Non-aderenta - un obstacol major in calea eficacitatii tratamentului

Victor Marinescu*

Rezumat
Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol fundamental in succesul sau esecul final al oricarui tratament. Reprezinta masura in care comportamentul unui pacient corespunde cu sfatul medical. Aderenta este un termen care tinde sa inlocuiasca pe cel de complianta. Aspecte ale compliantei includ refuzul de a lua medicamentul, subdozarea, dozarea intermitenta, intreruperea prematura, supradozarea duc la ineficienta terapeutica sau riscuri importante. Factorii care influenteaza noncomplianta includ pe cei care tin de pacient, de medic, de trasaturile bolii, de caracteristicile regimului de tratament si diversi factori contextuali. Tolerabilitatea, ameliorarea timpurie, usurinta in utilizare sunt factori importanti care concura la complianta pacientului. Cresterea compliantei are un mare potential de reducere a costurilor ingrijirilor si a suferintei pacientului.
Cuvinte cheie: complianta, aderenta la tratament

Abstract
Compliance is a behavior of the patient with an essential role in the final success or failure of any treatment. It means the extent to which a patient's behaviour coincides with the medical advice. Adherence to treatment is now a preferred term to compliance. Some aspects of compliance include the refusal to take medication, under dosing, intermittent dosing, and premature stopping of the treatment, overdosing which carry the risk of therapeutic failure or great risks. Factors that influence noncompliance include those belonging to the patient, to the doctor, to the characteristics of the disorder, the complexity of the treatment regimen, and some contextual factors. Poor compliance is linked with high level of relapses, high economic costs and poor outcome. Tolerability, early improvement, easy to use medication and patient education are important factors improving compliance.
Keywords: compliance, adherence to treatment


In timp ce stiinta ofera remedii noi iar medicii fac eforturi de a trata tot mai rafinat diferite tulburari, prea multi pacienti pentru care sunt preconizate aceste interventii se pare ca nu reusesc sa beneficieze de aceste eforturi, si nu din cauza lipsei de eficacitate a tratamentului.
Este un paradox aparent - desi avem tratamente eficace, raspunsul terapeutic in tulburarile psihiatrice nu se ridica intotdeauna la nivelul acestei eficacitati. In Grecia antica, Hipocrate a observat ca pacientii isi pot impiedica propria vindecare prin sustragerea de la tratamentele prescrise si, probabil pentru prima oara in istoria medicinei, atragea atentia asupra noncompliantei. Dupa 24 de secole, problema persista.
Noua din zece pacienti nu iau corect medicamentele prescrise sau nu le iau deloc. Pentru ca remisiunea si recuperarea sa devina o realitate trebuie evitate recaderile ori cronicizarile, iar unul dintre factorii importanti in procesul terapeutic este reprezentat de complianta. O definitie formala a compliantei la tratament este - gradul in care utilizarea de catre o persoana a medicamentelor coincide cu indicatia medicului (mai general - masura in care comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical).
Nu exista inca o definitie general acceptata in ceea ce priveste capacitatea pacientului de a urma un tratament indicat. Aderenta terapeutica a aparut de curand ca un termen ce tinde sa inlocuiasca pe cel de complianta terapeutica; aderenta include pe pacient in procesul de luare a deciziilor si nu se considera indicatia terapeutica doar ca pe un ordin de indeplinit. Termenul "complianta" a fost criticat pentru ca poarta un mesaj autoritar si se prefera termenul de aderenta sau chiar alianta terapeutica pentru a sugera un abord ce indica un grad ridicat de colaborare din partea atat a pacientului cat si a medicului.
Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacienti omit multe dintre dozele prescrise, indiferent de boala, prognostic sau simptome (Urquhart, 1996). O serie de studii arata ca peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de fapt consumate (Bloom 2001), ca 40 - 50% dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul dorit sau determina complicatii din cauza utilizarii inadecvate (Johnson, Bootman 1995) si ca exista o complianta mai slaba la antidepresive fata de tratamentele somatice (Cramer, Rosenheck 1998, Chesney 1997, Treisman 2001). Experienta cu pacienti suferind de DZ, insuficienta renala, TBC si HTA arata ca aderenta la tratament e in jurul a 40 - 60% iar nivelul compliantei nu este legat direct de severitatea afectiunii. Un studiu efectuat in reteaua primara arata ca 25% dintre pacienti au intrerupt tratamentul AD la mai putin de o luna de la initierea tratamentului iar aproximativ 50% l-au intrerupt in interval de trei luni (Lin, Von Korff 1995). Cel putin 50% dintre pacienti pleaca din cabinetul medical si nu isi amintesc ce li s-a spus si ce trebuie sa faca. Intre pacientii cu boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un aspect al programului de autoingrijire recomandat. Non-aderenta generala la medicatie este in jurul valorii de 30-50%.
Este o problema clinica semnificativa odata ce are un efect negativ major asupra evolutiei si prognosticului tulburarii - utilizarea serviciilor medicale fiind in final mai mare la pacientii non-aderenti, pronosticul mai slab, costurile medicale si sociale mult crescute. Complianta este un comportament al pacientului care joaca un rol fundamental in succesul sau esecul final al oricarui tratament deoarece este o conditie necesara (desigur nu si suficienta) pentru succesul terapeutic. Oricare dintre aspectele non-aderentei - precum refuzul total de a lua medicamentul, subdozarea substantiala a unui medicament eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze) sau intreruperea prematura si nu in ultimul rand supradozarea - duc la eficienta clinica redusa (sau chiar absenta) si riscuri substantiale ale tratamentului. Se descriu mai mult de 200 de variabile care pot influenta complianta (Homedes 1991). Complianta e legata mai ales de perceptia de catre pacient a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata de tratament si de constiinta bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare ale tratamentului si tratamentul inadecvat a simptomelor de boala. Complianta cu tratamentul de lunga durata este mai greu de obtinut decat pentru cel de scurta durata.
Esecul aderentei terapeutice poate fi determinat de doua mari categorii de factori - neintentionali (uitarea, neintelegerea regimului, bariere de limbaj, dementa, alte boli cu afectare cognitiva, schimbari de program, imposibilitatea obtinerii practice a medicamentelor) si intentionali (se simte mai bine si crede ca nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependenta). Deseori in literatura de specialitate exista ideea ca aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului.
Problema aderentei nu este insa doar una de comportament individual ci o problema care e ancorata intr-un sistem complicat psihosocial si cultural. Aderenta nu include numai comportamentul pacientului, ci si pe cel al medicului, al sistemului medical in care opereaza acesta, factori familiali, psihosociali si culturali. Contrar unor pareri comune, non-aderenta nu este legata semnificativ de credintele religioase, rasa, statutul social sau mintal, educatie, varsta sau sex (Williams, Friedland, 1997; Cramer, Rosenheck, 1998). Cu toate ca nu exista un criteriu clar de masurare a aderentei, unii clinicieni considera pragul de 80% din doza ca reper in studii. Majoritatea pacientilor sunt moderat aderenti (luand conform indicatiilor 70 - 99% din doze) iar aproximativ 30% iau sub 60% din dozele recomandate (Cramer, Mattson, Prevey 1989; Delgado 2000). Aderenta se poate ameliora in primul rand prin a sti ca pacientul este variabila cea mai importanta a factorilor implicati in alianta terapeutica. Trebuie sa existe un grad ridicat de comunicare medic-pacient.
Pacientul trebuie incurajat sa comunice orice efecte secundare apar. Prin comunicare pacientul ia parte activa la propria sanatate si bunastare. Orice motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea in necesitatea unui tratament medicamentos, pacientul trebuie incurajat sa comunice aceste lucruri. Daca pacientul este de dorit sa comunice, datoria medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o echipa este de a intelege nu numai boala pacientului ci si cea mai buna maniera / agent care sa amelioreze boala. Deseori pacientilor le e jena sa intrebe. Devenind in primul rand proactiv si nu reactiv, medicul poate regla fin tratamentul si creste aderenta.
