Managementul diagnostic si terapeutic al tulburarii posttraumatice de stres si al tulburarii acute de stres

Lidia NICA-UDANGIU*

Rezumat

TPS si TAS se caracterizeazã printr-o gamã variatã de simptome cognitive, disociative, afective, comportamentale si rationale.

Fenomenologia clinicã mentionatã este determinatã de experiente traumatice intense si coplesitoare.

Terapia farmacologicã include inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei, neuroleptice atipice si benzodiazepine.

Terapia cognitiv-comportamentalã este eficientã în TPS si TAS si se focalizeazã pe corectarea modelelor dureroase si intruzive si a gândurilor automate.

Cuvinte cheie: TPS, TAS, fenomen de evitare, retrãirea traumei.
Abstract

Posttraumatic stress disorder and Acute Stress Disorder are characterized by a wide range of symptoms: cognitive, dissociative, affective, behavioural and relational.
The clinical features are determined by traumatic events that are very intense and burdening.

Pharmacological therapies include SSRI (Specific serotonin reuptake inhibitors), atypical neuroleptics and benzodiazepines.

Cognitive behavioural therapy is efficient in posttraumatic stress disorder and acute stress disorder and it focuses on adjustment of the painful and intrusive patterns and of the automatic thoughts.

Key words: PSD, ASD, avoidance, reliving the trauma.

Tulburarea posttraumaticã de stres (TPS) si tulburarea acutã de stres (TAS) constituie douã entitãti psihiatrice distincte care se regãsesc în sistemele de clasificare moderne ale tulburãrilor psihice.

TPS a primit denumiri cum ar fi: „socul de bombardament, sindromul de obosealã din timpul rãzboaielor“, „nevroza de accident“, „sindromul post-viol“. Adesea, aceastã tulburare psihicã a fost înteleasã sau diagnosticatã în mod eronat cu toate cã include simptome specifice care se grupeazã într-un sindrom psihopatologic bine conturat.

TPS afecteazã sute de mii de persoane care au fost expuse la evenimente stresante intense, violente ca de exemplu: abuzul fizic sau sexual al copilului, rãzboaie, accidente, violenta domesticã, violul, catastrofe naturale si torturi de naturã politicã.

Psihiatrii estimeazã cã prevalenta acestei tulburãri psihice se situeazã la proportia de 1-3% din populatie.

Evidentiem faptul cã TPS a fost consideratã o boalã a veteranilor de rãzboi, care „au participat la bãtãlii grele“ desi cercetãrile recente aratã cã TPS poate apare ca o rezultantã a actiunii unor evenimente traumatice diferite, în special a celor care prezintã o amenintare vitalã.

 
TPS
TAS
1.Natura evenimentului stresant
a)Experienta individualã trãitã la confruntarea cu un eveniment stresant care implicã amenintarea cu moartea în prezent sau trecut, participarea în calitate de martor la trauma psihicã, amenintarea integritãtii fizice proprii sau a altor persoane
DA
DA
b)Rãspunsul individual exprimã sentimente intense de teamã, groazã sau lipsã de sperantã
DA
DA
2.Criterii simptomatologice
a)Retrãirea traumei în mod persistent
DA
DA
b)Evitarea reamintirii traumei
DA
DA
c)Simptome fizice care exprimã starea de hipervigilentã
DA
DA
d)Simptome disociative prezente în timpul actiunii evenimentului stresant sau apãrute imediat dupã traumã
NU
DA
e)Disconfort clinic semnificativ
DA
DA
3.Criterii temporale
a)Durata simptomelor
1 lunã
2 zile pânã la
4 sãptãmâni
b)Relatia temporalã dintre debutul simptomelor si trauma psihicã
orice interval
dupã traumã
perioada de timp include de la 2 zile pânã la 4 sãptãmâni


Bile (1993) si Syme (1995) aratã în studiile lor cã TPS se întâlneste, atât la sexul masculin, cât si la cel feminin.

Dacã procedãm la o comparatie între TPS si TAS observãm cã existã trei factori principali care variazã în modul urmãtor:

Simptomele întâlnite în TPS pot fi considerate, initial, o componentã a rãspunsului normal al unei persoane la o experientã coplesitoare.

Dacã durata existentei lor depãseste trei luni si se prelungeste o perioadã de luni sau ani de zile înseamnã cã este vorba de o tulburare posttraumaticã de stres.

Desi TPS a fost mai mult studiatã la adultii care au suferit traume, ea se regãseste si la copii dupã evenimente stresante puternice, cum ar fi: abuzul fizic sau sexual, pierderea pãrintilor, dezastrele rãzboaielor, etc.

