Interventii comportamentale si cognitive in schizofrenie

Radu TEODORESCU*

Rezumat

Desi medicatia neurolepticã si-a demonstrat în mod clar eficacitatea în tratamentul psihozelor, si mai ales al schizofreniei, interventiile psihologice în schizofrenie îsi pãstreazã un rol semnificativ. Articolul aduce în discutie statusul actual al terapiilor cognitive si comportamentale în acest domeniu. Sunt descrise tehnicile cheie si sunt discutate studiile asupra eficacitãtii lor. Concluzia este cã terapiile cognitiv-comportamentale sunt adjuvante acceptabile, eficiente si sigure, ce actioneazã complementar terapiei antipsihotice, dar cercetãrile în domeniu sunt încã la început.

Cuvinte cheie: schizofrenie, terapii cognitiv-comportamentale.

Abstract

Although neuroleptic medication is clearly effective, there is still an important role for psychosocial interventions for people with schizophrenia.

This paper discusses the evolution and the current status of behavioural and cognitive therapy in this field.

The key techniques are described and studies of efficacy are discusses.

The conclusion is that BCT are useful, acceptable, effective and safe adjunct to medication, but a lot more research is still necessary.

Key words: schizophrenia, behavioural and cognitive therapies.


Parcurgând literatura consacratã tulburãrilor psihotice reiese cu putere amploarea efortului dedicat descifrãrii cauzelor biologice ale schizofreniei. Descoperiri privind contributia geneticã sau modul în care functioneazã creierul uman sunt mereu sub lumina reflectoarelor. În aceeasi mãsurã aparitia constantã a noi neuroleptice atrage atentia, dar si marcheazã distanta care rãmâne de parcurs pânã la gãsirea unui tratament optim. În paralel s-au dezvoltat interventii psihoterapeutice mult mai putin cunoscute chiar si de cãtre specialisti.

Cu toate precautiile, în fata numãrului crescând de studii privind interventiile psihosociale în tulburari psihotice, Grupul de lucru asupra schizofreniei al Asociatiei Americane de Psihiatrie, recunostea în ghidul terapeutic (APA, 1997) rolul acestora si numea ca strategii specifice pe cele comportamentale si cognitive. La aceeasi concluzie ajungea si Grupul de experti europeni privind tratamentul contemporan al schizofreniei (Altamura, 2000). Pentru cititorul neavizat aceste publicatii oficiale par sã sugereze ideea noutãtii psihoterapiilor comportamentale si cognitive în domeniu. În realitate primele publicatii dateazã de jumãtate de veac. Astfel în 1952, Beck publicã un prim studiu de caz (moda anilor în ceea ce priveste cercetarea în psihoterapie) de schizofrenie paranoidã, ale cãrui idei delirante de urmãrire cronice erau abordate si partial diminuate folosind o tehnicã a cãrei descriere ne permite sã identificãm ingredientele care mai târziu vor fi teoretizate ca specifice pentru terapia cognitivã (Beck, 1952). În paralel apar primele aplicatii ale conditionãrii skineriene si în anii '60 cele legate de antrenamentul abilitãtilor sociale.

Rezumând, în ultimii 50 de ani, însotind tratamentul medicamentos (niciodatã ca înlocuitor!) s-au dezvoltat terapii comportamentale: propriu-zise si de antrenament al abilitãtilor sociale si cognitive: de tip reabilitare cognitivã si propriu-zise, utilizând modelul general propus de Beck. De-a lungul timpului ele s-au contaminat, au evoluat, elemente active au trecut granitele si se regãsesc în metode cu o bazã teoreticã diferitã, astfel încât modul în care le vom descrie este mai degrabã istoric si didactic. Dacã clasificarea pe care o propunem este partial improprie si metodele descrise nu sunt atât de pure cum s-ar putea crede la o primã lecturã, credem cã are avantajul de a permite întelegerea modului în care au evoluat teoriile subiacente, transegresãrile ulterioare fiind rezultatul pe de o parte al creativitãtii autorilor, iar pe de altã parte al adecvãrii cât mai flexibile la nevoile pacientului, cu alte cuvinte al fortei integrative a modelului comportamental-cognitiv.

