Particularitati clinice in depresia varstnicului

Gheorghe GRECU*, Marieta GRECU-GABOR*, Serim S. GHENGIOMER*

Rezumat

Depresia este o tulburare psihicã importantã a vârstei a III-a. Tulburarea depresivã la persoanele în vârstã este extrem de rãspânditã, rata prevalentei fiind mai ridicatã la bãtrânii din cãmine (15-25%) si din clinicile de îngrijire primarã (5%), scãzând la mai putin de 3% la vârstnicii care au tulburãri fizice cronice (mai ales acele tulburãri care limiteazã activitãtile de zi cu zi). Diagnosticul subtipurilor depresive (de exemplu depresie mjorã, depresie minorã, distimie si alte tulburãri depresive) pot ajuta la selectionarea modalitãtilor terapeutice. Tulburãrile depresive la vârstnici trebuie tratate intensiv cu antidepresive, tratament electro-convulsiv (TEC) si prin abordãri psihosociale. Psihiatria geriatricã este o specializare necesarã si utilã pentru întelegerea si rezolvarea nevoilor complexe ale pacientilor vârstnici cu depresie.

Cuvinte cheie: epidemiologie, depresie, gerontopsihiatrie.

Abstract

Depression is a significant disorder in late-life. The expert panel found depressive illness in elderly persons to be widespread. Prevalence rates are highest for those in nursing homes (15% to 25%) and primary care clinics (5%), dropping to less that 3% for healthy elderly populations in found in association with chronic physical disorders, especially those resulting in limitations of the activities of daily living. Diagnosis of depression subtypes - for exemple, major depression, minor depression, dysthymia, and other depressive disorders - can guide the selection of treatment modalities. Depressive disorders in late life should be treated vigorously with antidepressants; electroconvulsive treatment has been found to be effective, and psychosocial approaches also useful. Geriatric psychiatry has the necessary skills and sense of mission for understanding and managing the sometimes complex, needs of older patients with depression.

Key words: epidemiology, depression, geriatric psychiatry.


Tulburãrile de dispozitie de tip depresiv la persoanele vârstnice au, în prezent, o prevalentã mult mai ridicatã, fatã de cea semnalatã cu 10-15 ani anterior. Dupã Lebowitz (1996), din totalul celor 3l de milioane de americani în vârstã de peste 65 de ani, 5 milioane suferã de stãri depresive (ceea ce reprezintã o prevalentã la 16,2%) din care un milion (adicã 3,2%) prezintã depresii de severitate majorã. Cele mai ridicate rate (de 15-22%) ale tulburãrilor depresive se constatã la vârstnicii institutionalizati în „cãmine de bãtrâni“ („nursing homes“), precum si în spitalele de asistentã primarã (cu 5%), reducându-se pânã la sub 3% pentru vârstnicii care trãiesc în comunitate.

Dupã alti autori, ratele depresiei la populatia vârstnicã variazã în limite foarte largi, cuprinse între 1,6% (Henderson et al. 1993) si 26,9% (Kivela et al. 1988). Aceste discrepante derivã din dificultãtile de diagnosticare, mai ales în a face distinctie între simptomele somatice ale depresiei si afectiunile fizice. Totusi, majoritatea autorilor, (Gurland et al. 1988; Bland et al. 1988; Evans et al. 1993; Katy et al. 1994) sustin cã cel putin 15%-20% dintre persoanele vârstnice care trãiesc în comunitate prezintã un anumit tip de depresie.

De altfel, în tãrile civilizate numãrul persoanelor de peste 65 ani se aflã în continuã crestere de la aproximativ 12% din totalul populatiei pânã la valori expectative de 18-20% în anul 2020.

În functie de datele lui Hoppe et al. 1989 si Evans et al. 1993, ratele depresiei relevate clinic în institutiile de asistentã primarã, variazã între 14% si 37%, motiv pentru care trebuie îmbunãtãtitã si mai mult colaborarea între medicii de familie si psihogeriatrii, în vederea asigurãrii unei mai bune depistãri si terapii ale depresiilor la vârstnici.

Formele depresiei recurente sunt prezente la aproximativ 40% din populatia vârstnicã, iar ratele suicidare sunt mai ridicate decât cele înregistrate la populatia generalã.

Studii recente semnaleazã faptul cã peste 65% din persoanele vârstnice care au comis suicidul au apelat o datã sau de mai multe ori la consultatii de medicinã primarã în lunile care au precedat actul autolitic, fãrã ca depresia sã fi fost recunoscutã si tratatã corespunzãtor.

Factorii de risc depresogen pentru vârstnici sunt asemãnãtori cu cei prezenti la populatia mai tânãrã, însã acestia afecteazã cu o mai mare probabilitate vârstnicii, celibatarii, vãduvii si divortatii, adicã persoanele supuse în cursul vietii unor evenimente de viatã stresante, precum si pe cele lipsite de un suport social. În plus, a treia etapã de vârstã reprezintã atât perioada marilor pierderi, cât si aparitiei diferitelor suferinte organice si diminuãri ale functiilor psihosenzoniale. Altfel spus, comorbiditatea medicalã este o particularitate a tulburãrii depresive la pacientii vârstnici. Acesti factori se întâlnesc mult mai frecvent la pacientii vârstnici cu depresii, comparativ cu depresiile întâlnite la pacientii mai tineri. Astfel, depresia poate fi o consecintã a unor afectiuni coexistente sau a altor factori care cresc vulnerabilitatea vârstnicilor la diferite afectiuni. Rareori putem întâlni pacienti vârstnici depresivi care sã nu sufere si de alte tulburãri fizice.

