putea preciza natura exacta a acesteia (tabelul 4).

Tabelul 4. Antecedentele heredo-colaterale pe grupe diagnostice

  Frecventa %
Valid abuz/dependenta de alcool 7 16.3
tulburari afective 3 7.0
tulburare personalitate 2 4.7
agresivitate / delincventa 2 4.7
tulburari psihotice 2 4.7
retard mintal 1 2.3
tulburari de conduita 1 2.3
afectiune psihiatrica neprecizata 1 2.3
fara relevanta 24 55.8
Total 43 100.0

Aceasta repartitie este relativ concordanta cu distributia acestor grupe diagnostice in randul populatiei generale si a fost reprodusa in literatura de specialitate privind tulburarea de conduita. Mecanismele patogenice care explica rolul antecedentelor heredo-colaterale sunt complexe, implicand atat factori biologici (date sustinute de studiile de adoptie si studiile pe gemeni), cat si factori culturali, psiho-sociali, economici (13). In functie de sexul rudei afectate s-a constatat preponderenta sexului masculin in cazul tulburarilor legate de uzul de substante psiho-active si al agresivitatii si dominanta sexului feminin in cazul tulburarilor afective. In cadrul tulburarilor de personalitate, tulburarilor psihotice, retardului mental si tulburarilor de conduita repartitia pe sexe a rudelor afectate a fost relativ egala.
Analiza antecedentelor prenatale a relevat prezenta la 14% dintre subiecti a unor factori de risc in aceasta perioada (pondere pe care o consideram ridicata) (tabelul 5).
Analiza antecedentelor perinatale a identificat drept factori de risc disgravidia, iminenta de avort in primele 6 luni, hemoragiile in primele luni de sarcina datorate anomaliilor placentare si dificultatile mecanice in mentinerea sarcinii. Analiza comparativa cu lotul extins de pacienti cu tulburare de conduita nu a evidentiat diferente semnificative statistic semnificative intre cazurile agresive si non-agresive in privinta frecventei sau distributiei antecedentelor prenatale patologice.

Tabelul 5. Antecedentele prenatale la pacientii cu TC si agresivitate

  Frecventa %
Valid nesemnificative 37 86.0
semnificative 6 14.0
  Total 43 100.0

Analiza antecedentelor perinatale a evidentiat la 32.6% dintre cazuri existenta unui grad de suferinta in perioada perinatala, rata pe care o consideram semnificativa (tabelul 6). Ponderea antecedentelor perinatale semnificative este mai mare decat ponderea antecedentelor prenatale. Antecedentele perinatale cel mai frecvent intalnite sunt greutatea redusa la nastere, suferinta fetala la nastere (in special hipoxia prin circulare de cordon si alte cauze), prematuritatea, necesitatea asistentei prin incubare din alte cauze si interventia cezariana de necesitate. Nu s-au constatat diferente semnificative in distributia suferintei perinatale intre pacientii cu tulburare de conduita agresivi si cei care nu prezentau manifestari heteroagresive pronuntate (p>0.05).

Tabelul 6. Antecedentele perinatale semnificative la pacientii cu TC si agresivitate

  Frecventa %
Valid nesemnificative 29 67.4
semnificative 14 32.6
  Total 43 100.0

Dezvoltarea neuro-psiho-motorie pe etape de varsta a fost intarziata la un numar de 11 cazuri (25.6%) (tabelul 7). Intarzierea dezvoltarii psihomotorii pe etape de varsta concorda cu rata observata a deficitului intelectual, sugerand ca implicarea acestui factor in etiopatogenia tulburarii de conduita cu manifestari heteroagresive este, cel putin partial, mediata de deficitul cognitiv. Analiza comparativa a pacientilor cu tulburare de conduita cu agresivitate si, respectiv, fara manifestari heteroagresive pronuntate arata o rata semnificativ mai mare a intarzierilor in dezvoltarea psiho-motorie la pacientii agresivi (p=0.02). Aceasta observatie indica un rol patogenic specific probabil al intarzierilor in dezvoltarea psihomotorie in dezvoltarea tulburarilor de conduita cu manifestari agresive. Asocierea dintre intarzierea DPM, nivelul intelectual deficitar si tulburarea de conduita cu agresivitate sugereaza implicarea unor mecanisme cognitive alaturi de cele biologice in determinismul agresivitatii adolescentilor cu tulburare de conduita (13, 14).

