Specificul etiologiei tulburarilor psihice ale copilului si adolescentului

Stefan Milea*

Sunt numeroase asemanarile dar si deosebirile in domeniul etiopatogeniei tulburarilor psihice ale adultului pe de o parte si cele ale copilului si adolescentului pe de alta parte. In ceea ce priveste asemanarile, nu vom mentiona decat ca foarte multe din manifestarile psihopatologice ale adultului isi au originea sau chiar debutul in perioada infanto-juvenila De asemenea, patologia psihica a copilului ca si cea a adultului cunoaste o cauzalitate predilect multifactoriala in cadrul careia are loc o inepuizabila gama de asocieri interactive patogene. Deosebirile, atat calitative cat si cantitative, sunt insa de o importanta majora.

Ele contribuie atat la particularizarea si individualizarea patologiei psihice a copilului si adolescentului cat si a cauzelor si mecanismelor lor de producere si obliga la recunoasterea specificului acestor deosebiri. La copil si adolescent factorii patogeni interactioneaza cu un organism in crestere si dezvoltare. Este un proces necontenit si foarte activ care constituie una din deosebirile fundamentale.

Ea impreuna cu particularitatile fiecarei etape de varsta influenteaza in mod profund si specific, pe multiple planuri, intreaga desfasurare a procesului etiopatogen si prin aceasta patologia psihica. Ele fac ca: a- astazi, la copil, sa se impuna conceptele (proprii acestuia) de psihologie si psihopatologie developmentala care aduc cu ele o noua intelegere a mecanismelor care stau la originea tulburarilor psihice ale copilului si adolescentului.

Ele subliniaza faptul ca, la varstele mici, procesul dezvoltarii interactioneaza strans cu cel patologic determinand forme distincte de afectiuni unele individualizate deja sub numele de "Tulburari specifice ale dezvoltarii" si de " Tulburari pervazive ale dezvoltarii" ( DSM III -1980, DSM-III-R-1987, DSM-IV-1994, DSM-IV-TR-2000, CIM-10-1993) si consideram ca procesul nu este incheiat; b- procesele patogene si formele de manifestare a tulburarilor determinate de o anume cauza sa difere, sa se modifice si sa evolueze, mai ales, in functie de varsta; c- in procesul terapeutic sa ne putem baza pe factori protectivi reprezentati de resurse reparatorii si recuperatorii foarte active dificil de anticipat, fapt care face adesea prognosticul mult mai bun decat cel expectat la un moment dat; d- sa creasca in mod semnificativ efectele negative legate de amanarea interventiei terapeutice. Psihologia si psihopatologia develomentala atesta ca afectarea procesului dezvoltarii psihice, fie si numai prin lipsa de stimulare, nu duce doar la incetinirea sau oprirea sa temporara cu amanarea momentului aparitiei sau a maturizarii diferitelor functii.

Ea are consecinte mult mai profunde, angajand un fenomen de deteriorare morfologica prin limitarea cresterii numarului prelungirilor dendritice, al legaturilor sinaptice si al conexiunilor, ca si prin stimularea activitatii apoptotice cu eliminarea neuronilor lasati inactivi. Se ajunge astfel la o lezare morfologica secundara sau la amplificarea celei anterioare. In acest fel, consecintele unor leziuni limitate sunt la copil si adolescent mai complexe si mai grave in consecinte. Fenomenul este valabil si in cazul deficientelor senzoriale care blocheaza contactul copilului cu realitatea. Or, din nefericire, este cunoscuta usurinta cu care la copil, la debutul lor, tulburarile sunt minimalizate prin adoptarea unei atitudini pasive justificate de formule fals linistitoare "e mai bine sa mai asteptam", "e prea devreme sa ne pronuntam" , "nu toti copii se dezvolta in acelasi ritm", "si altii au avut intarzieri si pana la urma au recuperat" etc.

