NATURA RELATIEI DINTRE DURERE, DEFICIT FUNCTIONAL SI DEPRESIE iN POLIARTRITA REUMATOIDA - Antonela NICOARA

Antonela NICOARA*

Rezumat:

Obiective: Este bine cunoscuta relatia intre depresie si poliartrita reumatoida, aceasta din urma fiind considerata de mult timp o afectiune psihosomatica. Lucrarea de fata urmareste stabilirea unor relatii intre depresie si simptome somatice ale poliartritei cum sunt durerea si deficitul functional.
Metoda: Am studiat un lot de 56 pacienti poliartritici la care s-au aplicat scale clinice pt. evaluarea depresiei, durerii si deficitului functional, si am efectuat studiu de corelatie pentru a evidentia natura relatiei intre diferitele variabile.
Rezultate: Deficitul functional evaluat obiectiv nu coreleaza cu depresia, insa exista o corelatie puternic semnificativa intre deficitul functional perceput subiectiv si depresie. Totodata am constatat o relatie puternic semnificativa intre depresie si intensitatea durerii autoevaluate.
Concluzii: Rezultatele studiului favorizeaza ipoteza conform careia exista o relatie de determinism reciproc intre depresie si perceperea subiectiva a afectiunii somatice.

Cuvinte cheie: durere, depresie, anxietate, deficit functional, poliartrita reumatoida.
Abstract:

Objective: The relationship between depression and rheumatoid arthritis (RA) is well known. This study attempts to establish possible links between depression, pain and functional deficit in R.A.
Methodology: We studied 56 cases of rheumatoid arthritis aplying clinical scales for depression, pain and functional deficit. The results were obtained by correlation study.
Results: The objective functional deficit doesn't correlate with depression, but there is a strong correlation between the subjective functional deficit as perceived by the pacient and depression. Also, there is a significant relationship between depression and the intensity of self-reported pain.
Conclusions: The results of this study indicate that there is a relationhip of determinism between depression and the subjective perception of the disorder.

Key words: pain, depression, anxiety, functional deficit, rheumatoid arthritis.




INTRODUCERE

Filozoful Karl Jaspers afirma in fragmentele sale autobiografice referindu-se la propria sa suferinta: "Boala nu trebuia lasata sa devina complet distructiva prin preocuparile referitoare la ea. Lucrul cel mai important era sa o tratez corect, dar oarecum inconstient, si sa ma port totusi ca si cum ea nu ar exista". Acest mod de a privi lucrurile este intr-adevar cea mai buna abordare terapeutica a poliartritei reumatoide ca si a oricarei afectiuni cronice, insa din pacate este un fapt bine cunoscut ca pacientii suferind de afectiuni cronice de durata, severe, dureroase, prezinta probleme psihologice speciale, ce influenteaza responsivitatea terapeutica.
Studiile referitoare la natura interactiunii dintre depresie si simptomele poliartritei, au oferit un raspuns partial privind motivele aparitiei depresiei la acesti pacienti, si care este impactul depresiei asupra starii lor somatice. Astfel au fost studiate o serie de variabile care ar putea determina aparitia depresiei la acesti pacienti, cum sunt: durata bolii, durerea, deficitul functional, problemele economice, izolarea sociala, factori care ar justifica 44% din variatiile dispozitiei depresive (Rogers, 1985).

O serie de studii au cercetat relatia dintre durere si depresie, astfel, dupa mai multi autori, depresia din poliartrita reumatoida fiind asociata cu nivele ridicate ale durerii, asociere care ramane semnificativa si dupa ce gradul de activitate a bolii a fost controlat. Exista inca numeroase controverse daca depresia reflecta pur si simplu o reactie la durerea din poliartrita reumatoida, sau daca depresia contribuie la experienta dureroasa. Cautand un raspuns la aceasta intrebare, Dickens si colab. (2002) realizeaza o metaanaliza a 12 studii independente ce comparau depresia la pacientii cu poliartrita reumatoida cu depresia la pacienti fara afectiuni somatice, ajungand la concluzia ca depresia este mult mai frecventa la pacientii cu poliartrita reumatoida decat la subiectii sanatosi, diferenta care poate fi atribuita in parte nivelului de durere traita.