Tabelul 7. Dezvoltarea neuro-psiho-motorie la pacientii cu TC si agresivitate

  Frecventa %
Valid normala 32 74.4
intarziata 11 25.6
  Total 43 100.0

Factorii de risc socio-familial
Evaluarea functionarii globale a familiilor pacientilor cu tulburare de conduita si manifestari agresive s-a realizat utilizand scala GFES - "Global Family Environment Scale" (Rey si colab.). Scala utilizata se focalizeaza asupra relationarii intrafamiliale, modificarile structurii familiale fiind considerate semnificative doar in masura in care sunt consecinta unei perturbari semnificative a relationarii sau au drept consecinta alterarea relatiilor intrafamiliale.
S-a obtinut un scor mediu de 54.56 cu SD de 15.76 pentru familiile pacientilor agresivi fata de o medie de 60.18 cu SD = 16.12 pentru lotul fara agresivitate pronuntata (t=1.7, df=92, p=0.092). Valorile obtinute indica o tendinta neta spre disfunctii familiale mai severe la pacientii agresivi (6, 8, 14), desi diferenta observata nu atinge o valoare semnificativa statistic.
Analiza mediului de existenta al pacientilor este prezentata succint in tabelele 8 si 9.

Tabelul 8. Distributia pacientilor in functie de mediul de existenta curent

  Frecventa %
Valid familia de origine normala 17 39.5
familia de origine anormala 21 48.8
familie adoptiva 4 9.3
incredintat altor rude 1 2.3
  Total 43 100.0


Tabelul 9. Distributia pacientilor in functie de tipul de familie

  Frecventa %
Valid organizata 20 46.5
dezorganizata prin divort/separare 16 37.2
dezorganizata prin deces 2 4.7
familie reorganizata 5 11.6
  Total 43 100.0

N.B. Pentru pacientii adoptati sau incredintati altor rude s-a evaluat tipul familiei adoptive sau de ingrijire.
Din tabelele de mai sus constatam ca aproape jumatate dintre subiecti traiesc in familia de origine dezorganizata (prin divort, separare sau decesul unuia dintre parinti) sau reorganizata (incluzand si cazurile de concubinaj), si doar cca. 40% traiesc in familia de origine a carei structura s-a mentinut. Intr-o proportie importanta (10%) adolescenti traiau in alte familii decat cele de origine (in urma adoptiei sau incredintarii altor rude pentru crestere si ingrijire). Intr-o proportie ridicata (cca. 42%) pacientii traiau intr-o familie monoparentala, absenta unuia dintre parinti fiind un factor care concura la instalarea carentelor educative si de autoritate implicate in dezvoltarea tulburarii de conduita si geneza actelor de heteroagresivitate.
Datele privind structura mediului de existenta la lotul cu manifestari agresive nu difera semnificativ de rezultatele obtinute pentru lotul extins de pacienti cu tulburare de conduita, rezultat care sugereaza importanta mai mare a calitatii relatiilor intrafamiliale in aparitia tulburarii de conduita cu agresivitate pronuntata (10, 12, 13, 14).
Principalele tipuri de relationare intrafamiliala constatate la lotul cu tulburare de conduita si agresivitate sunt in esenta disfunctionale. Relatiile tensionate si conflictele intrafamiliale ocupa primul plan (34.9%), urmate de neglijarea adolescentului, in variatele ei forme, (23.3%), atitudinea inconsecventa (16.3%) si atitudinea hiperprotectoare (14%). Intr-o proportie importanta (9%) am identificat abuzul ca principala modalitate de relationare disfunctionala (tabelul 10). Fata de lotul de pacienti cu grad redus de agresivitate s-a observat o crestere a ratei de neglijare si de abuz (23.3% vs.13.7%, respectiv 9% vs.7.8%) si o relativa diminuare a importantei inconsecventelor in atitudine (16.3% vs. 29.4%). Ratele pentru conflictualitate intrafamiliala si hiperprotectie au inregistrat variatii de mica amploare.