De asemenea, multe din depresiile vârstnicilor sunt asociate cu afectiuni somatice cronice, care le îngreuneazã si limiteazã activitãtile cotidiene. Riscul depresogen este deosebit de ridicat la vârstnici în prezenta unor afectiuni organice, rivalizând sau chiar depãsind riscul altor evenimente stresante, cum ar fi: vãduvia, izolarea, dificultãtile financiare si altele (Oxman et al. 1990; Evans si Katona 1993; Turrina et al. 1994).

Dat fiind faptul cã odatã cu înaintarea în vârstã afectiunile somatice cronice au o pondere din ce în ce mai mare în depresogenezã, nu este surprinzãtor sã constatãm cã vârstnicii apeleazã de cel putin odatã pe an la serviciile de asistentã medicalã primarã, ceea ce oferã medicilor posibilitatea decelãrii si tratãrii din timp a stãrilor depresive mai mult sau mai putin asociate cu alte afectiuni somatice. De cele mai multe ori, vârstnicii depresivi, stimulati de dorinta ameliorãrii suferintei lor, recurg la ajutorul psihiatrilor, ceea ce reprezintã un important punct de plecare în diagnosticarea si terapia lor. Urmãtorii pasi în vederea instituirii terapiei se îndreaptã spre evaluarea longitudinalã si transversalã a antecedentelor si a istoricului natural al depresiei si al potentialului rãspuns la interventiile terapeutice.

Diagnosticarea subtipurilor tulburãrii depresive (depresie majorã, medie sau usoarã recurentã, distimie si alte forme), ne poate orienta spre selectarea celor mai adecvate modalitãti terapeutice. Totodatã, diagnosticarea oferã o multime de informatii privind severitatea stãrii clinice curente si a prognosticului în cazul tratãrii, respectiv al netratãrii depresiei. Atât teoretic, cât si practic se observã cã vârstnicii resimt mult mai acut nevoia de ameliorare a trãirilor depresive, desi nu întrunesc criteriile de diagnostic pentru un episod depresiv, care sã implice o prioritate terapeuticã (de exemplu, un episod depresiv major).

Întrucât nevoia ameliorãrii depresiei, resimtitã de pacienti, variazã de la un depresiv la altul, un indicator cu criterii de evaluare a severitãtii ei ar trebui sã ocupe un loc deosebit în vederea instituirii unui plan terapeutic. În acest sens, Gurland et al. 1996 ne oferã un astfel de indicator, intitulat: „Criterii pentru evaluarea nivelelor de severitate ale tulburãrilor afective“ indicator pe care-l redãm în tabelul 1.

Dupã cum se vede, pe baza acestor criterii severitatea tulburãrilor de dispozitie este definitã si evaluatã prin intermediul parametrilor de intensitate si de extindere. Intensitatea se referã la profunzimea suferintei la un moment dat în timp, iar extinderea reflectã durata si numãrul evenimentelor, activitãtilor si gândurilor determinate de tulburare, iar în contextul instituirii terapiei antidepresive trebuie sã tinem cont de intensitatea si ponderea fenomenelor depresive, riscul mortalitãtii, recãderilor, starea de sãnãtate globalã si de îmbunãtãtirea calitãtii vietii depresivilor.

Depresia vârstnicilor, ca de altfel a tuturor vârstelor, este o tulburare de dispozitie tratabilã, iar obiectivele terapiei sunt:
• obtinerea remisiei simptomelor în faza acutã;
• prevenirea recãderilor în cursul bolii;
• prevenirea recidivelor prin mentinerea terapiei antidepresive un timp adecvat dupã vindecare.

Beneficiile terapiei includ:
• îmbunãtãtirea calitãtii vietii;
• ameliorarea capacitãtii functionale, a stãrii de sãnãtate;
• cresterea longevitãtii.

Farmacoterapia, coroboratã cu alte modalitãti terapeutice în episoadele depresive acute, s-a dovedit a fi sigurã si eficace; multi dintre agentii farmacologici care sunt benefici în tratarea adultilor sunt de asemenea adecvati tratãrii depresivilor vârstnici.

Datoritã profilului mai favorabil al efectelor indezirabile comparativ cu amitriptilina si imipramina, desipramina si notriptilina sunt cele mai frecvente antidepresive triciclice utilizate în terapia depresivilor vârstnici. Aproximativ în aceeasi situatie similarã se aflã Trazodona, Bupropionul si inhibitorii selectivi ai recaptãrii serotoninei, care la rândul lor au o incidentã redusã a efectelor secundare anticolinengice si cardiovasculare.

Desipramina are efecte sedative mai slabe, astfel cã poate fi administratã si în cursul zilei.

