Particularitati farmacologice ale tratamentului depresiei la varstnici

Cãtãlina TUDOSE*, Sorin PAVELIU**

Rezumat

În acest articol sunt prezentate particularitãtile farmacologice ale administrãrii medicamentelor antidepresive la pacientii vârstnici, precum si principalele reactii adverse legate de vârstã si de tratamentul asociat.

Sunt prezentate detaliat, avantajele si dezavantajele precum si interactiunile medicamentoase ale fiecãrei clase terapeutice de antidepresive: ADT, SSRI, IMAO si ADA.



Cuvinte cheie: particularitãti farmacologice, antidepresive triciclice, inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei, inhibitori ai monoaminooxidazei, antidepresive atipice.
Abstract

This article reviews pharmacological peculiarities in antidepressants’ administration in elderly patients, and also the main adverse effects correlated with age and with simultaneous treatment.

The advantages and disadvantages, and drugs interactions are presented for each antidepressant therapeutic class: tricyclic antidepressant, serotonin reuptake inhibitors, monoamine oxidase inhibitors, atypical antidepressants.

Key words: pharmacologic peculiarities, tricyclic antidepressants, serotonin reuptake inhibitors, monoamine oxidase inhibitors, atypical antidepressants.

INTRODUCERE Conform estimãrilor internationale în urmãtorii 30 de ani persoanele peste 65 de ani vor reprezenta 22% din totalul populatiei, dublu fatã de situatia actualã. Dupã Organizatia Mondialã a Sãnãtãtii (1999) în anii viitori depresia va fi principala boalã având cel mai mare impact negativ si cele mai mari costuri.

Depresia este afectiunea psihicã cea mai frecventã la persoanele în vârstã. În trecut a existat opinia conform cãreia depresia este o trãsãturã nomalã la vârsta a III-a si cã depresia rãspunde mai putin bine la tratament la vârstnici decât la tineri (Baldwin si Simpson, 1997; Blazer, 1997). Astãzi existã certitudinea echivalentei eficacitãtii tratamentelor la pacientii tineri comparativ cu vârstnicii si de aceea, mijloacele terapeutice farmacologice sunt folosite în aceeasi mãsurã (Fraser si Glass, 1980; Kramer, 1987; Gershon si colab. 1998; Reynolds, 1992).

Un aspect care nu trebuie neglijat este durata mai lungã a tratamentului antidepresiv la vârstnici compa-rativ cu cel administrat persoanelor tinere. Tratamentul depresiei trebuie sã continue 6 luni dupã obtinerea remisiunii dupã un prim episod (NIH Consensus Statement, 1992). Deoarece depresia majorã dupã vârsta de 50 de ani este asociatã cu un risc înalt de recãdere, pacientii ar trebui sã primeascã o terapie mentinutã cât mai mult timp (posibil pe toatã durata vietii). Acest lucru este în mod particular important la pacientii la care episoadele depresive sunt asociate cu perturbarea severã a calitãtii vietii, spitalizare, si o lungã perioadã de reabilitare pânã obtinerea remisiunii (Reynolds si colab., 1992, 1995) (Verhey si Honig, 1997).

O problemã deosebitã la pacientul vârstnic o reprezintã complianta la tratamentul antidepresiv. Non-complianta la medicatia antidepresivã la vârstnici este mai frecventã decât la pacientii tineri (Georgotas si colab., 1989). S-a estimat cã 70% din pacienti nu îsi iau între 25 si 50% dintre medicamentele care le sunt prescrise (NIH Consensus Statement, 1992). Principalele cauze ale acestei compliante scãzute sunt considerate a fi reactiile adverse si aparitia tulburãrilor cognitive legate de schemele complexe de administrare si numãrul mare de medicamente prescrise vârstnicilor.

O parte a compliantei scãzute poate fi atribuitã reactiilor adverse si lipsei efectelor asteptate ca urmare a ignorãrii modificãrilor farmacocinetice specifice vârstei si de interactiunile farmacologice frecvent întâlnite datoritã polipragmaziei impuse de asocierea mai multor comorbiditãti.

Medicul psihiatru se vede pus în fata alegerii dintre numeroasele medicamente antidepresive pe cel mai adecvat. Medicamentul ideal ar trebui sã aibã o perioadã de înjumãtãtire relativ scurtã, pentru a reduce riscul de acumulare în organism a medicamentului sau a metabolitilor activi, ar trebui sã fie bine tolerat, pentru a fi eficient atât în tratamentul pe termen scurt, cât si pe termen lung, supradozarea accidentalã ar trebui sã nu punã în pericol viata pacientului, sã fie compatibil cu tratamentele urmate pentru boli concomitente, sã fie eficient pentru tratamentul pe termen scurt dar si de lungã duratã, sã aibã un raport risc/beneficiu satisfãcãtor.