TERAPII COMPORTAMENTALE

Interventii comportamentale

Primele aplicatii ale terapiilor comportamentale sunt legate de principiul conditionãrii operante conform cãruia incidenta unui comportament, în sensul cel mai larg al acestui concept, este influentatã de efectele sale. Într-o epocã în care clinicienii considerau abordarea ideilor delirante ca fiind contra indicatã, comportamentalistii au încercat sã gãseascã solutii pentru simptomele secundare celor psihotice, pentru modificãrile comportamentale care compromiteau contactul social al pacientilor. Cele dintâi succese ale tehnicilor de întãrire si-au gãsit aplicatii în spitalele pentru cronici în care agresivitatea, lipsa de motivare, apatia, dezinteresul pentru igiena personalã creau probleme greu de rezolvat. Primii care remarcau rolul întãritorilor primari dar si secundari, sociali, în aceste situatii au fost Aylon si Azrin care imagineazã metoda economiei pe jetoane (Aylon, 1965). Pornind de la aceastã descoperire au fost construite numeroase interventii a cãror eficacitate a fost evidentiatã pentru situatii particulare ca spitalizãrile de lungã duratã. Numeroase studii demonstreazã ameliorarea comportamentelor pro-sociale si mentinerea acestora la evaluãri la 18 luni. Critica interventiilor operante priveste lipsa generalizãrii lor în conditiile vietii cotidiene, o observatie pertinentã în anii în care dezinstitutionalizarea modificã radical peisajul îngrijirilor pacientilor psihotici (pentru o trecere în revistã a tuturor tehnicilor comportamentale utilizate cu pacientii psihotici, vezi Teodorescu, 1993). Întãrirea pozitivã continuã sã fie folositã în programe de reabilitare cognitivã.

Pornind de la observatii legate de comportamentul disonant al pacientilor cu schizofrenie în context social terapeutii au început sã asocieze module destinate dobândirii unor comportamente de bazã ca gestica, pozitia corpului, contactul vizual, volumul vocal, etc. care mai târziu vor deveni elemente componente ale programelor mai complexe de antrenament al abilitãtilor sociale si care, utilizând sugestii din alte zone teoretice vor cãpãta o amploare care justificã tratarea lor separatã (vezi mai jos). În sfârsit, mentionãm abordãrile bazate pe modelul rezolvãrii problemelor descris de D'Zurilla si Goldfried (D'Zurilla, 1971). Interventiile consecutive si-au propus sã sporeascã generalizarea achizitiilor sociale ale pacientului schizofrenic îmbunãtãtindu-i capacitãtile de identificare si solutionare a problemelor recurente cu care subiectul este confruntat. Traditional metoda presupune mai multe etape: identificarea problemei, definirea si formularea ei, specificarea scopurilor, generarea mai multor solutii alternative, compararea consecintelor, alegerea solutiei optime, testarea ei, evaluarea succesului, modelarea si înscrierea în repertoriul comportamental atât a solutiei punctuale cât mai ales a modelului. Programul imaginat de D'Zurilla si Goldfried include instruirea didacticã a beneficiarului, însusirea prin joc de rol, exercitiu, feed-back, repetitie si „tema pe acasã“. Pe mãsurã ce au apãrut primele studii consacrate acestei tehnici, a devenit evident cã în anumite situatii rãspunsurile emotionale pot interfera cu succesul ei. Pentru a solutiona aceastã problemã autorii au propus tehnici de restructurare cognitivã, relaxare sau auto-instructionale. Ulterior modelul rezolvãrii problemelor a fost inclus în programele de antrenament al abilitãtilor sociale elaborate de Liberman (Liberman, 1989) ca si în cele cognitive (Tarrier, 2000).

Pornind de la aceeasi analizã, dar implicând o rupturã paradigmaticã contestatã de unii dupã St. Lawrence, 1989, sunt doar o variantã de rezolvare a problemelor), interventiile auto-instructionale (Meichenbaum si Cameron, 1973) vor fi preluate în programele de reabilitare cognitivã (vezi Storzbach, 1997) si în cele cognitive (Kingdon, 2000). Autorii încearcã sã investigheze problema generalizãrii dupã aplicarea unei interventii de conditionare operantã in vitro. Numai cã solutia pe care o propun, cea a „discursului sãnãtos“, implicã o serie de elemente pe care astãzi le-am numi cognitive: limbaj, atentie, gândire. Meichenbaum descrie trei faze ale antrenamentului auto-instructional. Prima implicã analiza functionalã, strângerea datelor relevante pentru o conceptualizare corectã a problemei. Faza a doua permite alcãtuirea planului terapeutic a cãrui logicã este dezbãtutã în cadrul sedintei si ajutã pacientul sã dobândeascã abilitãtile necesare abordãrii problemelor cu care este confruntat. Dacã primele etape sunt dedicate pregãtirii schimbãrii, ultima este destinatã realizãrii ei prin însusirea unui set de auto-instructii folosind tehnici variate.

