Evolutia pe termen scurt a tulburarii schizoafective tip depresiv sub tratament cu risperidona

Radu MIHAILESCU*, Marie GEORGESCU**

Rezumat

Obiective: Verificarea parametrilor de eficacitate ai risperidonei în episodul depresiv al tulburãrii schizoafective; verificarea parametrilor de tolerabilitate (efecte extrapiramidale, somnolentã / insomnie, modificãri ale greutãtii corporale, alte efecte secundare); identificarea unor corelatii între variabilele medicale si instrumentale (evolutive) ale lotului; conturarea unei tipologii motivationale privind schimbarea medicatiei de pe un antipsihotic conventional pe unul atipic.

Metodã: Au fost înregistrate o serie de variabile structurale clasice (sex, vârstã, înãltime, greutate, nivel de instructie, statut marital, statut social), medicale (debutul, numãrul episoadelor anterioare, afectiuni somatice asociate) si farmacologice (doza medie de risperidonã, tratamentele neuroleptice anterioare, medicatie concomitentã, tipologia efectelor secundare).

Evolutia a fost cuantificatã cu ajutorul a trei scale: BPRS extras din PANSS (modificatã), CGI ameliorare (modificatã) si CGI, tolerabilitate (modificatã).

Rezultate: Sub tratament cu risperidonã (doza medie: 4,063 1,278 mg) s-au înregistrat scãderi înalt semnificative (p < 0,0001) ale scorurilor BPRS: subscorul pozitiv (86,60%), negativ (62,70%), de psihopatologie generalã (70,71%) si scorul total (72,05%).

Concluzii: Evolutia pe termen scurt (30 de zile), cuantificatã prin parametri de eficacitate si tolerabilitate, demonstreazã cã risperidona reprezintã o foarte bunã optiune de primã linie în tulburarea schizoafectivã, forma depresivã.

Cuvinte cheie: risperidonã, tulburare schizoafectivã depresivã.
Abstract

The short-term evolution of the schizoaffective disorder, depressive type, treated with risperidone

Objectives: To verify the efficacy and tolerability parameters of the risperidone in the treatment of schizoaffective disorder, depressive type; to identify and to analyze the correlations between the short-term evolution and the structural, medical, psychometric and pharmacological variables; to draw the reasons of the treatment shifting from a conventional antipsychotic to an atypical one.

Method: Classic structural variables were recorded: gender, age, height, education, family and social status. The medical parameters recorded were: diagnosis, onset of the disease, previous psychotic episodes, and other somatic associated diseases. Pharmacological data recorded: mean doses of risperidone, previous neuroleptic treatments, concurrent medication, and side effects. The short-term (30 days) evolution was assessed using three scales: modified BPRS extracted from PANSS, modified CGI (improvement), and modified CGI (tolerability).

Results: The mean doses were 4,063 1,278 mg/day of risperidone. There was a statistically significant improvement (p<0,0001) for all the BPRS scores: positive sub score (86,60%), negative sub score (62,70%), general psychopathology (70,71%) and the total score (72,05%).

Conclusions: The short-term evolution (30 days) of 63 patients with schizoaffective disorder, depressive type, assessed using efficacy and tolerability parameters shows that risperidone is a very good first choice drug for this disorder.

Key words: risperidone, schizoaffective disorder- depressive type.

Chiar dacã persistã încã unele note de ambiguitate în constructia conceptualã a tulburãrii schizoafective, în ultimele douã decenii am asistat la o autenticã glisare spre modelul dispozitional (afectiv) de la care s-a împrumutat polaritatea episoadelor (Georgescu, 2001). În principiu, aceste caracteristici se regãsesc si la nivelul abordãrilor terapeutice.

Aparitia neurolepticelor (antipsihoticelor) „atipice“ (novel; de generatia a II-a) a generat, îndeosebi datoritã proprietãtilor farmacodinamice (profilul receptologic) ideea de a le utiliza în tulburarea schizoafectivã.

Risperidona este un puternic antipsihotic din a doua generatie. Actiunea sa se datoreazã antagonizãrii receptorilor serotoninici (5-HT2) si dopaminici (D2) de la nivelul creierului. Dupã pãrerea multor autori, risperidona poate fi privitã ca un nou standard de îngrijire a suferintelor psihotice (Love, Nelson, 2000).