De asemenea, adesea, sub pretextul dificultatii evaluarii si corectarii lor nici deficientele senzoriale nu sunt cu prea mare graba rezolvate e- sa explice si sublinieze importanta majora a depistarii si interventiei precoce. Factorii patogeni interactioneaza cu un organism caracterizat printr-o imaturitate morfofunctionala majora.

Este a doua particularitate fundamentala care marcheaza si ea profund etiopatogenia tulburarilor psihice ale copilului si adolescentului. Ea decurge din faptul ca: fiinta umana este la nastere cea mai neajutorata dintre vietuitoare; are nevoie de cea mai lunga perioada de timp pentru a ajunge la maturitate; dispune de "cel mai deschis si cel mai elastic program genetic" (Jacob -1970) si ca acesta din urma, nu-i este singur suficient pentru a accede la statutul de adult.

Pentru aceasta el are nevoie de interactiunea dintre echipamentul genetic individual si factorii ambientali respectiv de interventia protectoare, mediatoare si in acelasi timp formatoare a mediului socio-familial. Pe de o parte, aceasta imaturitate ofera copilului plasticitate si timpul necesar cunoasterii, asimilarii si in final stapanirii mediului social specific uman, realitatea cea mai complexa si mai mobila. Pe de alta parte, ele inseamna si un grad deosebit de dependenta si de vulnerabilitate ce aduc in scena o larga paleta de factori etiologici si de risc specifici copilului si adolescentului.

Ei sunt direct legati de imperativul satisfacerii unui larg set de nevoi specifice care difera in functie de varsta. Lasand de o parte perioada pre- si perinatala care constituie un domeniu aparte recunoscut, deloc de neglijat, dintre ele vom mentiona doar: nevoia de interactiune afectiva si de stimulare, nevoia de securitate si de modele valabile pentru identificare, nevoia de instruire si de formare adecvata resurselor sale, normelor si cerintelor sociale in care va trebui sa functioneze si nu in ultimul rand, nevoia de scoala si pregatire profesionala conform posibilitatilor si aptitudinilor sale.

Anomalii de orice fel in sfera satisfacerii acestora fac parte din cei mai redutabili factori etiologici si de risc proprii tulburarilor psihice ale copilului si adolescentului.

Toate acestea aduc in prim plan un aspect esential, dependenta specifica pato- si sanogenetica a copilului de integritatea si flexibilitatea mediul familial. Cu fiecare din membrii familiei in parte si in primul rand cu mama ca si cu familia ca intreg, copilul angajeaza, pe multiple planuri, o interactiune profunda, indispensabila atat dezvoltarii sale psihice normale cat si tratamentului eventualelor tulburari. In acelasi timp, suferintele copilului se rasfrang direct atat asupra echilibrului psihic al membrilor familiei cat si a relatiilor dintre acestia inchizandu-se astfel un cerc vicios cu consecinte grave de ambele parti.

El este cu atat mai nociv cu cat varsta copilului este mai mica. Sunt bine cunoscute consecintele carentei materne sau afective precoce ( Spitz-1945, Bowlby -1951), ulterior numita carenta de interactiune afectiva ( Winnicott -1987) sau acordaj afectiv (Stern -1997) Indiscutabil ca, generalizand, se poate vorbi de carenta de interactiune stimulativa precoce ( Milea -1997-1998- 2002) care de fapt acopera mai bine complexul etiopatogen ce caracterizeaza hospitalismul si tulburarile psihice intalnite la copilul institutionalizat Se cunoaste, desi uneori se ignora, importanta calitatii educatiei primite in familie si in primul rand " a celor sapte ani de acasa" pentru echilibrul psihic al copilului si mai tarziu al adultului. Educatia hiperprotectoare, hipoprotectoare sau inconsecventa, cu variantele lor (Milea -1979,1988),1 se inscriu si ele in sfera factorilor patogeni proprii pentru tulburarile psihice ale copilului si adolescentului.

Scoala, deprinderea unei profesii sau meserii, cu toate ca fac parte din nevoile stringente ale copilului marcat de complexul inferioritatii infantile si doritor sa ajunga un adult integrat social, ascund numeroase si grave amenintari pentru sanatatea psihica a acestuia daca nu se iau in calcul resursele sale reale si gradarea efortului impus.