Tinând cont de gama largã de optiuni terapeutice, coexistentã cu alte tratamente, de complianta adesea scãzutã a pacientului vârstnic si mai recent si de costul tratamentului, alegerea antidepresivului potrivit ridicã reale dificultãti medicului psihiatru mai putin experimentat. MEDICAMENTE ANTIDEPRESIVE
UTILIZATE ÎN PRACTICA PSIHIATRICÃ
  • Antidepresive triciclice (ADT) - tertiare: imipramina; secundare: desipramine, nortriptilina.
  • Inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei - (ISRI /SSRI - lb engl) – ex. fluoxetina, sertralina, paroxetina.
  • Inhibitori ai monoaminooxidazei (IMAO) – ex. fenelzina, izocarboxazid, tranilcipromina.
  • Inhibitori reversibili ai monoaminooxidazei tip A (ex. monoclorbemide).
  • Antidepresive atipice - Milnacipran, Venlafaxine, Nefazodone, Mirtazapine, Mianserin.

În cele ce urmeazã vom trece în revistã unele dintre particularitãtile farmacocinetice, reactiile adverse si interactiunile legate de vârsta pacientilor fãrã a ne referi la întreaga paletã a informatiilor medicale pe care medicul curant trebuie sã le aibã în vedere în conducerea tratamentului antidepresiv.

Medicamentul
T 1/2 (ore)
Eliminarea
Note
Amitriptilina
32-40
Metabolizare hepaticã
Metabolitul sãu activ (nortriptilina) se poate acumula rezultând (metaboliti activi) concentratii chiar mai mari decât medicamentul propriu-zis.
Imipramina
6-20
Metabolizare hepaticã
Metabolitul activ (desipramina) se poate acumula. În administrare si excretie renalã oralã se metabolizeazã semnificativ la primul pasaj hepatic.
Nortriptilina
15-90
Metabolizare hepaticã
Se metabolizeazã semnificativ la primul pasaj hepatic dupã administrarea oralã.
Desipramina
12-54
Metabolizare hepaticã
 
Clomipramina
17-28
Metabolizare hepaticã
Se metabolizeazã semnificativ la primul pasaj hepatic, dupã administrarea oralã.
Doxepin
8-25
Metabolizare hepaticã, eliminare micã renalã a
medicamentului nemodificat
Se metabolizeazã semnificativ la primul pasaj hepatic, dupã administrarea oralã.
Maprotilina
27-58
Metabolizare hepaticã
(metaboliti activi)
Trazodone
4-8
Metabolizare hepaticã, eliminare micã renalã a
medicamentului nemodificat
T 1/2 plasmatic este prelungit la bãtrâni.
Tabelul 1. Caracteristici farmacocinetice pentru unele medicamente antidepresive (Avery’s Drug Treatment, 1988)

Viteza metabolismului bazal
0,38
Funcþia cardiacã
0,75-1,01
Masa celularã
bãrbaþi: 0,20; femei 0,16
Apa totalã a organismului
bãrbaþi: 0,20; femei 0,13
Apa intracelularã
0,38
Viteza de filtrare glomerularã
0,66
Secreþia tubularã
0,62
Capacitatea respiratorie maximã
1,18
Capacitatea vitalã
0,81
Viteza fluxului sanguin
- creier
0,35-0,5
- inimã
0,5
- ficat
0,3-1,5
- rinichi
1,1-1,9
- þesuturi
1,3
Tabelul 2. Scãderea procentualã anualã a unor functii fiziologice dupã vârsta de 25 de ani.

PARTICULARITATI FARMACOCINETICE
ALE PACIENTILOR VARSTNICI

Modificarea absorbtiei medicamentelor

Pacientii vârstnici prezintã o reducere a aciditãtii gastrice si a secretiei gastrointestinale precum si o absorbtie întârziatã dupã administare oralã, datoratã reducerii motilitãtii gastrointestinale (Reidenberg, 1987). Aceste particularitãti influenteazã mai putin absorbtia medicamentelor, modificând doar timpul de atingere a nivelului maxim de medicament absorbit si a instalãrii în timp optim a efectului dorit.

Modificãrile legate de vârstã ale absorbtiei medicamentelor administrate oral au rareori semnificatie clinicã fiind adeseori contrabalansate de perturbãri farmacocinetice contrare specifice persoanelor în vârstã (Tumer si colab., 1992).

