Reabilitarea psihosociala - principii, rezultate si costuri

Gustav HOFMANN*, Alfred GRAUSGRUBER**, Egon Michael HABERFELLNER*, Margarete ORTMAIR*, Hans RITTMANNSBERGER* Werner SCHÖNY*, Gerald ZEININGER*

Rezumat

Lucrarea de fatã ia în discutie o serie de aspecte ale îngrijirii bolnavilor psihic cronici, a cãror asistentã pe model integrativ duce la o eficientizare considerabilã a actului terapeutic. Sunt prezentate liniile directoare ale programelor de reabilitare pentru pacientii acuti si cronici (cu internãri prelungite), precum si principiile de bazã ale reformei psihiatrice de modernizare a spitalelor si de înfiintare a serviciilor extraspitalicesti.

Rezultatele reabilitãrii în centrele ambulatorii si cu facilitãtile de reabilitare vocationalã austriece, având impact considerabil asupra nivelului calitãtii vietii, sunt încurajatoare în mãsura în care procesul de reabilitare este intensiv si de duratã (uneori pânã la doi ani).
Totodatã, în lucrarea de fatã s-au calculat si costurile asistentei psihiatrice, atât pentru serviciile spitalicesti, cât si pentru cele extraspitalicesti. Costurile de aplicare si de mentinere a programelor integrative de reabilitare nu au fost mai mari - dovedindu-se chiar mai mici decât cheltuielile totale ale internãrii într-o sectie de cronici a unui spital de psihiatrie.

Cuvinte cheie: Psihiatrie, Servicii spitalicesti si extraspitalicesti, Asistentã comunitarã si spitaliceascã, Reabilitare psihiatricã, Rezultatele reabilitãrii, Costurile reabilitãrii, Raportul cost/beneficiu.

Abstract

Guidelines of rehabilitation programs for acutely diseased and long-stay patients, together with main principles of psychiatric reforms concerning modernizing hospitals and establishing extramural services were discussed.

Quality management in „New forms of living" (extramural services for old long-stay patients) and in different kinds of units providing special rehabilitation programs is essential. In planning extramural services, criteria of quality must be assured by defined distribution of services in defined regions.

This means easy access to necessary treatment, guidance and rehabilitation programs. Evaluation programs concerning special aspects of quality of life should be regularly ascertained.

Costs of psychiatric care - in intramural and extramural services - were calculated. Costs of living and application of full rehabilitation programs were not higher - even lower - than total expenditure in a long-stay department of a psychiatric hospital.

Key words: Psychiatry, Intramural and extramural services, Hospital-based and community-based care, Psychiatric rehabilitation, Results of rehabilitation, Costs of rehabilitation, Costs/efficiency relation.


PROBLEME DE ETICÃ

Pentru a lucra si a asista pacienti psihiatrici, avem nevoie nu numai de standarde stiintifice si tehnice înalte, dar si de standarde etice înalte. Conform rezolutiilor Organizatiei Mondiale a Sãnãtãtii, nici unei persoane nu îi este îngãduit sã atenteze la demnitatea umanã a altei persoane (care reprezintã un drept fundamental al omului). Trebuie sã promovãm autonomia, abilitatea persoanei de a-si trãi propria viatã în felul hotãrât de ea si sã îi asigurãm cea mai bunã calitate a vietii, chiar dacã aceastã promovare se desfãsoarã în cadrul unor limite acceptabile, ca pentru oricare cetãtean al societãtii.

LINII DIRECTOARE ALE REFORMELOR PSIHIATRICE

Calitatea vietii persoanelor cu probleme de sãnãtate mentalã poate fi îmbunãtãtitã prin schimbãri structurale:

  • modernizarea spitalelor (sectiilor) de psihiatrie;
  • psihiatrie comunitarã;
  • „retele de legãturã“ cu o varietate de servicii pentru o anumitã regiune.

Linii directoare pentru serviciile de tratament
si asistentã psihiatricã destinate persoanelor
cu boli acute

Pentru ameliorarea asistentei persoanelor cu tulburãri acute, se recomandã îmbunãtãtirea standardelor stiintifice prin programe de pregãtire postuniversitare, în special programe adaptate pentru lucrul în echipe multidisciplinare. De asemenea, este necesarã asigurarea unui sistem de asistentã comprehensivã si individualizatã, adaptat atât nevoilor pacientului, cât si practicii clinice. Cooperarea cu pacientul însusi si cu rudele acestuia este esentialã. Programe speciale de reabilitare ar trebui concepute tinând cont de aceste probleme (Hofmann si colab., 1991; Wißgott, 1992; Deutsches Bundesgesetzblatt, 1990, Bundeskanzleramt, 1990).

„Noi moduri de viatã“ pentru pacientii cu internãri prelungite

Metodele individualizate de reabilitare „tardivã“ ar trebui folosite pentru a crea „noi moduri de viatã“ pentru imensul numãr de pacienti cu internãri psihiatrice prelungite. Prin utilizarea acestor metode si prin crearea unui numãr variat de servicii extra-spitalicesti, peste 95% din pacientii „cronici“ au fost externati si li s-a putut asigura o calitate a vietii adecvatã, superioarã celor ce puteau fi asigurate în sectiile de „cronici“ (Grausguber si Ortmeir, 1999; Grausguber si colab, 1996; Hofmann, 1984; 1992; 1995) - vezi Linii directoare pentru reabilitarea pacientilor „cronici“, cu internãri prelungite:

  • De-spitalizare
  • „Reabilitare tardivã“
  • Multiprofesionalitate
  • Noi forme de viatã
  • Cooperare tip retea cu diverse servicii extraspitalicesti psihiatrice si de medicinã generalã.