Este semnificativ cã Meichenbaum si Cameron îsi elaboreazã procedura în contextul fascinatiei pentru modelul procesãrii atentionale limitate lansat de Broadbent si al primelor modele neuronale ale schizofreniei, dar modesti si realisti (si tot atât de pragmatici ca psihofarmacologii) considerã cã momentul este mai potrivit pentru observatie clinicã si analizã functionalã a comportamentelor maladaptative în asa fel încât sã poatã fi create interventii valide chiar dacã mecanismul care le explicã eficienta rãmâne sã fie elucidat ulterior.

În prezent, interventiile pur comportamentale nu mai sunt folosite în spiritul creatorilor totusi, partial sau total multe dintre ele se regãsesc în interventiile psihosociale recente si probabil cele care nu au avut timpul necesar pentru o evaluare riguroasã datoritã contextului nefavorabil în care au apãrut vor beneficia de o a doua sansã. Aceasta pare logic dacã avem în vedere cã încã nu dispunem de tratamente psihosociale care sã aibã un efect cert asupra simptomelor si deci reducerea comportamentelor maladapatative prezintã avantaje evidente.

Antrenamentul abilitãtilor sociale

Dacã metoda economiei pe jetoane urmãrea sã facã pacientul sã genereze comportamente general utile, antrenamentul abilitãtilor sociale îsi propune ca pornind de la o analizã functionalã amãnuntitã a deficitelor sociale ale unui subiect sã construiascã un program individualizat care sã palieze toate deficitele interpersonale. Practicienii acestei metode îsi gãsesc baza ideologicã în teoria învãtãrii sociale propuse de Bandura (pornind de la observatiile lui Skinner) privind dezvoltarea naturalã si învãtãrea comportamentelor sociale. Bandura considerã cã un individ are asteptãri de eficacitate (efficacy expectancies) si asteptãri de realizare (outcome expectancies). Primele se referã la estimarea subiectului privind capacitatea sa de a îndeplini cu succes un anumit comportament, ultimele privesc felul în care subiectul evalueazã dacã îndeplinirea unui comportament are sau nu un rezultat specific. Felul în care un individ îsi apreciazã auto-eficacitatea poate constitui un factor determinant în a initia un comportament si a persevera în circumstante nefavorabile. Cu alte cuvinte un individ se poate angaja frecvent în activitãti în care se simte competent si poate evita indiferent de consecinte pe cele în care considerã cã nu este performant. Asteptãrile de eficacitate se formeazã folosind informatii din patru surse: realizãri, experiente vicariante, persuadare verbalã si perceptia activãrii fiziologice. În mod evident experienta directã reprezintã sursa principalã de informare. Observarea comportamentului unei alte persoane poate, de asemenea, influenta asteptãrile de eficacitate printr-un proces de comparare socialã în care pot interveni o multitudine de factori cum ar fi similitudinile cu modelul, felul în care acesta îsi îndeplineste sarcina, etc. Peruadarea verbalã poate juca un rol important în a diminua aprehensiunile subiectului si a facilita implementarea unui comportament tintã. Gradul de activare fiziologicã semnalizeazã o vulnerabilitate care nu trebuie neglijatã si poate interfera negativ cu îndeplinirea unei sarcini. De aici decurg mai multe tehnici dintre care cele mai utilizate sunt: modeling-ul, întãrirea, fasonarea (shaping), supra-învãtarea si generalizarea.