Copiii dezvoltã alãturi de simptomele caracteristice TPS perturbãri ale procesului de învãtare, tulburãri de concentrare a atentiei si memoriei, stãri de anxietate.

Indivizii care suferã de TPS prezintã cel putin un episod în care evenimentul traumatic ce revine în viata cotidianã.

Uneori, acest fenomen se petrece brusc, evocarea revine clar în memorie si se acompaniazã de emotii intense, dureroase. Alteori, se produce o retrãire a traumei în care amintirile sunt atât de puternice încât persoana revede scenariul traumei în fata ochilor sau considerã cã este vorba de o trãire autenticã a traumei.

Manifestãrile clinice descrise pot surveni în mod brusc, sub forma unui atac emotional dureros, fãrã vreo cauzã aparentã.

Emotiile pot exprima o stare de supãrare care se însoteste de fricã, mânie, crize de plâns. Experientele emotionale se produc în mod repetat sub forma reevocãrilor evenimentelor traumatice sau a viselor cu cosmar.

Un alt set de simptome este denumit fenomenul de evitare.

Persoanele care au suferit traume se simt amortite, împietrite, evitã relatiile emotionale cu familia, colegii de serviciu, prietenii si îndeplinesc numai activitãtile mecanice, de rutinã.

În momentul în care se produc simptomele retrãirii sau „re-experimentãrii“ traumei, individul îsi consumã energia pentru reprimarea fluxului emotional si este incapabil sã rãspundã în mod adecvat cerintelor din mediul înconjurãtor.

Initial, el simte o diminuare a capacitãtii de exprimare a emotiilor fatã de persoanele apropiate, apoi, pare plictisit, rece, distant, preocupat.

Blake, Cook (1992) constatã o lipsã de afectiune a acestor persoane fatã de propria familie, care se reflectã în conduita lor mecanicã, inadaptatã ambiantei.
În acest context relatãrile membrilor familiei, a prietenilor, a colegilor de serviciu ajutã la stabilirea diagnosticului si a conduitei terapeutice.

Persoanele care prezintã TPS evitã situatii care îi reamintesc de evenimentele traumatice, deoarece acestea pot agrava tabloul simptomatologic. Astfel, un individ care a supravietuit într-un lagãr de prizonieri de rãzboi poate reactiona în mod paradoxal, supradimensionat, atunci când vede persoane care poartã uniformã.

Treptat, persoanele cu TPS pot dezvolta o stare de teamã puternicã fatã de anumite situatii, care le reamintesc evenimentele traumatice si le vor evita deoarece contribuie la deteriorarea activitãtii zilnice.

Multi veterani de rãzboi refuzã sã accepte anumite responsabilitãti fatã de alte persoane, deoarece nu se considerã în stare sã le asigure siguranta si protectia lor. Altii se simt vinovati pentru faptul cã au supravietuit dezastrului, în timp ce familiile lor sau prietenii au murit.

La supravietuitorii unor dezastre sau veteranii de rãzboi pot apare sentimente de vinovãtie si culpabilitate în conditiile în care ei au fost martori sau au participat prin anumite comportamente la aceste evenimente.

În studiile sale Symes (1995) aratã cã depresia constituie o trãsãturã comunã a TPS, acest simptom poate fi considerat o consecintã a inabilitãtii de rezolvare a emotiilor dureroase, a stãrii de mânie si supãrare determinate de pierderile si suferintele cauzate de evenimentul traumatic.

Dupã încetarea actiunii traumelor, comportamentul persoanelor cu TPS este influentat în continuare de reactii emotionale dureroase, fãrã ca ele sã constientizeze acest lucru.

Starea de hiperexcitatie cronicã si hipervigilentã produce o modificare a comportamentului pacientilor care suferã de TPS, o scãdere a capacitãtii de concentrare a atentiei voluntare si de fixare a memoriei si induce insomnii.

Adesea, veteranii de rãzboi actioneazã într-un mod asemãnãtor cu cel prezentat în perioada în care erau amenintati de traumã.

Henry (1993) aratã cã starea de hipervigilentã întâlnitã în TPS determinã o scãdere a perfomantelor profesionale si o interrelationare mai redusã cu familia si prietenii.

Persistenta unei reactii de alarmã biologicã se exprimã prin declansarea unor atacuri de panicã, caracterizate printr-o teamã severã asemãnãtoare celei din timpul rãzboaielor sau catastrofelor naturale, prin manifestãri neurovegetative de tipul: epigastralgiilor, senzatiei de sufocare si algiilor cefalice în cascã (Herman JL 1992).