Tabelul 10. Distributia cazurilor in functie de tipul principal de relationare intrafamiliala

  Frecventa %
Valid armonioasa 1 2.3
tensionata/conflictuala 15 34.9
abuz 4 9.3
neglijare 10 23.3
hiperprotectie 6 14.0
atitudine inconsecventa 7 16.3
  Total 43 100.0

Importanta factorilor socio-economici in geneza tulburarilor de conduita cu manifestari agresive este pusa in evidenta de datele prezentate in tabelul nr. 11. Se poate constata ca aproximativ doua treimi dintre pacienti provin din medii defavorizate. Aceasta observatie concorda cu datele din literatura privind asocierea tulburarii de conduita cu deprivarea socio-economica (1, 5, 7, 9, 13, 14, 15).
Comparativ cu lotul non-agresiv s-a observat o frecventa similara a pacientilor care traiesc in conditii de deprivare severa (11.6% vs. 11.8%) insotita de o frecventa mai mare a pacientilor proveniti din medii cu nivel material redus (55.8% vs. 45.1%). Ponderea subiectilor cu nivel material mediu si ridicat este mai mare la lotul non-agresiv (33.3% vs. 27.9% si respectiv 9.8% vs. 4.7%). Aceste observatii sugereaza o tendinta spre un nivel sporit de agresivitate la pacientii cu tulburare de conduita cu un nivel economic mai redus.

Tabelul 11. Distributia cazurilor in functie de statutul socio-economic

  Frecventa %
Valid ridicat 2 4.7
mediu 12 27.9
redus 24 55.8
deprivare severa 5 11.6
  Total 43 100.0

Implicarea factorilor educationali in geneza tulburarii de conduita cu agresivitate importanta este indicata in tabelul nr. 12.

Tabelul 12. Dificultati scolare

  Frecventa %
Valid dificultati usoare / tranzitorii 1 2.3
dificultati semnificative 12 27.9
dificultati severe 11 25.6
abandon scolar 14 32.6
nescolarizat 5 11.6
  Total 43 100.0

Cea mai mare parte dintre subiectii lotului cu manifestari agresive prezentau dificultati scolare serioase (53.5% din cazuri), mergand pana la abandon scolar (32.6% dintre pacienti). In cadrul acestui lot de subiecti am identificat un procent ridicat de nescolarizare (11.6%)(tabelul 12).
Prezenta agresivitatii, asociata cu un o severitate sporita a tulburarii de conduita si un nivel intelectual mai redus antreneaza o rata sporita de nescolarizare, abandon scolar si dificultati scolare severe prin comparatie cu lotul fara agresivitate (tabelul 13).
S-a constatat ca abandonul scolar se asociaza in proportie crescuta cu statutul socio-economic redus, in timp ce absenta scolarizarii este cel mai frecvent asociata cu un statut socio-economic foarte redus (2, 6, 14).

Tabelul 13. Dificultatile scolare in functie de prezenta agresivitatii fizice la lotul extins de pacienti cu tulburare de conduita

  Dificultati scolare Total
dificultati usoare / tranzitorii dificultati semnificative dificultati severe abandon scolar nescolarizat
Agresivitate fizica Absenta 5 20 14 11 1 51
Prezenta 1 12 11 14 5 43
  Total 6 32 25 25 6 94

Pearson chi-patrat = 7.426, df = 4, p = 0.115

Se poate observa astfel ca statutul socio-economic se coreleaza nu doar cu severitatea tulburarii si nivelul intelectual, ci si cu un risc semnificativ mai mare de neglijare parentala si o rata ridicata a abandonului scolar. Se remarca totodata riscul unei evolutii mai defavorabile a cazurilor cu abandon scolar pe baza severitatii mai mari a tulburarii, tendintei de a prezenta manifestari agresive, precum si datorita deficitului cognitiv si lipsei factorilor moderatori ai procesului de invatamant (1, 2, 13, 14).

