Terapia cognitiva a depresiei: o reflectie personala

A.T. BECK*

Partea I: OBSERVATII SI TEORIE
(1956-1964)

Evolutia modelului cognitiv si a terapiei cognitive poate fi cel mai bine înteleasã din perspectiva unor însemnãri autobiografice. Terapia cognitivã a apãrut gradat, ca rezultat al experientei clinice si al cercetãrii.

Aceastã evolutie poate fi discutatã ca decurgând în câteva faze, marcate de un numãr de surprize si anomalii.

Prima mea incursiune în domeniul cognitiei s-a produs, de fapt, ca rezultat al interactiunii cu o anumitã pacientã. În vremea aceea practicam psihanaliza si psihoterapia psihodinamicã. Pacienta mea, M, care-mi fusese trimisã pentru depresie, respectase destul de bine regula fundamentalã a psihanalizei. Aidoma celor mai multi dintre pacientii mei, si ea a urmat instructiunile, dupã câte mi-am dat seama, de a-mi spune tot ce-i trecea prin minte. A învãtat sã nu-si cenzureze gândurile care o preocupau si sã nu omitã vreun amãnunt.

M era o femeie în vârstã de 25 de ani, depresivã, care îsi petrecea cea mai mare parte din sedinta individualã desfãtându-mã cu povesti despre escapadele ei sexuale. Ea relata aceste experiente foarte deschis, fãrã sã încerce sã le cenzureze. Mi-a spus, totusi, cã simtea anxietate în cea mai mare parte a sedintei. Am apelat la formula standard. Si am presupus cã anxietatea se datora sentimentului de rusine generat de expunerea la o posibilã cenzurã din partea mea. Totusi, dând curs unei bãnuieli (si contrar regulilor liberei asocieri), i-am cerut sã se concentreze asupra gândurilor sale imediat premergãtoare aparitiei anxietãtii, oricare ar fi acestea. Pe mãsurã ce continua cu descrierea aventurilor ei sexuale s-a concentrat, simultan, asupra anxietãtii si a gândurilor strâns legate de aceasta. Apoi m-a surprins cu urmãtorul rezumat al gândurilor sale legate de anxietate: „Nu mã exprim clar… Îl plictisesc… Probabil cã nu poate urmãri ce spun … Chestia asta probabil i se pare ridicolã… Probabil va încerca sã scape de mine“. Am fost surprins pentru cã acest material nu-mi fusese adus niciodatã la cunostintã pânã atunci.

În scopul de a o învãta sã constientizeze aceste gânduri automate, i-am cerut sã observe ce gânduri apar cu putin înainte de trãirea unei anumite emotii (tristete, bucurie, furie etc.). Când s-a concentrat asupra acestui lucru a fost, aproape întotdeauna, în stare sã recunoascã si sã relateze gândurile automate.

Pe mãsurã ce am încercat sã pun cap la cap observatiile asupra gândurilor automate ale acestei paciente - si ale altor pacienti - si, în cele din urmã ale mele, rezultat al introspectiei, ale prietenilor si rudelor mele, am început sã ajung la elementele de bazã ale teoriei cognitive: existã, într-adevãr, cel putin douã sisteme de gândire. Unul este îndreptat cãtre ceilalti si, atunci când este exprimat deschis, constã în gânduri si emotii variate, care se comunicã în mod obisnuit altor oameni. Aceastã formã de gândire si comunicare constituie „modul conversational“.

Al doilea mod de gândire este cel al „propriului sistem de semnalizare“. El constã în auto-monitorizare, auto-instructiuni si auto-avertizãri. Acesta include, de asemenea, interpretãri rapide, automate, ale evenimentelor, auto-evaluãri si anticipatii. Functia lui este, mai degrabã comunicarea cu sine decât cu ceilalti.

Dupã cum am descoperit, în cele din urmã, sistemul intern de comunicare este sursa multora dintre problemele pacientilor si, pãtrunzând în interiorul acestui sistem, am putut sã le înteleg mai bine dificultãtile si sã-i ajut sã le rezolve. Am putut sã recunosc greselile pe care pacientii le fac în interpretarea experientelor lor si în felul în care fac predictii si planuri de actiune.

Asa cum a iesit la ivealã, aceastã pacientã avea convingerea cã este plictisitoare si incoerentã. Ea a încercat sã compenseze acest sentiment amuzându-mã pe mine. Totusi, autoevaluarea ei negativã nu s-a schimbat. Ea a continuat sã se vadã plictisitoare desi, în realitate lucrurile nu stãteau asa. Asa cum am realizat mai târziu, convingerea ei cã este plictisitoare i-a influentat modul de interpretare al propriului comportament, precum si asteptãrile de a fi respinsã de ceilalti. La momentul acela, totusi, nu eram încã pe deplin constient despre felul în care procesarea informatiilor este dictatã de convingeri fundamentale.