Exista mai multe situatii in care este necesara ameliorarea compliantei. Efectele secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea altor medicamente cu profil mai favorabil al efectelor secundare. Uneori ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca medicamentele nu mai sunt necesare si in acest caz trebuie utilizata psihoeducatia pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate imediata se corecteaza daca pacientul e informat ca poate exista o latenta de raspuns de saptamani sau luni pana la obtinerea efectului deplin. Daca pacientul uita sa isi ia medicamentul - reducerea frecventei prizelor creste adesea complianta. Nu exista un singur factor responsabil de comportamentul non-aderent si de aceea nu se poate vorbi de o strategie unica de abordare a problemei. Factorii pot varia de la pacient la pacient si chiar, de-a lungul timpului, la aceeasi persoana. De aceea strategiile trebuie individualizate ceea ce presupune o investitie de timp, energie si resurse din partea pacientului, medicului si sistemului. Factorii care influenteaza non-aderenta se pot grupa in categoriile generale de factori care tin de pacient, de medic, de trasaturile bolii, caracteristicile regimului de tratament si factori contextuali. Factori legati de pacient. Credintele pacientului au un efect deosebit asupra aderentei terapeutice. Oamenii care cred in eficacitatea medicamentelor vor fi mai aderenti decat cei sceptici in aceasta privinta ( prin gradul de percepere a beneficiilor). Daca pacientul intelege scopul tratamentului si motivul precis al administrarii medicamentelor, se obtine un grad superior de aderenta. Este important nivelul increderii in medic si existenta urmaririi suportive a pacientului de-a lungul intregului proces terapeutic. Unii autori atrag atentia asupra efectelor negative pe care le au unele tulburarile psihiatrice (afectarea cognitiva, dementa, depresia, tulburarile de personalitate) in ceea ce priveste complianta terapeutica. Un studiu controlat nu a observat insa diferente semnificative intre pacientii cu tulburari somatice si cei cu tulburari psihiatrice (Cramer, Rosenheck, 1998).
Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afectiuni psihiatrice poate scadea aderenta. Pentru unii pacienti, numarul pilulelor si regimul de administrare reprezinta un memento dureros asupra conditiei lor si acesti pacienti pot sa incerce evitarea acestui memento prin suspendarea pur si simplu a medicatiei. Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi: reducerea motivatiei, greutate in memorarea sarcinilor si dificultati de concentrare, toate cu potential de a reduce aderenta terapeutica. Peveler a evaluat efectele consilierii si informarii pacientilor in cursul tratamentului AD si a remarcat o aderenta mai buna dupa aceasta interventie dar beneficiile clinice au fost doar la pacientii care primeau doze adecvate (Maddox, Thompson 1994; Peveler et al.1999). Ley (1988, 1989) a dezvoltat un model de complianta a pacientului bazat pe o ipoteza cognitiva care arata ca aderenta poate fi prezisa de o combinatie a satisfactiei pacientului cu procesul de consultare, intelegere a informatiei oferite si posibilitatea de evocare din partea pacientului a acestei informatii. Insatisfactia pacientilor isi avea originea in diferite aspecte, printre care unele afective (perceperea lipsei sustinerii emotionale si a intelegerii), aspecte comportamentale sau legate de competenta ale medicului (modul de prescriere, lipsa explicatiilor adecvate, diagnosticul etc.).
Ley (1989) a constatat ca satisfactia pacientului include de asemenea si continutul consultatiei. A observat ca pacientii sunt mai degraba 'information seekers' (adica vroiau sa stie cat mai mult despre conditia lor - chiar daca asta insemna a primi vesti proaste) decat 'information blunters' (adica nu vroiau sa stie adevarata severitate a afectiunii)… Aceste date se aseamana cu cele pentru pacientii cu diagnostic de cancer, unde mai mult de 85% dintre pacienti doreau toate informatiile despre diagnostic, tratament si prognostic (Kelly and Friesen, 1950).
Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu numai a naturii bolii dar si a regimului de tratament si a proceselor implicate in acest tratament. Memorarea informatiilor oferite de medic in cursul procesului terapeutic. Chiar daca pacientii raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata de consultatie si o buna intelegere a conditiei lor, daca nu retin sfaturile, aceasta afecteaza desigur complianta. S-a observat ca dupa consultul medical, aproximativ o treime dintre pacienti nu isi amintesc numele medicamentului prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului. Ley (1989) a gasit ca urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea anxietatii, cresterea cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt, importanta si frecventa afirmatiilor medicului referitoare la medicamente, efectul de "primacy" (in care retinem in principal primul lucru care ni se spune).
