Mutatii contemporane in campul de preocupari al psihologiei medicale

Ioan BRADU IAMANDESCU*

Rezumat

Abordarea psihologicã a bolnavilor a fãcut parte initial dintre preocupãrile Psihosomaticii, ulterior desprinzându-se ca o disciplinã de sine stãtãtoare, Psihologia Medicalã, axatã prioritar pe relatia interpersonalã dintre medic si pacient.

O datã cu aparitia modelului bio-psiho-social al bolii elaborat de cãtre Engel (1976) dimensiunea psiho-socialã a fost amplificatã de preocupãrile si cercetãrile a numerosi autori, în special din Elvetia, care au condus la aparitia Medicinii psihosociale axatã pe studierea unor relatii medic- pacient amplificate (echipa medicalã – bolnavul si anturajul sãu, inclusiv organizatiile si forurile ce sprijinã sãnãtatea).

Astfel, în mod treptat – cel putin în ultimul deceniu – termenul de psihologie medicalã începe sã disparã fiind înlocuit cu cel de Medicinã psihosocialã, ba chiar mai nou apãrutã psihologie a sãnãtãtii (axatã prioritar pe componenta psiho-pedagogicã a conduitelor samogenetice).

În prezent, psihosomatica si-a limitat dar si concentrat eforturile spre mecanismele prin care factorul psihic se insinueazã în mecanismele aparitiei si respectiv, vindecãrii bolii.

Deoarece atât psihosomatica, cât si noile stiinte mentionate mai sus acoperã împreunã aria interferentei dintre medicinã si psihologie autorul propune pãstrarea notiunii de „psihologie medicalã“ si folosirea sa ca disciplinã didacticã, un domeniu generic care sã includã psihosomatica, medicina psihosocialã si psihologia sãnãtãtii.

Cuvinte cheie: psihologie medicalã, psihosomaticã, medicinã psihosocialã si psihologia sãnãtãtii.

Abstract

Psyhological approach of the somatic patients was, initially, a component field of the Psychosomatic but it was later detached as an independent scientific discipline, Medical psychology, centered mainly on the relation between doctor (physician) and patient.

After the appearance of Engel’s bio-psycho-social modell of the disease (1976), the psycho-social dimension of this modell was amplified – by the efforts (interdisciplinary studies) of many authors, especilly from Switzerland – all these preoccupations leading to a new-sciences, Psychosocial Medicine wich is centered also on the doctor-patient relation, enlarged by including the therapeutical team and, respectively, the patient’s family and his socio-professional milieu (the healt organisation, tor). The term (nation) of Medical Psychology was progressively eliminated in the last decade, being replaced also by a new interdisciplinary science “Health Psychology”, centered on the psycho-pedagogical component of the health promotion and – recuperation (after ilness). Psychosomatic limited (but also concentered), actualy, its preocupations to the interdisciplinary study of the mecanisms actionated by the psychic stress in the appearance (patogenesis) or diminuation, recovery (psychotherapy) of the disease.

Because Psychosomatics and both new Sciences above-mentioned cover together the area of interference between Medicine and Psychology, author proposes the resumption of the draft (notion) “Medical Psychology” and its use as a didactic discipline, a generic domain, including Psychosomatics, Psychosocial Medicine and Health Psychology.

Key words: Medical Psychology, Psychosomatic, Psychosocial Medicine, Health Psychology.


Medicina actualã se îndreaptã spre o orientare psihologicã, atât în privinta aprecierii factorului psihic ca agent etiologic (factor de risc sau trigger) în majoritatea bolilor somatice plurifactoriale, cât si în cea a considerãrii lui ca agent „furnizor de sãnãtate“ (fie exclusiv – în cazul psihoterapiei – fie, cel mai adesea, – adjuvant la terapia medicamentoasã ori de altã facturã).

Aceastã nouã fatetã, psihosomaticã, a medicinii moderne (de fapt, o reactualizare sustinutã cu argumente stiintifice pluri- si interdisciplinare a viziunii medicale hippocratice) este generatã de mutatiile survenite în planul asistentei medicale si în cel al educatiei medicale. În prima categorie este de mentionat includerea psihologului în echipa de îngrijire a bolnavilor psihiatrici si somatici sau înfiintarea unor clinici de psihosomaticã în cadrul unor unitãti spitalicesti. În planul didactic al pregãtirii viitorilor medici, se remarcã includerea unor cursuri si lucrãri practice de Psihologie Medicalã pe durate de studiu variind între 6 semestre, în tãri precum Elvetia, si 2 semestre în Ungaria (1 curs sãptãmânal + 1 lucrare practicã sãptãmânal, adicã de 4 ori mai mult ca în România, unde s-a reusit, totusi, introducerea dupã revolutie a acestei discipline în învãtãmântul medical).

Referitor la conceptia psihosomaticã, admisã cvasiunanim ca bazã teoreticã a abordãrii bolnavilor în cadrul diverselor specialitãti medico-chirurgicale, se cuvine sã mentionãm faptul cã ea a îmbrãcat o formã mult mai coerentã si mai adecvatã la realitãtile medicale în urma considerãrii, ca punct de plecare, a modelului bio-psiho-social al bolii, creat de cãtre psihiatrul american Engel si publicat în revista americanã Science, în 1974.