La început acest tip de gânduri automate pãreau a fi relevante doar pentru relatia transferentialã; aceasta însemnând cã ele se refereau doar la relatia pacientului cu mine. În scurtã vreme am aflat ca aceste reactii au caracter general si traverseazã cele mai multe situatii. Aceastã femeie, de exemplu, credea cã este plictisitoare si incoerentã în toate situatiile. În acest fel, gândurile ei automate, care erau activate dar nu au fost relatate în sedintele anterioare, puteau deveni un domeniu fertil de explorare, în timp ce gândurile deja prezentate, si anume discutarea sensibilelor chestiuni sexuale, la un moment dat cu o oarecare importantã clinicã, nu duceau, în mod real, cãtre miezul problemei.

De atunci înainte am învãtat pacientii sã observe si sã relateze fluxul gândurilor nerelatate si astfel am putut sã-mi asigur prima bazã de date pentru noua abordare a psihopatologiei si psihoterapiei. Acest material brut a stat la baza construirii unei teorii a psihopatologiei si, în acelasi timp, a terapiei.

Parafrazându-l pe Pasteur, presupun cã, „în câmpul observatiei, e recompensat acela care este pregãtit sã audã“; în acel moment al evolutiei mele, trebuie cã eram pregãtit sã acord atentie atât celor spuse de pacient, cât si celor nespuse. Poate am fost influentat, fãrã sã-mi dau seama, de începuturile revolutiei cognitive în psihologie.

Negativitatea depresiei punea stãpânire pe sistemul de comunicare internã al pacientilor - reprezentat de autoevaluare, atribuire, expectatii, concluzii, evocare - si se manifesta prin stimã de sine scãzutã, autoreprosuri, autocriticã, predictii negative, interpretãri negative ale experientelor, amintiri neplãcute. Am observat cã, în situatii ambigue, pacientii depresivi erau în mod special înclinati sã facã o interpretare negativã, atunci când una pozitivã pãrea mai adecvatã; nu numai cã ei amplificau experientele lor neplãcute, dar etichetau ca negative experiente personale pe care altii le-ar fi considerat pozitive.

Am observat, de asemenea, o varietate de erori în gândirea depresivã a pacientilor, pe care le-am numit abstractie selectivã, suprageneralizare, gândire dihotomicã si exagerarea aspectelor negative ale experientelor personale. Mai departe, am notat cã pacientii depresivi tindeau sã facã predictii negative asupra unor sarcini concrete pe care le-ar fi putut întreprinde si se asteptau la rezultate proaste pe termen lung, cu privire la viata lor în general. Un nivel înalt al acestor expectatii negative (disperare) pãrea sã fie un factor predictiv pentru suicid. Aceste fenomene s-au dovedit a fi general valabile în toate tipurile si subtipurile depresiei: reactivã (nonendogenã), endogenã, bipolarã sau organicã.

De asemenea, apãreau ori de câte ori simptomatologia depresivã era prezentã - indiferent dacã principalul diagnostic era depresia, schizofrenia sau altã boalã.

Variatele teme negative ale materialului clinic furnizat de pacientii mei depresivi s-au dovedit a se încadra în ceea ce am numit mai târziu „triada cognitivã negativã“ din depresie. Pacientii erau sub influenta unei viziuni negative asupra propriei persoane, asupra propriului univers si asupra viitorului lor. Indiferent dacã priveau spre trecut sau spre viitor, tot ceea ce puteau vedea era esec, frustrare si inadecvare personalã.

Pentru a explica specificitatea gândirii negative pentru depresie am postulat existenta „schimbãrii cognitive negative“; dupã observatiile mele, negativitatea aceasta persistentã apare numai pe durata depresiei. În conformitate cu aceastã tezã, când pacientul intrã în depresie, se produce o schimbare în organizarea cognitivã, astfel încât multe din informatiile pozitive relevante pentru pacient sunt excluse (blocada cognitivã), în timp ce informatiile negative relevante sunt admise si amplificate.

În decursul timpului, un alt set de surprize mi-au fost rezervate. Îmi fãcusem un obicei din a întreba pacientii pe care-i revedeam dupã luni sau ani de la terminarea terapiei, în cadrul unor sedinte de rapel, ce au învãtat din experienta lor psihanaliticã. Mã asteptam la comentarii de tipul: „Am învatat cã mi-am transformat sotia într-o figurã maternã“, „Am realizat cã exagerez foarte mult“ sau „Am învãtat cã întotdeauna vãd fata întunecatã a lucrurilor“. Aproape fãrã exceptie, pacientii îmi spuneau cã i-am învãtat“ sã gândeascã corect“.

Înainte de a merge mai departe cu elaborarea unui sistem de psihoterapie bazat pe aceste observatii, voi prezenta câteva din descoperirile rezultate din stadiile timpurii ale cercetãrii, care au contribuit la dezvoltarea terapiei cognitive.