Tulburarea acutã de stres (TAS) se diferentiazã de tulburarea posttraumaticã de stres (TPS) prin trei aspecte:
  • persoana prezintã cel putin trei din simptomele care exprimã disocierea;
  • perioada de aparitie a simptomelor si durata lor este scurtã;
  • simptomele disociative produc o scãdere a functionãrii persoanei si a capacitãtii de a se adapta în mod eficient la traumã.

Din grupul simptomelor disociative amintim urmãtoarele:

  • senzatie subiectivã de amortire sau detasare;
  • capacitate redusã de constientizare si orientare în mediul ambiant;
  • derealizare;
  • depersonalizare;
  • amnezie disociativã.

Debutul trãirii disociative se produce în timpul experientei traumatice sau se dezvoltã imediat dupã încetarea actiunii evenimentului traumatic.

Durata simptomelor descrise se situeazã între douã zile si o lunã.

Fortinash si Holoday-Worret (1996) evidentiazã faptul cã simptomele mentionate produc o suferintã subiectivã marcatã, afecteazã functionalitatea profesionalã si socialã a individului, care nu-si poate îndeplini sarcinile cotidiene.

Haber (1997) si colaboratorii au constatat în tabloul clinic al TPS si TAS seturi comune de simptome din sfera cognitivã, afectivã, fiziologicã, comportamentalã si relationalã.

Dintre simptomele cognitive evidentiem urmãtoarele:

  • dificultãti de concentrare a atentiei voluntare si fixare a memoriei;
  • retrãiri intense si repetate ale experientei traumatice;
  • prezenta tulburãrilor de senzorialitate (iluzii, halucinatii);
  • simptome disociative; amnezia psihogenã, incapacitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei;
  • evitarea gândurilor asociate cu evenimentul traumatic;
  • vise cu cosmaruri repetate;
  • perceptie neobisnuitã, adesea distorsionatã a realitãtii;
  • afectarea viitorului în ceea ce priveste profesia, orientarea profesionalã sau cãsãtoria;
  • sentimente de autovinovãtie;
  • lipsa integrãrii cognitive a evenimentului traumatic perceput ca un factor de vulnerabilitate si interpretare a unor situatii neutre sau inofensive ca un pericol si o amenintare;
  • rezolvarea unor probleme se asociazã cu crize de anxietate sau mânie.

În sfera afectivã putem regãsi urmãtoarele simptome:

  • stãri de iritabilitate, explozii de mânie;
  • disconfort intens apãrut la confruntarea cu evenimente care simbolizeazã sau se aseamãnã prin unele aspecte cu experienta traumaticã;
  • reducerea gamei reactiilor emotionale;
  • incapacitatea de a trãi sentimente de dragoste;
  • anestezie emotionalã sau tocire afectivã manifestatã prin diminuarea capacitãtii de rãspuns afectiv;
  • labilitate emotionalã;
  • sentimente de culpabilitate si vinovãtie;
  • dispozitie depresivã, tristete;
  • stãri de anxietate;
  • incapacitatea de a trãi bucuria si plãcerea unor activitãti relaxante.

Reactiile fiziologice se pot manifesta astfel:

  • dificultãti la instalarea sau mentinerea somnului;
  • rãspuns exagerat în situatii în care persoana este surprinsã sau speriatã;
  • reactivitate fiziolgicã crescutã în prezenta unui stimul care reactiveazã amintirile, sentimentele sau senzatiile asociate cu trauma;
  • hipervigilenta;
  • modificarea parametrilor vitali prin cresterea frecventei cardiace si a tensiunii arteriale.

În sfera comportamentalã întâlnim o gamã de simptome variate, cum ar fi:

  • evitarea fobicã a situatiilor care determinã rememorarea evenimentului stresant;
  • scãderea interesului si reducerea participãrii în cadrul unor activitãti importante;
  • fuga psihogenã manifestatã prin cãlãtorii neasteptate departe de casã sau asumarea unor identitãti noi;
  • neliniste psihomotorie;
  • dificultãti în îndeplinirea sarcinilor cotidiene;
  • schimbãri ale stilului de viatã sau a locuintei;
  • impulsivitate, episoade de agresivitate imprevizibilã;
  • dependentã medicamentoasã fatã de antialgice sau anxiolitice. Utilizate pentru terapia disconfortului emotional si/sau a durerii fizice produse de evenimente traumatice;
  • abuz de substante psihoactive;
  • tentative de autovãtãmare corporalã.