Modelul lui Engel porneste de la douã elemente considerate ca axiomatice: etiopatogenia plurificatorialã aproape a tuturor bolilor, de largã frecventã în sec. XX (boli cardio-vasculare, metabolice, neoplazice, etc.) si implicarea, alãturi de alti factori de risc, a factorului psihogen – reprezentat cel mai consistent de situatii de pierdere (deces, concediere, esec, etc.) – în aparitia si agravarea bolilor, în special a celor psihosomatice.

Pornind de la aceste elemente traditionale de ordin psiho-somato-psihic, ca si de la elemente de ordin psiho-social, cum ar fi „ceremonia ceaiului“ (amalgam de incitatii somato-psihice exercitat de senzatiile gustative, auditive, olfactive ca si de stimuli psihici cu caracter relaxant înglobati în semnificatia pozitivã a acestei situatii cu caracter ritual), Ykemi propune considerarea unei a patra laturi, „existentialã“ sau „ecologicã“, aditionalã la celelalte 3 laturi ale modelului bio-psiho-social al lui Engel. În aceastã nouã ipostazã de model quadridimensional al bolii (modelul bio-psiho-social – ecologic), promovarea sãnãtãtii va depinde si de relatia pe care o va dezvolta cu mediul sãu înconjurãtor (în special cel natural) individul societãtii contemporane. Este un adevãr unanim acceptat cã orice om care se bucurã de vraja muntelui sau a mãrii înglobeazã între elementele cu caracter de stimuli naturali, cu caracter de relaxare: murmurul pãdurii sau al gâzelor, ca si cântecul pãsãrelelor ori fosnetul valurilor sau susurul izvoarelor – ca stimuli acustici – briza mãrii sau a muntelui, ca stimuli tactili, mirosul florilor din poienile alpine sau cel sãrat al plajei marine, ca stimuli olfactivi, etc.

De altfel, scoala japonezã de psihosomaticã – într-o tentativã de asociere a psihosomaticii occidentale cu psihosomatica orientalã (întreprinsã de Y. Ikemi, 1995 si o serie de colaboratori niponi) – aduce o serie de argumente referitoare la influenta favorabilã exercitatã asupra psihicului de perceperea de cãtre individ a bunei functionãri a tuturor organelor si aparatelor organismului sãu. Dacã medicina occidentalã posedã modele valabile pentru o astfel de percepere a unei cenestezii pozitive, cum este autogen training al lui Schultz, scoala de psihosomaticã orientalã se bucurã de traditii seculare ale unor doctrine filozofice existentiale – ce înglobeazã exercitii de autocontrol al unor functii viscerale – dar si al potentãrii unor procese psihice prin atitudini si pozitii corporale în cadrul practicilor de tipul Zen si Yoga.

Acest model al bolii deschide – prin dimensiunile sale psihologicã si socialã – calea unei noi discipline de interferentã între medicinã si psihologie: medicina psiho-socialã, creatã de o veritabilã scoalã psihosomaticã elvetianã ce care ca promotori o serie de autori precum Edgar Heim, B. P. Schneider, Luban-Plozza, Jurg Willi si Claus Buddeberg.

Interrelatiile dintre factorii biologici (reprezentati de ereditatea psihosomaticã si factorii etiologici nepsihogeni) si cei psihici – validati si/sau amplificati prin dimensiunea socialã a acestui model – pot fi considerate, în ultimã instantã, ca participând, atât la aparitia bolii cât si la vindecarea ei, prin parcurgerea în sensul unei influente pozitive, benefice – în procesul psihoterapiei – a directiei psychè-soma (Iamandescu, 1999).

Se poate considera cã ordinea cronologicã cel putin a preocupãrilor de fundamentare a acestor discipline, este urmãtoarea: mai întâi psihosomatica (rãdãcini în practica medicalã si fundamentare ulterioarã stiintificã la sfârsitul primei jumãtãti a sec. XX – printr-o pleiadã de „monstri sacri“: Alexanders, Flanders, Dunbar, Kourisky si multi altii) si apoi psihologia medicalã (PM), apãrutã ca o „metateorie“ a psihosomaticii. printr-o veritabilã „dilatare“ a factorului psihogen reprezentat de continutul psihologic al relatiei dintre medic si pacient, ulterior extinsã la relatia dintre pacient si echipa de îngrijire.

Referitor la definitia si sfera de preocupãri a PM, considerãm cã este o considerare generalã a elementelor de ordin psihologic care genereazã relatia dintre medic si pacient.

I. PERSPECTIVELE ABORDÃRII PSIHOLOGICE A BOLNAVULUI DE CÃTRE MEDIC

Considerând relatia, specificã profesiunii medicale, dintre medic (sau studentul stagiar medicinist) si pacient, este obligatoriu sã mentionãm faptul cã ea se desfãsoarã într-un domeniu explicit, tehnic-profesional (culegerea de date despre boalã, examen obiectiv si investigatii paraclinice, prescriptii si manevre terapeutice, recomandãri cu caracter socio-profesional etc.) si într-un domeniu, implicit, psihologic de care se ocupã, asa cum s-a arãtat psihologia medicalã dar si alte discipline precum bioetica.