Concluzii

Interventia factorilor genetici in geneza tulburarilor de conduita, in special in cazurile cu manifestari agresive severe, este sugerata de prezenta intr-o proportie foarte ridicata a antecedentelor de tulburari psihice in randul membrilor familiei (44.2%). Ponderea cea mai importanta o au abuzul sau dependenta de alcool, tulburarile afective, tulburarile de personalitate si conduitele delincvente parentale. Actiunea factorilor genetici este augmentata de transmisia familiala non-genetica (culturala) si de impactul negativ pe care afectiunea psihica a unei rude apropiate il exercita asupra climatului familial si al statutului socio-economic al familiei in ansamblul sau.
Factorii biologici care intervin in etapa prenatala par sa joace un rol relativ redus in dezvoltarea tulburarilor de conduita la adolescenta asociate cu agresivitate pronuntata (prezenta lor este limitata la un procent de 14% dintre cazuri). Ponderea limitata a factorilor ce intervin in etapa prenatala cu rol vulnerabilizant indica un rol mult mai important al factorilor ce actioneaza in etapele mai tarzii ale dezvoltarii. O pondere mai mare tind sa aiba factorii ce intervin in perioada perinatala (prezenti la 32.6% dintre pacienti). Dezvoltarea psiho-motorie pe etape de varsta a fost intarziata la cca. 25% dintre cazuri, corelandu-se cu un nivel intelectual mai redus. Existenta antecedentelor perinatale patologice si a dezvoltarii psihomotorii intarziate se asociaza cu severitatea crescuta a manifestarilor discomportamentale si prezenta heteroagresivitatii fizice. Aceste date sugereaza ca deficitul cognitiv ar putea juca un rol de facilitare a instalarii tulburarilor de conduita, in special in cazurile cu agresivitate pronuntata.
Factorii de natura sociala si culturala tind sa joace un rol dominant in aparitia tulburarilor de conduita la adolescenta. Mediul familial defavorabil reprezinta factorul de risc cel mai frecvent intalnit la pacientii cu tulburare de conduita cu debut la adolescenta. Modificarea structurii familiale (dezorganizarea familiei prin separare sau decesul unui parinte si, respectiv, reorganizarea familiei) este intalnita cu o pondere foarte ridicata la aceasta categorie de pacienti.Corelatia semnificativa a modificarii structurii familiale cu nivelul socio-economic redus reconfirma statutul de familii cu risc pentru familiile care au devenit monoparentale ca urmare a separarii sau decesului unui parinte. Abandonul familial si incredintarea copilului altor rude pentru crestere si educare se coreleaza cu dezorganizarea familiala si statutul socio-economic foarte redus si antreneaza o crestere a frecventei manifestarilor heteroagresive.
Relationarea intrafamiliala inadecvata contribuie in mod semnificativ la dezvoltarea tulburarilor de conduita. Principalele disfunctii relationale sunt reprezentate de conflictele intrafamiliale si discordia maritala, atitudinea parentala inconsecventa, neglijarea, atitudinea hiperprotectoare si abuzul asupra copilului. In cazul pacientilor cu manifestari heteroagresive pronuntate s-a observat o rata crescuta a neglijarii parentale si a abuzului, comparativ cu o pondere relativ mai redusa a inconsecventelor in atitudinea parentala. S-a remarcat ca pattern-ul relationarii intrafamiliale difera in functie de tipul de mediu familial in care traieste pacientul. Neglijarea si abuzul sunt cel mai frecvent intalnite in familiile dezorganizate si reorganizate, in timp ce in familiile organizate (de origine sau adoptive) predomina tensiunile intrafamiliale, atitudinea parentala inconsecventa si hiperprotectia (predominant in forma permisiva).
Pierderea contactului cu mediul scolar - abandonul scolar - se intalneste frecvent la pacientii cu tulburare de conduita, asociindu-se semnificativ cu prezenta manifestarilor heteroagresive. Intre cauzele abandonului scolar am identificat factorii de mediu familial defavorabil - modificarea structurii familiale asociata cu neglijarea parentala - si factorii socio-economici - abandonul scolar fiind mai frecvent la adolescentii ale caror familii aveau un nivel socio-economic mai redus. Ponderea pacientilor nescolarizati este relativ redusa si se coreleaza cu deficitul intelectual si deprivarea socio-economica severa.
Pacientii cu tulburare de conduita care sunt cuprinsi in procesul educational intampina, in majoritatea cazurilor, dificultati scolare semnificative sau severe. Corelatia semnificativa intre severitatea tulburarilor si gradul dificultatilor scolare indica posibilitatea unui mecanism de potentare reciproca intre aceste variabile.