Nu exista un consens în ceea ce priveste definitia conceptului de abilitãti sociale. Vom retine pe cea mai largã, aceea conform careia ele reprezintã comportamente interpersonale acceptate normativ si/sau social (Bellack, 1997). Ele includ modul de a se îmbrãca si de a se comporta în prezenta altora, reguli despre ce se poate spune/face în public si ceea ce nu este acceptat, modul în care pot fi expimate afectele, etc. Deteriorarea functionãrii sociale constituie un aspect esential al evolutiei pacientilor cu schizofrenie. De multe ori aceasta poate fi reperatã încã înaintea debutului clinic al bolii si prezenta sa premorbidã constituie un factor de prognostic negativ. Alteori deficitul social reprezintã consecinta unei evolutii cronice. Pacientul nu poate stabili si mentine relatii interpersonale satisfãcãtoare, nu-si poate îndeplini rolurile sociale (de ex. sot, tatã, coleg, etc.) si nu poate obtine recunoasterea nevoilor sale, respectarea drepturilor si altele. Incapacitatea de a functiona adecvat si izolarea socialã constituie o sursã semnificativã de stress pentru pacient, familie si comunitate si favorizeazã/faciliteazã aparitia decompensãrilor. Studiile privind deficitul social în schizofrenie sunt putine si rezultatele lor controversate. Folosind tehnica jocului de rol Mauser a gãsit cã peste 50% dintre pacientii cu schizofrenie prezintã constant scoruri semnificativ mai reduse decât cele mai scãzute scoruri observate la subiectii sãnãtosi (Mueser, 1991), ceea ce sugereazã cã deficitele sociale chiar dacã nu sunt universale sunt întâlnite la suficient de multi pacienti ca sã sustinã nevoia unui tratament, lucru cu atât mai adevãrat cu cât pacientii respectivi sunt cei cu o evolutie nefavorabilã. Pe de altã parte este greu de stabilit care este consecinta deficitului abilitãtilor sociale asupra integrãrii sociale si deci a calitãtii vietii pacientului. Chiar dacã, asa dupã cum sugereazã unele studii, dupã ameliorarea abilitãtilor sociale se înregistreazã o îmbunãtãtire a functionãrii sociale, efectul cauzal poate fi mediat de o variabilã ignoratã cum ar fi memoria. În sfârsit este neclar în ce mãsurã deficitul functional nu este consecinta simptomelor psihotice (halucinatii, idei delirante, etc.) si lipsa abilitãtilor sociale doar un epifenomen (Haldford, 1995). Câteva studii folosind modele matematice complexe par sã confirme cã abilitãtile sociale au o valoare predictivã în ceea ce priveste functionarea socialã si cã aceastã asociere este independentã statistic de severitatea simptomelor psihotice, concluzii încurajatoare pentru demersul comportamental.

Antrenamentul abilitãtilor sociale constituie o metodã terapeuticã având ca scop însusirea competentelor interpersonale si este bazatã pe modelul sistemic propus de McFall (Liberman, 1989). Modelul, ca si interventia, angajeazã trei sisteme: psihologic, cognitiv si motor (care include comportamentele verbale si non-verbale). Spre deosebire de Bellack (1997) care retine doar douã, McFall descrie trei tipuri de abilitãti specifice pentru îndeplinirea corectã a unei sarcini sociale: abilitãti de decodare (receptarea stimulilor, perceptia si interpretarea lor), de decizie (cãutarea unui rãspuns, alegerea acestuia, evaluarea capacitãtilor si a consecintelor alegerii) si abilitãtii de realizare (rãspuns, executie si auto-evaluare). Cu timpul interventiile privind abilitãtile sociale au fost manualizate; primul program a fost conceput de Liberman, iar cel mai recent de Bellack. Ele s-au extins de la pacient la anturajul acestuia într-o încercare de a modifica comportamentele cu o expresie emotionalã crescutã. Aceasta contribuie la crearea unei aliante terapeutice între beneficiar, familie si echipa terapeuticã.

În întregime sau doar elemente din aceste programe au fost evaluate în numeroase studii publicate în ultimii 25 de ani. Acestea s-au concentrat asupra beneficiului functional exprimat prin achizitia, mentinerea si generalizarea unor competente sociale specifice si a beneficiului clinic mãsurat prin scale psihopatologice, zile de spitalizare, episoade acute, etc. Au fost complet neglijate patru aspecte: accesibilitatea, calitatea vietii, consecintele asupra familiei si satisfactia subiectului. Mai multe meta-analize oferã date convingãtoare privind capacitatea modificãrii comportamentelor pacientilor cu schizofrenie dupã parcurgerea programelor de grup de însusire a abilitãtilor sociale; rezultatele obtinute folosind auto-evaluãri si evaluãri prin joc de rol par sã se mentinã cel putin 18-24 de luni; generalizarea este extrem de controvesatã si meta-analizele sugereazã mai multe explicatii: abilitãti simple cum ar fi contactul vizual sau calitatea vocalã se generalizeazã mai usor decât comportamente complexe, situatiile incluse în programe sunt facile comparativ cu bogatia si imprevizibilitatea situatiilor reale, în sfârsit multiple improprietãti metodologice, cum ar fi evaluarea în spitale, folosirea jocului de rol desi se stie cã aceste proceduri nu au o valoare predictivã semnificativã in vivo sau într-un grup control adecvat. Rezultatele sunt mai putin satisfãcãtoare atunci când mãsoarã beneficiul clinic. Dacã anumite ameliorãri simptomatologice, de cele mai multe ori limitate în timp, sunt înregistrate în studiile care includ instrumente pentru evaluarea acestora (cel mai des BPRS), majoritatea (cu o exceptie, Hogarty, 1986, citat de Hogarty, 1991) nu gãsesc o reducere semnificativã a numãrului de zile de spitalizare (este adevãrat, un criteriu de evaluare recent contestat si de cãtre psihofarmacologi). Unele studii evidentiazã o scãdere a anxietãtii sociale, dar nu si o ameliorare a implicãrii vocationale. În sfârsit, scalele de satisfactie subiectivã, atunci când sunt folosite, oferã rezultate pozitive care însã nu discrimineazã între elementele specifice si cele comune. În concluzie, unele rezultate sunt încurajatoare, dar lipsesc studii cât mai valide din punct de vedere metodologic care sã precizeze care sunt abilitãtile sociale cruciale, care sunt tehnicile performante si care sã includã creator observatiile care se degajã din datele publicate (de exemplu dacã introducerea unor sedinte recapitulative periodice nu ar ameliora mentinerea în timp si generalizarea si nu ar avea un impact pozitiv si asupra simptomatologiei).

