STUDIU CLINIC PRIVIND EFICIENTA SSRI IN TRATAMENTUL DEPRESIEI LA VARSTA A TREIA

Delia Marina PODEA*, Ramona Maria CHENDERES**,

Rezumat

Obiectiv: Studiul are ca scop aprecierea eficacitãtii tratamentului cu SSRI, respectiv Cipralex în tratamentul depresiei la vârsta a treia. Metodã: Studiul a fost efectuat pe un numãr de 60 pacienti internati în Clinica de Psihiatrie a Spitalului Clinic Judetean de Urgentã Arad în perioada ianuarie 2004 – februarie 2005. Toti cei 60 de pacienti au fost diagnosticati, conform criteriilor operationale ale ICD-10 si DSM-IV-TR, cu prim episod depresiv moderat sau sever si tulburare depresivã recurentã episod actual de depresie moderatã sau severã. Lotul de pacienti a fost împãrtit în douã grupe:
- Grupa A formatã din 30 pacienti peste 65 de ani tratati cu SSRI, (Cipralex 10-20mg/zi).
- Grupa B, formatã din 30 pacienti vârstnici tratati antidepresive clasice (amitriptilinã 150- 200mg/zi). În studiu a mai fost inclusã o grupã C alcãtuitã din pacienti tineri diagnosticati cu tulburare depresivã care au fost tratati cu Cipralex 10-20mg/zi. Intensitatea depresiei a fost apreciatã prin scala Hamilton si scorul GAF la internare, dupã 3 sãptãmâni si dupã 6 luni de evolutie clinicã si tratament. Rezultate: Evolutia episodelor depresive la grupa A de studiu care a urmat tratament cu Cipralex a fost mai bunã comparativ cu grupa B, iar evolutia grupei C a fost net favorabilã comparativ atât cu grupa A cât si cu B.

Media statisticã a scorului Hamilton aratã o îmbunãtãtire la grupa A de studiu (12,76) comparativ cu grupa B (16,2), iar la grupa C rezultatul este net mai bun (10,13). Rãspunsul terapeutic la grupa A (39,98%) si B (25,79%) este de tipul RP iar la grupa C este de tipul RT (52,73%) dupã 6 luni de evolutie si tratament. Concluzii: Evolutia pacientilor care au urmat tratament cu Cipralex a fost mai bunã. La toate grupele rãspunsul terapeutic a fost bun dupã 3 sãptãmâni de tratament, dar mai ales dupã 6 luni de tratament.

Cuvinte cheie: depresia la vârsta a treia, SSRI, evolutie, rãspuns terapeutic, scorul
Abstract

Objective: The study aimed to evaluate the efficiency of SSRIs, namely Cipralex in the treatment of late life depression. Method: The study was conducted on 60 patients admitted during January 2004-February 2005 in The Clinical County Hospital of Arad, Psychiatry Department. All the patients were diagnosed with first severe or moderate depressive episode or unipolar major depressive disorder. The diagnostic was established on ICD-10 and DSM-IV-TR operational criteria. The patients were divided into two groups: - Group A consisting of 30 elderly patients which followed treatment with SSRI, (Cipralex 10-20mg/day). - Group B consisting of 30 elderly patients which followed treatment with TCAs (amitriptyline 150- 200mg/day).

In the study was included a group C consisting of 30 young depressed patients which followed treatment with Cipralex 10-20mg/day. The intensity of depression was evaluated with HAMD and GAF score. The evaluation has been done at admission, after 3 weeks and after 6 months of treatment and evolution. Results: The evolution of the depressive episodes of the patients of group A, that were undergoing Cipralex treatment, was better than those in group B, and the evolution of group C was considerably better than group B and even A. The statistical average of the Hamilton scores reveals an improvement in group A (12,76) in comparison with group B (16,2), but the result is better in group C (10,13). The therapeutically answer in Group A (39,98%) and B (25,79%) is partial answer AP and in group C is total answer AT (52,73%) after 6 months of treatment and evolution.

Conclusions: The evolution of the patients treated with Cipralex was better. The therapeutically answer was favorable after three weeks of treatment, but after 6 months of therapy is a lot better in group A than in group B and in group C is the best.