Contrar unor stereotipuri, varsta nu are un efect fundamental asupra succesului memorarii acestor informatii. Sustinerea sociala. Relatiile interpersonale stabile si o retea adecvata de sustinere sociala influenteaza pozitiv complianta. (Williams, Friedland, 1997). Stigmatul si izolarea influenteaza negativ capacitatea pacientilor de a adera la tratament. Din nefericire afectiunile psihiatrice sunt in continuare inconjurate de stigma, idei preconcepute, ignoranta. Acesti factori au un impact negativ asupra pacientului si a familiei sale. Daca pacientul are rude care nu sustin ideea de farmacoterapie, aceasta poate insemna o opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin reamintirea continua a necesitatii de a-si lua tratamentul ceea ce stimuleaza comportamentul opozitional al pacientului. Uneori apelarea la medicamente si impingerea pacientului sa le ia sunt motivate de rezistenta familiei de a accepta vreo responsabilitate ca ar contribui la stresul din viata pacientului care ar putea alimenta tulburarea psihica. Pacientul simte ca a lua medicamentul e echivalent cu a admite ca problema e doar a lui si ceilalti nu isi vor schimba comportamentul. Se recomanda de aceea in cazul unor pacienti non-aderenti si o sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora atitudinea generala a familiei fata de pacient si particulara fata de tratamentul medicamentos. Starea de sanatate si efectele secundare. Reprezinta factori majori ai aderentei terapeutice.
Treisman (2001) arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o ameliorare isi pot suspenda administrarea medicamentelor deoarece cred ca nu mai au nevoie de ele. De asemenea cei care simt o agravare sau efecte secundare pot deveni la un moment dat mai putin aderenti. Stilul de viata. Anumite comportamente pot influenta capacitatea de a mentine un tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de alcool sau de substante psihoactive.
Chesney
(1997) si Eldred (1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul de viata haotic al acestor pacienti decat de utilizarea drogului in sine. Alte probleme pot fi determinate de o viata activa, incarcata, perceperea administrarii medicamentelor ca factor de perturbare al activitatilor sau momentelor placute precum concediul, o calatorie, etc. dar si influenta asupra compliantei pe care o aduc modificarile rutinelor din timpul activitatilor amintite.

Factori legati de medic
Asa cum credintele pacientului influenteaza aderenta, la fel se intampla si cu credintele medicului. Medicii care cred in tratamentul administrat transmit aceasta incredere pacientilor. Medicii pot evalua gresit aderenta la tratament a pacientilor - in general exista tendinta de a o supraestima. Alti factori sunt lipsa cunostintelor medicale suficiente si a abilitatii sau timpului necesar pentru a implementa interventiile de ameliorare a aderentei. Relatia medic / pacient reprezinta un factor critic al aderentei. Nelson (1975) arata ca cel mai important factor de influentare a compliantei ar fi perceperea de catre pacient a interesului pe care i-l acorda medicul, alaturi de cat timp ii acorda. Aderenta este ameliorata cand medicul ofera explicatii clare, ofera incurajare, sustinere si o urmarire sistematica a evolutiei. (Ickovics & Meisler, 1997). Factori legati de boala si tratament. In discutarea oricarui tratament este necesara evaluarea conceptului de eficacitate clinica, care include nu numai eficienta dar si : tolerabilitatea, complianta pacientului, calitatea vietii acestuia si impactul asupra familiei pacientului si a societatii. Durata si complexitatea tratamentului au o influenta directa asupra aderentei - o influenta negativa fiind determinata de numarul mare de medicamente, dozele frecvente, durata lunga a tratamentului, efecte secundare numeroase si forme diferite de administrare.
Van Putten si colab. au fost primii care au aratat ca efectele secundare produse timpuriu in tratament duc la o lipsa substantiala de complianta in timp (Van Putten, 1984).