Modificarea distributiei

Distributia unui medicament este influentatã de solubilitatea relativã în lipide, de afinitatea pentru diferite tesuturi ale organismului, de nivelul fluxului sanguin cãtre acele tesuturi, de gradul de legare de proteinele plasmatice. Volumul de distributie al antidepresivelor este, de regulã, mare (cantitatea de medicament din organism raportatã la concentratia medicamentului în sânge), ceea ce sugereazã cã o micã parte a medicamentului se aflã în plasmã. Cu cât proportia tesutului adipos creste, cu atât mai mult se va distribui medicamentul în organism. Timpul de înjumãtãtire este proportional cu volumul de distributie. Durata de actiune a medicamentelor lipofilice depinde de distributie, de metabolizare si mai putin de eliminare.

Odatã cu înaintarea în vârstã se constatã o crestere a volumului de distributie a medicamentelor liposolubile, datoratã cresterii proportionale a masei tesutului gras din organism prin diminuarea masei musculare (Borkan si colab., 1983). Medicamentele liposolubile se distribuie mai bine si determinã un efect mai augmentat decât cel asteptat. De asemenea, este de asteptat ca durata de actiune sã fie mai lungã.

Totodatã, se constatã o scãdere a fractiunii de medicamente legate de proteinele plasmatice ca urmare a diminuãrii nivelului proteinelor totale (Abernethy, 1992). Medicamentele care au particularitãti privitoare la legarea de proteinele plasmatice, de difuziunea preponderentã în tesutul adipos, necesitã ajustãri încã de la începutul administrãrii sau o monitorizare atentã având în vedere aceste particularitãti. Antidepresivele triciclice se leagã în proportie de 90% de proteinele plasmatice.

Distributia medicamentelor antidepresive poate fi influentatã si de diminuarea fluxului sanguin cãtre organele vitale, creier în particular.

Diminuarea metabolizãrii medicamentelor

În ficat medicamentele sunt supuse la douã tipuri de transformãri: faza I - reactii de oxidare si reducere, fazã în care este implicat citocromul P450, iar în faza a II-a reactii de glucurono- sau sulfoconjugare.

Adesea activitatea citocromului P450 descreste cu vârsta, reactiile din faza a II-a fiind mai putin influentate.

Persoanele vârstnice pot prezenta relativ frecvent o afectare a functiei hepatice, ceea ce determinã cresterea concentratiilor plasmatice a medicamentelor sau întârzierea eliminãrii acestora (Tumer si colab., 1992). Afectarea functiei hepatice impune adesea diminuarea dozelor de medicamente. De exemplu T1/2 al fluoxetinei este marcat crescut în cazul afectãrii hepatice. Este de mentionat însã cã, în afara cadrului unor afectiuni patologice ale ficatului, îmbãtrânirea nu afecteazã farmacocinetica fluoxetinei (Altamura si colab., 1994). Timpul de înjumãtãtire al fluoxetinei este între 2 si 4 zile, iar metabolitul ei activ, norfluoxetina are o perioadã de 7-15 zile (Benfield si colab., 1986; Bergstrom si colab., 1988). În contrast, alti ISRI precum paroxetina si sertralina au perioade de înjumãtãtire de aproximativ 1 zi sau mai putin (Pages si colab., 1988; Kaye si colab., 1989) si sunt convertite în produsi inactivi sau putin activi putin influentati de o eventualã afectare hepaticã.

Unele antidepresive, ADT, prezintã variatii individuale mari în privinta metabolizãrii.

Modificãri ale excretiei

Excretia medicamentelor este influentatã de functionarea aparatului renourinar, persoanele vârstnice având frecvent afectiuni renale cronice, manifeste clinic sau cu evolutie subclinicã. Scãderea filtrãrii glomerulare si cresterea reabsorbtiei tubulare determinã eliminarea întârziatã a medicamentelor si metabolitilor activi (Tumer si colab., 1992).

Eliminarea scãzutã a medicamentelor sau a metabolitilor activi datoratã perturbãrii functiilor hepatice sau renale poate creste riscul efectelor adverse la pacientii vârstnici. La acesti pacienti tratamentul trebuie sã înceapã cu doze mici care cresc treptat, cu monitorizarea atentã pentru efectele adverse potentiale (Naranjo si colab., 1995).

Afectarea renalã moderatã influenteazã putin sau deloc farmacocinetica fluoxetinei.

Existã si alte modificãri fiziologice asociate îmbãtrânirii care pot influenta farmacocinetica medicamentelor antidepresive:

  • Reducerea elasticitãtii pulmonare;
  • Diminuarea numãrului de neuroni functionali si a fluxului sanguin cerebral;
  • Modificarea functiei imunologice a organismului.