Key words: late life depression, SSRI, evolution, therapeutically answer, GAF score.




INTRODUCERE

Depresia la vârsta a treia trebuie consideratã o entitate clinicã individualã în ciuda heterogenitãtii manifestãrilor sale clinice datoritã faptului cã vârsta este un factor care influenteazã si modificã etiologia, fiziopatologia, simptomatologia, rãspunsul la tratament si evolutia depresiei. (Agronin M.E., Maletta G.J., 2006; Roose P.S., Sackeim H.A., 2004) Manifestãrile clinice ale depresiei la vârsta a treia sunt deseori atipice. (Roose P.S., Sackeim H.A., 2004, Goldberg J.R., 2001) Pacientul vârstnic acuzã de cele mai multe ori prezenta simptomelor somatice cum sunt tulburãrile de somn, pierderea apetitului, fatigabilitatea, durerea, iar dispozitia depresivã este cu dificultate recunoscutã de cãtre pacient sau, nu de putine ori este chiar negatã. Manifestãrile somatice îngreuneazã frecvent diagnosticul depresiei la vârsta a treia iar absenta dispozitiei depresive, mai mult, induce în eroare medicul care este obisnuit ca acesta sã fie simptomul sine qua non prezent în aceastã tulburare (Roose P.S., Sackeim H.A., 2004; Sadock B.J., Sadock V.A., 2005; Lovestone S, Howard R, 1997) Erori si mai mari se comit datoritã faptului cã unii medici considerã depresia ca fiind un aspect normal al procesului de îmbãtrânire, mai ales pentru cã în aceastã perioadã a vietii sunt prezente în mod frecvent evenimente negative de viatã: pensionarea, pierderi irecuperabile (moartea sotului/sotiei, moartea prietenilor „de-o viatã”, izolarea socialã). (Agronin M.E., Maletta G.J., 2006; Dehelean, 2001) De asemenea, comorbiditãtile somatice sau dizabilitãtile fizice sunt prezente cu predilectie la persoanele vârstnice si sunt o cauzã majorã a vulnerabilitãtii pacientului în fata depresiei. (Agronin M.E., Maletta G.J., 2006; Roose P.S., Sackeim H.A., 2004; Katona C., Livingston G., 1997) În aceste cazuri, cu toate cã este diagnosticatã, depresia nu este tratatã fiind consideratã un aspect normal al vârstei înaintate.

Datele epidemiologice ale depresiei la vârsta a treia sunt foarte putine, iar cele care totusi existã sunt inexacte din cauza nediagnosticãrii acestei boli. Studiul prevalentei tulburãrii afective de tip depresiv la pacientii vârstnici este problematic deoarece criteriile de diagnostic ale ICD-10 si DSM-IV-TR care se folosesc la indivizii tineri sunt greu de aplicat la bãtrâni. Criteriile de diagnostic au fost elaborate pentru a fi aplicate indivizilor tineri, sãnãtosi din punct de vedere somatic si nu persoanelor vârstnice care pot prezenta numeroase situatii de boli somatice. (Agronin M.E., Maletta G.J., 2006; Dehelean, 2001; Loo H., Loo P., 2003) S-a crezut cã prevalenta depresiei creste cu vârsta dar studii mai recente si foarte riguroase (Epidemiological Catchment Area Study – Weissmann et all., 1991) (Dehelean, 2001) afirmã cã, dimpotrivã, prevalenta depresiei scade odatã cu înaintarea în vârstã, cu toate acestea, costurile acestei boli fiind crescute. (Agronin M.E., Maletta G.J., 2006)

IPOTEZA DE LUCRU:
În acest studiu s-a urmãrit evolutia depresiei la vârsta a treia sub tratament cu inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei (SSRI) comparativ cu tratamentul cu antidepresive clasice (antidepresiv triciclic).

OBIECTIV
Studiul are ca scop aprecierea eficacitãtii tratamentului cu inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei (SSRI) respectiv Cipralex (în dozã de 10-20mg) în tratamentul depresiei la vârsta a treia.