Partea a II-a: STADIILE TIMPURII ALE CERCETÃRII
(1959-1962)

În timp ce îmi continuam practica, m-am implicat si în cercetarea clinicã. La absolvirea Institutului de Psihiatrie din Philadelphia, în 1956, eram hotãrât sã testez câteva din ipotezele psihanalitice cu privire la depresie. Acesta pãrea un teren fertil pentru cercetare de vreme ce ipotezele psihanalitice cu privire la depresie erau bine elaborate, general acceptate si pãreau testabile. În plus, o datã ce aveam un numãr mare de pacienti cu depresie, în terapia psihanaliticã, mi se pãrea potrivit sã investighez aceastã tulburare. Cea mai importantã ipotezã psihanaliticã a fost cea elaboratã de Freud în „Doliu si melancolie“ (1946). Concret, Freud postulase faptul cã depresia este o manifestare a agresivitãtii retroflectate.

Cercetarea se axa asupra a douã chestiuni, prima, unde trebuie cãutatã agresivitatea retroflectatã si, a doua, cum se poate ea mãsura. Freud spusese cã visele sunt „calea regalã spre inconstient“. În consecintã pãrea cã acest tip de material ideativ va conduce investigatia clinicã. Mai mult, Saul si Sheppard (1956) puseserã la punct o scalã pentru cuantificarea agresivitãtii în vise. Pãrea plauzibil cã, dacã pacientii depresivi erau plini de agresivitate ascunsã, visele ar putea fi un loc unde aceastã agresivitate putea fi identificatã.

Teoria agresivitãtii retroflectate avea o parte plauzibilã. Mai întâi, se putea observa clinic faptul cã pacientii depresivi - cel putin cei cu depresie severã - pãreau sã aibã mai putinã agresivitate constientã si sã reactioneze mai putin decât subiectii fãrã depresie la situatii în care ar fi fost de asteptat ca ostilitatea sã creascã. În al doilea rând, varietatea simptomelor depresive putea sã conducã la formularea unei agresivitãti retroflectate: autocriticismul, pierderea plãcerii, incapacitatea de a se bucura de sursele obisnuite de satisfactie, deprecierea imaginii de sine si, în cele din urmã, dorinta de a se sinucide.

Utilizând scalele pentru agresivitate dezvoltate de Saul si Sheppard (1956), am încercat sã mãsor aceastã variabilã în visele relatate atât de subiectii depresivi, cât si de cei nedepresivi. În aceastã fazã incipientã a studiului pilot am descoperit, spre surprinderea mea, cã pacientii depresivi exprimã mai putinã agresivitate în visele lor decât pacientii fãrã depresie.

Oricum, am mai fãcut o observatie neasteptatã: desi pacientii depresivi aveau mai putine vise în care jucau un rol agresiv sau ostil, ei aveau preponderent vise în care erau victime ale unor evenimente neplãcute: erau înfrânti, exclusi, dezamãgiti, devalorizati etc.

O trasãturã izbitoare era faptul cã pacientii depresivi exprimau aceleasi teme care apãreau în vise (dar într-o manierã mai putin dramaticã) si în experientele lor de peste zi.

Pacientii depresivi, prin contrast cu ceilalti, aveau tendinta de a se percepe ca fiind subiectul sau tinta unui eveniment neplãcut. În general, tendinta lor era de a se percepe ratati în toate sensurile: pierduserã ceva de mare valoare, erau înfrânti, neîmpliniti, cumva separati de societate.

În scopul de a testa aceste descoperiri într-un mod mai sistematic, m-am angajat în douã proiecte. În cel dintâi, am revãzut primele douazeci de vise care mi-au fost relatate în cursul terapiei psihodinamice de cãtre 6 pacienti cu depresie si 6 fãrã depresie.

La momentul acela încã aderam la modelul psihodinamic al agresivitãtii inversate, dar am schimbat un pic conceptualizarea, dupã cum urmeazã. De vreme ce pacientii depresivi îsi îndreptau agresivitatea chiar împotriva lor, aceasta nu putea fi trãitã decât într-un mod indirect. Agresivitatea lor inversatã ar fi trebuit sã se manifeste prin autopedepsire sau printr-o altã expresie a nevoii lor de a suferi. Suferind, ei s-ar fi pedepsit pe ei însisi, iar aceasta s-ar traduce prin cresterea agresivitãtii împotriva propriei persoane. Acest masochism ar fi trebuit sã se manifeste prin autocriticism, respingere si idei suicidare.

Astfel, visele despre propria suferintã - „visele ratatului“- erau etichetate ca „masochiste“.