PRINCIPALELE PROBLEME CLINICE
(REACTII ADVERSE)
ALE ANTIDEPRESIVELOR LA PACIENTII IN VARSTA

Reactii adverse comune la mai multe tipuri de antidepresive:

Blocarea receptorilor H1 (histaminergici) determinã crestere în greutate, sedare si poate fi provocatã de ADT, maprotilinã, mirtazepinã, trazodon mãrind riscul de cãdere sau alte rãniri accidentale.

Blocarea receptorilor muscarinici determinã efecte anticolinergice precum gurã uscatã, încetosarea vederii, tahicardie sinusalã si poate fi provocatã de ADT, maprotilinã, paroxetinã. O atentie deosebitã trebuie acordatã antecedentelor de retentie urinarã sau existenta unor obstacole cronice (stricturi uretrale, adenom de prostatã, etc.) (Naranjo si colab. ,1995) precum si existentei unei constipatii cronice care poate fi agravatã de tratamentul antidepresiv.

Blocarea receptorilor alfa1adrenergici poate fi provocatã de ADT, maprotilinã, trazodon si poate prezenta un pericol potential pentru pacientul vârstnic datoritã determinãrii unei hipotensiuni ortostatice care se poate suprapune pe o reactivitate afectatã deja a mecanismelor de reglare a tensiunii arteriale la schimbarea bruscã de pozitie. În mod similar, riscul de hipotensiune ortostaticã pentru ADT, care este cel mai frecvent efect advers cardiovascular, este crescut la pacientii cu simptome preexistente de hTA sau bloc cardiac (Rizos si colab., 1988). Mai mult, hipotensiunea ortostaticã poate determina cãderi cu mare probabilitate de a produce rãniri cum ar fi fracturile la pacientii vârstnici (Ray, 1991).

Antidepresivele triciclice

La nivelul aparatului cardiovascular pot surveni urmãtoarele reactii adverse cardiovasculare datorate ADT: modificarea EKG, aritmii, tahicardie, sincope. Cresterea timpului de conducere poate conduce la aritmii la pacientii cu tulburãri de conducere preexistente precum bloc atrioventricular de gradul II (Rose si colab., 1987; Glassman si Roose, 1994).

Pe lângã efectele cardiovasculare ale ADT însãsi complicatiile cardiovasculare pot de asemenea rezulta datoritã metabolitilor hidrosolubili ai acestor componente. Asemenea metaboliti sunt asociati cu cardio-toxicitatea chinidin-like (Mc.Cue si colab., 1989) si aceasta poate fi exacerbatã la pacientii vârstnici cu tulburãri ale functiei renale.

Efectele cardiovasculare ale ADT fac ca acesti agenti sã fie mai periculosi în supradozã decât alte antidepresive, deoarece chiar dozele relativ mici pot fi fatale (Crome, 1986).

Efectele anticolinergice centrale ale ADT sunt asociate cu tulburãri cognitive, cu modificãri comportamentale si delirium (Francis si colab., 1990; Meyers si colab., 1993). Confuzia asociatã cu folosirea ADT este un factor important de risc pentru rãnirea accidentalã a pacientilor vârstnici (Ray si colab., 1992). Din aceste motive folosirea ADT la bãtrâni nu este recomandatã, fiind de preferat pentru pacientii vârstnici ADT mai bine tolerate, non-triciclice.

Aminele secundare precum desipramina si nortriptilina par sã fie mai bine tolerate decât aminele tertiare cum ar fi amitriptilina si imipramina, deoarece ele prezintã cel mai mic risc de hipotensiune ortostaticã (Glassman si Roose, 1994) si deteriorare cognitivã (Riedel si van Praag) desi aceste efecte nu sunt absente în totalitate.

În mod similar lofepramina este asociatã cu un risc mai mic cardiovascular si scãzute efecte anticolinergice (Rickels si colab., 1982; Leonard, 1987) si este mai sigurã în supradozã decât alte ADT (Raid si Henry, 1990). Prin urmare, aceste preparate sunt mai putin periculoase decât aminele tertiale (Nihconsstate, 1992).

Inhibitorii ai monoaminooxidazei

În mod clasic, inhibitorii ireversibili ai monoaminooxidazei cum sunt fenelzina sau tranilcipromina inhibã metabolismul noradrenalinei si serotoninei la nivelul fantei sinaptice.