Cercetarile privind relatia dintre depresie si durere s-au orientat pe doua linii diferite. Astfel, o serie de studii au gasit ca nu exista o corelatie semnificativa intre durere si tulburarile afective din poliartrita reumatoida. intre cercetarile inscrise in aceasta directie sunt de mentionat studiul realizat de Macejova, Z., (1999), ale carui rezultate au indicat ca durerea se coreleaza semnificativ cu manifestarile articulare ale inflamatiei articulare, si cu deficitul functional, insa nu exista o corelatie intre durere si varsta, persistenta bolii, analizele de laborator si parametri demografici. De asemenea, durerea nu corela cu manifestarile depresiei, insa prezenta o corelatie semnificativa cu anxietatea si disfunctia sociala. in consens cu rezultatele acestui studiu este si cercetarea facuta de Strahl, C. (2000), care gaseste o corelatie semnificativa doar intre nivelele crescute de anxietate si durere.

Pe de alta parte, studiile facute de Huyser, B.A. (1999), Smedstad, L.M. (1997, 1996) au gasit o puternica legatura intre efectele negative (depresia, anxietatea si mania) si durerea artritica. Pastor Oliver, J.F. (1998) face o diferentiere in functie de sex , gasind ca depresia este corelata cu numarul de articulatii dureroase la femei, si cu intensitatea durerii la barbati. Gaskin, M.E. (1992) in urma unui studiu facut pe 60 de pacienti, gaseste ca durerea cronica influenteaza negativ dispozitia, mai degraba decat ipoteza opusa conform careia dispozitia negativa este un factor predispozant pentru durerea cronica. La fel, Anderson, K.O. (1992) constata ca durerea raportata de bolnav este asociata semnificativ cu anxietatea si depresia. Mattussek, S. (1989), intr-un studiu amplu gaseste ca intensitatea durerii coreleaza semnificativ cu depresia si anxietatea ca stare si ca trasatura. De asemenea, in acelasi studiu constata ca este mai usor de prezis intensitatea durerii in functie de scorurile depresiei, decat prezicerea depresiei in functie de intensitatea durerii insa cu toate acestea nu poate raspunde la intrebarea daca durerea este cauza sau rezultatul depresiei.

Situat undeva intre aceste doua curente diferite, studiul lui Langley, G.B. (1985) identifica doua tipuri de relatie intre durere si dispozitie: o relatie sincrona, in care scorurile depresiei si durerii sunt corelate pozitiv, si relatia asincrona, in care durerea si depresia nu sunt corelate. Mai mult, la pacientii prezentand durere intensa si o relatie de tip sincron, scorurile durerii si depresiei erau similare ca marime, in timp ce la pacientii cu relatie de tip asincron, durerea si depresia erau diferite ca intensitate. Acestia din urma ramaneau calmi si multumiti, in ciuda durerii severe. Toti pacientii ce raportau durere usoara, prezentau o relatie cu depresia de tip sincron, motiv pentru care relatia asincrona durere - dispozitie a fost interpretata ca o reactie de adaptare la durerea severa.

Un alt factor care a fost studiat in raport cu depresia in poliartrita reumatoida este deficitul functional, majoritatea autorilor cazand de acord in privinta relatiei bilaterale existente intre acesta si tulburarile dispozitiei. Studii longitudinale au aratat ca depresia apare in urma deteriorarii abilitatilor functionale, in special a celor referioare la activitati pe care individul le considera importante. O reducere cu 10% a abilitatilor de a efectua aceste activitati valoroase, este urmata de o crestere marcata a depresiei in anul ce urmeaza alterarii functionale. Totusi, depresia poate preceda accentuarea disabilitatii, prezicand inrautatirea statusului functional.

Mai mult, reduceri ale disabilitatii functionale au fost constatate ca urmare imbunatatirilor in conditia psihica, adica ameliorarii depresiei la acesti pacienti. Astfel relatia cauzala dintre depresie si disabilitate poate actiona in ambele sensuri. Sharpe, L. (2001), gaseste 5 factori predictivi pentru aparitia depresiei la pacientii cu poliartrita reumatoida, si anume istoricul de episoade depresive anterioare debutului bolii, amplitudinea deficitului functional, durerea, convingerile negative privind consecintele artritei si strategiile de coping. De asemenea, Soderlin, M.K. (2000) considera ca functionarea fizica este factorul cel mai important pentru explicarea atat a depresiei cat si a anxietatii.