Dacã, însã, vom analiza aceastã relatie interpersonalã dintre medic si pacient (RIP - Dr. Pt) prin prisma celor trei planuri de desfãsurare a sa, definite de cãtre Piaget – intelectual, afectiv si moral (cu inevitabile întrepãtrunderi, si superpozabilitãti) – va trebui, de asemenea, sã izolãm latura tehnicã a actului medical de cea psihologicã, prin fixarea ei în planul „intelectual“ al RIP Dr. Pt (absolutizatã, de altfel, de multi medici, care ignorã aspectele „paramedicale“), în timp ce latura psihologicã a actului medical este implicatã în toate cele 3 planuri mentionate (Iamandescu 1995).

Unitatea dintre cele douã laturi (tehnicistã si psihologicã) al actului medical este o realitate ce poate permite – doar din ratiuni didactice – analiza, ca si însusirea lor separatã în anii de formare a viitorului medic si „dupã aceea“. Totusi, în cadrul studierii psihologiei medicale se obisnuieste sã fie tratate problemele RIP-Dr Pt numai din perspectiva lor psihologicã, desi noi am încercat în permanentã sã racordãm la aceste probleme numeroase aspecte legate de clinicã si de asistenta practicã în ambulator desfãsuratã de cãtre medicul somatician.

Tot din acest motiv dar si dintr-o perspectivã psihanaliticã, unii autori (de ex. Jeammet si col., 1993) privesc RIP Dr. Pt. exclusiv ca pe un „parametru al terapiei“ (distinct de ceilalti parametri tehnici), de esentã psihologicã, oferind pacientului „ocazia privilegiatã“ de repetare a conduitelor sale infantile iar medicului posibilitatea includerii în cadrul uni „diagnostic global“ a unor circumstante psihologice dependente de biografia dar si de personalitatea bolnavului (în dinamica edificãrii ei). Aceste circumstante pot constitui sursa unor tulburãri functionale (adevãrate „oferte ale bolnavului“, exprimând dorinte ascunse si o „cerere“ latentã de afectiune, conform opiniei deja consacrate a lui Balint) pe care un medic cu reale calitati relationale le poate descifra, mai ales în cazul infirmãrii uni substrat lezional, desi – nici atunci când acesta este prezent – nu trebuie ignoratã o cauzalitate psihicã.

În acelasi timp astfel de simptome pot fi atenuate sau chiar eliminate datoritã unor atitudini adecvate particularitãtilor psihice ale bolnavului pe care medicul le adoptã prin cuvintele si prescriptiile sale, ca si printr-o cenzurare permanentã a unor posibile efecte iatrogene.

Indiferent de deosebirile de nuante, considerãm cã existã un consens de opinii asupra necesitãtii unei dozãri optime între stiintã si psihologie pentru cel care aspirã sã devinã un foarte bun medic, eliminând douã atitudini extreme:

  • absolutizarea laturii tehniciste a medicinei, prin considerarea bolnavului ca un „aparat ce necesitã reparatii“ si permite manipularea lui „ca obiect“;
  • absolutizarea laturii psihologice a actului medical, continând primejdia pedalãrii excesive pe aspectul relational si a pierderii sau a neglijãrii obiectului de bazã al relatiei terapeutice, boalã, cu substratul si mecanismele sale de evolutie.

II. DOMENIUL DE DEFINItIE ªI CÂMPUL DE PREOCUPÃRI AL PSIHOLOGIEI MEDICALE

Înainte de a propune câteva definitii ale Psihologiei Medicale (PM) considerãm cã nu trebuie omis un fapt extrem de important, desprins din practica medicalã, si anume cã marii clinicieni au fost si mari psihologi, chiar dacã nu au avut la bazã o pregãtire de specialitate.

Acest adevãr de necontestat nu trebuie sã conducã la ideea cã un viitor medic se poate lipsi de cunostinte psihologice, mai ales de cele legate de profesiunea lui, si aceasta din douã motive: nu toti vor putea ajunge mari clinicieni iar posibilitãtile de realizare profesionalã ale uni medic neinstruit din punct de vedere psihologic ar fi limitate. Se poate considera cã, în zilele noastre – când cea mai micã emotie are o expresie biochimicã, iar psihologia poate vindeca o serie de boli în absenta medicamentului – aceastã omisiune ar constitui o gravã eroare.

Întrucât PM reprezintã un domeniu interdisciplinar, de intrferentã între Medicinã si Psihologie ar fi de dorit sã încercãm o scurtã trecere în revistã a obiectului de studiu al Psihologiei ca si al Psihologiei Sociale care reprezintã aria de cuprindere a unei pãrti importante din PM.

Astãzi se considerã cã psihicul reprezintã, conform definitiei date de Paul Popescu Neveanu (1990), un ansamblu de stãri, însusiri, fenomene si procese subiective ce depind cu necesitate de mecanismele cerebrale si de interactiunea cu lumea obiectivã, îndeplinind functiile de raportare la lume si la sine, prin orientare, reflectie, planificare mentalã si actiuni transformativ creative. Conform aceluiasi autor, psihicul constituie o modalitate superioarã a vietii de relatie (care la om este esentialmente socio-culturalã) sau a adaptãrii (care la om este mijlocitã instrumental si social) si se concretizeazã prin interventia activã a acestuia în mediu pe care îl transformã prin muncã. Obiectul psihologiei generale trateazã procesele, sistemele si însusirile psihice integrând si problematica genericã a personalitãtii.