Una din variabilele decisive în analizele de cost-eficacitate sub presiunea cãrora se aflã aceste noi antipsihotice este doza optimã, atât în tratamentul de fazã acutã cât si în cel de întretinere. Williams (2001) aratã cã de la introducerea risperidonei în practica psihiatricã opiniile cercetãtorilor precum si ale practicienilor au suferit modificãri în ceea ce priveste doza initialã optimã. Autorul si-a propus sã investigheze acest subiect în literatura psihiatricã a ultimilor 5 ani. Toate studiile avute la dispozitie fixeazã aceastã dozã la 4 mg, cu o titrare mai putin rapidã decât cea prevãzutã initial. Se acceptã doze mai mici la subiectul vârstnic sau, dimpotrivã, foarte tânãr, precum si la primul episod psihotic.

În ceea ce priveste efectul atipicelor asupra simptomatologiei afective sã notãm faptul cã existã studii interesante chiar în patologia afectivã „purã“. De pildã, Weizman si Weizman (2001) au studiat efectele utilizãrii antipsihoticelor atipice în episoadele acute ale bolilor afective, indiferent de polaritatea episodului, confirmând eficacitatea acestor produse. În acelasi timp, dupã opinia lui Ghaemi (2000) neurolepticele atipice reprezintã o alternativã efectivã si sigurã la neurolepticele conventionale în tratamentul de întretinere al pacientilor bipolari.

Peuskens, Van Baelen, De Smedt, Lemmens (2001) au studiat efectul risperidonei asupra simptomelor afective din schizofrenie prin reunirea 6 trialuri în dublu-orb (risperidonã versus haloperidol versus placebo; n = 1254 subiecti). Pentru evaluarea simptomatologiei de tip anxios-depresiv s-a urmãrit evolutia factorilor din clusterul depresiv al PANSS. Dropout-urile datorate ineficacitãtii au fost semnificativ mai putine la risperidonã (5/59, adicã 8%) fatã de haloperidol (7/38, adicã 18%) si fatã de placebo (8/10, adicã 80%). Atât ratele de ameliorare ale subscorurilor factoriale cât si rapiditatea instalãrii efectelor au fost semnificativ mai pronuntate la lotul tratat cu risperidonã în raport cu lotul tratat cu haloperidol.

Într-un studiu multicentric deschis (6 luni; n = 541) Vieta, Goikolea, Corbella et al. (2001) au evaluat eficacitatea si siguranta risperidonei în tulburarea afectivã bipolarã precum si în tulburarea schizoafectivã, ambele entitãti cuprinzând toate formele. Metodologia studiului a permis adãugarea risperidonei la oricare tip de medicatie timostabilizatoare. Doza medie de risperidonã a fost de 3,9 mg/zi. Toate instrumentele de lucru utilizate (Young Mania Rating Scale, Hamilton Rating Scale for Depression, Positive and Negative Syndrome Scale, Clinical Global Impressions Scale) au înregistrat ameliorãri semnificative ale scorurilor, atât la 6 sãptãmâni cât si la 6 luni de la începerea tratamentului.

Janicak, Keck Jr, Davis et al. (2001) au studiat eficacitatea risperidonei fatã de haloperidol, în tulburarea schizoafectivã. Din cei 62 de pacienti studiati, 29 erau de tip depresiv si 33 de tip bipolar. Studiul a fost de tip multicentric, randomizat si double-blind, pe o perioadã de 6 sãptãmâni. S-au utilizat, în doze flexibile, risperidona (pânã la 10 mg pe zi) si haloperidolul (pânã la 20 de mg pe zi). Instrumentele de evaluare au fost Positive and Negative Syndrom Scale (PANSS), Scala Hamilton pentru depresie (HAMD) în varianta cu 24 de itemi si Clinician-Administered Rating Scale for Mania (CARS-M). La nivelul scorului total PANSS risperidona a produs o scãdere cu 16 puncte fatã de baseline în timp ce haloperidolul a generat o scãdere de 14 puncte. Pe CARS-M scãderile au fost de 3 si respectiv 7 puncte în timp ce pe HAMD risperidona a produs o scãdere de 13 puncte fatã 8 produse de haloperidol. Nu s-au înregistrat diferente semnificative în privinta reducerii dimensiunii psihotice. Risperidona nu a demonstrat o anumitã tendintã de a precipita mania si a fost mai bine toleratã fatã de haloperidol.
Noi am demonstrat într-o lucrare anterioarã (Georgescu, Mihailescu, 2001) eficacitatea si siguranta risperidonei în evolutia pe termen scurt a episodului schizomaniacal.