În sfera relationalã se înregistreazã o serie de simptome, de tipul:

  • detasare, înstrãinare si izolare fatã de anturaj;
  • afectarea capacitãtii de trãire a sentimentelor de tandrete si intimitate;
  • deteriorarea relatiilor maritale si parentale;
  • distantare excesivã exprimatã în relationarea interpersonalã cauzatã de teama unei experiente anterioare de trãdare;
  • evitarea unor dezvãluiri personale determinate de lipsa de încredere în alte persoane si de teama de a fi respins.

În prezent, psihiatrii si alti profesionisti din domeniul sãnãtãtii mintale dispun de strategii terapeutice eficiente de tip psihofarmacologic si psihoterapeutic pe care le utilizeazã în terapia TPS si TAS.

Shelby, Trepinnick (1995) au arãtat cã posibilitatea de recuperare este mai mare atunci când ele se aplicã cât mai aproape de momentul declansãrii tulburãrii psihice. Efectul terapiei consta în restabilirea sentimentului de control si diminuarea impactului evenimentelor traumatice asupra experientelor actuale de viatã.

Un studiu efectuat de cãtre Davidson, Pearl-Stein, Brady (2001) la 46 pacienti cu TPS pe o perioadã de 28 sãptãmâni a evidentiat eficacitatea sertralinei într-o posologie de 50 pânã la 200 mg/zi.

Actiunea sertralinei constã în ameliorarea unor simptome principale, ca de exemplu: evitarea, re-experimentarea traumei si hipervigilenta si în prevenirea recãderilor.

Într-un trial controlat Hamner, Faldowski, Huber (2003) constatã aparitia în tabloul clinic a TPS a simptomelor pozitive si negative care se remit cu un tratament antipsihotic de tipul risperidonei în doze de 6-8 mg/zi, timp de 4-6 sãptãmâni.

Insomniile si alte simptome datorate hiperexcitatiei accentueazã preocupãrile pentru experienta traumaticã si pot interfera cu procesul recuperãrii.

Herman (1992) demonstreazã eficacitatea benzodiazepinelor si inhibitorilor selectivi ai recaptãrii serotoninei, care pot ameliora insomniile si ajutã persoanele cu TPS sã facã fatã simptomelor produse de hipervigilentã. Aceste medicamente constituie o componentã a planului de tratament integrat, care îsi propune ca obiectiv principal prevenirea dezvoltãrii pe termen lung a problemelor psihologice la persoanele traumatizate.

Multi indivizi care au trãit evenimentele traumatice cu multi ani în urmã suferã în tãcere din cauza simptomelor apãrute dupã traumã, dezvoltã anumite comportamente si nu au capacitatea de a povesti cosmarurile lor sau a verbaliza crizele de anxietate sau iritabilitate.

În timpul unei cure psihoterapeutice pacientii încep sã discute despre ceea ce li s-a întâmplat, stabilesc corelatii între traumele suferite în trecut si simptome apãrute mai tardiv, dezvoltã sentimente de control necesare pentru îndeplinirea sarcinilor vietii curente si pot stabili relatii semnificative de suport si ajutor.

Psihoterapia ajutã pacientii cu TPS sã identifice si sã stabileascã relatii benefice, cu rol de suport si sigurantã, care au o importantã vitalã în procesul de recuperare. Modul de rezolvare al conflictelor si problemelor semnificative de viatã al indivizilor cu TPS este necorespunzãtor si iandaptabil si se bazeazã fie pe reducerea gamei reactiilor emotionale si incapacitatea de a trãi sentimente de dragoste, fie pe violentã fizicã.

Prietenii si familia trebuie sã ofere persoanelor cu TPS timpul si spatiul necesar pentru verbalizarea evenimentelor petrecute, pentru exprimarea sentimentelor de vinovãtie, culpabilitate si a reactiilor de supãrare, mânie.

Glynn si colab. (1995) aratã cã persoanele apropiate si iubite din anturajul celor care suferã de TPS reprezintã un veritabil suport afectiv, pot deveni participante activ în conceperea planului de tratament si recuperare, pot ajuta pacientii sã comunice si sã anticipeze ceea ce este necesar pentru redobândirea sentimentului de echilibru si control în viatã. Este important ca persoanele traumatizate sã constientizeze faptul cã ele reprezintã o componentã importantã a procesului de planificare si recuperare.

Terapia cognitiv comportamentalã constituie o formã de tratament eficientã în TPS si TAS, care se focalizeazã pe corectarea modelelor dureroase, intruzive si a gândurilor automate. Folosind tehnica repetitiei si a restructurãrii cognitive terapeutul împreunã cu pacientul exploreazã mediul înconjurãtor, depisteazã factorii care ar putea agrava simptomele TPS, încearcã sã reducã senzitivitatea acestuia si-l învatã noi abilitãti pentru a putea face fatã situatiilor din ambiantã.