Am pregãtit un manual pentru consemnarea viselor, cu exemple referitoare la cum vor fi ele înregistrate. Pentru cã eu stiam deja diagnosticul în aceste cazuri, era necesar ca altcineva sã consemneze visele pentru a evita eventualele distorsiuni. Utilizând manualul de înregistrare, colegul meu, Marvin Hurvich, un psiholog clinician, a înregistrat orb o serie de douãzeci de vise a 6 pacienti depresivi si a 6 pacienti fãrã depresie aflati în terapie si a gãsit o diferentã semnificativã între cele douã grupuri. Toti pacientii depresivi aveau mai multe vise masochiste decât oricare dintre pacientii fãrã depresie. Diferenta era substantialã si evidentã (Beck si Hurvich, 1959).

Pentru a sustine aceste descoperiri era totusi necesar sã reproducem studiul pe un lot mult mai mare si utilizând instrumente mai precise. Am elaborat un sistem de diagnostic fiabil si un chestionar pentru pacienti [care a devenit „Beck Depression Inventory“ (Beck, Ward, Mendelson, Mock si Erbaugh, 1961)]. Am început apoi o serie de studii pentru testarea fiabilitaãtii diagnosticului printre clinicienii nostri, încercând sã obtinem un acord cât mai larg asupra criteriilor, pentru a putea trece în etapa urmãtoare a studiului.

De îndatã ce am fost dotati cu o metodã mai performantã pentru diagnosticul clinic si pentru determinarea profunzimii depresiei, utilizând metode clinice si psihometrice, am fost gata sã testãm ipotezele noastre pe un lot mare de pacienti.

Am inclus în acest studiu un lot de 210 pacienti internati sau tratati în ambulator. Aproximativ o treime erau diagnosticati cu depresie severã, o treime cu depresie moderatã si o treime fãrã depresie. Am descoperit cã putem reproduce descoperirile anterioare, si anume cã, grupul de pacienti cu depresie severã a relatat mai multe vise masochiste decât grupul fãrã depresie.

Pânã în acest punct, investigatiile noastre pãreau sã se desfãsoare bine. Se pãrea cã avem cel putin confirmarea preliminarã a teoriei psihanalitice. Mai departe, pentru a desãvârsi studiile noastre, era important sã încercãm abordarea ipotezelor de bazã din mai multe perspective si folosind tehnici diferite.

Studiul urmãtor a fost un experiment controlat care a utilizat întãrirea verbalã a modelului recompensã- pedeapsã în relatia interpersonalã. În acest studiu, investigatorul îsi exprima, într-un mod foarte subtil, aprobarea sau dezaprobarea fatã de subiect când acesta utiliza anumite cuvinte în alegerea rãspunsurilor dintr-un chestionar cu rãspunsuri multiple. Ipoteza mea era cã, de vreme ce pacientii depresivi manifestã „nevoia de a suferi“, ei vor învata repede rãspunsurile pentru care sunt pedepsiti si mai greu rãspunsurile pentru care sunt recompensati. Contrar asteptãrilor noastre, pacientii depresivi s-au dovedit foarte sensibili la feedback. Ei au învatat rãspunsurile pentru care erau recompensati mai repede decât pacientii fãrã depresie, dar nu au recunoscut tipurile de rãspunsuri pentru care erau „pedepsiti“ mai rapid decât cele pentru care erau recompensati.

Astfel, eram confruntat cu altã surprizã - se întâmpla exact opusul a ceea ce asteptasem. Pe aceeasi linie, am condus alte câteva studii care au esuat în confirmarea ipotezei „masochismului“. Acestea au inclus investigarea amintirilor timpurii precum si rãspunsurile la teste proiective (Beck).

În încercarea de a pune cap la cap toate aceste descoperiri, mi-am pus întrebarea: putem accepta viziunea simplistã conform cãreia continutul viselor, în loc sã fie expresia unei nevoi profunde de pedeapsã sau a agresivitãtii inversate sã fie doar reflectarea imaginii pacientilor despre ei însisi si despre propriile experiente?

Si acum, o privire retrospectivã asupra observatiilor mele cu privire la gândurile automate. Examinând descrierile pacientilor referitoare la gândurile lor de peste zi, am realizat congruenta clarã dintre continutul acestor douã fenomene diferite: visele si gândurile automate. În felul acesta, cele douã seturi de observatii pe care le fãcusem convergeau. Gândurile automate negative ale pacientilor reprezentau distorsiuni negative ale realitãtii; visele lor reprezentau în aceeasi mãsurã distorsiuni ale realitãtii. De asemenea, exista o continuitate în continutul si tematica acestor douã tipuri de ideatie. În stare de veghe, individul poate rãspunde la un anumit eveniment cu un gând, „Sunt singur“ (si mã simt rãu). În vis acest concept va fi transpus în imagini si probabil exagerat printr-o reprezentare a individului ca fiind complet singur, poate într-o zonã bombardatã sau claustrat sau internat într-un spital, pe moarte. Printre gândurile lor automate ar putea fi „Nimeni nu mã place“, „Nu fac doi bani“, „Am pierdut totul“, „Nimic n-o sã-mi reuseascã vreodatã“. Aceste gânduri sunt convergente cu continutul viselor.
Atunci am simtit pentru prima datã cã pãtrund în spatiul intim al pacientilor - cã vãd lumea prin ochii lor. Ei nu erau pe deplin constienti de aceastã perspectivã negativã, cu exceptia celor foarte deprimati. Cu toate acestea erau foarte constienti de fenomene mai evidente: sentimentul de plictisealã, tristetea nemãsuratã, incapacitatea de a se bucura de lucrurile care altã datã le fãceau plãcere. Întelegând conexiunea dintre gândurile lor negative si simptomele lor, depresia a devenit un lucru mai putin misterios si mai usor de înteles.