Întrucât câmpul de aplicatie al psihologiei este în continuã extensie (existã deja psihologia aplicatã, psihologia copilului, psihologia geneticã, psihologia muncii, psihologia judiciarã, etnopsihologia, psihologia publicitãtii si reclamei etc.) noi vom considera o ramurã de bazã a psihologiei, care se interfereazã cu sociologia si anume Psihologia Socialã. Ea are ca obiect de studiu fenomenele psihice ce apar în cadrul relatiilor de comunicare si de interactiune (relatii interpersonale) dintre indivizi la nivel de micro sau macrogrup, ca si fenomenele de opinie publicã, de psihologie, a unor clase sociale si popoare, etc. (Popescu Neveanu, 1976). Dupã P. Golu studiul psihologiei sociale se poate restrânge la domeniile relatiilor interpersonale si ale grupurilor mici. Extensia acestei ramuri a psihologiei a creat alte stiinte aplicative ca psihologia scolarã, psihologia industrialã, etc.

Psihologia medicalã se poate înscrie într-o zonã de interferentã a medicinii cu psihologia generalã si mai ales, cu sfera psihologiei sociale.

Definitia Psihologiei Medicale, obiectul nostru de studiu, este rezumatã – poate prea schematic – de Politzer sub forma „psihologia care pune în centrul ei drama persoanei umane“ (aflatã în situatia de boalã – n.n.). Mai detaliatã este cea oferitã de Popescu Neveanu (1976) care considerã cã Psihologia Medicalã ca obiect de studiu al psihologiei bolnavului si al relatiilor sale cu ambianta, legãturile sale subiective cu personalul medico-sanitar (în mod predominant cu medicul – n.n.) si cu familia. Acelasi autor include o notã în plus în sfera definitiei psihologiei medicale, afirmând cã ea studiazã si reactia psihicã a bolnavului fatã de agresiunea somaticã si/sau psihicã (posibilã generatoare de boalã n.n.) si mijloacele psihice de tratament.

În sfârsit, Sãhleanu si Athanasiu, adaugã în sfera de preocupãri a psihologiei medicale (PM) si problematica psihologicã a profesiunii medicale, separat de problematica relatiei interpersonale medic-pacient (pe care noi o considerãm ca fiind „miezul“ acestei discpline si pe care autorii mentionati o definesc ca „drama existentei umane proiectatã pe coordonatele bolii, suferintei mortii si interactiunii filantropice „antropofile“).

Dacã pânã acum am prezentat cele mai autorizate defintii, în opinia noastrã, ale obiectivului de studiu al Psihologiei Medicale – considerãm cã, pentru a usura efortul de întelegere al viitorilor medici, este necesarã o sistematizare a notelor acestei definitii (câmpul de preocupãri al Psihologiei Medicale), pe care vom încerca sã o îmbogãtim si din perspectiva practicii noastre profesionale medicale si a studiilor întreprinse în domeniul psihosomaticii (cu precãdere în cel al psihoalergologiei).

Sfera de preocupãri a Psihologiei Medicale, desi centratã pe ceea ce Pavlov denumea „rãsunetul subiectiv al bolii si tratamentului“, include si analiza – la nivelul unor aprecieri generale – a unor concepte si probleme tinând de domeniul psihosomaticii. Aceasta, la rândul ei, nu se poate dispensa de cadrul de desfãsurare a actiunilor de combatere a influentei negative a stresului psihic asupra organismului, reprezentat de interrelatia personalã dintre medic si pacient. Asistãm astfel la o interferentã a celor douã sfere notionale (ale Psihologiei Medicale si Psihosomaticii) realizatã în zona unor problematici comune dar accentuatã în mod diferit de fiecare dintre ele:

a) analiza implicãrii factorilor psiho-comportamentali în aparitia si evolutia diferitelor îmbolnãviri (studiatã de cãtre Psihosomaticã la nivel de mecanisme si aprofundat la nivelul bolilor somatice si, în special, al acelora denumite psihosomatice: hipertensiune arterialã, boala ulceroasã, astmul bronsic, cardiopatia ischemicã, etc.);
b) analiza modificãrilor în plan psihologic produse de îmbolnãvire este accentuatã de Psihologia Medicalã în planul situatiei de impas existential trãitã de bolnav, în timp ce Psihosomatica urmãreste starea de disconfort psihic si somatic indusã de boalã;
c) analiza relatiei interpersonale (deja amintite) dintre medic si bolnav, pe care Psihologia Medicalã o analizeazã într-un context mai vast, cu implicatii si referiri la domenii variate ale stiintelor umaniste ca: Psihologia Generalã si Socialã, Antropobiologia culturalã si biologicã, Etnografia, Filosofia culturii, Sociologia Medicalã, Istoria Civilizatiei, etc.

Din acest capitol Psihosomatica extrage modalitãti de optimizare a dialogului dintre medic si pacient, de selectie a metodelor de psihoterapie adecvate fiecãrui caz, si de colaborare cu psihologul sau cu psihiatrul.