Notriptilina determinã în mai micã mãsurã hipotensiune ortostaticã fatã de amitriptilinã sau imipraminã, efecte care, în general, trebuie evitate la pacienti vârstnici. De altfel, Notriptilina este antidepresivul triciclic cel mai studiat la pacientii vârstnici.

Salzman (1995) si Schneider et al. (1994) au studiat peste 300 de pacienti vârstnici depresivi, unii dintre ei chiar în vârstã de peste 80 de ani. Rezultatele lor obtinute cu Notriptilinã aratã cã nivelele concentratiilor plasmatice necesare pentru obtinerea efectului terapeutic antidepresiv sunt similare atât la pacientii tineri, cât si la cei vârstnici.

Totusi, la aproape jumãtate din cazuri, au fost observate simptome depresive reziduale.

În contrast cu opinia clinicã genenalã, inhibitorii de monoamin-oxidazã (IMAO) si în special phenelzine, s-au dovedit a fi siguri si eficienti la depresivii vârstnici. Astfel, douã studii efectuate de Georgotas et al. (1986 si 1987) si Lazarus et al. (1986) în terapia depresivilor vârstnici cu phenelzine aratã cã au obtinut un rãspuns terapeutic foarte bun, dupã 5 pânã la 7 sãptãmâni de tratament. Totusi, agentii (IMAO) sunt mai putin utilizati la pacientii geriatrici cu stãri depresive.

Din studii efectuate asupra eficientei terapeutice ale antidepresivelor triciclice comparativ cu cele ale inhibitorilor selectivi ai recaptãrii senotoniei (SSRI) rezultã o eficacitate echivalentã în tratarea depresivilor vârstnici, dintre care aproximativ 60% rãspund bine la tratament. De asemenea din studiul comparativ între fluoxetinã si antidepresive triciclice efectuate de Feighner et al. (1988), la un numãr de 256 depresivi în limite de vârstã cuprinse între 60-80 de ani, dupã cum rezultã din figura ce urmeazã, se constatã cã scorurile medii ale scalei de evaluare a depresiei (HAM-D) au scãzut de la aproximativ 30 la 20 dupã 6 sãptãmâni de tratament, iar pacientii tratati cu fluoxetinã au prezentat mai putine efecte adverse.

Notã: Doza de fluoxetinã = 60 mg; triciclice = 150 mg

De asemenea, Dunner et al. (1992), prin evaluarea comparativã a paroxetinei cu doxepina au obtinut un rãspuns terapeutic antidepresiv similar, caracterizat prin scãderea scorurilor medii (HAM-D) de la 25 la 12 dupã 6 sãptãmâni de tratament, dupã cum se vede din figura de mai jos:

În mai multe studii efectuate, scorurile medii HAM-D la sfârsitul perioadei de tratament au variat, de la 10 la 16, indicând faptul cã subiectii vârstnici au prezentat în continuare simptome depresive reziduale semnificative. Totusi, studiile au avut în general o duratã prea scurtã (5-6 sãptãmâni) pentru a putea fi concludente, avându-se în vedere cã pacientii vârstnici necesitã 6 pânã la 12 sãptãmâni de tratament, pentru a se obtine un efect terapeutic complet. Studiile cu sertralinã, cu durata tratamentului de 8-12 sãptãmâni si doze variind între 50 si 150 mg, au demonstrat cã sertralina este la fel de eficace în terapia depresivilor vârstnici ca si amitriptilina, notriptilina si fluoxetina.

Dintre alte antidepresive, bupropionul ar putea fi la fel de eficace ca si triciclicele si SSRI în tratamentul depresiei majore si în mod obisnuit, este recomandat pacientilor vârstnici. Efectele adverse ale bupropionului s-ar pãrea sã fie mai reduse decât ale triciclicelor, mai ales cele referitoare la perturbãrile cognitive si de sedare. Bupropionul are efecte minime asupra frecventei si ritmului cardiac, precum si a presiunii sanguine si pare sã fie relativ sigur chiar si în caz de supradozare. Totusi, la doze mari poate induce convulsii si perturbãri cardiovasculare, motiv pentru care preparatul nu se va administra depresivilor vârstnici cu un prag convulsivant scãzut sau epileptici, si nici celor cu afectiuni cardiovasculare asociate. O oarecare preocupare ridicã si faptul cã un studiu recent, pe o populatie cu afectiuni medicale, a arãtat cã pacientii vârstnici prezintã o tolerantã relativ mai scãzutã la medicament.

Venlafaxina este un nou compus, care inhibã atât recaptarea serotoninei cât si a noradrenalinei (pânã în prezent medicamentul nu a fost decât rareori administrat la pacientii vârstnici, astfel cã rolul sãu în tratarea depresiei vârstnicilor este neclar). Cu toate acestea, datele obtinute pe un esantion restrâns, cãruia i s-a administrat un tratament pe termen lung, sugereazã cã toleranta vârstnicilor este echivalentã cu cea a subiectilor mai tineri. O încercare de tratament cu venlafaxinã ar putea fi luatã în considerare la pacientii vârstnici, care nu rãspund adecvat altor modalitãti terapeutice medicamentoase.