Desi acesti agenti s-au dovedit a fi eficienti la vârstnici, folosirea lor este limitatã de riscul efectelor adverse cum ar fi insomnia si sedarea diurnã si de interactiunile cu alte medicamente sau alimente continând mari concentratii de tiaminã, care pot conduce la crize hipertensive (Teicher si colab., 1988).

În consecintã, actualii produsi sunt în mod obisnuit rezervati liniei a II-a de tratament la pacientii care nu rãspund la alte medicamente (Naranjo si colab., 1995; Rothschild, 1996).

Inhibitorii reversibili ai monoaminooxidazei de tip A


Cele mai comune efecte adverse asociate cu Moclobemide sunt: uscãciunea gurii, tulburãrile de somn, cefalee, greatã, ameteli.

Inhibitorii recaptãrii serotonin-noradrenalinei Milnacipran


Milnacipran este asociat, totusi, cu aparitia disuriei la unii pacienti (Puech si colab., 1997).

Milnacipran nu are nici un fel de efecte negative asupra oricãror tipuri de receptori studiati (Moret si colab., 1985).

Venlafaxine

Principalele efecte adverse asociate cu Venlafaxine sunt: greatã, somnolentã, insomnie, uscãciunea gurii, ameteli, anxietate, constipatie (Guelfi si colab., 1995). În plus, la unii pacienti apare o crestere sustinutã a TA diastolice – mai ales la dozã mai mare (Naranjo si colab., 1995).

Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei

Somnolenta poate apare mai frecvent la paroxe-tinã (Guillbert si colab., 1989), fluoxetina fiind asociatã cu o mai mare incidentã a nervozitãtii (Wernicke, 1985).

Alte antidepresive

Trazodona se numãrã printre medicamentele psihotrope a cãror absorbtie si dozã oralã necesarã nu sunt influentate de vârstã [55]. Trazodonul este un inhibitor al recaptãrii care nu are virtual nici o activitate muscarinicã. Efecte adverse ca: hTA ortostaticã, aritmii ventriculare sunt mai putin obisnuite decât la ADT, desi sedarea, priaprismul (în mod particular la pacientii de peste 50 de ani) confuzia, tulburãrile de memorie pot fi supãrãtoare.

Nefazodona. Principalele efecte adverse asociate cu acest medicament sunt: uscãciunea gurii, tulburãri de vedere, ameteli, somnolentã, greatã (Fontaine si colab., 1994). În plus, fatã de efectul antidepresiv, nefazodonul ar avea efecte benefice asupra somnului, ceea ce poate fi avantajos pentru unii pacienti vârstnici.

Mirtazapina. Efectele produse pacientilor vârstnici includ: uscãciunea gurii, somnolentã (Halikas, 1995).

Mianserina. Studii controlate au arãtat cã este eficient si bine tolerat la pacientii vârstnici (Altamura si colab., 1989). Totusi este necesarã precautie deoarece pacientii vârstnici sunt în mod particular sensibili la discrazie sanguinã în timpul tratamentului cu mianserinã.

INTERACÞIUNI MEDICAMENTOASE

În mod tipic, un pacient în vârstã poate lua 6 pânã la 8 medicamente zilnic si prin urmare, riscul interactiunii medicamentoase este crescut la vârstnici în timpul tratamentului antidepresiv.

Antidepresivele triciclice

Medicamentele care determinã inhibarea citocromului P450 (de ex., cimetidina) pot determina modificãri ale absorbtiei, eliminãrii si cresterea concentratiei plasmatice (Stoudemire si colab., 1995).

Efectele anticolinergice, antihistaminice sau anti alfa1 adrenergice ale ADT se pot adãuga efectelor directe sau secundare ale medicamentelor cu acelasi efect: medicamente anticolinergice - în ulcer, antihistaminice, medicamente antiparkinsoniene. Valproatul inhibã metabolismul amitriptilinei si nortriptilinei. Simpatomimeticele cu actiune directã administrate concomitent ADT pot produce crize HTA si tulburãri de ritm amenintãtoare de viatã (asemãnãtoare cu criza de feocromocitom si beneficiind de tratament asemãnãtor) prin prevenirea înlãturãrii acestora din fanta sinapticã. Existã preparate OTC (decongestionante care contin doze mici de simpatomimetice - ex. fenilefrina care pot determina reactii adverse grave la administrarea concomitentã cu ADT.

În trecut s-au raportat interactiuni grave între ADT si blocantii adrenergici antihipertensivi de tipul guanetidinei (mai putin folositã în prezent).

Administrarea concomitentã cu alcoolul poate determina ileus paralitic sau deprimarea marcatã a sistemului nervos central (Leucuta, 1989).