Aceastã fazã a descoperirilor a fost, din mai multe puncte de vedere, cea mai tulburãtoare experientã din toatã cariera mea. Reunind visele, gândurile automate si imaginile vizuale am reusit sã stabilesc cu precizie semnificatia evenimentelor din viata fiecãrui pacient.

Astfel, am reformulat conceptul de nevrozã prin prisma modelului cognitiv:
a. Depresia este expresia viziunii negative a pacientului despre sine, despre viitorul sãu si despre experientele sale (triada cognitivã negativã).
b. Anxietatea reprezintã teama de întâmplãri viitoare neplãcute.
c. Fobiile sunt temeri specifice fatã de ceea ce se poate întâmpla rãu într-o situatie determinatã sau într-un complex de circumstante (de exemplu: a vorbi în public).
d. Tulburarea obsesiv-compulsivã înglobeazã frica de un eveniment neplãcut care s-ar putea întâmpla dacã pacientul nu ia mãsuri preventive.

Modelul cognitiv si terapia derivatã din el ofereau o cale mai simplã, mai directã pentru sistematizarea si întelegerea datelor clinice decât reusea s-o facã psihanaliza. În plus, informatiile puteau fi testate si usor de învatat.

Modelul cognitiv, în formularea mea, m-a stimulat sã reexaminez teoria psihanaliticã asa cum era ea acceptatã prin anii ‘50.

Diferenta majorã dintre cele douã modele constã în stabilirea primatului între cognitie si motivatie. Modelul motivational care pãrea a fi central în teoria psihanaliticã cerea o infrastructurã complexã pentru a explica atât fenomenul tulburãrilor psihice, cât si comportamentul normal.

De exemplu, de ce devin oamenii depresivi? Evident ei nu-si doresc în mod constient sã fie deprimati si nici nu aplicã în mod constient anumite mecanisme pentru a ajunge în aceastã stare. Conform modelului motivational, trebuie invocate procese inconstiente. Freud s-a concentrat asupra agresivitãtii inconstiente. Aceastã ipotezã chiar functioneazã, dar numai dacã se interpun „mecanisme de apãrare“ specifice între agresivitatea inconstientã si trãirea si manifestãrile depresiei. Conform acestei teorii, agresivitatea inconstientã era adesea îndreptatã împotriva unei persoane iubite -chiar decedatã fiind. Agresivitatea era inacceptabilã; la fel si sentimentul de culpã stârnit de ea. În consecintã, se întorcea împotriva sinelui. Cu alte cuvinte, presiunea agresivitãtii era prea mare pentru a fi pur si simplu reprimatã. Era nevoie astfel de o tintã - în acest caz propria persoanã.

Agresivitatea retroflectatã este responsabilã pentru dorintele suicidare, autocriticism, denaturarea relatiilor sociale si a propriului comportament, incluzând aici retragerea, anhedonia, autopedepsirea, precum si afectarea functiilor biologice - apetitul, libidoul si somnul. Totusi, modelul cognitiv putea explica aceste fenomene într-o manierã mai simplã. Acesta implicã identificarea proceselor constiente si putea sã fie testat de pacient în cursul terapiei.

Cu cât am examinat mai mult psihanaliza cu atât mai mult m-a izbit senzatia de sistem închis. Astfel, notiunea de „împlinire a dorintei“ ca functie a visului s-ar fi putut explica, de exemplu, dacã un pãrinte visa moartea copilului sãu pentru cã si-a dorit-o. Teoria cognitivã ar fi propus ipoteza cã pãrintele se teme sã nu-i moarã copilul.

De vreme ce teoria psihanaliticã putea fi adaptatã astfel încât sã explice aproape orice fenomen, ea nu putea fi falsificatã. Era posibil sã rãsucesti modelul astfel încât sã vii cu o altã explicatie dacã o anumitã formulare nu mergea. Existã o asemenea diversitate si bogatie a explicatiilor încât oricând ceva putea fi extras pentru a explica o descoperire neasteptatã.