Venlafaxina prezintã limite largi de dozare, variind între 75 si 350 mg/zi, administrate în doze divizate de 2-3 ori pe zi. Ca si în cazul SSRI, cefaleea, insomnia si greata sunt printre cele mai frecvente efecte adverse. Alte reactii, relativ obisnuite includ somnolenta, uscãciunea mucoaselor, ameteli, transpiratii si nervozitate.

Dupã Cunningham et al. 1994, venlafaxina poate induce o crestere sustinutã a presiunii arteriale sistolice (cu 4-11 mmHg) si a tensiunii diastolice (cu 0,4-2,6 mmHg), precum si a frecventei cardiace cu 1,1-4,5 bãtãi/min.). Desi la pacientii depresivi fãrã suferinte cardiace asociate efectele sale asupra presiunii sangvine nu par sã fie semnificative, la pacientii cu afectiuni cardiovasculare preexistente si la cei cãrora li se administreazã doze relativ crescute, monitorizarea tensiunii arteriale este necesarã.

Nefazodona este un alt agent nou, care nu a fost încã suficient de bine cercetat la depresivii vârstnici, având încã un rol nu prea bine definit în tratarea acestora. Doza variazã între 300 si 500 mg/zi, administratã divizat de 2 ori pe zi. Cu toate cã nefazodona este asociatã cu efecte cognitive si psihomotorii legate de dozã, medicamentul pare sã fie relativ bine tolerat, si relativ sigur în caz de supradozare. Nefazodona poate fi luatã în considerare la pacientii depresivi cu acuze specifice de anxietate sau insomnie, ori disfunctii sexuale apãrute pe parcursul tratamentului cu alte antidepresive.

Din cele expuse, rezultã cu aproximatie cã antidepresivele triciclice si inhibitorii recaptãrii selective a serotoninei ar avea o eficacitate terapeutic-antidepresivã similarã la depresivii aflati în a treia etapã de viatã. Totusi, unele efecte indezirabile ale terapiei cu antidepresive triciclice pot deveni periculoase în special pentru pacientii vârstnici. Din categoria acestor efecte adverse fac parte: hipotensiunea ortostaticã, sedarea si toxicitatea cardiacã. Glassman si Roose (1994) aratã cã antidepresivele triciclice pot fi în realitate proaritmice la pacientii cu cardiopatii ischemice, chiar cu consecinte fatale.

Toleranta mai bunã la inhibitorii recaptãrii serotoninei rezultã dintr-o incidentã mai redusã a efectelor anticolinergice, s-a observat neinfluentarea functiilor cognitive la dozele recomandate si mai putine efecte adverse cardiovasculare, cum ar fi: hipotensiunea ortostaticã, aritmie sau cresterea frecventei candiace.

Acuzele obisnuite, apãrute dupã tratamentul cu acesti agenti, includ: greturi, diaree, insomnie, cefalee, agitatie si anxietate. Pe baza datelor disponibile, nu este posibil sã se stabileascã dacã pacientii vârstnici sunt mai sensibili decât cei tineri la aceste efecte adverse apãrute mai frecvent dupã medicatia cu SSRI.

Trebuie consemnat, de asemenea, cã inhibitorii recaptãrii serotoninei sunt metabolizati în ficat si afecteazã citocromul P 450 si, în special, izoenzima CYP2D6 - enzimã metabolizantã a medicamentului. Este bine cunoscutã posibilitatea aparitiei unui sindrom serotoninic (excitatie, tremor, hiperpirexie), sau a unei interactiuni medicamentoase, potential fatale, dacã inhibitorii recaptãrii serotoninei se combinã cu inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) sau cu L-triptrofan.

Existã dovezi considerabile cã rãspunsul clinic la farmacoterapia antidepresivã depinde atât de doza adecvatã si de nivelul sanguin al medicatiei, cât si de durata corespunzãtoare a tratamentului. Adesea, un rãspuns terapeutic semnificativ la pacientii vârstnici apare mai târziu, adicã dupã 6-12 sãptãmâni de tratament, iar pentru a asigura reusita tratamentului, trebuie continuat si dupã aceastã perioadã. De remarcat faptul cã desi complianta la terapia cu antidepresive triciclice este deosebit de importantã, adesea ea este greu de dobândit. Nerespectarea conduce la mari variatii ale nivelelor plasmatice, care s-au dovedit a fi predictive pentru rezultatele slabe. Astfel, mãsurarea nivelelor sanguine la pacientii în vârstã este chiar mai importantã decât la cei tineri, atât pentru a verifica complianta la tratament, cât si pentru a confirma atingerea concentratiilor medicamentoase terapeutice si nedepãsirea nivelului toxic.

Majoritatea episoadelor depresive majore sunt recurente, ceea ce înseamnã cã un episod depresiv total nou apare dupã o recuperare anterioarã completã. Cu toate cã prevalenta realã a formelor depresive recurente la pacientii vârstnici nu este destul de bine cunoscutã, o proportie ridicatã din pacientii cu un episod depresiv major apãrut în cea de a sasea decadã de viatã, vor avea resute. Studiile recente indicã cã preventia pe termen lung a noilor episoade ale depresiei unipolare la pacientii fie tineri, fie vârstnici poate fi cel mai bine dobânditã pnin mentinerea pacientilor pe aceleasi doze de antidepresiv, care au fost utilizate si în tratarea episodului acut. Reducerea dozelor folosite cu succes în tratarea episodului acut la doze de mentinere este o strategie mai putin eficace (Frank, 1994).