TERAPII COGNITIVE

Terapii de reabilitare cognitivã

Dacã multe dintre interventiile destinate pacientilor cu schizofrenie rãmân fãrã efect se poate presupune cã aceasta se datoreazã alterãrii functiilor cognitive, în primul rând atentionale si mnezice. Meichenbaum si Cameron îsi încheiau articolul deja mentionat considerând cã au fãcut dovada rolului factorilor cognitivi în modificarea comportamentelor maladaptative. Recent interesul pentru aceste interventii a revenit în actualitate pe mãsurã ce s-a încercat adapatarea unor tehnici de reabilitare cognitivã dezvoltate initial pentru pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale sau accidente vasculare cerebrale, pornind de la observatia cã în urma unei leziuni, în ciuda unei corespondente între aria cerebralã afectatã si o functie specificã, nu se înregistreazã întotdeauna o disparitie completã a functiei respective si alte zone suplinesc cu mai mult sau mai putin succes rolul ariei compromise. Aceste interventii par cu atât mai potrivite pentru deficitul cognitiv din schizofrenie cu cât disfunctiilor cognitive li se atribuie un rol etiologic important în numeroase modele contemporane ale acestei psihoze. Facând o analizã a studiilor publicate (multe doar pe un numãr limitat de cazuri, altele, promitãtoare, nu au putut fi replicate, de exemplu datele din studiul princeps al lui Meichenbaum nu au fost regãsite în studii ulterioare, pentru a fi reconfimate de Bantall la sfãrsitul anilor '80 si apoi din nou contestate), Storzbach (Storzbach, 1997) considera cã reabilitarea cognitivã este posiblã atunci când sunt folosite proceduri care încorporeazã întãrirea pozitivã si practicã repetatã, dar cã nu existã dovezi clare privind generalizarea sau ameliorarea functionalã. Este posibil ca reabilitarea cognitivã per se sã nu poatã constitui un obiectiv suficient de motivant pentru ca beneficiarul sã accepte sã parcurgã programul propus. Din aceasta cauzã, majoritatea programelor terapeutice concepute din aceastã perspectivã asociazã tehnici de reabilitare cu atrenamentul abilitãtilor sociale. Programul cel mai complex, numit Terapie psihologicã integratã (Brenner, 1992), impune parcurgerea a cinci sub-programe structurate ierarhic, în care etapele initiale au ca scop remedierea deficitelor cognitive bazale, etapele medii modeleazã rãspunsurile verbale si sociale, iar interventiile finale formeazã pacientul în rezolvarea problemelor si însusirea de comportamente interpersonale complexe. Pacientii parcurg programul de diferentiere cognitivã, perceptie socialã, comunicare verbalã, competentã socialã si rezolvarea problemelor inter-psersonale într-o perioadã de trei luni. Rezumând si sintetizând numeroase observatii, Brenner elaboreazã un model conform cãruia deficitul functiilor cognitive elementare altereazã functiile cognitive complexe într-un cerc vicios care se auto-întretine si genereazã deficite cognitive, care la rândul lor împiedicã dezvoltarea unor capacitãti de a face performante, ceea ce, sub actiunea stressorilor, mentin subiectul într-o stare de activare crescutã limitând si mai mult abilitãtile sale cognitive. TPI este conceput ca un continuum reunind douã dimensiuni fundamentale: functiile cognitive si competenta socialã. Programul evolueazã gradat de la etapa initialã foarte structuratã în care spontaneitatea pacientului nu este încurajatã cãtre etapa finalã în care interactiunea este stimulatã. Rezultatele nu au fost confirmate pânã în prezent de alte echipe decât cele conduse de autori. Acestia au gãsit cã programul lor îmbunãtãteste semnificativ performantele cognitive ale pacientilor, totusi „putine date demonstreazã generalizarea acestor ameliorãri“ (Brenner, 1992). Pe de altã parte ameliorarea simptomatologicã este semnificativã, dar complexitatea programului face imposibilã identificarea ingredientelor active. O încercare de replicare în SUA a dus la rezultate interesante dar discutabile.