Psihanaliza m-a izbit, de asemenea, ca sistem într-atât de închis încât nu acorda prea multã atentie lumii exterioare. Complexul oedipian, de exemplu, ca notiune reprezentativã a determinismului psihic, modela reactiile individului fatã de pãrinti si, ulterior, fatã de alte persoane. Notiunea de agresivitate era, de asemenea, o formã de energie psihicã, dezvoltatã în timp, care apoi îsi gãsea expresia în relatiile interpersonale sub forma criticii sau atacului si, la nivelul societãtii, lua forma violentei sau rãzboiului.

Psihanaliza era un sistem în aceeasi mãsurã de închis si ca formã de psihoterapie. Dacã un pacient nu accepta o interpretare, aceasta se datora rezistentei lui. Alternativa de fatã era explicatã prin doctrina represiei. O interpretare care îsi atinge scopul agitã fortele inconstiente care determinã pacientul sã reprime impulsurile inconstiente si sã se opunã unor astfel de interpretãri. În mod similar, dacã un pacient nu-si poate reaminti un anume eveniment, de exemplu, „scena primarã“, alte amintiri din copilãrie vor fi reconstituite ca amintiri-ecran.

O altã trãsãturã deconcertantã a apãrut atunci când am prezentat acelasi material analistilor supervizori si ei au ajuns la explicatii total diferite cu privire la materialul prezentat de mine, desi foloseau aceleasi concepte ale teoriei. Acesta era un exemplu în plus al naturii atotcuprinzãtoare a teoriei, din care se puteau extrage numeroase explicatii pentru acelasi fenomen. Când am trecut în revistã întreaga metapsihologie, modelele structural si energetic ale psihanalizei, am simtit cã era supraelaboratã si avea foarte putine dovezi materiale în sprijinul ei.

PARTEA A III-A: FAZA TERAPIEI

Conceptia mea asupra depresiei ridica urmãtoarea întrebare. Dacã depresivul are o viziune globalã negativã, ce poate face terapeutul în acest sens? Poate el sã reducã intensitatea suferintei modificând interpretãrile negative ale realitãtii?

Pentru a descrie pasul urmãtor, sã ne întoarcem la a treia sursã de informatii, la care am fãcut deja aluzie: relatãrile retrospective ale pacientilor despre ceea ce au învãtat în cadrul terapiei psihanalitice. Ceea ce mi-au spus poate fi rezumat astfel: au învatat (a) sã nu-si ia gândurile drept realitate, (b) sã gândeascã, nu sã se pripeascã; sã reflecteze înainte de a actiona, (c) sã recunoascã faptul cã exagerau semnificatia unor evenimente; faptul cã lucrurile nu erau atât de rele cum ar fi putut pãrea si (d) faptul cã adesea interpretau gresit intentiile altora, mai ales ale partenerilor de viatã. În timpul terapiei psihanalitice a acestor pacienti parcursesem un proces plictisitor de interpretare de câte ori pacientii aveau gânduri de acest tip - ei se asteptau cã, o datã ce au înteles dinamica dificultãtilor lor, depresia se va ameliora. M-am gândit atunci cã reconstituirea experientelor din copilãrie si interpretarea conflictelor inconstiente s-ar putea sã nu fie necesarã. Mi s-a pãrut cu mult mai eficient sã confrunt pacientii cu distorsiunile lor de gândire si sã le arãt cum sã testeze realitatea acestora.

Pe mãsurã ce s-a produs schimbarea orientãrii mele cãtre terapia cognitivã, am adoptat strategii pe care le utilizasem în cercetare si alte tehnici, împrumutate din terapia comportamentalã, aflatã în plinã evolutie pe-atunci. Am aplicat urmãtoarele principii:

1. Concentrarea atentiei pacientilor asupra interpretãrilor lor negative, în asa fel încât sã nu le perceapã ca realitãti ci ca gânduri sau ipoteze care puteau (a) sã fie evaluate prin prisma unor argumente pozitive si negative, utilizând deductii logice, cu punct de plecare în aceste argumente, explicatii alternative sau (b) testate empiric. În acest fel, o pacientã care ajunsese la concluzia cã nimãnui nu-i pãsa de ea, trebuia întrebatã care este baza acestei concluzii. Apoi (dacã se dovedea cã a interpretat gresit anumite situatii) trebuia sã i se cearã sã-si testeze concluziile în interactiuni ulterioare (cãutând argumente pro si contra acestor ipoteze, stabilind criterii si aplicând o analizã logicã a datelor).

2. Convingând pacientii sã-si examineze si sã-si testeze ei însisi gândurile automate (interpretãrile negative), am putut sã comut felul lor de a gândi, în termeni absoluti („concluziile mele sunt absolut corecte“), într-un mod de gândire bazat pe întrebãri („chiar sunt adevãrate concluziile mele?“).