Este important ca pacientii sa perceapa si sa inteleaga riscurile de recadere, consecintele bolii si faptul ca beneficiile tratamentului depasesc eventualele neplaceri (efecte secundare, costuri etc.) (Smith si colab. 1999). Durata si complexitatea tratamentului sunt deseori determinate de severitatea bolii. Complianta este cu atat mai mica cu cat remisiunea in bolile cronice este de durata mai lunga. In cazul depresiei exista un interval de latenta intre initierea tratamentului si aparitia efectelor terapeutice, dar de asemenea exista o latenta si intre intreruperea tratamentului si aparitia recaderii. In toate cazurile beneficiile terapeutice trebuie sa contrabalanseze disconfortul (cu cat e mai mare beneficiul perceput, cu atat mai mare dorinta de a tolera un oarecare disconfort). Dezavantajele tratamentelor curente de mentinere sunt de mare importanta si pe termen lung.
Prescrierea unor medicamente mai bine tolerate este probabil sa creasca aderenta si implicit prognosticul. Tolerabilitatea crescuta a tratamentelor reprezinta una dintre caile cresterii aderentei la tratament. Atitudinea pacientului fata de medicamente este influentata mult de tolerabilitatea acestuia. Ameliorarea sustinuta este adesea asociata cu complianta adecvata dar din nefericire in aceste cazuri si nonaderenta este frecventa. Pacientii isi pot autosuspenda medicatia nu numai din cauza efectelor secundare dar si din motive mai complexe legate de perceptia personala a costurilor si beneficiilor asociate cu acceptarea unui tratament de lunga durata.
Efectele secundare reduc increderea pacientului in medicul sau si in medicamentul specific. In tratamentul acut, doar o treime din pacientii depresivi ating remisiunea (singurul rezultat cu adevarat satisfacator) in primele 8 saptamani, iar 20% dintre pacienti isi intrerup medicatia antidepresiva devreme in cursul tratamentului din cauza unor probleme de tolerabilitate. Pe langa aceasta, nu este de neglijat intarzierea aparitiei efectelor pozitive ale tratamentului si ameliorarii simptomatice, aspect inerent in cazul AD actuale.
Noncomplianta pe termen lung datorata efectelor secundare este o problema clinica reala care poate duce la eficacitate redusa. Ameliorarea initiala nu este decat primul pas in revenirea individului la functionarea normala. Tratamentul de mentinere are ca scop prevenirea recaderilor, reducerea simptomelor sub un anumit nivel prag, reducerea riscului de suicid, cresterea calitatii vietii si de functionare a pacientului respectiv. Dificultatilor legate de posibilitatea existentei unui raspuns terapeutic limitat si riscul recaderilor asociate cu tratamentele curente li se pot adauga problemele de tolerabilitate care pot duce la aderenta slaba la medicamentele prescrise. La pacientii la care nonaderenta apare dupa o perioada de aderenta initiala (mai mult sau mai putin completa) exista un risc aparte dat de posibilitatea autosuspendarii abrupte a medicatiei care poate initia un nou episod (ex. litiu in manie). Utilizarea corecta a medicamentelor poate fi eficienta dar toleranta slaba si nonaderenta sunt factori care pot anula orice beneficiu. In cazul pacientilor cu regimuri terapeutice complicate exista cateva metode simple ce pot imbunatati complianta: se vor da instructiuni scrise, se vor utiliza cutii de medicamente organizate pe saptamana cu instructiuni clare in cazul neadministrarii uneia sau a mai multor doze, se va incerca organizarea administrarii medicamentelor concordant cu unele activitati rutiniere (ex. mesele). Numarul de doze pe zi reprezinta un alt factor ce poate afecta semnificativ complianta.