Gãsirea unor noi moduri de viatã pentru pacientii cu internãri prelungite depinde de administrarea unui training special, înainte de externarea lor din spital („reabilitare tardivã“) si de disponibilitatea diverselor servicii extraspitalicesti de calitate vezi Serviciile psihiatrice/psihosociale extraspitalicesti:

  • Centre de sãnãtate mentalã
  • Locuinte protejate
  • Centre de zi
  • Reabilitare profesionalã
  • Asistentã profesionalã
  • Forme socio-economice
  • Centre de interventie în crizã
  • Centre de preventie
  • Servicii speciale: neuropsihiatrie, bãtrâni, toxicomanii, psihiatrie forensicã

REGIONALIZAREA SERVICIILOR PSIHIATRICE / PSIHO-SOCIALE

Conform experientei noastre din Austria, am constatat o distributie regionalã a serviciilor extraspitalicesti, ce poate fi consideratã ca optimã (Forster si Pelikan, 1993; Häfner, 1986; Hofmann si colab, 1989; Wißgott, 1992; BMJ FG, 1998; Bundesministerium für Arbeit und Soziales Versorgung, 1993; WHO, 1986) - vezi Asistentã psihiatricã/psihosocialã comunitarã în Austria Superioarã.

  • Nivel comunitar: 10.000-40.000 locuitori
    • Medici de medicinã generalã
    • Psihiatri
    • Management de caz
    • Grupuri de consumatori
  • La nivel de district: 40.000-100.000 locuitori
    • Centru de sãnãtate mentalã:
      • Consiliere
      • Psihoterapie
      • Locuinte protejate
      • Centru de zi
    • Psihiatri
    • Centre de Sãnãtate (generalã)
    • Centre de asistentã socialã
  • La nivel de regiune: 200.000-300.000 locuitori
    • Centre de interventie în crizã
    • Institut de terapie vocationalã
    • Firme socio-economice
    • Locuinte protejate pentru pacientii cronici. Noi moduri de viatã
    • Sectii de psihiatrie în spitalele generale
  • La nivel de provincie:
    • Departamente speciale de psihiatrie: 1.440.000 locuitori
      • Neuropsihiatrie
      • Dezalcoolizare
      • Dezintoxicare (toxicomanii)
      • Probleme psihosomatice
      • Psihiatrie forensicã
    • Centre de preventie
    • Institut de artã si culturã
    • Institut de educatie. Programe de training
    • Administratie centralã

În acest sens, se poate sublinia faptul cã o comunitate cu 10.000-40.000 de membri ar trebui sã aibã cel putin un medic generalist si un psihiatru, precum si un serviciu de management al cazurilor. La nivel de district cu aproximativ 40.000-100.000 de locuitori, ar trebui deschis un centru de sãnãtate mentalã, destinat tuturor persoanelor care au nevoie de consiliere si, dacã este necesar, psihoterapie, în strânsã cooperare cu asistenta medicalã asiguratã de medici si centrele de sãnãtate si de protectie socialã. Pacientilor „cronici“ ar trebui sã li asigure facilitãti de asistentã locativã (locuinte protejate) si ar trebuie sã li se faciliteze accesul la unitãti ambulatorii cât mai apropiate de resedinta lor.

Unitãtile de reabilitare cu specializare mai înaltã ar trebuie sã existe în regiuni cu 200.000-300.000 de locuitori: centre de interventie în crizã cu unitãti ambulatorii si mobile, un institut de terapie vocationalã (reabilitare profesionalã), firme socio-economice. În planul de reformã a serviciilor psihiatrice spitalicesti, care a fost deja acceptat de guvernul nostru, nu vor mai exista spitale psihiatrice centrale, ci sectii de psihiatrie în spitalele generale dintr-o astfel de regiune. Sunt prevãzute 0,3 paturi/1000 locuitori. Nu vor mai exista paturi pentru pacientii „cronici“ psihiatrici. Acesti pacienti vor fi îngrijiti în afara spitalelor. Acest program a început deja si se va încheia în 2004.

În conformitate cu constitutia federalã a Austriei, existã 9 provincii federale. Prin lege, asistenta medicalã cade sub jurisdictia fiecãrei provincii. De aceea, în fiecare provincie (a cãrei mãrime variazã deseori destul de mult, între 400.000-1.500.000 locuitori), situatia asistentei medicale este diferitã si în conformitate cu aceastã situatie, resursele diferã; la fel, nevoia de noi forme de servicii variazã mult. Uriasele spitale psihiatrice centrale existente vor servi în viitorul apropiat ca sectii de psihiatrie în anumite regiuni si vor avea sectii cu înaltã specializare, dupã cum s-a detailat mai sus. De asemenea, avem nevoie de unitãti extraspitalicesti pentru grupuri speciale de pacienti, care sã permitã programe de tratament speciale. Centrele de preventie, institutele de educatie (programe de pregãtire pentru echipe multidisciplinare) si institutele de artã si culturã sunt foarte folositoare. Administratia ar trebui totusi centralizatã, pentru a permite micilor unitãti de servicii intra- si extra-spitalicesti o autonomie specialã, bine definitã.

PROGRAMELE DE REABILITARE

Reabilitarea primarã
Acest program cuprinde toate metodele fundamentate stiintific care trateazã un prim episod al unei tulburãri, previn recãderile, sau, cel putin, minimizeazã sindroamele reziduale si dezintegrarea socialã. Ele se referã la administrarea celei mai bune medicatii, metode psihologice si ajutor social în functie de nevoile pacientului vezi reabilitarea primarã:

  • Preventia primarã:
    • consilierea grupelor de risc
    • diagnostic preventiv
    • tratament comprehensiv: conceptia „bio-psiho-socialã“
    • climat pozitiv la toate nivelele
    • asistenta orientatã spre satisfacerea nevoilor
  • Obiective generale:
    • prevenirea recãderilor
    • minimizarea sindroamelor reziduale
    • - minimizarea dezintegrãrii sociale
    • - preventia primarã si secundarã.