Caracterul deosebit de controversat al etiopatogeniei. Este si el o particularitate semnificativa. La copil si adolescent controversele teoretice si lacunele in ceea ce priveste cunoasterea mecanismelor etiopatogenice ale tulburarilor psihice sunt mult mai mari decat la adult. Ele sunt urmarea : a- a ne cunoasterii cu certitudine a cauzei celor mai multe din tulburari. Faptul explica saracia evidenta a entitatilor clinice distincte recunoscute la copil de sistematizarile tulburarilor psihice existente de-a lungul timpului.

Nici o individualizare distincta pana in 1960 ( Rutter si col.-1975), doua categorii foarte heterogene de tulburari specifice copilului in ICD-8 ( 1965), cinci cu 37 subgrupe in ICD-9 ( Pirozinski -1988) valabila la noi pana in 1993. Cu mult mai generoasa ICD-10 ( 1993) care ofera 20 de grupe distincte de boli destinate exclusiv psihopatologiei infanto-juvenile. In ceea ce priveste optiunea americana, incepand cu 1980 ea s-a dovedit mult mai deschisa cu pretul insa al unor compromisuri majore in cea ce priveste etiopatogenia tulburarilor psihice.

Aceasta nu inseamna ca nu au existat numeroase eforturi sustinute in acest domeniu marcate insa de lipsa consensului intre diferitii specialisti; b- a faptului ca informatiile despre tulburari si cauzele lor nu vin direct de la persoana suferinda, ci de la apartinatori, ceea ce le amplifica gradul lor de relativitate.

De fapt, in cazul patologiei psihice a copilului si adolescentului, datele suporta trei nivele de prelucrare subiectiva. Primul este copilul care fie nu le recunoaste caracterul anormal fie se obisnuieste cu ele sau chiar este, pe un anumit plan, inclinat sa le accepte atras de ele ( exemplu, tulburarile de conduita) fie, datorita varstei si limitelor resurselor limbajului, nu este capabil sa le exprime fidel.

Sunt numeroase cazurile in care copilul afla doar de la cei din jur ca ceva nu este in ordine cu el sau ca a fost victima unei agresiuni psihice. Apartinatorii, la randul lor, le interpreteaza si ierarhizeaza in functie de propriul lor nivel de intelegere si chiar de propriile lor interese. Psihiatrul, si desigur si cercetatorul care sunt pusi in situatia de a evalua nu semne obiective incontestabile ci doar relatari sau, mai modern, chestionare completate de cei direct implicati, asupra unor trairi, comportamente sau evenimente cel mai adesea petrecute cu mai mult sau mai putin timp in urma; c - a faptului ca procesul dezvoltarii psihice normale inseamna obligator si confruntarea cu renuntari, frustrari, dificultati, esecuri, conflicte etc., confruntari care pana la un punct sunt necesare avand un rol maturativ. Or toate acestea fac, la modul general, parte si din suita factorilor psihopatogeni ceea ce de foarte multe ori, mai ales cand trebuie facuta evaluarea unor date din anamneza creeaza dificultati mari celui chemat sa aprecieze rolul lor real. Mai mult, nevoia naturala si necesara de avea sau a da o explicatie pentru tulburarile psihice ale copilului ne face sa atribuim cu usurinta false semnificatii patogene unor evenimente din viata copilului pe care in realitate nu le au; d-a caracterului mult mai complex si mai dinamic al constelatiei factorilor cauzali si al interactiunii dintre componentele sale constitutive.

La copil, in mod obisnuit factorii patogeni se asociaza si interactioneaza simultan si/sau succesiv, adesea dupa intervale mari de timp stabilind intre ei raporturi variabile de potentare si chiar conditionare reciproca. De aceea, in acest sistem patogen multifactorial, componentele sale capata roluri diferite, mobile, intersanjabile, dificil de descifrat. Schematic se descriu factori sau complexe de factori cu rol determinant, declansant, favorizant, de intretinere, predispozant, vulnerabilizant, patoplastic si nu in ultimul rand, de factori de risc.