Se poate, în acelasi timp, considera (Iamandescu – 1993) cã ambele (psihosomatica si psihologia medicalã) acordã un interes aproximativ egal unor problematici generale situate, de asemenea, în aceastã zonã de interferentã, cum sunt:

  • stressul psihic, ale cãrui implicatii în patogenezã trebuie cunoscute atât la nivelul de patologie psihicã propriu-zisã, cât si de patologie somaticã (si mai ales psiihosomaticã);
  • delimitarea factorilor de risc psiho-comportamentali, inclusiv analiza unor tipuri comportamentale ca de ex. Tipul A (Roseman si Friedman) implicat în aparitia bolii coronariene (dar – în prezent – si în aparitia altor boli psihosomatice);
  • statuarea unor principii, la îndemâna oricãrui medic practician de instituire a unei psihoterapii simple suportive ca si selectia bolnavilor care necesitã consult psihologic si/sau psihiatric, inclusiv apelul la metode speciale de Psihoterapie ori la medicatie psihotropã.

Totodatã, încercând o delimitare de esentã, se poate spune cã psihologia medicalã opereazã dominant cu concepte de ordin psihologic – filosofic – în timp ce psihosomatica utilizeazã argumente predominant fiziologice si patofiziologice, ambele actionând cu operatorii respectivi asupra datelor furnizate de observatia clinicã.

Dacã relatiile psihologiei medicale cu etica constituie o dominantã esentialã în acest cadru de interdisciplinaritate si asupra cãreia devin inutile orice precizãri, considerãm cã introducând religia în acelasi context relational cu psihologia medicalã, vom sublinia cã – în afarã de morala pe care o contine implicit – ea oferã posibilitãti încã insuficient explorate în domeniul medicinei, de a îmbina rolul incontestabil al credintei în ameliorarea posibilitãtilor de vindecare cu cel jucat de mijloacele specifice profesiunii medicale.

III. PROBLEME FUNDAMENTALE CA OBIECT DE STUDIU AL PM


1. Raportul dintre cei doi parteneri ai relatiei

a) Relatia asimetricã. Inegalitatea celor doi parteneri, generatã de:

  • pozitia în cadrul relatiei: bolnavul care cere ajutor pentru alinarea sau vindecarea suferintei sale, si mediul-posesor al stiintei si mijloacelor acestei vindecãri;
  • diminuarea energiei bolnavului prin consumarea unei pãrti din ea de cãtre suferintele bolii si consecintele acesteia;

b) Relatia simetricã, specificã medicinii contemporane este deteminatã de pozitia actualã a medicului într-o societate în care nivelul cunostintelor medicale în sânul populatiei a crescut considerabil – printr-o multitudine de mijloace de informare – astfel încât medicul devine, si el, un expert în problemele sãnãtãtii, inevitabil partener în relatia sa cu bolnavul, relatie având un obiectiv comun: tratarea boli acestuia din urmã.

În cadrul acestei relatii atributele decizionale ale medicului sunt partial cedate bolnavului care, pe lângã posibilitatea de a refuza un tratament sau o investigatie, este investit si cu unele initiative terapeutice (de ex. ajustarea dozelor unui medicament). Dupã Buddeberg si colab. (1993), rolul medicului este întrupat într-o triplã ipostazã:

a) furnizor de informatii despre cauzele bolii si tratamentul acesteia;
b) mijlocitor al relatiei bolnavului cu alti specialisti (consultul interdisciplinar) si
c)
coordonator al schemelor terapeutice, atunci când acestea provin de la mai multi medici (e valabil in special pentru medicul de medicina familiei).

2. Asteptãri si sperante mutuale

Bolnavul, desigur, asteaptã în mod legitim ajutorul medicului, acesta fiind doritor, pe lângã îndepliniera unei obligatii morale (cu validare socialã), de a-si confirma pregãtirea sa si de a merita recunostinta bolnavului.

3. Impregnarea afectivã marcatã a conduitelor celor doi parteneri ai relatiei (în mod prioritar bolnavul!) având repercusiuni asupra evolutiei bolii sale somatice sau psihice, ca si asupra efectelor medicatiei (potentare = efect Placebo sau diminuare = efect nocebo).

O altã consecintã a saturatiei afective a RIP Dr Pt o constituie fenomenul de transfer si contratransfer, evidentiate de Freud în caderul psihanalizei dar cu unele aplicatii si în medicina somaticã.

4. Intricarea elementelor psihologice favorabile bolnavului din cadrul RIP Dr. Pt cu actiun ea farmaceuticã realã a medicamentului si cu constituientii psihoterapiei de sustinere (adânc implicatã în relatia datã – medic si pacient), reflectate si conditionate de complianta terapeuticã („saturatã“ de elemente psihologice – Iamandescu, 1996).

Se poate realiza o PTS eficientã, amplificatã indirect, prin intermediul medicamentului (efectul sugestiv de tip Placebo aditionat la actiunea farmacodinamicã realã a acestuia).

5. Potentialitatea unor agravãri iatrogene.

Este legatã de ceea ce spune medicul dar si de îngrijirile sale, inclusiv efectele secundare ale medicamentelor, toate fiind capabile de a genera simptome psihologice sau chiar boli. În planul psihologic al RIP Dr. Pt conteazã cel mai mult lipsa de tact a medicului, anticiparea unor primejdii legate de evolutia bolii – fãrã o definitivã posibilitate de argumentare – încãlcarea unor obligatii legate de statutul sãu profesional.