Reabilitarea secundarã
Dupã un episod al unei boli, suntem preocupati (sau ar trebui sã fim preocupati) de minimizarea riscului unei recãderi. Sunt necesare cunoasterea intimã a pacientului, a relatiilor sale cu mediul si a problemelor sale sociale. Informarea pacientului si a apartinãtorilor acestora asupra simptomelor prodromale asigurã tratamentul imediat, chiar de la începutul recãderilor sau chiar înainte de declansarea recãderii, fãrã ca acesta sã trebuiascã sã întrerupã lucrul, minimizând dezintegrarea socialã. Pregãtirea externãrii din spital prin evaluarea susceptibilitãtii la stres este esentialã pentru asigurarea confruntãrii progresive si controlate cu conditiile vietii normale. De asemenea, colaborarea cu toate persoanele care reprezintã reteaua de suport social a pacientului este foarte beneficã vezi reabilitarea secundarã:

  • Preventia secundarã:
    • participarea pacientilor si apartinãtorilor acestora
    • promovarea atitudinilor sãnãtoase
    • tratarea relatiilor critice: terapie familialã
    • psiho-educatie: identificarea simptomelor prodromale
    • pregãtirea externãrii: evaluarea susceptibilitãtii la stres
  • Obiectiv general:
    • minimizarea riscului de recãdere

Reabilitarea „tardivã“
Ce putem face pentru pacientii cronici si, de asemenea, pentru viitorii pacienti cu internãri prelungite? Pacientii cronici constituiau majoritatea populatiei din spitalele psihiatrice si uneori din azilurile de bãtrâni. În privinta acestor pacienti, atitudinea psihiatrilor s-a schimbat profund. Nu lãsãm acesti pacienti sã stea în aziluri (unde primesc îngrijire somaticã bunã, dar fãrã a avea sansa unor programe de reabilitare adecvate si fãrã a încerca sã le îmbunãtãtim conditiile sociale). Existã multe mijloace de îmbunãtãtire a calitãtii vietii acestora, în ciuda sindroamelor reziduale si noi nu credem în dizabilitãtile permanente care sã-i împiedice pe acesti clienti sã se integreze în societatea din afara spitalului într-un mod de viatã pe care sã-l aleagã singuri, chiar si dupã multe decade de viatã petrecute în spital. Dar, desigur, trebuie sã le dãm aceastã posibilitate prin programe speciale de reabilitare si prin asigurarea unor servicii psihosociale extraspitalicesti, fundamentate si functionând pe baza nevoilor individuale ale acestor grupuri de clienti.

Multe programe de reabilitare (dezvoltarea abilitãtilor sociale, întãrire pozitivã - empowerment -, terapia cognitivã si alte metode similare) trebuie folosite în spital si continuate dupã externarea pacientului si în locuintele protejate, centre ambulatorii, si sã asigure posibilitatea consilierii si uneori a interventiei în crizã vezi reabilitarea tardivã:

  • Programe pentru pacientii cronici
    • training cognitiv
    • dezvoltarea abilitãtilor sociale
    • promovarea simtului de responsabilitate
    • îmbunãtãtirea autonomiei
    • minimizarea discriminãrii
    • standarde sociale adecvate
  • Obiectiv general:
    • asigurarea unei calitãti a vietii adecvate în ciuda dizabilitãtilor si a sindroamelor reziduale

Pentru atingerea acestui obiectiv de integrare în societate (dacã este posibil cât mai aproape de vechiul lor mediu), prejudiciile ce discrimineazã pacientii psihiatrici în comparatie cu populatia generalã trebuie sã fie reduse prin discutii intense cu autoritãtile locale si cu politicienii care trebuie sã instituie legi si regulamente care sã lanseze si sã finanteze programe de acest tip.

O NOUÃ PARADIGMÃ ÎN PSIHIATRIE

Conceptul nostru de „psihiatrie integrativã“ (dezvoltat începând cu 1975) poate fi acum precizat. Internãrile fortate în spitalele de psihiatrie au scãzut considerabil. Favorizãm tratamentele în cadrul sistemului de asistentã primarã, dar credem cã asistenta spitaliceascã este încã necesarã pentru anumiti pacienti. Am externat mai mult de 90% dintre pacientii nostri cu internãri prelungite, dar în mod complementar externãrii le-am asigurat asistentã în servicii extraspitalicesti adecvate („Noi forme/moduri de viatã“) - vezi o nouã paradigmã în psihiatrie:

  • Favorizarea tratamentului si asistentei ambulatorii
  • Adoptarea unor conditii cât mai restrictive de acceptare a internãrilor fortate în spitalele de psihiatre
  • Concept unitar asupra stiintei medicale
  • Abordare procesualã si sistemicã
  • Echipe multidisciplinare
  • Noi definitii ale tulburãrilor psihiatrice
  • Psihoterapie de orientare practicã pentru psihotici
  • „Socioterapie“ ca parte a asistentei si tratamentului comprehensiv
  • Programe de reabilitare speciale pentru pacientii cronici
  • Noi moduri de viatã pentru pacientii cronici

Conceptele teoretice (definitii ale tulburãrilor psihiatrice, psihoterapie orientatã pe practicã pentru psihotici, directionarea procesualã în programele de reabilitare, „socioterapia“ ca parte a unui program comprehensiv, lucrul în echipã, echipa multidisciplinarã) sunt acum concepte de bazã pentru terapie, asistentã si reabilitare. Prin realizarea acestor concepte, rezultatele s-au îmbunãtãtit si conceptele au fost verificate prin evaluarea rezultatelor si prin feed-back si adaptate din nou pentru a întruni criteriile clientilor nostri.

REZULTATE

Servicii extraspitalicesti. Asistenta spitaliceascã.

Rata recãderilor

Primul episod de schizofrenie - Aplicarea în practicã a conceptului de psihiatrie integrativã, asa cum a fost descris mai sus, si urmãrirea rezultatelor acestuia printr-un studiu follow-up timp de 7 ani (1977-1984) au condus la concluzia cã 58% dintre grupurile de schizofreni introdusi în program nu a avut nici o recãdere timp de 5 ani (Hofmann, 1990; Hofman si Schöny 1984).

Evolutia pe termen lung a schizofreniei
- Schizofrenii cu durate diferite de evolutie, externati din departamentele de boli acute (n = 315) si din cele de boli cronice (n = 154) - cu duratã de spitalizare mai mare de 20 de ani - nu au prezentat recãderi în 44% (pentru cei din departamentul de boli acute) respectiv 23% din cazuri (pentru cei externati din sectia de cronici) (Bleuler, 1972, Hofmann, 1990; Hofman si Schöny 1984).