3. Abordarea generalã a lucrului cu pacientii era de tipul „colaborare pe baze empirice“. Acest principiu mi-a diminuat rolul autoritar fatã de pacienti, determinându-i pe acestia sã lucreze împreunã cu mine pentru investigarea validitãtii convingerilor lor. În timp a devenit evident cã aceastã relatie interpersonalã era foarte importantã, mai ales în cazul pacientilor cu tulburãri de personalitate. De atunci am acordat o importanta din ce în ce mai mare stabilirii unei relatii terapeutice bazatã pe încredere reciprocã si sensibilitate (Beck, Rush, Show si Emery 1979).

4. Pe la mijlocul anilor ‘60 mã familiarizasem cu terapia comportamentalã si adoptasem multe dintre principiile ei. În mod specific, m-am concentrat asupra operationalizãrii fiecãrei tehnici apartinând terapiei cognitive - tot asa cum comportamentalistii fãcuserã cu tehnicile lor. Am aplicat „conceptul de rezolvare a problemei“ indiferent dacã dificultãtile pacientului se datorau gândirii (ex. distorsiuni cognitive), altor simptome depresive (lipsã de energie, tristete, dorinte suicidare) sau unor „probleme externe“ - serviciu, casã. De exemplu, o strategie comportamentalã numitã „fixarea de sarcini graduale“, pentru a ajuta pacientii sã-si controleze sentimentele lor de lipsã de energie, anhedonie si dorinta de a nu face nimic. Pe mãsurã ce pacientii fãceau un pas cãtre îndeplinirea unui scop, trebuiau încurajati sã-l facã si pe urmãtorul, mai dificil. Scopul fiecãrei sarcini, pasii clar definiti pentru a atinge acest scop, feedback-ul furnizat si criteriile pentru aprecierea atingerii scopului erau toate definite la început. Alte trãsãturi ale noii abordãri includeau (a) stabilirea unei ordini de zi la începutul fiecãrei sedinte, (b) feedback-ul solicitat pacientului la intervale bine determinate, în timpul sedintei si la sfârsitul ei si (c) stabilirea temei pentru acasã; citirea unor brosuri despre terapia cognitivã, realizarea activitãtilor programate în fiecare zi si consemnarea gândurilor disfunctionale în formulare specifice. Pe mãsurã ce am abordat si aplicat aceastã abordare, am fost multumit sã vãd cã starea pacientilor începea sã se îmbunãtãteascã aproape imediat si multi nu mai aveau deja simptome în a saptea si a opta sedintã. Facând bilantul rezultatelor obtinute, cam prin a douãsprezecea sedintã terapia putea fi încheiatã - cu mentiunea cã pacientii urmau sã revinã pentru sedinte de rapel, la început lunar, apoi semestrial. Cu cât se înmulteau cazurile remise prin acest tratament, cu atât eram mai multumit sã descopãr cã reusisem sã pun la punct o terapie scurtã si eficientã pentru depresie!

De-a lungul anilor, atentia mea s-a îndreptat mai degrabã asupra conceptualizãrii fiecãrui caz decât asupra tehnicilor cognitive si comportamentale. Explicatia era cã, dacã terapeutul poate formula corect un caz, el poate, atunci, sã individualizeze tehnica ce trebuie folositã într-un caz dat, în conformitate cu propriul repertoriu de abilitãti si cu nevoile pacientului. Formularea cazului trebuia sã se bazeze pe o elaborare ulterioarã a teoriei originale (Beck, 1964) si sã sublinieze rolul convingerilor profunde (ex. „Sunt prost“), al convingerilor conditionate (ex. „ Dacã oamenii ar sti cum sunt în realitate, m-ar respinge“) si al stategiilor compensatorii („Dacã sunt dragutã si amuzantã, voi fi acceptatã“). Am încercat sã arãt cum reactiile pacientilor la diferite situatii sunt modelate de convingerile profunde si îi fac vulnerabili la anumite tipuri de stress (Cap. 2 si 3 din Beck, Freeman si asociatii, 1990).

TERAPIA COGNITIVÃ - STUDII CLINICE

Era important pentru mine sã stabilesc dacã rezultatele bune pe care le obtinusem în aplicarea terapiei cognitive, la pacientii mei, erau un fenomen reproductibil în practica altor terapeuti. Ca urmare, am întreprins un studiu intensiv la University of Pensylvania pentru a evalua relativa eficacitate a terapiei cognitive si a unui antidepresiv (clorhidrat de imipraminã) în terapia a 41 de pacienti cu depresie, tratati în ambulator (Rush, Beck, Kovacs si Hollon, 1977). La sfârsitul studiului terapia cognitivã s-a dovedit mai eficientã decât imipramina.

Metodologia terapiei cognitive era specificatã într-un manual de tratament de 100 de pagini, mai târziu publicat într-un volum (Beck, Rush, Shaw si Emergy, 1979). Terapeutii erau supervizati sãptãmânal, sistematic, de cãtre trei clinicieni experimentati.