Peste 70% dintre pacientii depresivi nu au luat 25 - 50 % din dozele recomandate in cazul unui regim terapeutic ce implica 4 prize pe zi. (Ayd 1972, Eisen 1990). Modificarea programului la o singura priza pe zi a dus la un numar de doar 7% dintre pacienti care au pierdut din doze. Sunt studii care arata ca administrarea unei singure prize pe zi amelioreaza complianta comparativ cu regimurile ce utilizeaza mai multe prize pe zi. Un corelat clinic important al noncompliantei cu ISRS si AD triciclice, de exemplu, este reprezentat de efectele de rebound la intreruperea/reducerea medicatiei, cu exceptia fluoxetinei care are timp lung de injumatatire. Studiul lui Meijer arata ca o treime din utilizatorii pe termen lung al ISRS prezinta episoade de 2 sau mai multe zile consecutive de nondozare intr-un interval de 3 luni (Rosenbaum, Fava 1998; Meijer, et al. 2000). Aceasta implica faptul ca o parte din efectele adverse si lipsa efectului ISRS pot fi produse de fapt de efectele rebound determinate de intreruperile medicamentului. Factorii contextuali includ aspecte ca distanta intre domiciliul pacientului si serviciul medical, cheltuielile legate de drumurile destinate obtinerii medicamentelor, programarile ulterioare si posibilele amanari ale consultului, lipsa unor servicii de specialitate. Un alt aspect important este legat de aderenta la vizitele de control. Predictorul numarul 1 aici este accesibilitatea serviciilor si comoditatea cu care pacientul are acces la aceste servicii. (Chesney, 1997).
Alte probleme sunt inaccesibilitatea medicamentelor, senzatia pacientului ca este tratat sub presiunea timpului, dificultatile financiare. Daca pe termen scurt eficacitatea e mai importanta ca tolerabilitatea, pe termen lung tolerabilitatea devine mai importanta ca eficacitatea. Daca pacientul se simte bine si exista si o toleranta buna a tratamentului - atunci va exista o probabilitate crescuta a unei aderente terapeutice ridicate. Acest lucru este foarte important in cazul multor afectiuni psihiatrice, unde deseori tratamentul dureaza o perioada lunga de timp. Strategii de ameliorare a aderentei. Cea mai importanta strategie este individualizarea tratamentului pentru a corespunde stilului de viata al pacientului. Ca prima strategie de individualizare este utila gasirea de repere in activitatea pacientului (reperele presupun acele activitati care sunt facute regulat zilnic si care pot fi corelate cu prizele de medicamente) - se evita astfel pierderea unor doze din simpla uitare sau neglijenta. (Chesney, 1997). Odata identificate aceste repere se indica administrarea medicamentului inainte de aceste activitati. De asemenea se recomanda plasarea medicamentelor intr-un loc vizibil si eventual pacientul sa tina un jurnal care sa reflecte cum au fost luate, ceea ce ar ajuta medicul sa adapteze tratamentul. Educarea pacientului este fundamentul majoritatii interventiilor - informarea despre optiunile terapeutice, modul in care acestea actioneaza, posibilele efecte secundare, modul in care aderenta sau nonaderenta vor influenta boala si eficacitatea tratamentului. (Treisman, 1997; Williams, Friedland, 1997).

Strategii centrate pe medic.
Relatia medic - pacient este o parte integranta a strategiei ce vizeaza cresterea aderentei. Chiar daca nu exista o strategie unica, se recomanda chestionarea pacientului referitor la aderenta alaturi de tehnici de rezolvare a problemelor, alocarea unei perioade suficiente de timp pentru cresterea aderentei (DiMatteo 1982, Kaplan & Rogers, 1993 cit. Hays). Comportamentul aderent trebuie considerat ca un nou "obicei" care trebuie invatat. De aceea, pentru o buna aderenta e greu de presupus ca ar fi suficienta o singura sedinta de educare. Aderenta va fi reintarita la vizitele de control (Chesney, 1997; Treisman, 1997). O comunicare regulata si o urmarire atenta sunt esentiale in promovarea aderentei.
Strategii centrate pe boala si tratament. Educatia trebuie sa ajute pacientii sa inteleaga modul in care o buna aderenta poate determina o evolutie mai favorabila a bolii. Se va incerca pe cat se poate simplificarea regimului de tratament.
Unul din scopurile principale ale sustinerii psihologice este furnizarea de informatii clare catre pacienti referitoare la boala si tratament. Trebuie subliniata legatura dintre oprirea medicamentului si recadere (daca in cazul afectiunilor insotite de durere complianta e de circa 80%, aceasta scade la 50% in cazul afectiunilor cronice si pana la 25 - 30% daca afectiunea nu creeaza disconfort sau durere).