Numãrul de paturi în folosintã în prezent
(1975-1998) - Numãrul pacientilor din spitalul nostru s-a modificat considerabil în perioada 1975-1998. Numãrul de paturi din sectia de boli acute a scãzut usor, în timp ce numãrul de paturi din sectia de cronici (internãri pe termen lung) s-a redus aproape la zero (1975:1260; 1998:65). Numãrul de paturi destinate psihiatriei din cadrul sectiilor cu profil de neurologie din Austria Superioarã a prezentat doar o scãdere minimã. Numãrul de locuinte protejate din afara spitalului a crescut de la zero în 1975 la 424 în 1998 (Hofmann, 1992; 1994; 1997; Kühne, 1992; Meise si colab., 1994; Rössler, 1992; Skoda, 1992; Slupczynska-Kosobudzka si Boguszewiska, 1999; Deutscher Bundestag, 1975; Deutscher Bundesgesetzblatt, 1990) - vezi figura 1.


Figura 1. Numãrul de paturi în folosintã
(1975-1998)

revista/artim/Legendã - SP Ac. - Spital Psihiatric, sectii pentru bolnavi acuti; NEURO Dpt. - Sectia de Neurologie; SP Cr. - Spital Psihiatric, sectii pentru bolnavi cronici; Facil. Loc. - Facilitãti locative.

Servicii extraspitalicesti. Asistenta comunitarã
Utilizarea serviciilor extraspitalicesti a crescut considerabil chiar între 1996 si 1998. Figura 2 aratã numãrul de clienti la 100.000 de locuitori pentru servicii de: locuinte protejate, centre ambulatorii, reabilitare profesionalã, cluburi, management de caz si în special unitãti de dezintoxicare.


Figura 2. Clienti Pro Mente - Austria Sup.
(1995-1998)

Calitatea vietii (Gaebel, 1994; Grausgruber si colab., 1989; Grausgruber si Ortmair, 1999; Katsching si König, 1994; Rittmannsberger si colab., 1994; Selbmann, 1994; Deutsches Bundesgestzblatt, 1990)

Managementul calitãtii:
Serviciile extraspitalicesti trebuie sã asigure servicii de bunã calitate sub toate aspectele, comparativ cu calitatea asistentei spitalicesti, sau chiar o calitate mai bunã decât cea din sectiile de cronici ale spitalelor. De asemenea, evaluarea continuã si stiintificã a programelor si a rezultatelor reabilitãrii sunt absolut necesare. De aceea, ar putea fi folositoare comentarea unor criterii ale calitãtii vietii si ale calitãtii managementului.

Existã numeroase criterii de calitate a vietii enumerate în literaturã. Noi le-a împãrtit în:
a). Criterii structurale;
b). Criterii legate de procesele implicate în programe si desfãsurarea proceselor administrative în cadrul asociatiilor ce furnizeazã servicii si
c).Criterii de rezultat.

Criteriile structurale pot fi evaluate prin diferenta între standarde si situatia de fapt a serviciilor, în ceea ce priveste numãrul, localizarea, rata de clienti/furnizori si multe altele. Criteriile de proces trebuie examinate se-parat pentru fiecare institutie, comparând-o cu alte institutii de tip similar si apoi analizate comprehensiv. De asemenea, se pot aplica standardele de calitate ISO 9000, asa cum am procedat la Pro Mente. Atunci când functioneazã conform standardelor internationale, institutia primeste un certificat care le poate fi de mare ajutor în dialogul cu autoritãtile locale.

Evaluarea calitãtii vietii:
În studiile efectuate de membri ai Pro Mente am încercat sã evaluãm câteva din criteriile de rezultat (Bumberger si colab., 1994; Grausgruber si colab., 1989; Grausgruber si Ortmair, 1999; Grausgruber si colab., 1996; Haberfellner si colab., 1999; Häfner, 1986).

Starea de bine (subiectivã) - 102 pacienti cronici au fost examinati înainte si dupã externarea din spital. Clientii ce locuiau în afara spitalului au obtinut rezultate mult mai bune la acest item decât înainte de externare (vezi figura 3).


Figura 3. Starea generalã de bine
înainte si dupã reabilitare

Satisfactia pacientului - în afara „stãrii generale de bine“, le-am cerut clientilor nostri sã evalueze satisfactia lor, înainte si dupã mutarea lor la serviciile extraspitalicesti, în ceea ce priveste: situatia financiarã, alimentatia, climatul psiho-igienic al mediului, contactele cu vecinii, contactul cu alti clienti ai institutiei, ocupatie si muncã, timp liber, calitatea asistentei, asistenta medicalã, sãnãtatea psihicã si sãnãtatea fizicã. Foarte putini s-au simtit mai rãu decât în spital; sub multe aspecte, clientii nostri s-au simtit mai bine (vezi figura 4).


Figura 4. Satisfactia dupã reabilitare

Spitalizarea înainte si dupã reabilitarea într-o institutie intermediarã (n=100) -zilele de spitalizare s-au redus cu aproape 50% dupã reabilitare. Lotul cu cea mai scãzutã ratã de spitalizare a crescut în numãr. O explicatie posibilã ar fi cã acesti clienti au beneficiat de un tratament spitalicesc cu o duratã prea scurtã pentru a fi cu adevãrat eficient, lucru ce se întâmplã deseori acum. Apoi, ei ar fi putut fi submotivati pentru a urma un tratament spitalicesc adecvat si sã apeleze din nou la institutia intermediarã pentru continuarea reabilitãrii (vezi figura 5).


Figura 5. Zile spitalizare/an înainte si
dupã reabilitare

Atitudinea privind viitorul - Acest item aratã rezultate diferite pentru diferite tipuri de locuinte protejate. Cele mai pozitive atitudini le-au avut clientii care au locuit în propriilor lor apartamente si în comunitãti de locuinte protejate (vezi figura 6).