Smedstat, L.M. (1997, 1996) constata ca disabilitatea alaturi de durere sunt variabilele cel mai puternic legate de distressul psihic. Nivelele ridicate de disabilitate prezic o crestere a scorurilor de depresie in anul care urmeaza, independent de alte variabile legate de boala. McKinnon, J.R. (1994) constata ca deficitul functional are un impact negativ mult mai mare dacat durerea asupra pacientilor cu poliartrita. Numeroase alte studii cum sunt cele ale lui Van der Heide, A. (1994), McFarlane, A.C. (1988), Anderson, K.O. (1988), Abdel Nasser, A.M. (1998) confirma, de asemenea, puternica corelatie intre depresie si deficitul functional. Taal, E. (1997) constata ca anxietatea nu este corelata cu statusul functional si simptomele bolii, in timp ce depresia, sentimentul de singuratate, si stima de sine sunt corelate moderat cu deficitul functional.

Mecanismul prin care durerea si deficitul functional pot conduce la depresie este neclar. Desigur ca durerea si disabilitatea sunt stressori puternici si pot exacerba predispozitia pentru depresie, insa exista un numar mare de pacienti care traiesc dureri intense si disabilitate dar fara sa prezinte depresie, ceea ce sugereaza ca si alti factori sunt importanti. La randul lui mecanismul prin care depresia si anxietatea influenteaza durerea si deficitul functional este prea putin inteles. Desi s-a demonstrat ca depresia si stressul psihologic pot determina disfunctii imunologice, nu exista nici o dovada care sa sugereze ca depresia determina accentuarea durerii si disabilitatii prin modificari ale activitatii inflamatorii subiacente. Studiile care sugerau ca depresia creste activitatea bolii, sau ca tratamentul psihologic reduce activitatea poliartritei, s-au bazat pe evaluari clinice (ex. numararea articulatiilor dureroase). Aceste evaluari clinice se bazeaza pe raportul bolnavului, si sunt susceptibile la efectul depresiei si modului negativ in care pacientul reactioneaza la boala.

Studiul de fata isi propune sa urmareasca relatia dintre disstresul psihic reprezentat de depresie si anxietate si variabile clinice ca durerea auto-raportata si deficitul functional subiectiv si obiectiv (masurat prin scale clinice).


MATERIAL SI METODA

Loturi
Lotul studiat a fost alcatuit din 56 pacienti diagnosticati cu poliartrita reumatoida, examinati pe parcursul internarii in Sectia de Balneofizioterapie a Spitalului de Recuperare Cluj (30 cazuri), Sectia de Reumatologie a Clinicii Medicala II (18 cazuri) si Sectiile de Interne si Recuperare a Spitalului Municipal Dej (8 pacienti). Pacientii au fost examinati de catre un medic reumatolog s-au balneofizioterapeut, care a stabilit diagnosticul de poliartrita reumatoida conform criteriilor A.R.A. De asemenea, au fost examinati de catre un psihiatru si s-a aplicat la fiecare o baterie de teste psihologice.
Caracteristicile lotului:
  • femei - 56
  • varsta medie - 52,25 ani (o = 8,52, cuprinsa intre 37 si 67 ani)
  • vechimea medie a bolii - 10, 928 ani (o = 6.409, cuprinsa inre 3 si 24 ani)
  • numar mediu de acutizari - 11,803 (o = 6,436, cuprins intre 3 si 20)
  • seropozitivitate - 75% (42 pacienti)
  • stadiul evolutiv
    • stadiul 1 - 16,07%
    • stadiul 2 - 21,43%
    • stadiul 3 - 25%
    • stadiul 4 - 37,5%


Evaluari:
Diagnosticul bolii somatice a fost pus de catre medicul reumatolog sau balneofizioterapeut, conform criteriilor A.R.A de diagnostic.
Diagnosticul psihiatric a fost pus de catre psihiatru, in urma interviului clinic si anamnezei.
S-au administrat scale clinice si chestionare de evaluare cum sunt:
  • Beck Depression Inventory (B.D.I.) pentru evaluarea depresiei,
  • State Trait Anxiety Inventory (Spilberger), pentru evaluarea anxietatii

Evaluarea durerii subiective s-a facut pe o scala de autoevaluare de la 1 la 10, in care 1 reprezinta absenta durerii, iar 10 reprezinta prezenta continua a durerii.
Deficitul functional a fost evaluat cu ajutorul Functional Independence Measure, o scala pe care examinatorul acorda punctaje de la 1 la 7 pentru diferiti itemi referitori la diferite actiuni pe care pacientul le poate sau nu executa singur. Scoruri ridicate indica o independenta functionala crescuta, in timp ce scorurile joase indica deficitul functional, si nevoia de asistenta in executarea diferitelor activitati.
Am examinat si deficitul functional subiectiv perceput de catre pacient, pe o scara de la 1 la 10, in care 1 reprezinta absenta deficitului functional, iar 10 reprezinta deficit functional complet.