La copil si adolescent factorii de risc ocupa un rol foarte important in economia fenomenului etiopatogen al tulburarilor psihice. Subliniem faptul ca, dupa opinia noastra, ar trebui facuta o deosebire intre notiunea de predispozitie si cea de vulnerabilitate. Prima se refera la substratul biologic sau psihologic specific care genereaza riscul crescut al individului de a face o afectiune anume - schizofrenie, boala afectiva, hipertensiune etc. Cea de a doua defineste o stare de sensibilitate crescuta, de rezistenta redusa sau de capacitate de aparare scazuta a unui sistem morfo-functional, organ, perioada a dezvoltarii, individ, sau grup de persoane fata de anumiti factori sau grupe de factori interni sau externi specifici sau nespecifici. - frustrare, carente afective sau de alta natura, insecuritate, separare, frig, solicitare fizica sau psihica etc. - carora, in mod normal, individul ar trebui sa le faca fata.

Vulnerabilitatea nu vizeaza o anume tulburare ci numai slaba rezistenta la solicitari clar definite. Este vorba de o vulnerabilitate inteleasa limitativ deoarece, pe de o parte ea se prezinta doar ca o stare de slabiciune care implica un risc conditionat ce devine real numai si numai daca individul se confrunta cu acele conditii de viata fata de care este vulnerabil. Pe de alta parte, ea nu defineste propriu zis o stare ci doar o interactiune dezavantajoasa posibila dintre anumite particularitati, altfel inofensive si anumiti factori care si ei, la randul lor, numai pentru ca individul este vulnerabil capata rol patogen.. O astfel de vulnerabilitate se deosebeste fundamental atat de predispozitie cat si de ceea ce inteleg prin acest concept cei care vorbesc de vulnerabilitate psihotica, nevrotica, schizofrena (Zubin- 1977) sau afectiva, afectiuni cu evolutie recurenta, pentru care vulnerabilitatea reprezinta fundalul perioadelor de remisie, respectiv propensiunea pentru a reactiona prin recidive in anumite conditii. Aceasta este o vulnerabilitate care se apropie de predispoziti deoarece se refera la un anumit substrat sau teren specific susceptibil, respectiv care implica riscul de a dezvolta o tulburare anumita, bine precizata. In acest fel , in timp ce in predispozitie accentul cade pe specificitatea sa fata de boala, consecintele sale fiind predeterminate, in vulnerabilitate, specifica este doar interactiunea dintre teren si factorii cauzali consecintele acesteia putand varia foarte mult.

Daca vulnerabilitatea si consecintele ei pot fi evitate prin simpla eliminare a factorlori specifici, predispozitia constituie o amenintare reala bine definita. Sa amintim faptul ca in procesul dezvoltarii copilului, fie anumite functii psihice aflate in plin proces de maturizare, fie perioade de varsta se dovedesc mai vulnerabile decat altele constituind " locus minoris resistentiae". Faptul explica de ce, raspunsurile copilului la diferiti factori patogeni depind mai mult de momentul in care intervin si mai putin de natura cauzei. Mai mult, la copil si adolescent, un eveniment patogen isi poate schimba in timp, cu varsta sau in functie de copil rolul, poate, genera la randul sau alti factori patogeni sau poate deveni activ, foarte mult timp dupa ce, aparent, s-a consumat. Spre exemplu: uneori, problemele care apar ulterior divortului pot fi mai grave decat cele imediate separarii parintilor, perceputa adesea ca o rezolvare de moment a problemelor. Alteori, anxietatea familiei generata de tulburarea psihica aparuta la copil si chiar reactia negativa a colegilor il poate afecta pe acesta mai mult decat tulburarea propriu zisa (enurezisul, ticurile, instabilitatea psihomotorie, agresivitatea etc.) in timp ce, drama abuzului sexual apare mult dupa ce, dintr-un amestec de naivitate si uneori interes, abuzul a fost, un timp, impartasit si tainuit de catre minor.