Figura 6. Atitudinea privind viitorul
la clientii locuind în diferite tipuri de locuinte

Rezultatele reabilitãrii în centre ambulatorii si în institutii de reabilitare profesionalã au fost considerate ca pozitive, atunci când clientii s-au angajat si au rãmas angajati pe piata liberã a muncii. Aceste rezultate au fost posibile doar printr-o activitate intensã în programe de reabilitare, uneori cu duratã de pânã la 2 ani, si prin însotirea (suportul continuu) asiguratã clientilor nostri, chiar când acestia lucrau pe piata muncii libere de cãtre un asa-numit „asistent vocational“. Între 20 si 55% din membrii acestui grup de clienti au putut lucra pe piata muncii libere. Acesta este un rezultat remarcabil, considerând cronicitatea si disabilitãtile clientilor nostri si prognoza negativã asociatã. Ceea ce aratã cã nu trebuie sã ne dãm bãtuti niciodatã, chiar si în cazul pacientilor schizofreni cronici (figura 7).


Figura 7. Centre ambulatorii.
Rezultatele reabilitãrii (în procente)

revista/artim/Legendã - ATZ - Institute de reabilitare profesionalã; In-Takt, Filino, HOLZW - Firme socio-economice si centre ambulatorii

COSTUL REABILITÃRII

Compararea costurilor în diverse sisteme de asistentã este dificil de fãcut. Trebuie sã definim si sã diferentiem clar între costurile directe si indirecte (Haberfellner si colab., 1999), referintele bibliografice cu privire la costurile serviciilor de asistentã spitaliceascã si comunitarã sunt prezentate în bibliografie.

Costurile indirecte pot fi deduse din ecuatia nici un venit (pentru persoana cu probleme de sãnãtate mentalã) - nici o taxã (plãtitã statului). De asemenea, pot fi incluse aici pensiile sau ajutoarele guvernamentale, numai pentru a numi câteva din cele mai importante. Ele sunt în mod special greu de evaluat. Rezultate valide se pot obtine numai printr-un design al cercetãrii, care ar evalua costurile per individ si schimbãrile din diferite situatii. Un astfel de studiu va începe în anul 2000 sub conducerea asociatiei Pro Mente si a Institutului de Sociologie a Universitãtii din Linz. Este un studiu ce implicã cheltuieli financiare mari.

Costurile directe pot fi aproximate prin compararea costurilor diferitelor sisteme de asistentã, cum ar fi asistenta spitaliceascã versus asistenta si programele de reabilitare asigurate de asociatiile non-profit din afara spitalelor. În cele ce urmeazã, vor fi prezentate aici câteva rezultate preliminare ale acestui studiu.
În primul rând, trebuie sã definim ce tipuri de nevoi sunt acoperite (satisfãcute) de aceste douã institutii.

Factori de cost globali (vezi tabelul 8).

Cheltuielile totale într-un spital psihiatric includ:
Cheltuielile totale ale serviciilor extraspitalicesti
Personal calificat
Personal calificat
Locuintã
Locuintã (alimentatie si energie)
Energie
 
Alimentatie
 
Asistentã medicalã
(Unitãti ambulatorii)
Medicatie
(Reabilitare profesionalã)
Bunuri non-medicale
 
Bani de buzunar
 
revista/artim/Tabelul 8. Costurile asistentei spitalicesti versus asistenta extraspitaliceascã

Spitalele de psihiatrie - Costul global al unui spital de psihiatrie (Linz, Austria) include asistenta si reabilitarea asiguratã de personal calificat, costurile hoteliere, asistenta medicalã completã, bunurile non-medicale si banii de buzunar.

Serviciile extraspitalicesti - Pro Mente Upper Austria asigurã (proiectul: noi moduri de viatã) toate serviciile necesare în unitãti adecvate, pentru grupul de pacienti cronici, dupã ce acestia au pãrãsit spitalul. Aceste costuri includ: asistenta si reabilitarea asigurate de personal calificat, locuintã (în cazul unor grupuri speciale de clienti, inclusiv mâncare - împreunã cu alti membrii ai comunitãtii -, costurile necesare închirierii de locuinte si toate cheltuielile necesare traiului). Dacã programele de reabilitare impun frecventarea centrelor de zi sau a celor de terapie profesionalã, aceste costuri vor fi calculate separat.

Cheltuielile totale (vezi tabelul 9).

  Spital Servicii extraspitalicesti
Locuintã 613  
Medicatie 35  
Asistentã medicalã 13  
Total 661  
1994 1940 Inclusiv ambulator: 894
1998 2650 Inclusiv reabilitare profesionala: 1002
Tabelul 9. Costuri/pacient/zi (în Schillingi Austrieci - ATS)

Cheltuielile totale într-o sectie de cronici (internãri prelungite) ale unui spital de psihiatrie: - Costurile globale spitalicesti/zi/pacient în sectiile de cronici au fost de 1940 ATS în 1994, iar în 1998 de 2650 ATS. Aceastã crestere se datoreazã, în principal, faptului cã datoritã programelor noastre de reabilitare numãrul de paturi din aceste sectii a scãzut de la 645 în 1994 la 65 în 1998 si costurile, datoritã numãrului mai mic de pacienti, a crescut.

Costurile per pacient(client)/zi în serviciile extraspitalicesti (Pro Mente) - Costurile privind traiul într-o locuintã protejatã (în medie 424 de astfel de locuinte în 1998) s-au ridicat la 661 ATS si au cuprins cheltuielile administrative, medicatia, asistenta medicalã asiguratã de doctori în cabinetele acestora. Orice altã cheluialã a fost plãtitã de cãtre clienti din pensiile (ajutoarele) lor. Aceste ajutoare erau preluate de cãtre administratia spitalului si intrau în calculul cheltuielilor spitalului. Din acest motiv, ele nu apar în calculul serviciilor extraspitalicesti. Acest lucru este valabil si pentru banii de buzunar, care se dau pacientilor (clientilor).

Dacã frecventarea centrelor ambulatorii face parte din programul de reabilitare, costurile cresc la 894 ATS/zi/client. Dacã se recomanda clientului un program complet de reabilitare profesionalã, costurile cresc la 1002 ATS. Chiar dacã clientii frecventeazã mai mult de o singurã unitate ambulatorie, costurile sunt mai scãzute decât în spital.

RAPORTUL COST / BENEFICIU

În capitolul privind calitatea vietii am vãzut cã toti itemii au avut scoruri mai mari pentru serviciile extraspitalicesti decât cele spitalicesti (sectiile de cronici). Rezultã de aici cã rezultatele reabilitãrii denotã o mai bunã calitate a vietii. Deci, calitatea vietii clientilor nostri s-a îmbunãtãtit în comparatie cu sectiile de cronici dintr-un spital de psihiatrie. Din acest motiv, putem afirma cã raportul cost/beneficiu pentru programele de reabilitare este bun.


