Psihiatrie si societate

D. PRELIPCEANU*

Se cuvine ca editorialul acestui numãr al revistei noastre, primul dintr-un nou secol, sã abordeze o temã importantã, care preocupã, de altfel, comunitatea internationalã a profesionistilor din domeniul sãnãtãtii mintale. Este vorba de impactul noilor terapii psihofarmacologice asupra calitãtii serviciilor si - îndeosebi - asupra finantãrii acestor servicii. Odatã cu sfârsitul de secol, mai precis, în ultimul deceniu, am intrat - am putea spune fãrã sã fim emfatici - într-o nouã erã a tratamentului schizofreniei. Utilizarea antipsihoticelor atipice demonstreazã acest lucru cu fiecare nou studiu clinic acceptat de comunitatea stiintificã internationalã. Cercetarea fundamentalã în domeniul neurobiologiei, rafinamentele taxonomice propuse de manualele Asociatiei Americane de Psihiatrie, detectia precoce a primului episod de boalã, aplicarea principiului continuitãtii tratamentului în contextul perfectionãrii algoritmelor terapeutice, devenite relativ precis prescriptibile si - în acest fel - cu mult mai eficiente au determinat si pus în valoare actiunea antipsihoticã a acestor medicamente si au fãcut ca aceastã boalã sã nu mai fie atât de invalidantã. Empirismul terapeutic, axat pe simpla observatie clinicã si pe flerul clinicianului, a fost înlocuit treptat cu un „empirism superior“ (Rauch, 2000) rezultat al unui nou tip de judecatã clinicã, slujitã de instrumente cu un anumit grad de obiectivitate si standardizare, capabilã de a genera o veritabilã bazã de date stiintific obtinute si replicate. Pesimismul terapeutic traditional atribuit psihiatriei nu mai este de actualitate, fiind înlocuit cu un optimism bine temperat. Aceastã abilitate terapeuticã sporitã nu poate fi valorificatã decât în conditiile unui management corect, flexibil, adecvat cazului particular, ceea ce presupune accesul la o retea de unitãti alternative ale spitalizãrii, care sã combine farmacoterapia cu toate oportunitãtile interventiei psihosociale într-o formulã de reabilitare integratã. Aceasta, la rândul ei, nu se poate dezvolta decât sub semnul unei continuitãti si a unei fluente în privinta „navigãrii“ pacientului de la o unitate la alta, de la o tehnicã de interventie la alta.

Când aceastã retea de unitãti integrate, sustinutã de existenta realã a psihiatriei comunitare va functiona (deziderat care la noi nu este încã tangibil, desi câteva începuturi absolut lãudabile au fost fãcute pe ici pe colo pe cuprinsul tãrii) progresele psihofarmacologiei vor fi mai convingãtoare, mai vizibile, mai usor de demonstrat în fata privirilor necrutãtoare ale finantatorilor.

Promisiunile pe care psihiatria pare sã le facã societãtii, în directia ei de cercetare neurobiologicã, încep sã prindã contur si au sansa de a fi credibile prin recursul la modelul medical. Iatã câteva dintre directiile de cercetare fundamentalã care vor fi abordate în deceniile ce vin:

  • farmacoterapia selectivã pentru anumite zone cerebrale, pe care metodele moderne de investigatie (printre care neuroimagistica functionalã) le vor identifica drept „cauza“ unei anumite afectiuni;
  • dezvoltarea tratamentelor anxietãtii si depresiei cu neuropeptide (antagonistii substantei P);
  • cercetarea inhibitorilor fosfodiesterazei ca modulatori ai mesagerului secundar (AMP ciclic) care, ca si inositolul (modulator al neurostransmisiei membranare fãrã implicarea mecanismului neuroreceptorilor) ar deschide o cale nouã de interventie, fãrã implicarea sistemului neuroreceptorilor;
  • perspectiva mai îndepãrtatã a interventiei asupra genelor vulnerabile sau posibila înlocuire a terapiei electroconvulsivante cu stimularea magneticã transcranialã.