MATERIAL SI METODÃ
Studiul a fost efectuat pe un numãr de 60 de pacienti diagnosticati cu prim episod depresiv moderat sau sever si tulburare depresivã recurentã, episod actual de depresie moderatã sau severã. Diagnosticul clinic a fost stabilit conform criteriilor operationale de diagnostic ale ICD-10 si DSM-IV-TR. Toti cei 60 de pacienti au fost internati în Clinica de Psihiatrie a Spitalului Clinic Judetean de Urgentã Arad, în perioada ianuarie 2004-februarie 2005. Lotul de pacienti a fost împãrtit în 2 grupe:
- grupa A formatã din 30 pacienti peste 65 de ani diagnosticati cu tulburare depresivã si care au urmat tratament cu inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei (SSRI), si anume Cipralex în dozã de 10-20mg/zi.
- Grupa B, formatã din 30 pacienti peste 65 de ani diagnosticati cu tulburare depresivã si care au urmat tratament cu antidepresive clasice triciclice (amitriptilinã) în dozã de 150-200 mg/zi.
În studiu a mai fost inclusã o grupã C alcãtuitã din pacienti tineri diagnosticati cu tulburare depresivã (episod depresiv moderat sau sever si tulburare depresivã recurentã) care au fost tratati cu Cipralex în doze asemãnãtoare cu grupa A de studiu. Evolutia clinicã, rezultatele testelor psihologice si eficacitatea tratamentului au fost comparate cu cele ale grupelor A si B. Criteriile de includere în studiu au fost:
diagnostic la internare de episod depresiv moderat sau sever;
Iar criteriile de excludere au fost:
- pacienti cu episod depresiv usor;
- pacienti diagnosticati cu tulburare afectivã bipolarã;
- pacienti cu simptomatologie asemãnãtoare episodului depresiv dar care au fost diagnosticati cu alte tulburãri (hipotiroidism, tratament cu unele medicamente care determinã simptome depresive);
- pacienti care prezintã comorbiditate severã (diabet zaharat, neoplasme, AVC);
- pacienti care prezintã deteriorare cognitivã severã (dementa Alzheimer).
Intensitatea depresiei a fost apreciatã prin Scala de Depresie Hamilton (HAMD), iar functionalitatea socialã si profesionalã a pacientilor a fost cotatã prin scorul GAF (Global Assessment of Functioning Scale).

Evaluarea pacientilor s-a efectuat de 3 ori: la internare, dupã 3 sãptãmâni de evolutie si tratament si dupã 6 luni tratament ambulator.
Rãspunsul terapeutic a fost cotat prin:
- rãspuns total - RTHAMD>50%;
- rãspuns partial - RPHAMD>21-49%;
- fãrã rãspuns R0HAMD<20%;
Prelucrarea datelor obtinute a fost realizatã cu ajutorul programelor Microsoft Word Excel si SPSS for Windows 7.5. S-au folosit urmãtoarele metode statistice: Chi pãtrat pentru asociere si metoda Fischer.

REZULTATE SI DISCUtII
Vârsta medie a pacientilor înclusi în studiu a fost de 67,8 ani ±3,73 ani. S-a constatat predominanta netã a sexului feminin, lotul fiind format din 38 de femei si 22 de bãrbati (63% vs. 37% ), sex ratio: F:B = 1,73. Majoritatea pacientilor provin din mediul urban – 39 pacienti (65%) si doar 21 pacienti provin din mediul rural (35%). Predominã categoria vãduvi: 26 pacienti (43,33%), situatie explicabilã si prin vârsta lotului la intrarea în studiu. Media statisticã a numãrului de internãri pe loturile femei-bãrbati este semnificativ crescutã pentru bãrbatii vãduvi si femeile cãsãtorite. (Graficul 1).
APR - Graficul 1 Graficul 1. Media statisticã a numãrului de internãri pe sexe în functie de statutul marital.
În lotul studiat predominã pacientii cu studii medii si liceale (52 pacienti, 86,67%), constatându-se astfel, cã educatia, nivelul instructiv, este un factor important în aprecierea prevalentei depresiei la vârstnici. Frecventa acesteia este de 6,5 ori mai mare în cazul subiectilor cu studii medii si liceale, în comparatie cu cei cu studii postliceale si universitare.