Actualmente, se recomandã ca tratamentul sã fie, continuat încã o perioadã de cel putin 6 luni, dupã remisia unui prim episod, sau de 12 luni, dacã e vorba de remisia celui de-al doilea sau al treilea episod. De altfel, administrarea antidepresivelor în doze adecvate pe o perioadã suficientã de timp, oferã cea mai bunã sansã pentru recuperare, iar mentinenea terapiei administrate la aceasi dozã ca si în tratamentul pentru episodul acut asigurã preventia recãderilor. Din cauza spectrului larg al consecintelor functionale si sociale ale depresiei la pacientii vârstnici, tratamentele psiho-sociale joacã un rol esential în terapia depresiei vârstei a III-a.

În cadrul psiho-socioterapiei, se interfereazã mai multe tipuri de terapii, integrând diferite atitudini si niveluri de interventii, care trebuie sã tinã cont de exigentele si nevoile fiecãrui depresiv, cu scopul ca pacientii sã-si gãseascã autonomia. Socioterapia geriatricã implicã, în primul rând, interventia familiei si a suportului social, evitând totodatã excluderea mai mult sau mai putin lentã sau brutalã a vârstnicilor din contextul socioprofesional, atât de familiar anterior. Aceastã excludere reprezintã un factor depresogen important, ce duce frecvent la asa-zisa „depresie rebelã“ a pensionarilor sau vârstnicilor „asocializati“.

Tratamentele biologice, cum sunt farmacoterapia sau terapia electroconvulsivantã sunt capabile sã rezolve multe dintre problemele asociate depresiei geriatrice, cum ar fi lipsa suportului social, afectiunile medicale si evenimentele semnificative de viatã stresantã. În plus, unii pacienti preferã interventiile nonbiologice, iar altii nu sunt eligibili pentru aceste interventii biologice din cauza efectelor lor secundare, bolilor asociate sau altor circumstante.

În cazul terapiei electroconvulsivantã, cu toate cã si-a demonstrat cu prisosintã eficacitatea în special în tulburãrile depresive, unele studii au arãtat cã existenta unor rate destul de ridicate a recãderilor foarte timpurii postterapeutice (Crow et al. 1986; Sacheim 1989). Problema recãderilor este relevantã, în special în cazul depresiei vârstnicilor (de peste 61 de ani), care alcãtuiesc grupa cea mai largã a candidatilor la TEC. Vârsta în sine nu pare totusi sã reprezinte un factor independent semnificativ de predictie a probabilitãtii de recãdere. Mai degrabã un istoric stabil al rezistentei la medicatie poate reprezenta un factor determinant mai clar al recãderii, dupã rãspunsul clinic initial al TEC. Într-un studiu prospectiv efectuat de Sacheim et al. (1990), se aratã cã 64% din depresivii vârstnici care au beneficiat de terapie electroconvulsivantã au prezentat recidive pe parcursul unui an, în timp ce depresivii de aceeasi vârstã si pe aceeasi perioadã de timp (un an postterapeutic tratati cu antidepresive, au recidivat doar într-un procentaj de 32%).

Existã un interes considerabil în utilizarea terapiei electroconvulsivante în scop preventiv, la intervale sãptãmânale, bisãptãmânale sau lunare în vederea prevenirii resutelor - strategie sustinutã de o serie de studii retrospective. Totusi, pentru validarea acestei optiuni sunt necesare studii clinice prospective si riguroase. De asemenea, sunt necesare si pentru demonstrarea eficacitãtii farmacoterapiei antidepresive post-TEC (Decina et al. 1987; Jaffe et al. 1990). Întrucât afectiunile medicale sunt frecvent asociate cu stãri depresive, actualmente se vorbeste despre o modalitate de studiu realizatã în cadrul unor „grupuri populationale speciale“, organizate pe anumite categorii de suferinte medicale.

Desi nu s-a putut preciza cu exactitate dacã o astfel de comorbiditate medicalã are efecte adverse asupra rãspunsului terapeutic la antidepresive, s-a sugerat cã o astfel de afectiune medicalã poate fi asociatã biologic cu o stare depresivã. De asemenea, s-a sugerat cã ea ar putea reduce eficacitatea psihoterapiei sau ar putea afecta capacitatea pacientului de a participa la sedintele de psihoterapie, ceea ce ar putea accentua incapacitatea si ar contribui la cronicizarea depresiei sau ar putea interfera cu eficacitatea tratamentului antidepresiv, afectând metabolismul medicamentelor antidepresive.

Cu toate acestea, literatura de specialitate sugereazã cã antidepresivele sunt eficace în tratamentul depresiei asociate cu variate alte afectiuni cum ar fi cancerul, cardiopatia ischemicã, boala pulmonarã cronicã obstructivã, artrita si parkinsonul (Keitner et al. 1991; Katz, 1994; Rush, 1994; Salzman, 1994).