Bibliografie:

Asistentã psihiatricã/psiho-socialã, Principii, Programe de reabilitare, Evaluare a rezultatelor.
1. *** (1988) 200 Jahre Psychiatrisches Krankenhaus in Oberösterreich - Festschrift. Amntsdruckerei des Landes Oberösterreich.
2. Bleuler M. (1972) Die schizophrenen Geistesstörungen im Lichte langjähriger Kranken- und Familiengeschichten, Thieme Stuttgart.
3. BMJ FG. (1988.) Empfehlungender Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psvchotherapeutisch-psychosomatischen Bereich auf der Grundlage des Modellprogramms Psychiatrie.
4. Bumberger Q., Gsaxner I. si Heilbrunner Ch. (1994) Evaluierung des Modellprojekts Arbeitsassistenz in Oberösterreich und Niederösterreich. Institut für Berufs- und Erwachsenenbildungsforschung der Universität Linz. Bundesministerium für Arbeit und Soziales. Zl. 4.007158-126/92.
5. Bundeskanzleramt. (1990) Richtlinien für die psychiatrische Versorgung in Österreich. Grundsätze und Forderungen des Beirates für psychische Hygiene (Sektion VI) vom 24.10.1990. PMI Informationen 4/1990: 21-23.
6. Bundesministerium für Arbeit und Soziale Versorgung. Das Behindertenkonzept der Österreichischen Bundesregierung (1993) Sektion IV
7. Deutscher Bundestag. (1975) Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland. Drucksache 7/4200 Bonn.
8. Deutsches Bundesgesetzblatt. (1990) Personal-Verordnung Psychiatrie. Teil 1, Seiten 2930-2939. Wirksamkeit 1.1.1991
9. Forster R. si Pelikan J. (1993). Allgemein-psychiatrische Versorgungsangebote in Osterreich. Entwicklung und Status quo. Darstellung der einzelnen institutionellen Sektoren. Ludwig Boltzmann Institut für Medizin- und Gesundheitssoziologie. Psychiatrie 3. Band 1: 71.
10. Gaebel W. (ed.) (1994) Qualitätssicherung im psychiatrischen Krankenhaus. Springer: Wien, New York.
11. Gesellschaft Österreichischer Nervenärzte und Psychiater. (1986) Van Swieten Memorandum zur psychiatrischen Versorgung. Wien, 22.10.
12. Grausgruber A. si Ortmair M. (1999) „Lebensformen“. Zufriedenheit mit Aspekten der subjektiven Lebensqualität. Zwischenbericht. Zwischenbericht des Forschungsprojektes „Lebensformen“ der ProMente Oberösterreich. Nepublicat.
13. Grausgruber A., Hofmann G., Schöny W. si Zapotoczky K. (1989). Einstellung zu psychisch Kranken und zur psychiatrischen Versorgung. Thieme: Stuttgart, New York.
14. Grausgruber A., Ortmair M., Hloch-Wegscheider B., Rachbauer Ch. si Schöny W. (1996) Enthospitalisierung psychiatrischer Langzeitpatienten in Oberösterreich. Theoretische Konzeption, Methodik und erste empirische Ergebnisse. Forschungsbericht Projekt „Lebensformen“. Universität Linz Soziologisches Institut.
15. Haberfellner E., Ortmair M. si Grausgruber A. (1999) Die Kosten der extramuralen Versorgung ehemaliger langzeithospitalisierter psychisch Kranker Patienten. Forschungsprojekt „Lebensformen“ Nepublicat.
16. Häfner H. (1986) Psychiatrische Versorgung in Vergangenheit, Gegenwart und Zukunft. Wien. Klin. Wschr. 98 Suppl. 170:10-17.
17. Hofmann G. (1984) Psychiatrische Rehabilitation. Festschrift 20 Jahre Pro Mente Infirmis. Eigenverlag.
18. Hofmann G. (1990) Die Chancen des psychisch Kranken. Psychiatria Danubina 2:223-224.
19. Hofmann G. (1992) Psychiatriereform in Österreich. Gegenwärtiger Stand. Zukunftsaspekte. Psychiatria Danubina 4, 3-4:171-182.
20. Hofmann G. (1994) Die Psychiatriereform in Österreich im Lichte der Zahlen und im internationalen Vergleich. Gemeindenahe Psychiatrie 14/2: 53-76.
21. Hofmann G. (1997) Psychiatrisch/psychosoziale Versorgung in verschiedenen Staaten Mitt- Ostmittel- und Osteuropas. Cu colaborarea lui G. Koitchecv, R. Milenkov, G. Ondiev, N. Beschkov, L. Sayan (Bulgaria), E. Slupczynska-Kosobudzka, J. Bomba (Polonia), I.Y. Gurovic (Rusia), P. Cermak, A. Rakus, P. Breier, P. Nawka (Slovacia), R. Tavcar, J. Darovec (Slovenia), I. Vlokh (Ucraina), R. Frater (Ungaria). Psychiatria Danubina 9, 1: 1-49.
22. Hofmann G. si Schöny W. (1984) Langzeithebandlung und Rehabilitation schizophrener Patienten. Wien.klin. Wschr. 96 Suppl.154:4-8.
23. Hofmann G., Rittmannsberger H., Scholta M. si Schöny W. (1989) Zur Geschichte der Psychiatrie in Oberösterreich, Psychiatria Danubina 1,3:199-214.
24. Hofmann G., Schöny W., Donabauer R. si Rachbauer Ch. (1991). Richtlinien für die psychiatrische Versorgung. Gemeindenahe Psychiatrie. 2,3: 5-25.
25. Hofmann G: (1995) Die aktuelle Situation der psychiatrisch/ psychosozialen Versorgung in Österreich. Psychiatria Danubina 7: 55-59.
26. Katschnig H si König P (Ed.) (1994) Schizophrenie und Lebensqualität. Springer: Wien, New York.
27. Kühne G.-E. (1992). Der gegenwärtige Zustand und die zukünftigen Strategien der Beziehung zwischen der intramuralen unul extramuralen Behandlung und Fürsorge. Psychiatria Danubina 4,3/4:193-198.
28. Meise U., Hafner F si Hinterhuber H. (Ed.) (1991). Die Versorgung psychisch Kranker in Österreich. Springer: Wien, New York.
29. Rittmannsberger H., Grausgruber A. si Schöny W. (1994) Some aspects concerning the quality of life of former clients of a Half-Way House. 7th AEP European Symposium Abstracts 41/2.
30. Rössler W. (1992). Entwicklungen in der psychiatrischen Gesundheitsfürsorge in Deutschland (West). Psychiatria Danubina 4. 3/4:183-191.
31. Selbmann H. K: (1994). Konzepte und Definition medizinischer Qualitätssicherung. În: W. Gaebel (ed.):Qualitätssicherung im psychiatrischen Krankenhaus. Springer: Wien, New York, p:3-10.
32. Skoda C. (1992) Die Strategie der Behandlung und Fürsorge psychisch Kranker in der Tschechoslowakei. Psychiatria Danubina 4, 3/4 :199-208.
33. Slupczynska-Kosobudzka E. si Boguszewiska L. (1999) Data book of evaluative studies on Community-based Psychiatry. Institute of Psychiatry and Neuroloy, WHO Collaborating center for research and training in mental health. Varsovia.
34. WHO (1986) Die psychiatrische Versorgung in Europa. 10 Jahre im Rückblick. Öffentliches Gesundheitswesen in Europa. 25.
35. Wißgott L. (1992) .Empfehlungen für die zukünftige psychiatrische Versorgung der Bevölkerung Österreichs. Mitteilungen der Österreichischen Sanitätsverwaltung 93, 9:265-289.