6. Edificarea unui diagnostic global al stãrii (bolii) pacientului.

În opinia noastrã el cuprinde:

adiagnosticul medical al bolii pacientului (sau infirmarea unei boli suspectate de cãtre pacient si/sau medic), eventual afirmarea unui stres psihic acut sau cronic care simuleazã boala.
b evaluarea (clinicã) a terenului psihic de aparitie a bolii (tip de personalitate, biografie încãrcatã de situatii stresante, rolul anturajului).
c aprecierea tipului (nuantelor posibile) de relatie imterpersonalã adecvatã pacientului – rezultând din evaluarea terenului psihic dar si a unor conditii de viatã ale acestuia ca si a unor circumstante ad-hoc – si implicatiile sale în ceea ce priveste:

  • complianta terapeuticã;
  • evolutia (favorabilã sau nu) a bolii, ritmatã si de factorii psihosomatici;
  • coexistenta unor comportamente nocive pentru sãnãtate.

7. Importanta anamnezei de tip nondirectiv (modelul psihanalitic).

Acest termen, utilizat de Jeammet si colab. (1993), subliniazã valoarea unei astfel de anamneze prin faptul cã ea permite:

  • sesizarea legãturii între psihic si somatic, pe baza unei analiza „în planul simptomelor si suferintei, a stãrii de rãu fizic si a repercusiunilor psihologice si invers“, „fãrã a omite timpul de latentã necesar pentru constituirea tulburãrii somatice dupã cea psihicã“ (ibidem).
  • evaluarea vietii psihice a bolnavului, tipului sãu de comportament si aflarea, cu aceastã ocazie, a urmãtoarelor aspecte:
    • mecanismele sale de apãrare, izolarea simptomelor de contextul lor;
    • zonele de conflict si modul lor de abordare.

O astfel de anamnezã serveste la modul ideal abordarea holisticã a bolnavului.

IV. MUTAtIILE CONTEMPORANE ÎN DOMENIUL PSIHOLOGIEI MEDICALE

Perioada de „înflorire“ a PM, cu extensie rapidã sub raportul abordãrilor teoretice (si mai putin din punct de vedere al aplicãrii practice a acestor concepte) a durat pânã spre anii ’80, când – în mod paradoxal – dezvoltarea uriasã, ca si recunoasterea oficialã a acestei discipline a condus la „disparitia ei semanticã“ prin înlocuirea denumirii ei – cel putin în Elvetia si Germania – cu aceea de Medicinã Psihosocialã. Se ne explicãm. Odatã cu rãspândirea conceptiei psihosomatice în rândul corpului medical, legatã de eforturile unor reputati autori precum J. Alexander, Fl. Dunbar, Kourilsky, French, Lipowski, von Uexküll, Klotz, B.P. Schneider etc., o imediatã consecintã a acestei reconsiderãri a interventiei factorului psihic în etiopatogenia bolilor somatice a fost aceea a studierii influentei pe care o are climatul psihic al relatiei dintre medic si pacient asupra evolutiei bolii: frenator sau accelerator în procesul vindecãrii. O importantã capitalã în aceastã directie au avut-o lucrãrile lui Michael Balint (lucrarea sa de cãpãtâi „The Doctor, his Patient and the Ilness“) care a initiat o adevãratã doctrinã a introspectiei si eticii asupra relatiei medic-pacient cu rol de catharsis pentru medicii care se implicã emotional într-un mod plin de realã abnegatie în tratarea pacientilor pe care îi au în grijã.

Parcurgând – din punct de vedere emotional, alãturi de bolnavi – drumul spre vindecarea acestora sau trecerea lor în neant (în cazul incurabilitãtii), medicii au început sã gãseascã rãspuns la multe întrebãri despre ce este bine si ce este rãu în modul cum ei se comportã cu pacientii lor, dincolo de sfaturile medicale propriu-zise acordate.

Luând în consideratie toate aceste probleme – ce vizeazã – în ultimã instantã autoanaliza vietii emotionale a medicilor izvorâtã din implicarea lor afectivã în tratarea pacientilor – Balint a întemeiat grupurile care îi poartã numele reusind sã atragã o multime de aderenti într-o activitate cu caracter de întruniri periodice cu mari beneficii în plan psihologic (veritabil catharsis colectiv) si etic pentru medicii participanti.

Ulterior, prin activitatea unuia dintre elevii lui Balint, B. Luban-Plozza (1996), aceste grupuri – initial formate din medici generalisti si conduse de cãtre un psihiatru sau un coleg cu experienta grupurilor Balint – si-au lãrgit componenta, priin cooptarea la discutii si a studentilor medicinisti sau a asistentelor medicale (modelul Ascona), iar ulterior, a membrilor familiei bolnavilor (modelul Monte Verita).