Inhibitorii monoaminooxidazei

Asocierea dintre IMAO si alte antidepresive sau înlocuirea unui tratament implicând IMAO impune prudentã. Astfel, tratamentul cu IMAO trebuie sã fie urmat de o pauzã de cel putin 2 sãptãmâni pânã la instituirea unui tratament cu ADT (Preskorn si colab., 1990). În cazul în care alte antidepresive vor fi înlocuite cu IMAO se impune o pauzã de cel putin 3 zile (5 sãptãmâni în cazul fluoxetinei, datoritã timpului sãu de înjumãtãtire foarte lung) (Stroescu, 1998).

Fenitoina, carbamazepina si fenobarbitalul sunt inductoare ale citocromului P450 interferând actiunea mianserinei.

De exemplu, IMAO si agentii simptomimetici au efecte suplimentare asupra TA si pot conduce la crize HTA potential fatale.

Unele studii atrag atentia asupra capacitãtii produselor pe bazã de Ginkgo biloba de a interactiona cu activitatea monoaminooxidazei si deci si cu IMAO (Sloley si colab., 2000).

Inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei

Fluoxetina determinã cresterea concentratiei unor antipsihotice si a antidepresivelor. Interactiunea cu litiu, triptofan, IMAO poate determina asa-numitul „sindrom serotoninergic“ (datoritã sinergiei mecanismelor de actiune si influentãrii biodisponibilitãtii acestor produse de cãtre fluoxetinã) (Altamura si colab., 1994).

SSRI au, de asemenea, o mare variabilitate în capacitatea de a inhiba izoenzimele citocromului P450 si prin urmare influentând potentialul lor de a interactiona cu alte medicamente.

Fluoxetina si paroxetina sunt inhibitori puternici ai izoenzimei 2D6 a citocromului P450, care este implicatã în metabolizarea a numeroase medicamente incluzând: antiaritmice ca encainidã si flecainidã, beta- blocante ca metoprolol, propranolol si timolol, antipsihotice ca haloperidolul si clozapina. Prin urmare, este necesarã ajustarea dozelor acestor medicamente atunci când sunt coadministrate împreunã cu SSRI (Newhouse, 1996).

Datoritã perioadei sale de înjumãtãtire si absentei efectelor asupra citocromului P450, s-a sugerat cã citalopram-ul este în mod particular recomandat vârstnicilor (Nyth si colab., 1990, 1992).

Combinatii terapeutice antidepresive

Existã unele evidente privind eficienta superioarã a combinatiei de fluoxetinã cu un antidepresiv triciclic, desi trebuie sã se manifeste prudentã fatã de asemenea combinatii pentru cã SSRI-urile inhibã citocromul P450 si cresc astfel concentratia antidepresivului.

CONCLUZII

Plecând de la particularitãtile farmacologice ale tratamentului antidepresiv la persoanele vârstnice, se pot formula o serie de recomandãri de ordin practic:
- sã solicitãm o listã completã a medicamentelor pe care pacientul le ia zilnic, inclusiv preparate ce nu se elibereazã pe bazã de retetã precum produse din plante (eventual solicitându-i sã aducã punga cu medicamente la fiecare control). Medicul psihiatru trebuie sã acorde o atentie deosebitã medicamentelor din afara arsenalului terapeutic psihiatric, în special celor recent introduse în practicã, datoritã interactiunilor medicamentoase posibile;

  • sã cunoastem în profunzime profilul farmacolo-gic al medicamentelor antidepresive dar si al celorlaltor medicamente utilizate de pacient;
  • sã încercãm sã stopãm medicatia care nu este neapãrat necesarã prin consult interdisciplinar;
  • tratamentul depresiei la vârstnici trebuie început întotdeauna cu doze mici care vor fi crescute treptat pânã la atingerea celor mai mici doze eficace care nu determinã reactii adverse;
  • la pacientul vârstnic trebuie preferate scheme de tratament cât mai simple si în monoterapie antidepresivã pe cât posibil;
  • medicul trebuie sã fie pregãtit sã întrerupã administrarea unui medicament antidepresiv si sã-l înlocuiascã cu altul atunci când nu se obtin rezultatele scontate sau când survin interactiuni medicamentoase;
  • medicul trebuie sã abordeze cu precautie medicamentele antidepresive intrate recent în practicã, datoritã insuficientei evidentelor clinice privind actiunile, interactiunile si reactiile adverse;
  • o atentie specialã trebuie acordatã pacientilor vârstnici care sunt nevoiti sã-si monitorizeze singuri tratamentul (vãduvi) sau celor care nu au deprins încã abilitatea autoadministrãrii corecte a medicatiei (sunt recent externati din spital).