Costuri ale serviciilor de asistentã spitaliceascã si comunitarã
36. Anderson J, Dayson D., Wilis W., Gooch C., Margolius 0., O'Driscoll C. si Leff J. (1993) The TAPS Project 13: Clinical and social outcomes of long-stay psychiatric patients after one year in the community. Br .J .Psychiatry Suppl (19):45-56.
37. Andreasen N.C. (1991) Assessment issues and the cost of schizophrenia. Schiz. Bull 17: 475-481.
38. Andrews G. (1991) The cost of schizophrenia revisited. Schiz Bull 17:389-394.
39. Becker M. si Diamond R. (1997) New developments in quality of life measurement in schizophrenia. În Katschnig H., Freeman H. si Sartorius N. (Eds.): Quality of life in mental disorders. Wiley: Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto.
40. Bobes J. si Gonzales M.P. (1997) Quality of life in schizophrenia. În Katschnig H., Freeman H. si Sartorius N. (Eds.): Quality of life in mental disorders. Wiley: Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto.
41. Bond G.R., McDoneIl E.C. si Miller L.D. (1991) Assertive community treatment and reference groups: an evaluation of their effectiveness for young adults with serious mental iliness and substance abuse problems. Psychosoc Rehabil J. 15:31-43.
42. Burns T. si Raftery J. (1991) Cost of schizophrenia in a randomized trial of home-based treatment. Schiz Bull 17:407-410.
43. Capri S. (1994) Methods for evaluation of the direct and indirect costs of long-term schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 89 (suppl. 382):80-83.
44. Curtis J.L., Millman E.J., Streuning D. si D'Ercole A. (1992) Effect of case management on rehospitalization and utilization of ambulatory care services. Hosp Community Psychiatry 43:895-899.
45. Dauwalder J.P. si Ciompi L. (1995) Cost-effectiveness over 10 years - a study af community-based social psychiatric care in the 1980s. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 30:170-184.
46. Dickey B., Cannon N.L., McGuire T.G. si Gudeman J.E. (1986) The quaterway house: A two-year cost study of an experimental residential program. Hosp Commun Psychiatry 37:1136-1143.
47. Franklin J., Solovitz B., Mason M., Clemons J.R. si Miller G.E. (1987) An evaluation of case management. Am J Public Health 77:674-678.
48. Frick B., Pichler A. (1980) Zur Wiedereingliederung alter psychiatrischer Langzeitpatienten in die Gesellschaft. Psychiat Prax 7:178-185.
49. Gibbons J.S. si Butler J.P. (1987) Quality of life for ,,new“ long-stay psychiatric in-patients - The effects of moving to a hostel. Br J Psychiatry 151 :347-354.
50. Godberg D. (1995) Cost-effectiveness studies in the evaluation of mental health services in the community: current knowledge and unsolved problems. Int lin Psychopharmacol 9 Suppl 5:29-34.
51. Goldberg D., Jackson G., Gater R., Campbell M. si Jennett N. (1996) The treatment of common mental disorders by a community team based in primary care: a cost-effectiveness study. Psychol Med 26 (3):487-492.
52. Gray A.M., Marshall M., Kockwood A. si Morris J. (1997) Problems in conducing economic evaluations alongside clinical trials. Br.J.Psychiatry 170:47-52.
53. Haberfellner E., Ortmair M. si Grausgruber A. (1999) Die Kosten der extramuralen Versorgung ehemaliger langzeithospitalisierter psychisch Kranker Patienten. Forschungsprojekt „Lebensformen“ Nepublicat
54. Häfner H., an der Heiden W., Buchholz W., Bardens R., Klug J. si Krumm B. (1986) Organisation, Wirksamkeit und Wirtschaftlichkeit komplementärer Versorgung Schizophrener. Nervenarzt 57:214-226.
55. Hallam A., Beecham J., Knapp M. si Fenyo A. (1994) The costs of accomodation and care - Community provision for former long-stay psychiatric hospital patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 243:304-310.
56. Hansson L. si Sandlund M. (1992) Utilization and patterns of care in comprehensive psychiatric care organizations. A review of studies and some methodological considerations. Acta Psychiatr Scand 86:255-261.
57. Havemann M.J. (1989) Über Möglichkeiten in der Versorgung von Langzeitpatienten außerhalb des psychiatrischen Krankenhauses; klinische Einschätzungen des behandelnden Personals in den Niederlanden. Psychiat Prax 16:207-213.
58. Hess D., Ciompi L. si Dauwalder H.P. (1986) Nutzen- und Kosten- Evaluation eines sozialpsychiatrischen Dienstes. Nervenarzt 57:204-213.
59. Hoffmann K., Priebe S., lsermann M. si Kaiser W. (1997) Lebensqualität, Bedürfnisse und Behandlungsbewertung langzeithospitalisierter Patienten. Psychiat Prax 24:221-226.
60. Hoult J. si Reynolds I., (1984) Schizophrenia - a comparative trial of community oriented and hospital oriented psychiatric care. Acta Psychiatr Scand 69:359- 372.
61. Jakubaschk J. si Hunziker R. (1987) Neue Langzeitpatienten - demographische und diagnostische Besonderheiten. Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie 138 (4):45-61.