În spiritul acestei tendinte de atragere a unor forte umane si foruri organizationale (din afara relatiei strict duale dintre medic si pacient) în serviciul promovãrii sãnãtãtii bolnavilor, inclusiv în studierea interventiei factorului social în patogenezã – se înscriu preocupãrile altor autori elvetieni de prestigiu precum Edgar Heim, J. P. Schneider, Jurg Willi (1986) si Claus Buddeberg (1993) care sunt principalii fondatori ai noii ramuri medicale de interferentã cu psihologia si sociologia, medicina psiho-socialã desprinsã din trunchiul Psihosomaticii, ca un domeniu interdisciplinar menit – în liniile sale cele mai generale – sã optimizeze relatia dintre medic si echipa de îngrijire, ca si cu familia sau factorii sociali care au tangentã cu tratarea bolnavilor considerati ca membrii ai unei societãti care trebuie sã se simtã solidarã cu omul aflat în nevoie („Mensch in Not“).

Pe de altã parte, evidentierea legãturii dintre anumite comportamente nocive pentru sãnãtate, inclusiv lipsa de comunicare a unor indivizi si cresterea incidentei si severitãtii bolilor la acestia, a constituit o preocupare de bazã a Psihosomaticii care si-a structurat numeroase metode de interventie psihoterapeuticã de tip cognitiv-comportamental.

Întrucât însã, la baza comportamentelor cu risc de îmbolnãvire (tipul A, C, supralimentatie, fumatul, etc.) stau, în primul rând cauze de ordin psihologic – cu punct de plecare din sfera personalitãtii unui individ, inclusiv tarele sale ereditare – Psihosomatica si-a prelungit antenele în domenii legate de psihologia comportamentalã iar studiul modalitãtilor de educare sanogeneticã, în spiritul cultivãrii sãnãtãtii indivizilor sãnãtosi si redobândirii acesteia de cãtre bolnavi, a solicitat notiuni si modalitãti de actiune din domeniul pedagogiei. A apãrut astfel ca necesarã desprinderea din trunchiul Psihosomaticii a unei noi ramuri, denumitã „Psihologia sãnãtãtii“ (Health Psychology – HP) care trateazã cu precãdere bazele psihologice si pedagogice ale comportamentelor sanogenetice dar si factori de risc pentru îmbolnãvire.

Dupã o astfel de operatie de extragere a douã noi discipline din sfera notionalã si de preocupãri a psihosomaticii – PSM si HP – considerãm cã vechiul termen de psihologie medicalã ar putea sã devinã o notiune de maximã generalitate în ceea ce priveste domeniul de interferentã între medicinã si psihologie (cu extensie si în sociologie), care sã cuprindã cele 3 domenii interrelationate (psihosomatica, psihologia sãnãtãtii si medicina psihosocialã) dintre care psihosomatica ar urma sã se ocupe cu precãdere de studierea mecanismelor prin care excitantii psihici cu valoare simbolicã (semnificatie nocivã sau beneficã) sunt convertiti prin mecanisme psiho-neuro-endocrino-vegetative si imune în stimuli capabili sã modeleze în sens negativ (patogenezã) sau pozitiv (sanogenezã, recuperare) activitatea psihicã si somato-visceralã a organismului uman.

Revenind la psihosomaticã, Buddeberg si colab. în 1996 au evidentiat faptul cã domeniul medicinii psihosomatice a început sã se diferentieze în sectoare ce reprezintã aplicatia conceptiei psihosomatice (inclusiv a metodelor diagnostice si mai ales, psihoterapeutice axate pe etiologia psihogenã si reculul somato-psihic al bolii psihosomatice) în cadrul diverselor specialitãti medico-chirurgicale. Autorii exemplificã prin: PS reumatologicã, ginecologicã, oncologicã (psihooncologia), imunologicã (psihoneuroimunologia – fondatã de R. Ader), etc. În 1998, prin aparitia – în limba englezã – a lucrãrii noastre „Psychoneuroallergology“ s-au pus bazele Psihosomaticii alergologice iar în anul 2000, alãturi de C. Dragomirescu si O. Popa-Velea se poate spune cã s-au pus bazele unei veritabile Psihosomatici chirurgicale prin realizarea lucrãrii intitulate „Dimensiunile psihologice ale actului chirurgical“. Desigur, vor continua sã aparã si alte subdiviziuni ale Psihosomaticii, adevãrate «filiale» în rândul specialitãtilor clinice ale asistentie medicale, motiv pentru care autori precum Hoffmann si Hochpfel sau Studt si Petzold utilizeazã termenii de „psihosomaticã generalã“ si „psihosomaticã specialã“ (aceasta din urmã cuprinzând patologia psihosomaticã la nivelul fiecãrui aparat: locomotor, respirator, cardiovascular, genito-urinar, etc. ceea ce echivaleazã cu diferitele subramuri al psihosomaticii).

V. MODALITÃtI CONTEMPORANE DE ABORDARE PS A BOLNAVILOR NEPSIHIATRICI

În tot acest context favorabil psihosomaticii – de însusire a conceptiei privind abordarea psihosomaticã a bolnavului si de tratare diferentiatã a componentei psihologice a fiecãrei boli mai ales în cazul BPS – apare ca legitima aplicarea unei abordãri diagnostice si terapeutice simultane a componentei somatice si psihice a bolii dupã modelul elaborat de Petzold „Simultan Diagnostik und Therapie“ care permite o abordare holisticã, integrativã a bolnavului cu implicatii benefice asupra evolutiei stãrii spre vindecare dar si asupra calitãtii vietii sale.