Analiza datelor
Pentru a studia intrerelatia dintre diferitele variabile studiate s-a realizat un studiu de corelatie. Pentru toate analizele s-a ales nivelul de semnificatie p = 0.05

REZULTATE

Am cautat stabilirea unei relatii intre depresie, evaluata prin scorurile BDI, anxietate, evaluata prin scorurile STAI-X2 si variabile clinice ale bolii ca durerea, deficitul functional resimtit subiectiv de catre pacient si determinat obiectiv prin Functional Independence Measure (tabelul 1.)

TABEL 1
APR - Tabel 1
Studiul de corelatie indica faptul ca deficitul functional evaluat obiectiv nu se coreleaza nici cu depresia (r = -0,18) nici cu anxietatea (r = -0,0004), insa exista o corelatie puternic semnificativa (p < 0,01) intre deficitul functional perceput subiectiv si depresie (r =0,6) precum si intre deficitul functional perceput subiectiv si anxietate (r = 0,74).

In ceea ce priveste relatia cu durerea, am constatat o relatie puternic semnificativa intre depresie si intensitatea durerii auto-evaluate (r = 0,55), si nici o corelatie intre durere si anxietate la pragul de semnificatie p=0,05. Aceste rezultate favorizeaza ipoteza conform careia exista o relatie de determinism reciproc intre depresie si perceperea subiectiva a afectiunii somatice.

In final, am urmarit daca exista o relatie intre amploarea deficitului functional determinat obiectiv, si perceperea subiectiva a gravitatii bolii, constatand ca nu exista nici o corelatie intre scorurile FIM si autoevaluarea subiectiva a deficitului functional, insa exista o relatie liniara puternic semnificativa intre scorurile FIM si durerea autoraportata (r = -0,71). Aceasta constatare sugereaza ca factorii emotionali si in special anxietatea ar fi raspunzatori de perceperea negativa a severitatii bolii, si nu invers, adica depresia si anxietatea sa se datoreze gravitatii bolii.


DISCUTII

Scopul acestui studiu a fost sa examineze amploarea relatiei dintre disstresul psihologic si un set de baza de alte variabile clinice ale polirtritei reumatoide cum sunt durerea si deficitul functional. in general, s-a constatat o relatie puternica intre simptomele de anxietate si cele de depresie, precum si intre aceste entitati si alte variabile clinice.

Variabilele clinice pe care le-am urmarit difera intre ele prin faptul ca in timp ce durerea si deficitul functional autoevaluat sunt in mod clar masuratori subiective, si de aceea pot fi influentate substantial de statusul emotional, stadiul evolutiv, vechimea bolii, numarul de exacebrari, si observarea clinica a disabilitatii masurata cu FIM, reprezinta variabile ce scapa de aceasta influenta. De aceea in interpretarea datelor trebuie sa ne punem intrebarea daca asocierea dintre disstresul psihic, durere si deficit functional reflecta pur si simplu coloritul emotional al disabilitatii si durerii raportate, sau autoevaluarea disabilitatii este influentata de depresie.

Intre toate variabilele studiate, cele mai puternice corelatii le-am gasit intre depresie si anxietate.
Depresia coreleaza mai puternic cu deficitul functional autoevaluat, apoi cu durerea. Nu am constatat o corelatie semnificativa intre depresie si deficitul functional exprimat prin FIM.

Anxietatea este cel mai puternic corelata cu deficitul functional autoevaluat. Nu s-a gasit corelatie semnificativa intre anxietate si durere nici intre anxietate si deficitul functional masurat cu FIM.
Wolfe si Hawley identifica durerea si disbilitatea ca fiind variabilele ce contribuie in cea mai mare masura la simptomele depresive. Katz si Yelin au gasit ca depresia este asociata cu starea clinica si functionala precara. De asemenea Smedstad si colab. considera ca durerea si deficitul funtional sunt variabilele cel mai puternic legate de distressul psihic. Rezultatele acestui studiu corespund intr-o oarecare masura cu cele amintite anterior, cu mentiunea ca am obtinut corelatii semnificative cu deficitul functional autoevaluat, in timp ce deficitul functional evaluat obiectiv nu prezenta nici o corelatie nici cu depresia, nici cu anxietatea. Acest fapt sugereaza ca este mai probabil ca depresia si anxietatea determina o perceptie mai sumbra a propriilor abilitati si a starii de sanatate, avand drept con- secinta evaluarea deficitului functional ca fiind mai accentuat decat in realitate.