Este importanta alegerea unui medicament care sa corespunda cat mai bine posibil subiectului, printr-o buna balanta eficacitate / efecte secundare, ameliorarea relatiei dintre medic si pacient care poate include servicii specializate si contacte regulate. Complianta este una din problemele majore legate de recaderea din schizofrenie si tulburarea bipolara. Cramer si Rosenheck au sintetizat datele mai multor studii si au aratat ca pacientii tratati cu antipsihotice au luat aproximativ 48% din medicamente (40 - 90%).
Administrarea preparatelor depôt a crescut complianta. Un studiu efectuat in Liverpool a gasit intre motivele de noncomplianta la injectiile depôt - efectele secundare, legatura slaba cu personalul, faptul ca pacientului nu ii plac injectiile, durere la locul injectiei, uitarea rutinei de administrare, modificarea statusului mintal - deteriorare sau agravare), critica din partea familiei, stigma asociata cu a lua medicamente. Perkins (2002) a obtinut rezultate asemanatoare. In cazul pacientilor bipolari unele studii arata ca pacientii folosesc sporadic litiul (intrerupere la 53,9% din pacienti - Schumann si colab. 1999), cu utilizarea in medie de 76 de zile din momentul initierii tratamentului iar intreruperea e asociata cu spitalizarea (Johnson, McFarland 1996).
Goodwin
atrage atentia ca noncomplianta la pacientii bipolari sub tratament cu litiu pune o problema aparte deoarece intreruperea brusca poate duce la o evolutie clinica agravata fata de pacientii care nu au luat tratament cu litiu. Cu toate ca o complianta buna este in general recunoscuta ca esentiala pentru un rezultat optim al tratamentelor, sunt disponibile doar date limitate privind complianta actuala in practica psihiatrica. Tolerabilitatea este un factor cheie care afecteaza complianta pacientului cu tratamentul; alte variabile majore care concura la complianta pacientului fiind ameliorarea timpurie si sustinuta a simptomelor si usurinta in utilizare. Complianta nu depinde doar de medicamentele care sunt administrate ci si fundamental de persoana care ia aceste medicamente, adica de atitudinile constiente si fanteziile inconstiente ale pacientului cu privire la medicamente si boala, de atitudinea familiei si grupului social de care apartine pacientul fata de boala si medicamente.
Constientizarea din partea medicului a acestor variabile ar putea contribui la o legatura mai eficienta doctor - pacient, ceea ce ar conduce la o ameliorare a compliantei la tratament si astfel la un tratament de lunga durata mai eficient. Strategiile de crestere a compliantei au un mare potential de reducere a costurilor ingrijirilor de sanatate, a suferintei personale si a greutatii suportate de familie. Tabel. Obstacole in calea eficacitatii tratamentului Factorii asociati constant cu aderenta slaba la tratament la pacientii cu boli cronice: Lipsa cunostintelor despre boala Lipsa intelegerii motivelor de tratament Anxietate in a lua medicamente Preocupare sau frica in legatura cu efectele secundare Credinte legate de sanatate Complexitatea regimului de tratament Relatia deficitara medic - pacient

Bibliografie:
Ayd, FJ. (1972) Comparative trial of low dose haloperidol and fluphenazine in office patients. Diseases of the Nervous System, 32, 192-195. Bloom BS.( 2001) Daily regimen and compliance with treatment. BMJ; 323: 647 Chesney, MA (1997). Compliance: How You Can Help. HIV Newsline 3: 67-72. Cramer J & Rosenheck R. (1998). Compliance with medication regimens for mental and physical disorders. Psychiatric Services, 49, pp 196-210. Cramer JA, Mattson RH, Prevey ML, et al. (1989) How often is medication taken as prescribed? A novel assessment technique. JAMA; 261 (22) 3273-7. Delgado PL. (2000) Approaches to the enhancement of patient adherence to antidepressant medication treatment. J Clin Psychiatry; 61 (suppl.2): 6-9). Di Matteo MR, Di Nicola