Majoritatea pacientilor (48 pacienti, 80%) sunt pensionari la intrarea în studiu si doar 12 pacienti (20%) desfãsurau activitate profesionalã. Acest lucru se explicã prin tema studiului. Au fost incluse în lot doar persoane cu vârsta peste 65 de ani si acestea, fie desfãsoarã activitate profesionalã cu program redus, fie sunt pensionate de vârstã sau de boalã (cu diagnosticul de tulburare depresivã recurentã), iar dacã au propriile afaceri, bolnavii si-au întrerupt activitatea pe motiv de boalã. Pacientii care desfãsurau activitate profesionalã aveau în general propriile afaceri sau erau agricultori. La reevaluãrile efectuate pe parcurs au fost înregistrate 9 cazuri care si-au reluat activitatea profesionalã, 6 din aceste cazuri fiind incluse în grupa A. Deci, nivelul de functionalitate profesionalã s-a modificat prin evolutia bolii, acesta fiind invers proportional cu intensitatea si evolutia bolii.

Evolutia episoadelor depresive la grupa „A” de studiu care urmeazã tratament cu Cipralex, este mai bunã decât evolutia episoadelor depresive la grupa „B” de studiu care urmeazã tratament cu antidepresive triciclice. Astfel, la grupa „A” depresia usoarã este prezentã la 18 pacienti dupã 6 luni de tratament în timp ce la grupa B este prezentã la doar 9 pacienti. (Graficul 2 si Graficul 3).
APR - Graficul 2 Graficul 2. Distributia episoadelor depresive la grupa „A" conform HAMD
APR - Graficul 3 Graficul 3. Distributia episoadelor depresive la grupa „B" conform HAMD
Evolutia mediei statistice a scorurilor Hamilton aratã o netã îmbunãtãtire la grupa „A” de studiu tratatã cu SSRI fatã de grupa „B” care a fost tratatã cu antidepresive clasice, fiind de 17,66 respectiv 19,8 dupã 3 sãptãmâni de tratament si de 12,76 respectiv 16,2 dupã 6 luni de tratament. (Tabelul 1 si Graficul 4).
APR - Tabelul 1 Tabelul 1. Evolutia mediei statistice a scorurilor Hamilton grupa „A" vs „B"
APR - Tabelul 1 Tabelul 1. Evolutia mediei statistice a scorurilor Hamilton grupa „A" vs „B"
Panta care reprezintã evolutia grupei „A” este mai abruptã, arãtând o evolutie mai rapidã si mai eficientã a bolii, atât la 3 sãptãmâni cât si la 6 luni de tratament, în comparatie cu esantionul „B”.

Rãspunsul terapeutic la esantionul „A” este de tipul R0 (fãrã rãspuns – 16,9%) la 3 sãptãmâni de tratament, iar la 6 luni este de 39,98% - RP (rãspuns partial). La fel, esantionul „B” prezintã rãspuns de tipul R0 – 9,29% dupã 3 sãptãmâni de tratament, iar dupã 6 luni prezintã RP (rãspuns partial – 25,79%). Cu toate acestea, la grupa „A” procentele sunt semnificativ mai bune decât la grupa „B”, deci si evolutia clinicã este mai bunã. (Tabelul 2, Graficul 5)
APR - Tabelul 2 Tabelul nr. 2. Rãspunsul terapeutic la grupa „A" comparativ cu grupa „B"
APR - Graficul 5 Graficul 5. Rãspunsul terapeutic la grupa „A" comparativ cu grupa „B"
Toleranta Cipralexului a fost foarte bunã, efectele secundare înregistrându-se sporadic sub formã de somnolentã (1 caz), greatã (3 cazuri), cefalee (1 caz), insomnii (1 caz). Efectele adverse s-au consemnat în prima sãptãmânã de tratament si s-au remis complet în cea de-a treia. (Graficul 6)
APR - Graficul 6 Graficul 6. Reactii adverse prezente la grupa "A"
În schimb, la lotul martor „B”, tratat cu antidepresive triciclice, efectele secundare sub formã de uscãciune a gurii (8 cazuri), somnolentã diurnã (7 cazuri), confuzie (2 cazuri), constipatie (7 cazuri), crestere în greutate (3 cazuri) au persistat si în a treia sãptãmânã de tratament, dar mai putin intens. (Graficul 7.)
APR - Graficul 7 Graficul 7. Reactii adverse prezente la grupa "B".
Grupa „C” de studiu, care este un lot de pacienti tineri, are o evolutie clinicã net mai bunã în comparatie atât cu grupa „A” cât si cu grupa „B”. Acest lucru demonstreazã faptul cã vârsta pacientului este un factor important în evolutia clinicã a bolii, indiferent de medicamentul folosit.