Sentimentul culpabilitatii care firesc apare, este amplificat de implicarea si afectarea intregii familii ca si de consecintele detentiei tatalui ceea ce complica si mai mult drama la care a fost victima si vinovat fara vina; e- faptului ca, nevoile copilului si semnificatia patogena a unuia si aceluiasi factor se modifica substantial in timp, in functie de varsta si de nivelul dezvoltarii psihice a copilului. Ceea ce la o varsta, la un anume nivel de intelegere a realitatii sau intr-un anumit context poate fi necesar sau avea caracter neutru capata semnificatii deosebite in cazul in care datele sunt schimbate. De exemplu, daca copilul mic are nevoie absoluta de prezenta, grija si protectia nemijlocita a adultului, adolescentul sufera daca nu i se acorda suficienta independenta. f- la acestea se adauga si faptul ca la copii, un complex cauzal poate fi constituit nu numai din noxe, agresiuni si/sau factori patogeni. Astfel, uneori este vorba doar de simple asociatii, combinatii sau interactiuni defavorabile de trasaturi utile, necesare sau chiar indispensabile. Este vorba de profile vulnerabile, ne echilibrate sau chiar dizarmonice care ca urmare a unor raporturi cantitative sau asocieri nefericite contribuie la dezadaptarea comportamentala a copilului.

In aceste cazuri putem vorbi doar de asociatii sau combinatii patogene de factori si nu de asociatii de factori patogeni. Aceasta deoarece ele pretind conditii de mediu aparte, privilegiate, care sa duca la echilibrarea si armonizarea raporturilor dintre ele si la optimizarea exprimarii acestora. Este, de exemplu, cazul copiilor prea energici sau mobili, prea curiosi, prea voluntari sau posesivi sau dimpotriva prea docili sau sugestibili ale caror mijloace proprii de control, alegere sau reglare ne echilibrate ii fac cu usurinta victime ale unor influente externe carora ar trebui in mod normal sa le faca fata exersandu-si si antrenandu-si capacitatea de a depasi obstacole comune. In acest fel, ceea ce pentru cei mai multi copii este necesar si suficient pentru o dezvoltare psihica normala, la acestia din urma capata valente patogene. Dificultatea stabilirii consecintelor reale ale unui factor patogen clar identificat. Este si ea o particularitate specifica patologiei psihice a copilului si adolescentului.

Se datoreaza in primul rand faptului ca de cele mai multe ori, la copil, efectul interventiei unor factori patogeni se manifesta in timp, uneori la mare distanta de momentul in care ei au actionat. Aceasta deoarece, in mod firesc, diferitele functii si sisteme morfofunctionale intra in scena si deci devin evaluabile doar dupa maturizarea lor, respectiv, la varsta la care ele, in mod normal, devin operante. Nu vom putea sti de exemplu, daca un anume factor patogen care a actionat in primii ani de viata sau prenatal a afectat limbajul, motricitatea fina, controlul sfincterian, capacitatea de a-si insusi scrisul si cititul, functiile superioare ale gandirii etc. decat mult timp dupa ce presupusa cauza a actionat, respectiv la varsta la care ele devin active. Numai ca, de cele mai multe ori, intre timp au intervenit si alte evenimente cu rol patogen ceea ce impiedica evaluarea riguroasa a rolului fiecarui eveniment in parte.