Chiar si aceste promisiuni atât de tentante sub raport pur stiintific vor fi supuse examenului necrutãtor al managed-care (atât de criticatã în ultimul timp de pe pozitii etice!) din punctul de vedere al raportului cost-eficientã, asa încât vor mai trece ani buni pânã vor deveni, efectiv, instrumente de tratament. Societatea asteaptã de la noi argumentele eficientei noilor terapii. În prezent, acest gen de argumente se referã la confirmarea pe termen lung a îmbunãtãtirii functionãrii pacientilor tratati, la demonstrarea reabilitãrii lor în termenii unei culturi date. Asa s-a întâmplat si se mai întâmplã cu noile antipsihotice, dar psihiatrii încearcã sã punã, concomitent, accentul si pe dimensiunea moralã a problemei: „datele asupra functionãrii pacientului si utilizãrii resurselor trebuie sã fie raportate reciproc pentru a pune în evidentã, de o manierã convingãtoare, valoarea umanitarã a noii generatii de medicamente antipsihotice“ (Tunis, 1999, p.s587). Mai trebuie ca ei, psihiatrii, sã fie ascultati si crezuti, sau sã fie atât de dedicati menirii lor încât sã reuseascã sã se facã auziti chiar si atunci când par sã clameze în pustiu.

Cazul terapiei antidepresive este asemãnãtor atâta vreme cât costul ei a crescut în SUA - spre exemplu - în ultimul deceniu, ca urmare a utilizãrii agentilor ISRS (Cohen, 1999). În 1990, tratamentul farmacologic al depresiei în aceastã tarã a fost de numai 3% (1,2 miliarde) din costul total al depresiei. Aceastã afectiune, analizatã din unghiul consecintelor pentru profitabilitatea si productivitatea angajatilor care au fãcut depresie majorã, devine importantã pentru societate: ea a constituit cauza pierderii a 6 zile de muncã din totalul zilelor absentate din motive de boalã (Kessler si colab., 1997), a diminuãrii productivitãtii, a utilizãrii crescute a serviciilor medicale prin comorbiditãtile somatice, a cresterii mortalitãtii prin suicid (Cohen, 1999). Agentii ISRS au demonstrat profilul lor crescut de tolerabilitate, fatã de medicatia triciclicã si consecintele pozitive pentru compliantã; totusi, avantajul din perspectiva cost-eficientã nu pare sã fi fost încã demonstratã într-o manierã convingãtoare pentru cei care finanteazã serviciile.

Societatea modernã, ca si cea viitoare, par sã fie în mod declarat umanitare. Principiile sunt puse în practica zilnicã însã de institutiile societãtii, care filtreazã principiile prin intermediul normelor, criteriilor, standardelor, calculelor, etc. Finantarea serviciilor medicale va fi supusã totdeauna întrebãrilor cu iz economic. Pentru psihiatri, rãspunsul la aceste întrebãri va fi totdeauna, ca si acum, dificil. Va trebui, totusi, ca ei sã caute, cu toatã responsabilitatea, rãspunsurile posibile.

Aceastã sarcinã ne revine si nouã, profesionisti ai sãnãtãtii mintale din România. Asociatia noastrã a fãcut acest lucru si va trebui sã-l facã si mai convingãtor de acum înainte, ca una din prioritãtile ei programatice.


Bibliografie


1. Rauch S.L. (2000). Preparing for Psychiatry in the 21-st Century, Mc Graw Hill, New York.
2. Tunis L.S. (1999). The impact of Schizophrenic Patient Functionality on Service Utilisation and Cost, The Am J of Managed Care, vol. 5, no. 10, suppl. s583-s590.
3. Cohen H. (1999). Clinical Pharmacology of Antidepressants, The Am J of Managed Caree, vol. 5, no. 13, suppl. s811-s825.
4. Kessler R.C. et al. (1997). Prevalence, correlates and cours of minor depression and major depression in the National Comorbidity Survey, J Affect. Disord., 45:19-30.

***

Sponsori si parteneri