Reactiile adverse la lotul de pacienti tineri sunt nesemnificative (uscãciunea gurii – 1 pacient, cefalee – 2 pacienti). (Graficul 8)
APR - Graficul 8 Graficul 8. Reactii adverse prezente la grupa "C"
Media aritmeticã a scorurilor Hamilton se poate vizualiza în Tabelul nr. 3 si Graficul nr. 9. Evolutia scorului Hamilton este mai bunã la grupa „C”, atât în primele 3 sãptãmâni de tratament, cât si în faza tratamentului ambulator.
APR - Tabelul 3 Tabelul 3. Media aritmeticã a scorurilor Hamilton grupa „A" vs „C“
APR - Graficul 9 Graficul 9. Media aritmeticã a scorurilor Hamilton grupa „A" vs „C"
Rãspunsul terapeutic al grupei „C” de pacienti tineri care au fost tratati cu Cipralex în doze de 10- 20mg/zi, este de tipul RP – rãspuns partial (33,13%) la 3 sãptãmâni de tratament, un procent mult mai mare fatã de cel al grupei „A” (16,9%) de pacienti vârstnici care au fost tratati cu acelasi medicament în aceleasi doze. La 6 luni de tratament, rãspunsul terapeutic al grupei „C” este de tipul RT, rãspuns total (52,73%), semnificativ mai bun decât rãspunsul grupei „A” care este de tipul RP – rãspuns partial. (Tabelul 4, Graficul 10)
APR - Tabelul 4 Tabelul 4. Rãspunsul terapeutic la grupa „A" comparativ cu grupa „C
Media statisticã a scorului Hamilton la 3 sãptãmâni de tratament este 20 la lotul „B” (tratat cu Amitriptilinã) si 17,5 la lotul „A” (tratat cu Cipralex), la internare media statisticã a scalei Hamilton fiind 21. Dupã 6 luni de tratament ambulator, media statisticã a scorului Hamilton este 16 la lotul „B” si 13 la lotul „A”. (Graficul nr. 11)
APR - Graficul 10 Graficul 10. Rãspunsul terapeutic la grupa „A" comparativ cu grupa „C".
APR - Graficul 11 Graficul 11. Media statisticã a scorului Hamilton al grupei „A" vs. „B"
În concluzie, evolutia este favorabilã si la 3 sãptãmâni, dar mai ales la 6 luni de tratament cu Cipralex. Scorul GAF de 90-81, 80-71 si 70-61 puncte, care a fost calculat dupã 6 luni de evolutie clinicã si tratament, s-a înregistrat într-un procent mai crescut la pacientii din grupa „A” comparativ cu grupa „B” si la pacientii din grupa „C” comparativ atât cu grupa „A” cât si cu „B”. Astfel, analizând scorul GAF putem concluziona cã 36,66% din pacientii apartinând grupei „A”
de studiu, 6,66% din grupa „B” si 50% din grupa „C”
prezintã un scor maxim de 81-90 puncte, 23,33% din
grupa „A”, 13,33% din grupa „B” respectiv 26,66% din
grupa „C” prezintã scorul de 80-71 puncte, 16,66% din
grupa „A”, 23,33% din grupa „B” respectiv 13,33% din
grupa „C” prezintã scorul de 70-61 puncte, 20% din
grupa „A”, 26,66% din grupa „B” respectiv 6,66% din
grupa „C” prezintã un scor de 60-51 puncte, iar 3,33%
din grupa „A”, 36,66% din grupa „B” si 3,33% din
grupa „C” prezintã un scor minim de 50-41 puncte.
(Graficul 12)
APR - Graficul 12 Graficul 12. Scorul GAF