Astfel ca, in practica, totdeauna ramane discutabila legatura dintre un eveniment identificat anamnestic si tulburarea prezenta la copil. Iata de ce, celor mai multe din tulburarile psihice ale copilului ( exemplu: autismul infantil, tulburarile specifice de dezvoltare a limbajului) de-a lungul timpului li s-au atribuit cauze care, ulterior au fost infirmate. Nici afectiunile genetice nu se manifesta intotdeauna de la nastere. Necunoasterea acestui fapt explica de ce parinti care afland ca sunt in fata unei afectiuni psihice a copilului cu caracter genetic exprima nedumerirea legata de faptul ca pacientul s-a nascut, dupa ei, absolut normal -in al doilea rand, la copil, consecinta unei agresiuni nu poate fi evaluata dupa formula simpla, valabila la adult, formula conform careia efectul (E) este egal cu diferenta dintre capacitatea morfofunctionala (Ca) din momentul actiunii noxei si capacitatea restanta (Cr) respectiv, E = Ca-Cr. Faptul ca la copil are loc un proces de dezvoltare continua ne obliga sa tinem seama nu numai de ceea ce a fost copilul inaintea imbolnavirii sau a unui accident de circulatie de exemplu, ci de ceea ce, in mod normal, el ar fi putut sa fie daca cursul dezvoltarii sale nu ar fi fost perturbat, stopat sau si mai rau, daca nu ar fi avut loc un regres. Se stie ca la copil, orice deficienta psihica, motorie, de limbaj sau senzoriala afecteaza cel putin incetinind ritmul dezvoltarii sale mintale. Din acest motiv este o eroare sa se considere, ca la adult, ca retardul mintal, de exemplu, este o stare defectuala, neevolutiva. Pe de o parte, odata cu varsta, copilul deficient mintal, face progrese evidente in plan psihic. Pe de alta parte, fapt deosebit de important de subliniat, decalajul dintre el si copii neafectati se mareste continuu, pana la maturitate. Fenomenul este similar pentru toate deficientele intalnite la copil. Din aceste motive, in evaluarea consecintelor unei agresiuni cerebrale la copil trebuie sa luam in calcul o dimensiune relativa, capacitate psihica virtuala (Cv) iar formula de mai sus devine E= Cv-Cr. Numai ca (Cv) este foarte dificil de anticipat iar in cazurile medico-legale imposibil de obiectivat. Aceasta deoarece, dezvoltarea in general si cea psihica in special nu este nici egala la toti copiii si nici nu are un curs linear ascendent, usor de extrapolat.

Si mai dificil de evaluat sunt consecintele reale ale factorilor patogeni care au actionat in perioada prenatala, in timpul nasterii sau in primi ani de viata. Aceasta deoarece nu exista nici un reper care sa ne spuna cu certitudine cu ce resurse a venit copilul pe lume pentru a putea contabiliza pierderile reale. Spre exemplu, un copil cu suferinta la nastere care dispune de un potential genetic intelectual (si nu numai) semnificativ peste medie, poate pierde o buna parte a acestui potential fara ca minusul sa poata fi luat in calcul daca el nu a scazut sub cota de la care incepe deficienta si de la care, de regula, este atestata afectarea.

Acest fapt relativizeaza foarte mult valoarea cercetarilor privind efectele nocive ale diferitilor factori patogeni din timpul sarcinii, nasterii si al primilor ani de viata cu consecinta grava, minimalizarea riscurilor pe care acestia-i implica. Efectul previzibil este ignorarea de catre gravida si anturajul acesteia, dar si de catre serviciile de preventie si asistenta medicala a riscurilor pe care le implica nerespectarea restrictiilor impuse de sarcina si de ingrijirea copilului mic. Din acelasi motiv au de suferit si studiile care evalueaza eficienta masurilor de preventie primara care se adreseaza perioadei pre- si perinatale si odata cu ele si cei care se straduiesc sa demonstreze eficienta si sa impuna programe de psihoprofilaxie primara in acest domeniu.