Referitor la pacientii depresivi cu alterãri ale structurilor cerebrale, existã ipoteza unei corelatii între boala vascularã subcorticalã si depresia vârstnicilor, cu toate cã o relatie cauzalã directã nu a fost încã stabilitã. Cel mai bine a fost studiatã asocierea depresiei cu accidentele vascular-cerebrale. În acest subgrup populational, maladia depresivã pare sã aparã cu mai mare probabilitate la pacientii cu leziuni proximale ale polului stâng sau ganglionilor bazali stângi. Implicatiile terapeutice în cazul pacientilor vârstnici depresivi, cu alterãri structurale cerebrale, sunt încã departe de a fi clarificate, dar multi pacienti cu atrofii semnificative sau cu leziuni ale substantei albe sau cenusii au rãspuns favorabil la tratamentele antidepresive. Chiar si în cazul pacientilor cu depresie postaccident vascular cerebral, terapia antidepresivã este, în general, eficace. Pacientii depresivi cu leziuni cerebrale cunoscute ar trebui sã fie tratati dupã aceleasi scheme de tratament, ca si cei cu structuri cerebrale normale (Robinson et al. 1988 si 1990; Strakstein et al. 1988; Morris et al. 1990).

În privinta pacientilor internati si a rezidentilor din casele-cãmin se constatã cã prevalenta depresiei majore la populatia din casele de îngrijire este crescutã si rãmâne în genenal nerecunoscutã si netratatã. Koenig et al. (1988), au gãsit cã 11,5% dintre bãrbatii dintr-un spital al veteranilor prezentau episoade depresive majore si cã la alti 23% din pacienti se regãsea prezenta unor simptome depresive semnificative. La fel, Parmelee et al. (1989), într-un spital de cronici, au estimat o incidentã anualã de 12,4% a depresiei majore, iar la 30,4% dintre pacienti au constatat prezenta unor simptome depresive clinic-semnificative. Acesti pacienti au rãspuns bine la dozele standard de antidepresive, cu toate cã un oarecare grad de vulnerabilitate si fragilitate medicalã (la cel putin o treime dintre ei) ar fi putut conduce la efecte secundare, care sã limiteze tratamentul.

Katy et al. 1990 evidentiazã faptul cã nortriptilina este eficace în tratamentul depresiei majore la vârstnicii infirmi, institutionalizati. Studiul dublu-orb, randomizat, placebo-controlat a fost efectuat cu doze de nortriptilinã ajustate astfel încât sã se obtinã nivelele plasmatice cunoscute ca eficace la pacientii mai tineri si mai sãnãtosi. În acest studiu, 58% dintre cei care au primit nortriptilina si doar 9% din grupul cu placebo au prezentat ameliorãri bune sau chiar foarte bune. Ameliorarea simptomelor depresive a fost acompaniatã de o accentuare a participãrii pacientilor la diferite activitãti.

Un alt grup special populational îl reprezintã vârstnicii vãduvi, care prezintã în variate grade o simptomatologie depresivã pentru care, în general, nu necesitã decât rareori tratamente psiho-sociale sau de grup. Totusi, aproximativ 15-20% din adultii rãmasi vãduvi suferã de forme depresive prelungite si destul de severe, întrunind criteriile DSM-IV pentru depresia majorã pe o perioadã de pânã la un an. Aceste forme depresive rãspund favorabil la tratamentul antidepresiv standard (Clayton, 1990; Zisook et al. 1991 si 1994).

Un alt aspect important pe care nu-l putem neglija îl reprezintã obstacolele ce pot interveni în administrarea terapiei antidepresive adecvate la pacientii vârstnici.

Din categoria acestor impedimente fac parte:
1. nediagnosticarea la timp a depresiei la pacientii vârstnici;
2. absenta unei educatii adecvate a pacientilor si a familiilor lor în legãturã cu natura depresiei la vârsta a III-a si a terapiei sale;
3. deficientele în obtinerea unei compliante bune la tratament;
4. nereusita în abordarea unor conditii specifice asociate depresiei, care pot impieta asupra succesului terapeutic si anume: afectiuni medicale intercurente, reactii adverse la medicamente, dificultãti economice si psihosociale, precum si riscul suicidului sau decesului prin afectiuni medicale asociate.

Recomandãrile pentru clasificarea si rezolvarea acestor probleme si a altora, inerente abordãrii complete a depresiei geriatrice sunt axate pe:

  • îmbunãtãtirea procesului de diagnostic si a identificãrii persoanelor vârstnice care sã beneficieze de tratamente specifice biologice, psihosociale sau combinatii ale acestora;
  • evaluarea modificãrilor farmacocinetice la pacientii foarte vârstnici si valoarea prognosticã a tipului de metabolism;
  • clarificarea relatiei cauzã-efect între depresie si afectiunile medicale;
  • stabilirea eficacitãtii sau ineficacitãtii terapiei electroconvulsivante;
  • institiuirea unui tratament psihologic si farmacologic eficace, specific doliului patologic si a momentului evolutiv al doliului, când acesta ar trebui aplicat; efectuarea de studii observationale pe tema terapiei pacientilor vârstnici, care apartin unor minoritãti defavorizate, a celor institutionalizati si a pacientilor vârstnici cu afectiuni somatice;
  • determinarea posibilitãtilor de completare si de alternare a tratamentelor psihosociale cu cele biologice.