DD. (1982) Achieving patient compliance: the psychology of the medical practitioner's role. New York: Pergamon Press. Eisen SA, Miller DK, Woodward RS et al. (1990) The effect of prescribed daily dose frequency on patient medication compliance. Arch Intern Med, 150, 1881 - 1884 Eldred(1997)at http://www.hivguidelines.org/public_html/center/clinical-education/education-slide-presentations/client_adherence_assessment/adherence_asessment.ppt Fawcett J. Compliance: definitions and key issues. J Clin Psychiatry 1995; 56 [suppl 1]: 4-10. Frank E. (1997) Enhancing patient outcomes: treatment adherence. J Clin Psychiatry;58 [suppl11:11-14. Goodwin GM. (1994) Recurrence of mania after lithium withdrawal. Implications for the use of lithium in the treatment of bipolar affective disorder. Br J Psychiatry;164:149-152. Goodwin GM. (2002) Compliance and optimizing function. Program and abstracts of the American Psychiatric Association 155th Annual Meeting; May 18-23; Philadelphia, Pennsylvania. ISS 23. Hays at http://www.rand.org/health/surveys/MOS.adherence.measures.pdf Homedes N (1991) Do we know how to influence patients' behaviour? Tips to improve patients' adherence. Family Practice, Vol 8, 412-423 Ickovics JR, Meisler A. (1997) Adherence and retention in AIDS clinical trials: a framework for research and application. J Clin Epidemiol.;50:385-391. Johnson JA, Bootman JL (1995) Drug-Related Morbidity and Mortality: A Cost-of-Illness Model. Archives of Internal Medicine, 155:1949-56. Johnson, R. E. & McFarland, B. H. (1996) Lithium use and discontinuation in a health maintenance organization. American Journal of Psychiatry, 153, 993-1000.[Abstract] Kelly WD, Friesen SR. (1950) Do cancer patients want to be told? Surgery 27:822-826 Ley P. ( 1988), Communicating with Patients. London, Croom Helm. Ley, P. (1989). Improving patients' understanding, recall, satisfaction, and compliance. In A. Broome (Ed.), Health Psychology. London: Chapman and Hall. Lin EH, Von Korff M, Katon W, et al. (1995) The role of the primary care physician in patients' adherence to antidepressant therapy. Med Care. Jan; 33(1):67-74. Maddox J, Thompson C. (1994) The compliance with antidepressants in general practice. J psychopharmacol; 8(1): 48-53. Meijer WEE, Bouvy M, Heerdink ER, et al. (2000) The incidence and duration of missed doses during SSRI treatment. Pharmacoepidemiol Drug Safety; 9: S96. 24:67-74,. Nelson AA jr, Gold BH, Hutchinson RA et al. (1975) AM J Hosp Pharm, , 32, 1237 - 1242 Perkins DO. Predictors of noncompliance in patients with schizophrenia J Clin Psychiatry. 2002 Dec;63(12):1121-8. Peveler R, George C, Kinmonth AL, Campbell M, Thompson C. (1999) Effect of antidepressant drug counselling and information leaflets on adherence to drug treatment in primary care: randomised controlled trial. BMJ; 319(7210):612-5. Rosenbaum JF, Fava M,Hoog SL, et al. Selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry 1998; 44 (2): 77-87. Schumann, C., Lenz, G., Berghöfer, A., et al (1999) Non-adherence with long-term prophylaxis: a 6-year naturalistic follow-up study of affectively ill patients. Psychiatry Research, 89, 247-257 Smith J, Hughes I & Budd R. (1999). Non-compliance with anti-psychotic depot medication: User's views on advantages and disadvantages. Journal of Mental Health, 8:3, pp 287-296. Treisman. J G, A. F. Angelino, and H. E. Hutton. (2001) Psychiatric Issues in the Management of Patients With HIV Infection. JAMA, December 12, 286(22): 2857 - 2864 Urquhart J. (1996) Patient non-compliance with drug regimens: measurement, clinical correlates, economic impact. Eur Heart J; 17 (suppl A): 8-15) Van Putten R, May PRA, Marder SR. (1984) Akathisia with haloperidol and thiothixene. Arch Gen Pychiatry, 41, 1036 - 1039 Williams, A, Friedland G. (1997): Adherence, compliance and HAART. AIDS Clinical Care, 9 (7), 51 - 58.

Sponsori si parteneri