CONCLUZII

1. Sexul feminin este un factor de risc important al depresiei la vârsta a treia.
2. Persoanele de vârsta a treia din mediul urban sunt mai predispuse la depresie decât persoanele care se aflã în aceeasi categorie de vârstã, dar provin din mediul rural.
3. Media statisticã a numãrului de internãri ale bãrbatilor vãduvi este semnificativ mai mare decât ale femeilor vãduve.
4. Educatia, nivelul instructiv este un factor important în aprecierea prevalentei depresiei la vârstnici. Frecventa acesteia este de 6,5 ori mai mare în cazul subiectilor cu studii medii si liceale în comparatie cu cei cu studii postliceale si universitare.
5. Nivelul de functionalitate profesionalã s-a modificat prin evolutia bolii, acesta fiind invers proportional cu intensitatea si evolutia bolii.
6. Evolutia lotului de pacienti care urmeazã tratament cu inhibitori selectivi ai recaptãrii serotoninei (SSRI): cipralex este net favorabilã în comparatie cu evolutia lotului de pacienti care urmeazã tratament cu antidepresive clasice: amitriptilinã.
7. Vârsta pacientului este un factor important în evolutia clinicã a bolii si în responsivitatea la tratament. Evolutia lotului de pacienti tineri care urmeazã tratament cu SSRI: cipralex este semnificativ mai bunã decât a lotului de pacienti vârstnici care urmeazã tratament cu acelasi medicament, în aceleasi doze.
8. Toleranta SSRI a fost foarte bunã, efectele secundare consemnându-se sporadic în prima sãptãmânã de tratament dar au cedat în totalitate în cea dea treia sãptãmânã.
9. La lotul de pacienti vârstnici tratat cu antidepresive clasice, efectele secundare au persistat si în cea dea treia sãptãmânã de tratament dar mai putin intens.
10. Reactiile adverse la lotul de pacienti tineri tratati cu SSRI sunt nesemnificative.
11. Evolutia este favorabilã si la 3 sãptãmâni, dar mai ales la 6 luni de tratament cu SSRI.
12. Scorul GAF de 90-81, 80-71 si 70-61 puncte, care a fost calculat dupã 6 luni de evolutie clinicã si tratament, s-a înregistrat într-un procent mai crescut la pacientii din grupa „A” comparativ cu grupa „B” si la pacientii din grupa „C” comparativ atât cu grupa „A” cât si cu „B”.

BIBLIOGRAFIE:

1. Agronin Marc E., Maletta Gabe J. (2006), Principles and Practice of Geriatric Psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins, pp. 349-368
. 2. Blazer Dan G. (2004), The epidemiology of depressive disorders in late life. In: Late Life Depression, Oxford University Press, New York, pp. 3-11.
3. Clasificarea ICD-10 a tulburãrilor mentale si de comportament, Simptomatologie si diagnostic clinic (1998), Ed. All Educational, Bucuresti, pp. 143-157.
4. Dehelean Pompilia (2001), Depresia la vârsta a treia, Ed. Mirton, Timisoara, pp.14-85.
5. Goldberg J. Richard (2001), Ghid clinic de psihiatrie, Ed. ALL Educational, Bucuresti, pp. 92-119.
6. Katona Cornelius, Livingston Gill (1997), Comorbid Depression in Older People, Martin Dunitz Ltd, pp. 7-32.
7. Loo Henri, Loo Pierre (2003), Depresia, Ed. Corint, Bucuresti, pp. 62-63.
8. Lovestone Simon, Howard Robert (1997), Depression in Elderly People, Martin Dunitz Ltd, pp. 1-39.
9. Manual de diagnostic si statisticã a tulburãrilor mentale (2003), Editia a patra revizuitã, DSM-IV-TR 2000, Asociatia Psihiatrilor Liberi din România, Bucuresti, pp. 345-428.
10. Roose P. Steven, Sackeim Harold A. (2004), Late Life Depression, Oxford University Press, New York, pp. 1-16.
11. Sadock B.J., Sadock V.A. (2005), Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eighth Edition, Vol. I, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp. 1559-1717.
12. Sadock B.J., Sadock V.A. (2005), Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Eighth Edition, Vol. II, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp. 3598-3599, 3644- 3645, 3677-3687. ***

Sponsori si parteneri