62. Jones D. (1993) The TAPS project 11: The selection of patients for reprovision. Br J Psychiatry 162 (suppl 19):36-39.
63. Jones K., Robinson M. si Golightley M. (1986) Long-term psychiatric patients in the community. Br J Psychiatry 149:537-540.
64. Knapp M. si Beecham J. (1990) Costing mental health services. Psychological Medicine 20:893-908.
65. Knapp M., Beecham J., Fenyo A. si Hallam A. (1995) Community mental health care for former hospital inpatients. Predicting costs from needs and diagnosis. Br J Psychiatry Suppl 1995(27):10-18.
66. Knapp M., Beecham J., Koutsogeorgopoulou V., Hallam A., Fenyo A., Marks I.M., Conolly J., Audini B. si Muijen M. (1994) Service use and costs of home-based versus hospital-based care for people with serious mental iliness. Br J Psychiatry 165(2):195-203.
67. Knapp M., Chisholm D., Astin J., Lelliott P. si Audini B. (1997) The cost consequences of changing the hospital-community balance: the mental health residential care study. Psychol. Med. 27(3):681-692.
68. Knapp M., Marks I.,Wolstenholme J., Beecham J., Astin J., Audini B., Connolly J. si Watts V. (1998) Home-based versus hospital-based care for serious mental illness. Controlled cost- effectiveness study over four years. Br. J. Psychiatry 172:506-512.
69. Lauer G. (1993) Ergebnisse der Lebensqualitätsforschung bei chronisch psychisch Kranken. Psychiat Prax 20:88-90.
70. Leff J. (1997) Whose life is it anyway? Quality of life for longstay patients discharged from psychiatric hospitals. În Katschnig H., Freeman H. si Sartorius N. (Eds.): Quality of life in mental disorders. Wiley: Chichester, New York, Weinheim, Brisbane, Singapore, Toronto.
71. Leff J., Thornicroft G., Coxhead N. si Crawford C. (1994) The TAPS Project 22: A five-year follow-up study of long-stay psychiatric patients discharged to the community. Br. J. Psychiatry Suppl 1994(25):13-17.
72. Leff J., Trieman N. si Gooch C. (1996) TAPS Project 33: prospective follow-up study of long-stay patients discharged from two psychiatric hospitals. Am. J. Psychiatry 153:1318-24.
73. Livingston M.G. si Bryson A. (1989) The Glasgow rehabilitation survey. Br J Psychiatry 154:620-624.
74. Meise U. (1996) Kosten und Nutzen der Behandlung von Patienten mit schizophrenen Erkrankungen. Gemeindenahe Psychiatrie 17:21-36.
75. O'Driscoll C., WilIs W., Leff J. si Margolious O. (1993) The TAPS Project 10: The long-stay populations of Friern and Claybury hospitals. The baseline survey. Br J Psychiatry Suppl (19):30-35.
76. Okin R.L., Borus J.F. si Jones A.L. (1995) Lomg-term outcome of state hospital patients discharged into structured community residential settings. Psychiatr. Serv. 48(1):73-78.
77. Okin R.L., Dolnick J.A. si Pearsall D.T. (1983) Patients' perspectives on community alternatives to hospitalisation: a follow-up study. Am. J. Psychiatry 140:1460-1464.
78. Perkins R.E., King S.A. si Hollyman J.A. (1989) Resettlement of old long-stay psychiatric patients: the use of the private sector. Br. J. Psychiatry 155:233-238.
79. Pinkney A.A., Gerber G.J. si Lafave H.G. (1991) Quality of life after psychiatric rehabilitation: the clients' perspective. Acta Psychiatr Scand 83:86-91.
80. Priebe S., Hoffmann K., lsermann M. si Kaiser W. (1996) Klinische Merkmale langzeithospitalisierter Patienten. Teil 1 der Berliner Enthospitalisierungsstudie. Psych Prax 23:15-20.
81. Rice D.P., Kelman S. si Miller L. (1992) The economic burden of mental illness. Hosp Commun Psychiatry 43:1227-1232.
82. Röder-Wanner U.U. si Priebe S (1995) Schizophrenie und Lebensqualität-geschlechtsspezifische Aspekte. Fortschr Neurol Psychiat 63:393-401.
83. Rosenheck R., Massari L. si Frisman L. (1993) Who should receive high-cost mental health treatment and for how long? Schiz Bull 19:843-852.
84. Rosenheck R.A. si Neale M.S. (1998) Cost-effectiveness of intensive psychiatric community care for high users of inpatient services. Arch Gen Psychiatry 55(5) :459-466.
85. Rössler W., Löffler W., Fätkenheuer B. si Riecher-Rössler A. (1992) Does case management reduce the rehospitalization rate? Acta Psychiatr Scand 86:445-449.
86. Salize H.J. si Rössler W, (1996) The cost of comprehensive care of people with schizophrenia living in the community. A cost evaluation from a German catchment area. Br J Psychiatry 169(1):42-48.
87. Salize H.J. si Rössler W. (1994) Mannheim Service Recording Sheet - MSRS. Mannheim: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit.
88. Salize H.J. si Rössler W. (1998) Kosten der gemeindepsychiatrischen Versorgung - Eine Effektivitätsanalyse am Beispiel der Schizophrenie. În curs de tipãrire.
89. Smith K., Shah A., Wright K. si Lewis G. (1995) The preva

Sponsori si parteneri