Confruntat cu probleme de generalizare a abilitãtilor sociale dobândite terapeutic, Liberman a creat module de focalizare atentionalã pentru pacientii cronici cu deficit cognitiv sever. Metoda implicã o analizã functionalã de bazã si apoi un antrenament atentional calibrat individual, folosind sarcini minime, clare si pentru care repetitia este un factor esential. Fãrã sã fie convins de posibilitatea unei recuperãri prin reabilitare specificã, Bellack abordeazã acelasi deficit eludându-l (el afirmã cã reabilitarea cognitivã ar fi pentru moment prematurã stiintific). Considerând cã scopul realist îl constituie dobândirea abilitãtilor sociale, el sugereazã ca învãtarea sã se facã într-un context sãrac în stimuli, defavorabil distractiei, dupã care, o datã ce pacientul a deprins comportamentul prin supra-învãtare îl poate generaliza practicându-l in vivo între doua sedinte, eventual mai multe dacã deficitul este major. Pentru modulul de reabilitare atentionalã descris de Liberman nu existã studii de eficacitate independente.

Atât antipsihoticele cât si medicatia antiparkinsonianã interferã si ele cu functiile cognitive ale pacientului. Câteva studii recente par sã sugereze cã noua generatie de neuroleptice are efecte mai putin marcate sau chiar amelioreazã anumite functii, dar rezultatele sunt prea putine pentru a putea trage o concluzie. Oricum aceasta ridicã problema unei actiuni contrare concomitente încercãrilor de reabilitare cognitivã.

Necesitatea reabilitãrii cognitive rãmâne controversatã si lipsa unor rezultate convingãtoare întârzie introducerea lor de rutinã în interventiile curente. Un factor care contribuie la mentinerea acestei stãri de lucruri este lipsa unor instrumente sau mai precis a unor baterii de teste specifice, pertinente si unanim acceptate. O cale promitãtoare o constituie dezvoltarea de programe de reabilitare pe computer care permit o adaptare idealã la deficitul si nevoile beneficiarului, la ritmul în care acesta poate sã progreseze si care prin componenta lor ludicã ar putea fi atrãgãtoare si pentru pacientii cu simptome negative.