Psihoterapia psihodinamicã se concentreazã asupra conflictelor inconstiente si constiente generate de diferentã dintre valorile personale ale individului sau viziunea sa asupra lumii si realitatea trãitã în timpul evenimentului traumatic.

Terapeutii psihodinamici îsi propun sã ajute pacientii cu TPS sã-si evalueze valorile personale si modul în care experientele traumatice si comportamentale apãrute le-au afectat si diminuat.

În plus acesti bolnavi sunt învãtati sã-si reconstruiascã autostima si autocontrolul, sentimentul integritãtii si mândriei personalã, si sã dezvolte un sentiment pozitiv rezonabil al bilantului personal.

Indiferent de forma de terapie aplicatã (cognitiv-comportamentalã, psihodinamicã, interventie în crizã) persoanele cu TPS trebuie sã identifice factorii declansatori ai amintirilor dureroase legate de traumã, situatiile din viata lor care determinã sentimentul lipsei de control si conditiile necesare pentru a se simti în sigurantã.

Terapeutii ajutã pacientii sã-si construiascã modalitãti proprii si adecvate pentru a face fatã hiperexcitatiei si amintirilor neplãcute care revin în circumstante asemãnãtoare traumei.

Davidson si colab. (1992) subliniazã faptul cã relatia de încredere stabilitã între terapeut si pacient este esentialã în restabilirea sentimentului de sigurantã si control.

În general, tratamentul TPS si TAS se face în sistemul ambulator. În conditiile în care functionarea profesionalã si capacitatea de relationare si integrare socialã sunt mult diminuate si se dezvoltã simptome depresive si anxioase severe, este necesarã internarea bolnavilor cu TPS pentru a li se oferi un climat de sigurantã.

În cadrul tulburãrilor psihice, TPS si TAS pot fi mai bine explicate prin constructii psihologice cu referire specificã la procesul de învãtare, conditionare si la modificãrile de comportament rezultate în urma experientei traumatice. Desi pot exista vulnerabilitãti de ordin biologic sau dispozitional care contribuie la aparitia tulburãrilor mentionate, Huber si colab. (1997) subliniazã rolul evenimentelor traumatice în producerea acestor tulburãri psihice.

Bibliografie
1. Bile D.A. (1993) Road to recovery: psottraumatic stress disorder: the hidden victim, J Psychosoc. Nurs Ment Health Serv: 31 (9): 19.
2. Blake D.D., Cook J.D., Keane T.M. (1992) Posttraumatic stress disorder and coping in veterans who are seeking medical treatment, J Clin. Psychol. 48:695.
3. Davidson J. (1992) Drug therapy in post-traumatic stress disorder, Br. J. Psychiatry 160:309.
4. Davidson J., Pearlstein T., Brady K.T. (1974, 2001) Efficacy of sertraline in preventing relapse of posttraumatic stress disorder: results of a 28-week double-blind, placebo-controlled study Am. J. Psychiatry 158 (12).
5. Glynn S.M. et al. (1995) Behavioral family therapy for Vietnam combat veterans with posttraumatic stress disorders M, J. Psychother. Pract. Res. 4 (3):214.
6. Fortinash K.M., Holoday-Worret P.A. (1996) Psychiatric-mental health nursing, St. Louis, Mosby.
7. Haber J. et al. (1997) Comprehensive psychiatric nursing, ed 5, St Louis, Mosby.
8. Hammer M.B., Faldowsky R.A., Huber M.G. (2003) Adjunctive risperidone treatment in post-traumatic stress disorder: a preliminary controlled trial of effects on comorbid psychiatric symptoms, Int. Clin. Psychopharmacol. 18 (1): 8.
9. Henry J.P. (1993) Psychological and physiological responses to stress: the right hemisphere and the hypothalamo-pituitary-adrenal axis, an inquery into problems of human bonding, Physiol. Behav. Science 28: 369.
10. Herman J.L. (1992) Trauma and recovery, New York, Basic Books.
11. Shelby J.S., Tredinnick M.C. (1995) Crisis intervention with survivors of natural desasters: lessons from Huricane Andrew, J Counsel Dev. 43 (5): 491.
12. Symes L. (1995) Posttraumatic stress disorder: evolving concepts, Arch. Psychiatr. Nurs 69 (4):195.

***

Sponsori si parteneri