Interdependenta foarte stransa intre toate sistemelor morfofunctionale. Ea poarta marca procesului dezvoltarii copilului in care are loc o foarte stransa interdependenta pe de o parte intre procesele psihice intre ele iar pe de alta parte, intre acestea si intregul organism. Ea face ca agresiuni limitate la un anumit domeniu sa se repercute semnificativ la toate nivelele. Se stie de exemplu ca intarzieri in dezvoltarea limbajului, a motricitatii, a organelor de simt si chiar somatice se rasfrang asupra dezvoltarii cognitive si invers. Aceste fapte fac consecintele agresiunilor asupra creierului la copil sa fie mai mari si mai putin specifice, iar rezultatele observatiilor privind efectele psihice ale unor leziuni bine definite destul de relative. In practica nu este deloc clar cat din deficientele cognitive din cadrul tulburarilor pervazive se datoreaza unor leziuni organice primare si cat reprezinta efectele secundare ale incapacitatii copilului autist de a se relationa cu cei din jur. Discutii. Toate aceste aspecte au o importanta practica deosebita. In primul rand este vorba de faptul ca in cazul patologiei psihice a copilului si adolescentului sa nu existe simptome patognomonice, respectiv caracteristice unei anumite cauze pe care astfel s-o putem identifica sau recunoaste cu certitudine ca fiind vinovata de o anumita suferinta. Aceasta inseamna ca, in functie de multiple variabile, de cele mai multe ori, aceeasi cauza poate determina tulburari psihice diferite tot asa cum, aceeasi tulburare poate avea la baza factori patogeni diferiti. Ca atare, la copil si adolescent sunt mai importante momentul sau perioada dezvoltarii psihice a copilului in care un factor patogen a intervenit, intensitatea si durata actiunii acestuia decat natura sa.

In al doilea rand vom sublinia pe de o parte prudenta cu care trebuie interpretate si valorificate datele de anamneza in cazul psihopatologiei copilului si adolescentului iar pe de alta parte dificultatile identificarii adevarului din noianul de date oferite de apartinatori adesea inclinati sa ne impuna convingerile lor. Ei se implica subiectiv selectand fie ceea ce li se pare mai dramatic sau, din punctul lor de vedere si nu al copilului, mai semnificativ, fie ceea ce-i disculpa sau dimpotriva ii invinovateste pe ei sau mai ales pe altii.

Pentru aceste motive, datele se cer confirmate din mai multe surse si chiar reluate la intervale de timp pentru a avea acces si la unele confidente indispensabile evaluarii reale a situatiei. In al treilea rand trebuie subliniat riscul deosebit al evaluarilor prognostice imediate, linistitoare sau dimpotriva dezarmante, legate de viitorul psihic a copilului si adolescentului.

Nu trebuie minimalizata posibilitatea existentei unor leziuni temporar mute sau ca tulburari pe moment limitate sa capete dimensiuni mult mai mari si nici a unor efecte la distanta aparent fara legatura. Nu vom pierde din vedere nici resursele reparatorii adesea neasteptate sau imposibil de anticipat. Ele fac ca in cazul patologiei psihice la copil si adolescent, prognosticul sa constituie o preocupare secundara evaluarii clinice.

Aceasta chiar daca, de cele mai multe ori suntem supusi unor presiuni insistente din parte parintilor iar noi suntem tentati sa ne afirmam aratand ca stapanim atat de bine problemele cazului incat putem anticipa cu certitudine viitorul sau. Nu este mult de cand, in numele stiintei, etichete prognostice de irecuperabil sau partial recuperabil, inadmisibile la copil, au dus la conduite si drame pe care nu trebuie sa le uitam. Un alt domeniu asupra caruia cele de mai sus au repercusiuni majore este cel al evaluarilor starii de sanatate la copil si al responsabilitatii evaluatorului in cazul examinarilor periodice, al orientarii scolare si profesionale, al infierilor sau al delimitarii cu certitudine a consecintelor unei anumite agresiuni si a raspunderii persoanei vinovate.