Terapii cognitive de tip Beck
Având în vedere modelul si scopul terapiei cognitive pare ciudat cã dupã o primã publicatie în 1952 nici Beck si nici colaboratorii sãi nu au mai acordat atentie tulburãrilor psihotice, încât parafrazându-l pe Bellack putem spune cã multã vreme schizofrenia a fost „cognitive therapy's forgotten child“. Primele publicatii vor apare ralativ târziu, la sfârsitul anilor '80. Dar atât programul lui Brenner care pune accentul pe realibilitarea cognitivã cât si cel teoretic extrem de eclectic, propus de Perris fac dificilã încadrarea lor în curentul beckian, în plus lipsa studiilor de eficacitate ne determinã sã nu le includem în acestã prezentare. Cognitivistii fãrã sã neglijeze aportul comportamentalistilor, modificã accentul de la comportament si verbalizare la continutul fenomenelor psihotice, schimbare de paradigmã care nu este strãina de evolutiile cercetãrii în domeniul psihologiei cognitive care permite formularea unor noi modele pentru schizofrenie. Toate acceptã plurifactorialitatea etiologicã si îsi însusesc modelul vulnerabilitate/stress. În absenta consensului privind un model general (ceea ce este de înteles în mãsura în care numerosi autori considerã cã sub o etichetã comunã se ascund mai multe boli), autori ca Garety, Fowler si Kuipers (citati de Kingdon, 2000) preferã sã foloseascã sintagma de cadru cognitiv unificat, un concept suficient de flexibil ca sã permitã includerea de noi date pe mãsurã ce apar diverse studii si care sã faciliteze formularea de caz indispensabilã oricãrei încercãri terapeutice care presupune testarea clinicã a modelelor privind aparitia si mentinerea unui simptom sau altul în vederea modificãrii lor. Pornind de la teoria lui Zubin si Spring, cognitivistii, într-un model comparabil cu cel elaborat de Clark pentru atacurile de panicã, construiesc o formulare de caz în care identificã vulnerabilitãti si factori de stres individuali si rolul lor în geneza halucinatiilor si a ideilor delirante. Modelul vulnerabilitãtii are numeroase avantaje: este comprehensibil, ceea ce permite o bunã aderentã din partea unui laic, pot fi formulate ipoteze pe care pacientul le testeazã în viata cotidianã, evidentiazã rolul capacitãtilor de a face fatã si importanta achizitionãrii si exersãrii lor, faciliteazã restructurarea auto-evaluãrilor negative, modificarea stilului atributional, cu diminuarea scorurilor de depresie si anxietate. Analiza felului în care subiectul reactioneazã, integreazã, se adapteazã la experienta psihoticã, a felului în care o interpreteazã, modeleazã abordarea terapeuticã. Formulãrile de caz sunt diverse dupã cum sunt influentate de ideile lui Beck sau ale lui Ellis. Un rol deosebit fatã de interventiile cognitive destinate altor patologii îl are construirea si mentinerea în timp a unei relatii terapeutice (Chadwick, 1994; Tarrier, 2000) care dupã Kingdon trebuie sã stea sub semnul dreptului de a nu fi de acord („agree to disagree“), fãrã ca aceasta sã compromitã relatia. Unii autori sugereazã ca pacientul sã evalueze la sfârsitul fiecãrei sedinte printr-un auto-chestionar satisfactia fatã de continutul întâlnirii si tehnicile folosite. Un element redutabil cu care se confruntã terapeutii la începutul interventiei îl constituie „reactanta“ concept pe care Beck l-a preluat din teoriile lui Brehm (Alford, 1994) si care descrie ceea ce psihanalistii numesc rezistentã. Nerezolvarea acestei probleme printr-o relatie securizantã poate explica numãrul mare de pacienti care abandoneazã terapia. Ideile delirante paranoide sunt cele care favorizezã o reactantã importantã în mãsura în care tratamentul poate fi perceput ca amenintând pacientul sau ca impunându-i obiective nerealiste. Pe tot parcursul interventiei terapeutul trebuie sã accepte pãrerile si stãrile emotionale ale pacientului si sã-si construiascã aportul pornind de la punctul de vedere ale beneficiarului. Mânuirea cu îndemânare a dialogului socratic sau a descoperirii ghidate permite ca pacientul sã îsi formuleze propriile opinii fãrã ca acestea sã parã impuse din afarã. Restructurarea cognitivã se bazeazã pe identificarea dovezilor pe care pacientul îsi bazeazã credintele, ele sunt apoi evaluate porind de la cele mai putin sustinute, astfel încât sã se evite cresterea reactantei. O parte integrantã a acestei etape o reprezintã evidentierea felului în care convingerile subiectului modificã viziunea asupra evenimentelor si comportamentului sãu. Pasul urmãtor îl constituie subminarea sistemului de convingeri punând în luminã inconsecventele logice. Aceasta permite construirea unei interpretãri alternative conform cãreia simptomul reprezintã consecinta disfunctionalã a unui stresor sau explicarea irationalã a unei situatii ori eveniment. Un element fundamental îl constituie testarea realitãtii prin experimente comportamentale construite colaborativ, dar suficient de abil încât sã verifice opiniile la care beneficiarul a fost ajutat sã adere (Chadwick, 1994), tehnica pe care Beck o folosea deja în cazul descris în 1952. Chadwick a subliniat rolul simptomelor psihotice în mentinerea stimei de sine si deci a necesitãtii unei precautii constante în abordarea lor. Toate modificãrile emotionale în timpul sedintei sau în realizarea temelor între douã vizite trebuie examinate cu multã atentie si folosite în asa fel încât sã ajute pacientul sã realizeze felul în care confirmã formularea de caz si deci nu numai sã diminue interferenta afectelor negative, dar sã creascã încrederea în model si aderenta la tratament. Desigur validarea rezultatelor ridicã numeroase probleme legate de evolutia naturalã a bolii, efectul medicamentelor, instrumentele de evaluare sau momentul în care sunt folosite, dar si dacã anumite idei delirante sunt mai usor de modificat decât altele sau care sunt factorii de esec sau de abandon.