CONCLUZII

Cresterea lent progresivã a numãrului persoanelor din a treia etapã de vârstã, a cãror ratã din totalul populatiei tãrilor civilizate era în 1990 de aproximativ 12% cu o predictie de 18%-20% în anul 2020, reprezintã, pe lângã îmbunãtãtirea conditiilor de sanogenezã, si aparitia altor probleme cu caracter gerontologic, printre care tulburãrile depresive ocupã un loc important. Persoanele de peste 65 de ani se aflã într-o etapã de viatã caracterizatã prin pierderi din ce în ce mai semnificative, cu mare rezonantã asupra trãirilor emotional-afective si relationale. De altfel, în a treia etapã de vârstã, prevalenta depresiei este foarte ridicatã, atingând 15-25% la vârstnicii institutionalizati, 5% la cei aflati în spitale de asistentã primarã si de 3% la cei sãnãtosi care trãiesc în comunitate (familie).

Desi factorii de risc depresogen sunt aproximativ similari cu cei care afecteazã adultii, la vârstnici efectele lor sunt mai intense, iar comorbiditatea medicalaã reprezintã o trãsãturã particularã a depresiei vârstnicilor. Afectiunile organice care limiteazã activitãtile cotidiene joacã un rol depresogen semnificativ.

Studiul factorilor precipitanti relevã faptul cã „pierderea“ cu variatele ei forme (esecuri, singurãtate, suferinte organice, disfunctii senzoriale si altele) are o pondere ridicatã în depresogeneza vârstnicilor.

Diagnosticarea corectã a subtipurilor depresiei reprezintã ghidul orientativ în selectarea si instituirea celor mai adecvate modalitãti terapeutice.

Administrarea preparatelor antidepresive în doze adecvate pe o perioadã suficientã de timp oferã cea mai bunã sansã pentru vindecare, iar mentinerea terapiei administrate în aceeasi dozã ca si pentru tratamentul din faza acutã a depresiei, asigurã prevenirea recãderilor. Alãturi de antidepresive, un rol important în terapia vârstnicilor depresivi îl au: terapia electroconvulsivantã, terapia psiho-socialã, psihoterapia cognitivã si comportamentalã, precum si suportul social si mentinerea vârstnicilor în comunitate.

Complianta slabã a depresivilor vârstnici, augmentatã atât de lipsa suportului familial si de alti factori psihosociali (doliu, pensionare sau izolare socialã si altele), cât si de suferintele organice, alcool si/sau drog dependentã, precum si efectele indezirabile ale medicatiei, constituie destul de frecvent obstacole în procesul unei terapii adecvate.