Acelasi autor, Petzold (2000), este promotorul „modelului psihosomatic de legãturã – Aachen“ ce reprezintã punerea în actiune a unei strategii privind depistarea de cãtre o echipã mixtã (medic somatician, psihiatru sau psiholog) a tulburãrilor psihice la bolnavii somatici (medico-chirurgicali). Aceastã strategie – adoptatã în ultimul deceniu în Europa si SUA inclusiv în România, prin Tudose (2000) –, permitând o colaborare interdisciplinarã medico-psihologicã, a condus la obtinerea unor rezultate ce depãsesc simpla diagnosticare a bolnavilor psihiatrici printre pacientii unor sectii de medicinã internã, ortopedie, chirurgie plasticã, etc.

Referitor la valorificarea in actul asistentei medicale a notiunilor si conduitelor practice de Psihologie Medicalã , apare ca evident rolul formarii medicilor din specialitatile Medicina Familiei sau medico–chirurgicale în spiritul unei abordãri psihologice - devenitã o rutinã- a bolnavilor pe care îi au în ingrijire dar si necesitatea recurgerii - cu încredere si promptitudine - la sprijinul adesea decisiv al psihologului si/sau psihiatrului în cazurile bolnavilor cu probleme psihologice complexe implicate în evolutia unor boli somatice.


Bibliografie


1. Ader R. (red.) (1981). Psihoimmunology, Academic Press, London, New York.
2. Balint M. (1951). The Doctor, his Patient and the Illness, Tavistock, London.
3. Belloc N., Breslow L. (1972). Relationship of physical health status and healts practices, Preventive Medicine, pp. 1, 409, 421.
4. Brouchon-Schweitzer, Marilou, Dantzer R. (1994). Introduction dans la psychologie de la sante, PUF, Paris.
5. Buddeberg C., Radvilla A., Kaufmann P. (1993). Was ist Psyhosomatische und Psychosoziale Medizin, in Medicine psychosomatique et psychosociale en Suisse, Verlag Babler, Bern, pp. 24-28.
6. Coculescu M. (1987). Neuroendrocrinologie clinicã, Ed. Medicalã, Bucuresti.
7. Engel G. (1977). The need for a new medical model A challenge for bioscience, Science, pp. 196, 129–136.
8. Hoffmann S.G., Hochapfel G. (1999). Neurosenlehre Psychoterapeutische und Psychosomatische Medizin, Schattauer, Stuttgart.
9. Iamandescu I.B. (1993). Elemente de psihosomaticã generalã si aplicatã, Ed. Infomedica, Bucuresti
10. Iamandescu I.B. (1996). Psighologie Medicalã, Ed. Infomedica, Bucuresti.
11. Iamandescu I.B. (1998). Psychoneuroallergology, Ed. Romcartexim, Bucharest.
12. Iamandescu I.B. (1993). Stresul psihic si bolile interne, Ed. ALL, Bucuresti.
13. Iamandescu I.B. Dragomirescu C., Popa Velea O (2000). Dimensiunile psihologice ale actului chirurgical, Ed. Infomedica, Bucuresti.
14. Ikemi Y. (1995). Integration of eastern and western psychosomatic medicine. Kyushu Union Press.
15. Ionescu G. (1990). Psihoterapia Ed. ªtiintificã si Enciclopedicã Bucuresti.
16. Jeammet P., Consoli S., Raynaud P. (1993). Abregé de Psychologie Medicale, Masson, Paris
17. Kourilsky R. (1963). Le conflit de personalité chez l’asthmatique J. Fr. Med. Chir., pp. 2, 135.
18. Luban-Plozza B., Laederach-Hoffmann K., Knaak L., Dickhaut H.H. (1996). Der Arzt als Arznei, Deutscher Arzte-Verlag, Koln.
19. Luban-Plozza B., Poldinger W., Kroger F. (1996). Bolile psihosomatice în practica medicalã, Ed. Medicalã, Bucuresti.
20. Petzold Er., Flatten G., Waelde D., Kroger F. (2000). Modelul psihosomatic de legãturã (liaison) Aachen, Revista Medicalã Românã, pp. 67, 1, 18-27.
21. Poldinger W. (1998). Mascked Depression, Exhaustion Depression and the Burn-Out Syndrome, Psychopharmacotherapy in Psychosomatics, in Psycosomatic Disorders in general Practice (B Luban-Plozza, S. Sharma, eds.), Med. Publ., Schwabe, Basel, pp. 357-383.
22. Popescu Neveanu O. (1976). Dictionar de Psihologie, Albatros, Bucuresi.
23. Popescu Neveanu, Zlate M., Cretu Tinca (1990). Psihologie. Ed. Didacticã si Pedagogicã, Bucuresti.
24. Studt HH, Petzold ER (2000). Psychosomatische Medizin, de Gruyter Verlag, Berlin, New York.
25. Tudose Fl. (2000). O abordare modernã a psihologiei medicale. Infomedica, Bucuresti.
26. Willi J., Heim E. (Hrsg.) (1986). Psychosoziale Medizin, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, Tokyo.

***

Sponsori si parteneri