La începutul deceniului trecut au apãrut primele studii de caz folosind tehnici cognitive. Rezultatele încurajatoare au dus la un numãr mereu mai mare de publicatii în special britanice privind eficacitatea terapiilor cognitive în schizofrenie. Uneori datele nu au putut fi replicate (Drury, 1996), alteori imperfectiuni meto-dologice (lipsa grupului control, lipsa unui placebo adecvat, numãr mic de subiecti inclusi, lipsa evaluãrii în timp) au pus sub semnul întrebãrii consistenta lor (Svensson, 1999, s.a.). Totusi unele (Kuipers, 1998; Senski, 2000, citat de Kingdon, 2000) oferã rezultate convingãtoare privind importanta terapiilor comportamental-cognitive în abordarea tulburãrilor schizofrenice, chiar dacã persistã incertitudini în legãturã cu mentinerea în timp a beneficiilor înregistrate, identificarea ingredientelor active sau chiar cu durata lor.


Bibliografie

1. Alford B.A., Beck A.T. (1994) Cognitive therapy of delusional beliefs. Behav. Res. Ther. 32, 3, 369-380.
2. Altamura A.C., Bobes J., Cunningham Owens D., Gerlach J., Hellewel J.S.E., Kasper S., Naber D., Terrier N., van Os J. (december 2000) Schizophrenia: Diagnosis and continuing treatment. Principles of practice from the European Expert Panel of the Contemporary Treatment of Schizophrenia. Int. J. Psy. Clin. Practice, 4, suppl.1, 1-12.
3. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am. J. Psychiatry, 154, 4, april 1997 suppl.
4. Ayllon T., Azrin N.M. (1965) The measurement and reinforcement of behavior of psychotics. J. Experim. Anal. Behav., 8: 357-383.
5. Beck A.T. (1952) Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatry, 15: 305-312.
6. Bellack A.S., Mueser K.T., Gingerich S., Agresta J. (1997) Social skills training for schizophrenia. Guildford, New York.
7. Brenner H.D. Hodel B., Genner R., Roder V, Corrigan P.W. Biological and cognitive vulnerability factors în schizophrenia: implications for treatment. B. J. Psychiatry, 161(suppl. 18): 154-163.
8. Chadwick P.D.J., Lowe C.F. (1994) A cognitive approach to measuring and modifying delusions. Behav. Res. Ther., 32(3): 355-367.
9. Drury V., Birchwood M., Cochrane R. (1996) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis. Br. J. Psychiatry, 169: 593-601.
10. D'Zurilla T.J., Goldfried M.R. (1971) Problem solving and behavior modification. J. Ab. Pychology, 78(1): 107-126.
11. Haldford W.K., Hayes R.L. (1995) Social skills în schizophrenia: assessing the relationship between social skills, psychopathology and community functioning. Soc. Psych. Psych. Epidemiology, 30: 14-19.
12. Hogarty G.E., Anderson C.M., Reiss D.J., Kornblith S.J., Greenwald D.P., Ulrich R.F., Carter M. (1991) The environmental-personal indicators in the course of schizophrenia(EPICS) research group. Family psychoeducation, social skills training, and maintenance chemotherapy în The aftercare treatment of schizophrenia. Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch. Gen. Psychiatry, 48(4): 340-347.
13. Kingdon D. (2000) Cognitive therapy for patients with schizophrenia. Conferinta NEC, Bucuresti.
14. Kuipers E., Fowler D., Garety P. (1998) London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psychosis. III. Follow-up and economic evaluation at 18 months. Br. J. Psychiatry, 173: 61-68.
15. Liberman P.R., DeRisi W.J., Mueser K.T. (1989) Social skills training for psychiatric patients. Pergamon, New York.
16. Meichenbaum D., Cameron R. (1973) Training schizophrenics to talk to themselves: a means of developing attentional controls. Beh. Therapy, 4: 515-534.
17. Mueser K.T., Bellack A.S., Douglas M.S., Morrison R.L. (1991) Prevalence and stability of social skill deficits în schizophrenia. Schizophr. Res. 5: 167-176.
18. St. Larence J.S. (1989) Social problem-solving interventions în The treatment of schizophrenia, în A clinical guide for the treatment of schizophrenia, Plenum Press, New York.
19. Storzbach D.M., Corrigan P.W. (1997) Cognitive rehabilitation for schizophrenia, în Cognitive rehabilitation for neuropsychiatric disorders, ed. Corrigan, P.W., Yudovsky, S.C. APP, Washington, DC.
20. Tarrier N., Bobes J. (december 2000) The importance of psychosocial interventions and patient involvement în the treatment of schizophrenia. Int. J. Psy. Clin. Practice, 4(suppl. 1): 35-52.
21. Teodorescu R. Therapies comportamentales en schizophrenie. Soins-Psychiatrie, 1993, 154/155, 32-36.

***

Sponsori si parteneri