Bibliografie
1. Abernethy D.R. (1992) Psychotropic drugs and the aging process. In: clinical geriatric pharmachology. 2nd edn, Williams & Wilkins Baltimore.
2. Altamura A.C. et al. (1989) Clinical activity and tolerability of trazodone, mianserin and amitriptiline in elderly patients with major depression. Clin Neuropharmacol, 12(Suppl 1).
3. Altamura A.C., Moro A.R., Percudani M. (1994) Clinical pharmacokinetics of fluoxetine. Clin Pharmacokinet. Mar; 26(3):201-14 Related Articles, Links.
4. Avery’s Drug Treatment. (1988) Principles and practice of clinical pharmacology and therapeutics. Editia a III-a. Addis Press Limited, 1138-1206.
5. Baldwin R.C., Simpson S. (1997) Prognosis and outcomes studies in late life depression. Clin Neurosci, 4: 16-22.
6. Baldwin R.C. et al. (2002) Guidelines on Depression in Older People. Practising the Evidence. Martin Dunitz ltd.
7. Benfield P., Heel R.C., Lewis S.P. (1986) Fluoxetine. Drugs, 32: 481-508.
8. Bergstrom R.F. et al. (1988) Clinical pharmachology and pharmacokinetics of fluoxetine. BRJ Psychiatry, 153: Suppl. 3.
9. Blazer D.G. (1997) Depression in the elderly and misconceptions. Psych Clin North Am 20: 119-19.
10. Borkan G.A. et al. (1983) Age changes in body composition revealed by computed tomography. J Gerontol, 38: 673-7.
11. Boyer W., Feighner J.P. (2001) Utility of SSRIs in anxious depression. In: SSRIs in Depression and Anxiety 2nd edn, Wiley.
12. Crome P. (1986) Poisoning due to tricyclic antidepressant overdoses. Med Toxicol, 1: 261-85.
13. Fontaine R. et al. (1994) A double blind comparation of nefazodone, imipramine and placebo in major depression. J Clin Psychiatry.
14. Francis J., Martin D., Kapoor V.N. (1990) A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA, 263:1097-101.
15. Fraser R.M., Glass I.B. (1980) Unilateral and bilateral ECT in elderly patients. Acta Psychiatr Scand, 62: 13-31.
16. Kramer B.A. (1987) Electroconvulsive therapy use in geriatric depression. J Nerv Ment Dis., 175 233-5.
17. Leucuta Sorin. (1989) Farmacocinetica în terapia medicamentoasã. Ed. Medicalã.
18. Lippincott’s illustrated reviews: Pharmacology. (1997) 2nd edition. Lippincott-Raven Publishers.
19. Georgotas et al. (1989) Factors affecting the delay of antidepressant effect in responders to nortriptiline and phenelzine. Psychiatry Res, 28:1-9.
20. Glassman A.H., Roose S.P. (1994) Risk of antidepressant in elderly. Gerontology, 40(Suppl 1).
21. Guelfi J.D. et al. (1995) Effectiveness of venlafaxine in patients hospitalized for major depression and melancholia. J Clin Psychiatry 56:450-8.
22. Guillibert E., Pelicier Y., Archambault J.C. et al. (1989) A double-blind, multicenter study of paroxetine versus clomipramine in depressed elderly patients. Acta Psychiatr, 80:132-4.
23. Halikas J.A. (1995) Org 3770 (mirtazapine) versus trazodone: a placebo controlled trial in depressed elderly patients. Hum Psycho-pharmacol. 10(Suppl 2:125-33.
24. Kaye C.M. et al. (1989) A review of metabolism and pharmacokinetics of paroxetine in men. Acta Psychiatr Scand Suppl, 80(350).
25. McCue R.E. et al. (1989) Plasma levels of nortriptiline and 10-hidroxinortriptiline and treatment related electrocardiografic changes in the elderly depressed. J Psychiatr Rev.
26. Meyers B.S., Alpert S., Gabriele M. et al. (1993) State specificity of DST abnormalities in geriatric depression. Biol Psychiatry (United States), Jul 1-15, 34(1-2): 108-14.
27. Moret et al. (1985) Biochemical profile of midalcipran (F2207) Neuropharmachology, 24.
28. Naranjo et al. (1995) Recent advances in geriatric psychopharmachology. Drus aging, 7: 184-202.
29. Newhouse P.A. (1996) Use of serotonin selective reuptake inhibitors in geriatric depression. J Clin Psychiatry (United States), 57 Suppl 5 p12-22.