La sfârsitul tratamentului, amândouã grupurile arãtau ameliorãri semnificative statistic (p < 001) ale simptomatologiei depresive dupã propria apreciere, dupã aprecierea observatorilor si a investigatorilor. Rata de rãspuns pentru ambele tipuri de terapie depãsea rãspunsul la placebo la pacientii depresivi tratati în ambulator (Morris si Beck, 1974).

Pacientii supusi terapiei cognitive prezentau în proportie de 78,9% remisiune completã sau o ameliorare importantã, în timp ce doar 20% dintre cei tratati farmacologic prezentau un nivel similar al rãspunsului terapeutic. Ambele tratamente au obtinut o ameliorare substantialã a anxietãtii atât în aprecierea subiectivã, cât si în cuantificarea acestora cu ajutorul scalelor.

Urmãrirea, în continuare, a pacientilor care terminaserã studiul a arãtat cã, desi multi dintre ei aveau o evolutie marcatã de reaparitia intermitentã a simptomatologiei, ambele grupuri arãtau mentinerea beneficiilor terapeutice 12 luni de la încheierea acestuia. Totusi, simptomatologia depresivã monitorizatã de pacienti era semnificativ mai scazutã pentru cei tratati prin terapie cognitivã decât pentru cei cu tratament farmacologic.

În plus, în lotul tratat cu imipraminã, rata cumulatã a recãderilor era de douã ori mai mare (Kovacs, Rush, Beck si Hollon, 1981).

Acesta a fost primul rezultat al unui studiu controlat care sã demonstreze superioritatea oricãrei interventii psihologice sau comportamentale asupra farmacoterapiei, în depresia moderatã si severã, la pacientii tratati în ambulator. Un studiu efectuat mai târziu de grupul nostru comparã efectele terapiei cognitive singure, în raport cu combinatia terapie cognitivã - amitriptilinã. Ambele grupuri au arãtat o ameliorare clinicã semnificativã si substantialã. Sase luni mai târziu, aceastã ameliorare se mentinea. Nu a fost obtinutã nici o diferentã semnificativã între cele douã grupuri la terminarea tratamentului si nici în aceastã perioadã. Adãugarea amitriptilinei nu a crescut eficienta terapiei cognitive.

De atunci au fost realizate multe studii controlate cu privire la aplicarea terapiei cognitive în depresie si au fost rezumate într-o meta-analizã de Keith Dobson (1989). El a trecut în revistã rezultatele a 28 de studii controlate asupra depresiei unipolare. Au fost fãcute 34 de comparatii. Rezultatele la sfârsitul tratamentului erau semnificativ mai mari cu terapia cognitivã, comparativ cu o listã întreagã ce includea tratamentul medicamentos, terapia comportamentalã sau varii psihoterapii.

Alte aplicatii ale terapiei cognitive au indicat utilitatea ei nu numai în depresie, ci si în anxietatea generalizatã (Butler, Fennel, Robson si Gelder, 1991; Durham si Turvey, 1987; Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood si Elspie, 1984), în tulburarea de panicã (Clark, Gelder, Salkovskis, Hackman, Middleton si Anastosiades, 1990; Sokol, Beck, Greenberg, Wright si Berchick, 1989), bulimia nervosa (Fairburn si col., 1991), si în addictiile la heroinã (Woody si col.,1983).

Studiile preliminare au demonstrat, de asemenea, eficienta acestei abordãri în tratamentul delirurilor la pacientii cu schizofrenie cronicã (Hole, Rush si Beck, 1979; Kingdon si Turkington, 1991).

CONCLUZII

În 1976 am pus întrebarea „Poate o terapie atât de tânãrã sã concureze gigantii din acest domeniu - psihanaliza si terapia comportamentalã?“ Se pare cã cercetarea efectuatã în ultimile patru decenii sprijinã modelul cognitiv al depresiei si, într-un grad din ce în ce mai înalt, modelul cognitiv al tulburãrilor de panicã, al tulburãrii anxioase generalizate, tulburãrilor alimentare si al tulburãrilor de addictie. Studiile clinice indicã utilitatea terapiei cognitive într-o gamã largã de tulburãri, în special în depresie, tulburãri anxioase si tulburãri alimentare.

Pentru aprecierea eficientei terapiei cognitive asupra unei game mai largi de tulburãri psihopatologice sunt necesare alte studii sistematice. Aparitia manualelor de tratament care încorporeazã conceptualizãri cognitive specifice si strategii congruente pentru conditii atât de diferite cum sunt tulburãrile delirante si cele addictive au construit deja temelia pentru aceste studii. Aparent, terapia cognitivã si-a demonstrat capacitatea de a „zbura prin propriile forte“. Cât de departe si pentru câtã vreme, rãmâne de vãzut.


***

Sponsori si parteneri