În cele ce urmeazã vom prezenta rezultatele unui studiu de tip post marketing survey (PMS) în care tratamentul tulburãrii schizoafective de tip depresiv a fost axat pe risperidonã. Lotul selectionat face parte dintr-un lot mult mai mare de pacienti (n = 804), diagnosticati cu schizofrenie si tulburare schizoafectivã, studiu multicentric si prospectiv la care au participat 42 de investigatori din 14 orase ale României.

1. METODOLOGIA LUCRARII

1.1 Obiective

Principalele obiective pe care ni le-am propus în acest studiu sunt:

  • Verificarea parametrilor de eficacitate ai risperidonei în forma depresivã a tulburãrii schizoafective, asa cum se reflectã acestia la nivelul variabilelor instrumentale de evaluare;
  • Verificarea parametrilor de tolerabilitate (efecte extrapiramidale, somnolentã/insomnie, modificãri ale greutãtii corporale, alte efecte secundare);
  • Identificarea unor corelatii între variabilele medicale si instrumentale (evolutive) ale lotului;
  • Conturarea unei tipologii motivationale privind schimbarea medicatiei de pe un antipsihotic conventional pe unul atipic.

1.2 Material si metodã

  • Criteriile de includere au fost cele ale ICD-10 pentru tulburare schizoafectivã, forma depresivã (n = 63).
    Au fost înregistrate o serie de variabile structurale clasice (sex, vârstã, înãltime, greutate, nivel de instructie, statut marital, statut social), medicale (debutul, numãrul episoadelor anterioare, afectiuni somatice asociate) si farmacologice (doza medie de risperidonã, tratamentele neuroleptice anterioare, medicatie concomitentã, tipologia efectelor secundare).
  • Criteriile de excludere au privit practic doar acele cazuri marcate fie de o non-compliantã extremã (pacienti foarte agitati, contentionabili, la care a fost preferatã o medicatie injectabilã) fie de o comorbiditate somaticã extremã, la care se anticipa transferarea pacientului într-un alt tip de sectie si deci imposibilitatea evaluãrii.
  • Instrumentele de lucru. Evolutia pe termen scurt (30 de zile) a fost cuantificatã cu ajutorul a trei scale: BPRS extras din PANSS (modificatã), CGI ameliorare (modificatã) si CGI, tolerabilitate (modificatã).

Modificãrile introduse în aceste scale impun un scurt comentariu. Asa cum se stie, atât Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) extras din Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) cât si Clinical Global Impressions (CGI; ameliorare sau tolerabilitate) presupun cotarea fiecãrui item pe o plajã de 7 trepte (intensitãti). Aceastã caracteristicã genereazã o deosebitã sensibilitate a scalei. În conditiile existentei unui numãr foarte mare de de evaluatori sensibilitatea mare a unei scale se constituie într-un dezavantaj deoarece, chiar si în conditiile unui antrenament prealabil, validitatea inter rater rãmâne modestã. În cazul studiului nostru (42 de investigatori) nu s-a apelat la un training initial (din motive diverse) astfel încât s-a decis simplificarea scalelor prin reducerea plajei de cotare la trei trepte.

  • Prelucrarea rezultatelor. Pentru prelucrarea rezultatelor a fost folosit un program statistic specializat, asistat de calculator (SYSTAT 5.01; 1990). În cadrul acestui program au fost folosite teste parametrice si neparametrice clasice, cum sunt testul „t Student“ pentru esantioane dependente si independente, testul „Hi pãtrat“ precum si coeficienti de corelatie „produs – moment“ Pearson (în forma matricialã).

2. Structura lotului

Tabelele 1–5 prezintã câteva caracteristici structurale de tip socio-demografic ale lotului total.

  Sex barbatesc Sex femeiesc Total
Val abs. 20 43 63
Val rel. 31.75% 68.25% 100%
Tabelul 1. Structura întregului lot în functie de sex

  Sex femeiesc Sex barbatesc Total
Numar cazuri 43 20 63
Minimum 19 22 19
Maximum 68 47 68
Media 37.558 36.250 37.143
Abatere standard 11.871 8.771 10.928
Coeficient variatie 0.316 0.242 0.294
Tabelul 2. Principalii parametri statistici ai variabilei: vârstã pentru subloturile de bãrbati si femei si pentru lotul total

    Grad de instructie  
    elementar mediu superior Total
Femei Val abs 3 28 12 43
Val rel 6.98% 65.12% 27.91% 100%
Barbati Val abs 3 7 10 20
Val rel 15.00% 35.00% 50.00% 100%
Total
Val abs 6 35 22 63
Val rel 9.52% 55.56% 34.92% 100%
Tabelul 3. Structura lotului întreg în functie de gradul de instructie