Propuneri pentru implementarea si dezvoltarea la nivel national a serviciilor de sprijin si consultanta pentru adolescenti


a) Recunoasterea problemei
Desi cresterea incidentei tulburarilor de conduita si, implicit, a delincventei juvenile a intrat in ultimii ani in atentia autoritatilor romane, acest fenomen nu reprezinta inca o preocupare majora a societatii civile. Este necesara o activitate mai intensa privind programele educativ- informative atat la nivelul comunitatilor locale, cat si la nivel national ; aceste actiuni au rolul de a sensibiliza opinia publica asupra acestei problematici si permit, totodata, constientizarea si acceptarea de catre societate a necesitatii interventiei timpurii ca singura metoda eficienta.
b) Asumarea responsabilitatii de catre societate
Dificultatile de socializare ale adolescentilor manifestate prin conduite dezadaptate si, mai tarziu, prin delincventa juvenila, trebuie intelese de catre fiecare membru al societatii ca fiind consecinte ale unor deficiente ale mecanismelor sociale. Asumarea responsabilitatii comunitatii cu privire la esecul in socializare a adolescentului este primul pas catre oferirea de suport pentru integrarea in societate si pentru dezvoltarea psihosociala armonioasa. In acest sens, campaniile sustinute in mass - media care sa dezbata aceasta problema ar fi de un real folos.
c) Crearea unui sistem de culegere a datelor statistice
Pentru a avea o viziune completa asupra incidentei tulburarilor de conduita ale adolescentului si, totodata asupra cauzelor acestora, este necesara culegerea de date la care sa contribuie toti specialistii in domeniu (asistenti sociali, medici, profesori, etc.), date care sa ofere informatii in dinamica si sa creeze posibilitatea unei abordari interdisciplinare eficiente. Elaborarea unor evidente statistice complexe poate constitui baza construirii unei strategii eficiente de prevenire si reabilitare a tulburarilor de conduita ale adolescentilor.
d) Construirea unui cadru juridic si institutional unitar si coerent
Elaborarea actelor normative trebuie sa tina cont in primul rand de importanta actiunilor preventive al caror principali responsabili sunt : scoala, sistemul public specializat de protectie a copilului, sistemul medical ; aceste institutii sunt, de obicei primele carora li se adreseaza familia. In acelasi timp, actele normative trebuie sa releve importanta colaborarii specialistilor in vederea evaluarii si stabilirii masurilor de recuperare individualizate. Astfel, desfasurarea de programe educativ - instructive in scoli, monitorizarea si consilierea familiilor cu risc crescut, asigurarea de suport, asigurarea terapiei medicale adecvate, reprezinta masuri care vor avea eficienta numai printr-o colaborare constanta si printr-o abordare unitara. Infiintarea si intarirea rolului educativ-preventiv al unor institutii, cum ar fi : Camine de zi, Ateliere Scoala, Asociatii Educative, Asociatii Sportive, etc. Aceste institutii trebuie sa se implice in sustinerea adolescentului in relatia cu scoala si cu membrii colectivitatii scolare. Infiintarea centrelor de orientare, supraveghere si reintegrare scolara si sociala pentru copiii cu devianta comportamentala de tip penal care nu pot fi integrati in invatamantul de masa. Infiintarea institutiei Avocatul Copilului, al carei rol este de a inlocui masurile represive, care nu fac decat sa accentueze dezechilibrul psihic al adolescentului, cu masuri educative, singurele care pot asigura reinsertia sociala. Ministerul de Justitie si Ministerul de Interne trebuie sa contribuie in acest proces prin introducerea si diversificarea masurilor neprivative de libertate, in functie de natura si gravitatea faptelor comise, de antecedentele minorului si personalitatea acestuia.
e) Formarea specialistilor
Dezvoltarea unor curriculae de formare specifica a specialistilor care se confrunta cu problematica conduitelor dezadaptate. Acesti specialisti trebuie sa lucreze in echipa atat pentru evaluarea cazului, cat si pentru identificarea masurilor de interventie.
f) Intarirea rolului comunitatilor locale
Dezvoltarea serviciilor de prevenire si interventie trebuie sa fie nu numai interdisciplinare, ci si adaptate specificului local. Totodata, responsabilitatea reintegrarii adolescentului cu conduita dezadaptata trebuie sa revina nu numai familiei, ci si comunitatii din care provine acesta. Cadrul legislativ trebuie sa permita autoritatilor locale sa gaseasca solutii de recuperare personalizate si adaptate cerintelor zonale.
g) Implicarea Organizatiilor Nonguvernamentale
Cooperarea cu societatea civila este deosebit de importanta nu numai pentru sensibilizarea comunitatii in aceasta problematica, dar si in dezvoltarea si oferirea de programe de preventie si de recuperare.
h) Protectia familiala
Familia ramane factorul esential in dezvoltarea armonioasa a copilului. In acelasi timp, toate perturbarile intrafamiliale au consecinte directe asupra acestuia. Abordarea coerenta si de durata a politicilor sociale centrate pe suportul familial poate conduce la scaderea incidentei tulburarilor de conduita. Cresterea nivelului de trai, consolidarea familiilor, asistarea grupurilor marginalizate si defavorizate, cresterea accesibilitatii populatiei la serviciile medicale, asigurarea unei educatii obligatorii gratuite si de buna calitate, prevenirea abandonului si a institutionalizarii copiilor abandonati, pot asigura cadrul favorabil de dezvoltare armonioasa a viitoarei generatii.