Nu se poate spune cu siguranta (si afirmatia este cu atat mai valabila cu cat varsta copilului este mai mica) persoanei care infiaza un copil ca nu vor putea apare surprize sau cat de repede si in ce masura vor putea fi recuperate anumite deficiente constatate la un moment dat Tot asa, nici. instantelor de judecata nu li se vor putea oferi date absolut sigure in ceea ce priveste dimensiunea reala a consecintelor psihice ale unei agresiuni fizice sau psihice asupra copilului. Pe de o parte, vulnerabilitati, factori de risc si chiar tulburari preexistente care ar putea conferi agresiunii incriminate un rol secundar sau doar declansant pot ramane necunoscuti sau si mai rau pot fi disimulate de apartinatori. Pe de alta parte, nu este posibil a evalua riguros consecintele pe termen lung, respectiv daca exista sau nu leziuni cerebrale inca mute sau daca, ulterior, crescand, copilul nu va constientiza si prelucra intr-un mod diferit evenimentul psihotraumatizant, consecintele sale sau decizia luata pe baza unei anumite evaluari. Sunt aspecte care ignorate pot genera greseli, false incriminari sau culpe medicale nejustificate. In al cincilea rand vom relua ideea caracterului imperios necesar al diagnosticului si interventiei precoce in cazul tulburarilor de orice natura ale copilului si aici revin asupra necesitatii corectarii deficientelor senzoriale si motorii corectare absolut necesara dezvoltarii sale psihice. Subliniem in final, dificultatile insurmontabile ale sistematizarii tulburarilor psihice ale copilului si adolescentului pe criterii exclusiv etiopatogenice.

Cu toate acestea, renuntarea completa la criteriul etiologic ni se pare un pas inapoi, speram doar pentru meditatie. O axa destinata acestui domeniu care s-o completeze pe cea factorilor psihosocial ( Axa IV din clasificarea americana) ar putea fi o solutie.
BIBLIOGRAFIE
Bowlby J.,(1951) Maternal Care and Mental Health, Geneva World Health Organisation. ***
.DSM-III- ( 1980)Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Third Edition, American Psychiatric Association ***
DSM-III-R (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (Third Edition-Revised) American Psychiatric Association ***
DSM-IV ( 1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, American Psychiatric Association ***
DSM-IV -Th ( 20) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition, American Psychiatric Association Goldfarb H., (1943) The Effects of Early Institutional Care on Adolescent Personal;ity. Child Development, 14, 213-223 Goldfarb H., (1955) Emotional and intellectual consequence of psychologic deprivation in infancy: a reevaluation. In: Hoch P.M. and Zubin J., Ed. Psychjopathology of Child, Grune and Strattion, New York -105-119 ***
ICD-8-1965, International Classification of Diseases Menttal, Psychoneurottic and Personality Disorders, 8-Revision . WHO ***
ICD-9- ( 1977) International Classification of Diseases . Mwental Disorders, 9-Revision . WHO ***
ICD-10- ( 1993) International Classification of Diseases. Mental, Behavioural and Developmental Disorders 10-Revision . WHO. Geneva. Jacob F., (1970), La logique du vivant. Gallimard Milea S. (1979) Tulburarile de comportament la varsta infanto-juvenila. Cadru clinico-etiologic. Neurologia, Psihiatria, Neurochirurgia, XXIV, 3,173-186. Milea S., (1988) Reactii si dezvoltari dizarmonice psihogene ale personalitatii. In: Tratat de Pediatrie vol. 6. Sub Red. Meila , Milea, Ed. Medicala, Bucuresti. Milea S., (1997).Hospitalismul un concept inca actual, Revista Romana de Sanatate Mintala 3, pg.45-47 Milea S.(1998) Factorii perturbatori ai interactiunii precoce. In vol: A 21 Consfatuirea Nationala de Neurologie si Psihiatrie Infantila, Targu-Mures,148-155 Milea S (2002) Institutionalizarea si efectele negative asupra dezvoltarii psihoafective a copilului In vol: Abandonul Maternal. Ed. Viata Medicala Romaneasca Pirozinski T., (1988), Comentarii la Nozografia Pedopsihiatrica., Rev. Med.Chirurrg. Iasi,92, 4, 673-679. Rutter M., Shaffer D., Shepherd M., ( 1975) A Multi-Axial Classification of Child Psychiatric Disorders, WHO, Geneva. Spitz R., ( 1945) Hospitalism. In the Psychoanalitical Study of the Child. Ed. By O Fenickel, New York Internat., Univ. Press . 53-74 Stern D., (1997) Mere-enfant. Les premieres relations. Mardaga.

Sponsori si parteneri