    Statut marital  
    cu partener fara partener total
Femei Val abs 21 22 43
Val rel 48.84% 51.16% 100%
Barbati Val abs 12 8 20
Val rel 60.00% 40.00% 100%
Total
Val abs 33 30 63
Val rel 52.38% 47.62% 100%
Tabelul 4. Structura lotului total în functie de statutul marital

    Statut social    
   Val. salariat permanent salariat cu loc de munca protejat elev/student somer pensionat medical total
Femei abs 12 0 5 9 17 43
rel 27.91% 0.00% 11.63% 20.93% 39.53% 100%
Barbati abs 10 1 1 3 5 20
rel 50.00% 5.00% 5.00% 15.00% 25.00% 100%
Total
abs 22 1 6 12 22 63
rel 34.92% 1.59% 9.52% 19.05% 34.92% 100%
Tabelul 5. Structura intregului lot in functie de statutul social

Distributia pe sexe relevã o preponderentã femininã (68,25%; n = 43), semnificativ mai mare decât în lotul general al studiului PMS (53,23%).

Vârsta medie a întregului lot este de 37,143± 11,871 ani (CV = 31,6%). Nu existã o diferentã semnificativã statistic între bãrbati si femei (t = 0,433; df = 61).

Aproximativ 60% din pacienti (55,56%) au un grad de instructie mediu. O treime din pacienti (34,92%) au studii superioare. La nivelul subloturilor diferentiate pe sexe se poate remarca o suprareprezentare a sudiilor superioare în sublotul masculin (50,00% fatã de 27,91%) cu o anumitã compensare la nivelul studiilor medii. Totusi, studiate prin testul hi pãtrat, diferentele observate nu ating nivelul semnificatiei statistice, nici mãcar în varianta maximalizatã (studii superioare versus restul tipurilor): hi pãtrat = 2,932; df = 1; ns.

Statutul marital în forma sa globalã (cu si fãrã partener marital) este distribuit cvasi-egal la nivelul întregului lot, cu o anumitã tendintã de suprareprezentare a prezentei partenerului marital labãrbati (60% fatã de 48,84%), nesemnificativã statistic (hi pãtrat = 0,682).

În tabelul 5 sunt continute date privitoare la statutul social. O treime (34,92%) din pacienti muncesc ca salariati permanenti. Ponderea este mai mare la sublotul masculin (50% fatã de 27,91%) dar fãrã semnificatie statisticã (hi pãtrat = 2,932; maximalizare la df = 1).

Vom examina în continuare datele structurale de tip medical ale lotului. Acestea sunt redate în tabelele 6–14.

    Debutul bolii  
  Val  in urma cu
<5ani
in urma cu
5-10 ani
in urma cu
>10 ani
Total
Numar cazuri abs 22 11 10 43
rel 51.16% 25.58% 23.26% 100%
MaximumMedia abs 11 3 6 20
rel 55% 15.00% 30.00% 100%
Total
abs 33 14 16 63
rel 52.38% 22.22% 25.40% 100%
Tabelul 6. Structura lotului întreg în functie de debutul bolii

  Nr. de episoade anterioare  
  Femei Barbati Total
Numar cazuri 43 20 63
Minimum 0 0 0
Maximum 27 11 27
Media 5.419 3.550 4.825
Abatere standard 5.496 3.456 4.989
Coeficient variatie 1.014 0.974 1.034
Tabelul 7. Principalii parametri statistici ai variabilei: numãr de episoade anterioare pentru subloturile de bãrbati si femei si pentru lotul total

    Tratament cu neuroleptice  
  Valoare  da nu total
Femei absoluta 35 8 43
relativa 81.40% 18.60% 100%
Barbati absoluta 16 4 20
relativa 80.00% 20.00% 100%
Total
absoluta 51 12 63
relativa 80.95% 19.05% 100%
Tabelul 8. Structura întregului lot în functie de tratamentul anterior cu neuroleptice

  Doza in ziua 30  
  Femei Barbati Total
Numar cazuri 43 20 63
Minimum 2 2 2
Maximum 6 8 8
Media 3.894 4.525 4.063
Abatere standard 1.178 1.319 1.278
Coeficient variatie 0.306 0.307 0.314
Tabelul 9. Principalii parametri statistici ai variabilei: doza din ziua 30 pentru subloturile de bãrbati si femei si pentru lotul total

  Doza in ziua 30   Doza in ziua 30  
  Femei Barbati Total Femei Barbati Total
Numar cazuri 43 20 63

Sponsori si parteneri