BIBLIOGRAFIE
1. Cairns R. B., Cairns B. D., Neckerman H. J., Gest S., Gariépy J-L. (1988): Social networks and aggressive behavior: Peer support or peer rejection? Developmental Psychology, 24, 813-823.
2. Cairns R. B., Cairns B. D., Neckerman H. J. (1989): Early school dropout: Configurations and determinants. Child Development, 60, 1437-1452.
3. Chirita V., Cosmovici N., Chirita Roxana, Hrimiuc V., Pirozynski T. (1994): Interferente psiho-socio-medicale in conduitele violente. In Psihopatologia conduitelor agresive (sub red. A.G. Nacu, N. Oprea, T. Pirozynski), Chisinau, pp. 97-102.
4. Chirita V., Papari A. (Coord.) (2002): Tratat de psihiatrie, Edit. Fundatiei "Andrei Saguna", Constanta.
5. Coie J. D., Dodge K. A., Coppotelli H. (1982): Dimensions and types of social status: A cross-age perspective. Developmental Psychology, 18, 557-570.
6. DeRosier M. E., Cillessen A. H. N., Coie J. D., Dodge K. A. (1994): Group social context and children's aggressive behavior. Child Development, 65, 1068-1079.
7. Dishion, T. J., Andrews, D. W., Crosby L. (1995): Antisocial boys and their friends in early adolescence: Relationship characteristics, quality, and interactional process. Child Development, 66, 139-151.
8. Forgatch M. (1989): Patterns and outcome in family problem solving: The disrupting effect of negative emotions. Journal of Marriage and the Family, 51, 115-124. 9. Hodges E. V. E. Malone M. J., Perry, D. G. (1997): Individual risk and social risk as interacting determinants of victimization in the peer groups. Developmental Psychology, 33, 1032-1039.
10. Kazdin A. (1990): Prevention of conduct disorder. Paper presented at the National Conference on Prevention Research, NIMH, Bethesda, MD.
11. Loeber R. (1991): Antisocial Behaviour: more endurable than changeable? Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 1, 30:393-397
12. Loeber R., Burke J.D., Lahey B.B., Winters A., Zera M. (2000): Oppositional Defiant and Conduct Dissorders - A Review of Past Ten Years, part I. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, dec. 2000, 39:12, 1468-1480.
13. Steiner H. (2000): Disruptive Behaviour Dissorder. Comprehensive Text Book of Psychiatry, Kaplan & Sadock 7edition on CD. 14. Webster-Stratton, C., & Dahl, R. W. (1995): Conduct disorder. In M. Hersen & R. T. Ammerman (Eds.), Advanced Abnormal Child Psychology (pp. 333-352). Hillsdale, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates.
15. Wright J. C., Giammarino M., Parad H. W. (1986): Social status in small groups: Individual-group similarity and the social "misfit." Journal of Personality and Social Psychology, 50, 523-536.

Sponsori si parteneri