30. NIH Consensus Development Panel on Depression in Late Life. (1992) Diagnosis and treatment of depression. JAMA.
31. Nyth A., Gottfries C.G. (1990) The clinical efficacy of citalopramin treatment of emotional disturbances in dementia disorders: a Nordic multicenter study. Br J Psychiatry, 157: 894-901.
32. Nyth A.L., Syversen S., Eriksson S. et al. (1992) A controlled multicenter clinical study of citalopram and placebo in elderly depressed patients with and without concomitant dementia. Acta Psychiatr Scand, 86: 138-45.
33. Pages L.J. et al. (1988) Safety and pharmacokinetics of sertraline. J Clin Pharmacol, 28:908-59.
34. Preskorn S.H. et al. (1990) Serious adverse effects of combining fluoxetine and tricyclic antidepressants. Am J Psychiatry, 147:532.
35. Reid F., Henry J.A. (1990) Lofepramine overdosage. Pharmacopsychiatry 23 (Suppl 1): 23-7.
36. Ray W.A. (1992) Psychotropic drugs and injuries among the elderly: a review. J Clin Psychopharmacol (United States), Dec, 12(6): 386-96.
37. Rikels K., Weise C.C., Zal H.M. (1982) Lofepramine and imipramine in unipolar depressed outpatients. Acta Psychiatr Scand, 66: 109-20.
38. Riedel W.J., Van Praag H.M. (1995) Avoiding and managing anticholinergic effects of antidepressants. CNS Drugs. 3: 245-59.
39. Rizos A.L., Sargenti C.J., Jeste D.V. (1988) Psychotropic drug interactions in the patient with late-onset depression or psychosis, part 2. Psychiatr Clin North Am, 11: 253-77.
40. Reidenberg M. (1982) Drugs in the elderly. Med Clin North Am, 66: 1073-8.
41. Reidenberg M. (1987) Drug therapy in the elderly: the problem from the point of view of a clinical pharmacologist. Clin Pharmacol Ther (United States), Dec, 42(6): 677-80.
42. Reynolds C.F., Frank E., Perel J.M. (1992) Combined pharmacotherapy and psychotherapy in acute and continuation treatment of elderly patients with recurrent major depression: a preliminary report. Am J Psychiatry, 149: 1687-92.
43. Reynolds C.F. (1994) Treatment of depression in late life. Am J Med, 97 (Suppl 6A): 39-46.
44. Reynolds C.F., Frank E., Perel J.M. (1995) Maintenance therapies for late life recurrent major depression: research and review circa 1995. Int Psychogeriatr, 7 (Suppl): 27-39.
45. Roose et al. (1987) Tricyclic antidepressants in depressed patients with cardiac conduction disease. Ach Gen Psychiatry.
46. Rotschild A.J. (1996) The diagnosis and treatment of late-life depression. J Gen Psychiatry, 57(Suppl 5): 5-11.
47. Sloley B.D., Urichuk L.J., Morley P., Durkin J., Shan J.J., Pang P.K., Coutts R.T. (2000) Identification of kaempferol as a monoamine oxidase inhibitor and potential Neuroprotectant in extracts of Ginkgo biloba leaves. J Pharm Pharmacol, Apr; 52(4): 451-9 Related Articles, Links.
48. Stoudemire A., Moran M.G., Fogel B.S. (1995) Psychopharmacology in the medically ill patient. In: The American Psychiatric Press Textbook of Psychopharmacology pp783-801. American Psychiatric Press: Washington.
49. StroescuV. (1998) Bazele farmacologice ale practicii medicale. ed. VI. Ed. Medicalã, 1042-1059.
50. Teicher M.H. (1988) Severe daytime somnolence in patients treated with an MAOI. Am J Psychiatry, 145: 1552-6.
51. Wernicke J.F. (1985) The side effect profile and safety of fluoxetine. J Clin Psychiatry, 46: 59-67.
52. Tumer N., Scarpace P.J., Lowenthal D.T. (1992) Geriatric pharmachology: basic and clinic considerations. Ann Rev Pharmacol Toxicol, 32: 271-302.
53.Verhey F.R.J., Honig A. (1997) Depression in the elderly. In: Depression: Neurobiological, Psychopathological and therapeutic advances. John Wiley: Chichester.
54. Wood P. (2002) Psychopharmacology in elderly patients 286-315. In Psychiatry in the Elderly, 3rd edn, Oxford Medical Publications.
55. (http://acnp.org/G4/GN401000140/137_1.htm)

***

Sponsori si parteneri