Bibliografie


1. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-lV), 4 th Edition. America Psychiatric Press Washington, DC, 1994.
2. Bland R.C., Newman S.C., Orn H. (1988) Prevalence of psychiatric disorders in the elderly in Edmonton. Acta Psychiatr. Scand. 77(suppl. 338): 57-63.
3. Clayton P.J. (1986) Bereavement and depression. J. Clin. Psychiatry 51: 34-38.
4. Crow T.J., Johnstone E.C. (1986) Controlled trials of electroconvulsive therapy. Ann. NY Acad. 462: 326-340.
5. Cunningham L.A., Borison R.I., Carman J.S. et al. (1994) A comparison of Venlafaxine, Trazodone, and placebo in major depression. J. Clin. Psychopharmacol., 14: 99-106.
6. Decina P., Guthrie E.B., Sacheim H.A., et al. (1987) Continuation ECT in the management of relapses of major affective episodes. Acta Psychiatr. Scand 75: 559-562.
7. Dunner D.I., Cihn J.B., Walshe T., et al (1992) Two combined, multicenter double-blind studies of paroxetine and doxepin in geriatric patients with major depression. J. Clin. Psychiatry, 53(suppl): 57-60.
8. Evans S., Katona C. (1993) Epidemiology of depressive symptoms in elderly primary care attenders. Dementia, 4: 327-333.
9. Feigner J.P., Boyer W.F., Meredith C.H., at al. An overview of Fluoxetine in geriatric depression. Brith. J. Psychiatry153(suppl.3): 105-108.
10. Frank E. (1994) Long-term prevention of recurrences in elderly patients, In: Diagnosis and Treatment of epression in Late-life. (Schneider, Reynold, Lebowitz et al ads,). American Psychiatric Press, Washington, 317-329.
11. Georgotas A., McCue R.E.Friedman E., et al. (1987) A placebo-controlled comparison of nortriptyline and phenelzine on orthostatic hypotension in elderly depressed patients. J. CIin. Psychopharmacol 7: 413-417.
12. Glassman A.H., Roose S.P. (1994) Risks of antidepressants in the elderly: tricyclic antidepressants and arrhythmia - revising risks. Gerontology, 40 (suppl, 1): 15-20.
13. Gurland B.J., Wilder D.E., Berkman C. (1988) Depression and disability in the elderly: reciprocal relations and change with age. lnt. J. Geriatric Psychiatry 3: 163-179.
14. Gurland B.J., Gross P.S., Katz S (1996) Epidemiological perspectives on opportunities for treatment of depression. Am. J. Geriatric Psychiatry 4: S7-S12.
15. Henderson A.S., Jorm A.F., Machinnon A. et al. (1993) The prevalence of depressive disorder and the distribution of depressive symptoms in later life: a survey using draft lCD-b and DSM-III R. Psychol. Med., 23: 719-729.
16. Hoppe S.K., Leon R.L., Realini J.P. (1989) Depression and anxiety among Mexican american in a family health center. Soc. Psychiatry Epidemiology, 24: 63-68.
17. Jaffe R., Dubin W., Shoyer et al. (1990) Outpatient electroconvulsive therapy: efficacy and safety. Convuls. Ther. 6: 231-238.
18. Jaffe A., Froom J., Galambos N. (1994) Minor depression and functional impairment. Arch. Fain. Med., 3: 1081-1086.
19. Katz I.R. (1993) A drug treatment of depression in the frail elderly. Psychopharmacol Bull. 29: 101-108.
20. Katz I.R., Simpson G.M., Curlik S.M. et al. (1990) Pharmacological treatment of major depression for elderly patients in residential care settings. J. Clin. Psychiatry, 51(suppl.): 41-47.
21. Katz I.R., Parmalee P.A. (1994) Depression in elderly patients in residential care settings. In: Diagnosis and Treatment of Depression in Late life. (Schneider, Rexnolds, Lebowirz at al eds.), American Psychiatric Press, Washington, DC, 437-462.
22. Keitner G.J., Ryan C.E., Miller L.W. et al. (1991) The vermonth outcome of patients with major depression comorbid psychiatric or medical illness (compound depression). Am. J. Psychiatry 148: 345-350.
23. Kivela S.L., Pahkala K., Laipala P. (1988) The prevalence of depression in an elderly population in Finland. Acta Psychiatr. Scand. 78: 401-413.
24. Koenig H.G., Meador K.G., Gohen H.J. et al. (1988) Selftrated depression scales and screening for major depression in the older hospitalized patient with medical illness. J. Amer. Geriatr. Soc., 36: 699-706.
25. Koenig H.G., O’Connor C.M., Guarisco S.A. et al. (1993) Depressive disorder in older medical inpatients on general medicine and cardiology services at a university hospital. Amer. J. Geriatric Soc., 1: 197-210.
26. Lazarus L.W., Groves L., Gierl B., et al. (1986) Efficacy of phenelzine in geriatric depression. Biol. Psychiatry, 21:699-701.
27. Morris P., Rapoports S. (1990) Neuroimaging and affective disorder in late life: a review. Can. J. Psychiatry, 35: 347-354.
28. Oxman T.E., Barrett J.E. Barett J., et al. (1990) Symptomatology of late-life minor depression among primary care patients, Psychosomatics, 31: 174-180.
29. Parmalee P.A., Katz I.R., Lawto M.P. (1989) Depression among institutionalized aged. J. Gerontol. 44: M22-M29.
30. Robinson R.G., Starkstein S.E., Price T.R. (1988) Post-stroke depression and lesion location. Stroke, 19: 125-125
31. Robinson R.G., Morris P.H., Feodoroff J.P. (1990) Depression and cerebrovascular disease. J. Clin. Psychiatry, 51: 26-33.
32. Rush A.J. (1994) Overview on treatment options in depressed elderly patients. In: Diagnostic and Tratment of Depression in Late Life, (Schneider, Reynolds, Lebowitz et al, eds), Amer. Psychiatric Press, Washington, DC, 171-180.
33. Sacheim H.A. (1986) The efficacy of electroconvutsive therapy in depression. Ann. NY Acad. Sci., 462: 326-3
34. Sacheim H.A., Prudic J., Devanand D.R., et al. (1990) The impact of medication resistance and continuation pharmacotherapy on relapse following response to electroconvulsive therapy. In: American Psychiatric Press Review of Psychiatry, Vol. 9. (Tasman, Golofinger and Kaufmann, ads.), American Psychiatric Press, Washington DC, 91-115.
35. Salzman C., Schneider L., Alexopoulus D.C. (1995) Pharmacological treatment of depression in late-life. In: Psychopharmacology (Bloom and Kupfer, eds.), Raven, New York, 1471-1477.
36. Schneider L.S., Reynolds C.F., Lebowitz B. et al. (1994) Diagnosis and treatment of depression in the elderly. Amer., Psychaitric Press, Washington, DC.
37. Starkstein S.E., Robinson R.G., Brethier M.L. et al. (1988) Depressive disorders following posterior circulation as compared with middle cerebral artery infarcts. Brain, 111: 375-387.
38. Turrina C., Caruso R., Este R. et al. (1994) Affective disorders among elderly general practice patients. Brit. J. Psychiatry 165: 533-537.
39. Zisook S., Shuchter S.R., et al. (1991) Depression through the first year of widowhood. Am. J. Psychiatry,148: 1346T-1352.
40. Zisook S., Shuchter S.R. Sladge P.A. et al. (1994) The spectrum of depressive phenomena after sposal bereavement. J. Clin. Psychiatry, 5 (suppl.): 29-36.

***

Sponsori si parteneri