Intre studiile care sugereaza o relativa independenta intre statusul psihologic si severitatea artritei, McFarlane si Brooks nu au gasit nici o relatie semnificativa intre simptomele psihiatrice si masuratorile activitatii bolii. intr-un alt studiu, Frank si colab. nu au gasit nici o relatie semnificativa intre depresie si indicatorii uzuali ai activitatii sau severitatii bolii. Rezultatele studiului de fata sunt in concordanta cu aceste cercetari, intrucat a esuat in a stabili o legatura atat intre depresie si variabilele clinice obiective (stadiul evolutiv, si deficitul functional obiectiv) cat si intre anxietate si acestea.

Rekola considera ca elementele depresive din poliartrita reumatoida sunt in legatura cu o varietate de aspecte centrale ale istoricului vietii pacientului, situatiilor de viata curente, precum si cu dinamica relatiilor interpersonale timpurii, problemele de dependenta - independenta, si cu intregul camp al vietii emotionale a pacientului. in consens cu aceasta afirmatie, consider ca faptul ca apar diferente atat de mari intre rezultatele diferitelor studii, se datoreaza faptului ca fiecare dintre factorii studiati actioneaza dupa o formula individualizata, nu dupa una universal valabila. Acelasi factor general isi poate exercita influenta in numeroase cazuri particulare, insa in grade diferite. Unul dintre scopurile principale, atat in clinica cat si in cercetare, trebuie sa fie identificarea modelului individual de interactiune a factorilor cauzali pentru fiecare caz in parte, pentru a putea oferi intr-adevar un program terapeutic adecvat.

CONCLUZII

1. Depresia si anxietatea sunt corelate cel mai puternic cu durerea si disabilitatea resimtita subiectiv de catre pacient, insa factorii sociali, economici si familiali par a detine un rol cel putin egal ca importanta in interrelatia dintre poliartrita reumatoida ti disstresul psihic.
2. Depresia si anxietatea contribuie intr-o mare masura la aparitia si agravarea disabilitatii din aceasta afectiune, alaturi de variabilele clinice ale bolii.
3. Perceptia subiectiva a gravitatii bolii este influentata de depresie, in consecinta tratarea depresiei poate imbunatatii calitatea vietii pacientului poliartritic prin cresterea stimei de sine si reconsiderarea propriului handicap.
4. Este imporatanta tratarea depresiei si anxietatii la acesti pacienti deoarece chiar daca acestea nu influenteaza activitatea bolii de baza, au un impact semnificativ asupra integrarii socio-familiale si profesionale a acestor pacienti.

BIBLIOGRAFIE:

1. Anderson KO, Bradley LA, Turner RA, Agudelo CA, Pisko EJ, Salley AN Jr, Fletcher KE. Observation of pain behavior in rheumatoid arthritis patients during physical examination. Relationship to disease activity and psychological variables. Arthritis Care Res 1992 Mar;5(1):49-56
2. Anderson KO, Keefe FJ, Bradley LA, McDaniel LK, Young LD, Turner RA, Agudelo CA, Semble EL, Pisko EJ. Prediction of pain behavior and functional status of rheumatoid arthritis patients using medical status and psychological variables. Pain 1988 Apr;33(1):25-32
3. Barlow JH, Cullen LA, Rowe IF. Comparison of knowledge and psychological well-being between patients with a short disease duration (< or = 1 year) and patients with more established rheumatoid arthritis (> or = 10 years duration). Patient Educ Couns 1999 Nov;38(3):195-203
4. Bishop D, Green A, Cantor S, Torresin W. Depression, anxiety and rheumatoid arthritis activity. Clin Exp Rheumatol 1987 Apr-Jun;5(2):147-50
5. Crosby LJ. Stress factors, emotional stress and rheumatoid arthritis disease activity. J Adv Nurs 1988 Jul;13(4):452-61
6. DeVellis BM, Blalock SJ. Illness attributions and hopelessness depression: the role of hopelessness expectancy. J Abnorm Psychol 1992 May;101(2):257-64
7. Dickens C, McGowan L, Clark-Carter D, Creed F. Depression in rheumatoid arthritis: a systematic review of the literature with meta-analysis. Psychosom Med 2002 Jan-Feb;64(1):52-60
8. Evers AW, Kraaimaat FW, Van Riel PL, Bijlsma JW. Cognitive, behavioral and physiological reactivity to pain as a predictor of long-term pain in rheumatoid arthritis patients. Pain 2001 Aug;93(2):139-46
9. Gaskin ME, Greene AF, Robinson ME, Geisser ME. Negative affect and the experience of chronic pain. J Psychosom Res 1992 Dec;36(8):707-13
10. Hawley DJ, Wolfe F. Anxiety and depression in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study of 400 patients. J Rheumatol 1988 Jun;15(6):932-41
11. Huyser BA, Parker JC. Negative affect and pain in arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1999 Feb;25(1):105-21, vi
12. Langley GB, Sheppeard H. Pain-mood relationships in patients with rheumatoid arthritis. N Z Med J 1985 Mar 13;98(774):138-41
13. Mangelli L, Gribbin N, Buchi S, Allard S, Sensky T Psychological well-being in rheumatoid arthritis: relationship to ‘dis- ease' variables and affective disturbance. Psychother Psychosom 2002 Mar-Apr;71(2):112-6
14. McFarlane AC, Brooks PM. An analysis of the relation- ship between psychological morbidity and disease activity in rheuma- toid arthritis. J Rheumatol 1988 Jun;15(6):926-31
15. MacKinnon JR, Avison WR, McCain GA. Pain and func- tional limitations in individuals with rheumatoid arthritis. Int J Rehabil Res 1994 Mar;17(1):49-59
16. Murphy S, Creed F, Jayson MI. Psychiatric disorder and illness behaviour in rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1988 Oct;27(5):357-63
17. Murphy H, Dickens C, Creed F, Bernstein R. Depression, illness perception and coping in rheumatoid arthritis. J Psychosom Res 1999 Feb;46(2):155-64
18. Penninx BW, Beekman AT, Ormel J, Kriegsman DM, Boeke AJ, van Eijk JT, Deeg DJ. Psychological status among elderly people with chronic diseases: does type of disease play a part? J Psychosom Res 1996 May;40(5):521-34
19. Radanov BP, Schwarz HA, Frost SA, Augustiny KF. Relationship between self-rated functional status and psychosocial stress in patients suffering from rheumatoid arthritis. Psychother Psychosom 1997;66(5):252-7
20. Radanov BP, Schwarz HA, Frost SA. Determination of future health status expectation in rheumatoid arthritis. J Psychosom Res 1997 Apr;42(4):403-6
21. Scharloo M, Kaptein AA, Weinman JA, Hazes JM, Breedveld FC, Rooijmans HG. Predicting functional status in patients with rheumatoid arthritis J Rheumatol 1999 Aug;26(8):1686-93
22. Sharpe L, Sensky T, Allard S. The course of depression in recent onset rheumatoid arthritis: the predictive role of disability, illness perceptions, pain and coping. J Psychosom Res 2001 Dec;51(6):713-9
23. Smedstad LM, Vaglum P, Kvien TK, Moum T. The relationship between self-reported pain and sociodemographic variables, anxiety, and depressive symptoms in rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995 Mar;22(3):514-20
24. Smedstad LM, Vaglum P, Moum T, Kvien TK. The relationship between psychological distress and traditional clinical variables: a 2 year prospective study of 216 patients with early rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1997 Dec;36(12):1304-11
25. Soderlin MK, Hakala M, Nieminen P. Anxiety and depression in a community-based rheumatoid arthritis population. Scand J Rheumatol 2000;29(3):177-83
26. Strahl C, Kleinknecht RA, Dinnel DL. The role of pain anxiety, coping, and pain self-efficacy in rheumatoid arthritis patient functioning. Behav Res Ther 2000 Sep;38(9):863-73
27. Suarez-Mendoza AA, Cardiel MH, Caballero-Uribe CV, Ortega-Soto HA, Marquez-Marin M. Measurement of depression in Mexican patients with rheumatoid arthritis: validity of the Beck Depression Inventory. Arthritis Care Res 1997 Jun;10(3):194-9
28. Taal E, Rasker JJ, Timmers CJ. Measures of physical function and emotional well being for young adults with arthritis. J Rheumatol 1997 May;24(5):994-7
29. Takeda T, Morimoto N, Kinukawa N, Nagamine R, Shutou T, Tashiro N. Factors affecting depression and anxiety in female Japanese patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2000 Nov-Dec;18(6):735-8
30. Ulanova EA. Quality of life in anxiety disorders in patients with rheumatoid arthritis Klin Med (Mosk) 2001;79(1):47- 50

***

Sponsori si parteneri