Terapia comportamental-cognitiva in tulburarea cronica de stres posttraumatic la pacientii din sectorul public

B. Christopher FRUEH, Ph.D.*

Rezumat

Datele aratã cã prevalenta TSPT în populatia generalã este de aproximativ 8-14%, iar consecintele traumelor (51-98%) si TSPT (pânã la 42%) sunt chiar mult mai frecvente printre persoanele tratate în clinicile de sãnãtate mintalã din cadrul sectorului public în Statele Unite. Mai mult decât atât, date recente sugereazã cã, atât pentru individ, cât si pentru societate în general, costurile asociate cu TSPT sunt extrem de ridicate. În cadrul populatiei generale TSPT este asociatã cu aproape cea mai ridicatã ratã de folosire a serviciilor medicale sau de altã naturã, si de aceea poate reprezintã una din cele mai costisitoare tulburãri mintale. Astfel, este clar cã trauma are un impact pronuntat asupra sãnãtãti publice. În ciuda acestor constatãri, existã tendinta ca persoanele cu TSPT sã nu beneficieze de servicii de sãnãtate mintalã adecvate, în timp ce tratamentele pentru TSPT cronicã rãmân în mod surprinzãtor nedezvoltate. În plus, existã putine date privind rezultatul tratamentului empiric la persoanele tratate în cadrul sectorului public, o populatie cu niveluri ridicate în ceea ce priveste BPS, abuzul de substante, cronicitatea simptomelor si alterarea functionãrii sociale si ocupationale. Pe baza datelor existente, este descris un model pentru un program complet de terapie cognitiv-comportamentalã care include notiuni fundamentale pentru educarea pacientului, învãtarea managementului anxietãtii, expunere, fixarea unor teme pentru acasã, antrenament în abilitãti sociale, precum si urmãrirea îngrijirilor pe termen lung.

O atentie specialã este acordatã pacientilor din cadrul sectorului public, precum si domeniilor viitoare de cercetare.

Cuvinte cheie: tulburare de stres posttraumatic, terapie comportamental-cognitivã, managementul anxietãtii, expunere, antrenament abilitãti sociale.

Abstract

Data show that the prevalence of posttraumatic stress disorder (PTSD) is about 8-14% in the general population, and that trauma victimization (51-98%) and PTSD (up to 42%) are even more prevalent among persons who are treated within public sector mental health clinics in the U.S.

Furthermore, recent evidence suggests that the costs associated with PTSD, both to individuals and society at large, are extremely high.

Among the general population PTSD is associated with nearly the highest rate of medical and other service use, and therefore may be one of the costliest mental disorders.

Thus, it is clear that trauma has a prominent impact on the public health.

Despite this, individuals with PTSD tend to receive inadequate mental health services and treatments for chronic PTSD remain surprisingly undeveloped.

Further, there is little empirical treatment outcome data for PTSD among persons treated within the public-sector, a population with high levels of SMI, substance abuse, symptom chronicity, and impaired social and occupational functioning.

Based on extant data, a model for a comprehensive, multicomponent cognitive-behavioral treatment program is described that includes elements of patient education, anxiety management training, exposure therapy, "homework" assignments, social skills training, and long-term follow-up care.

Special considerations for public-sector patients and future research directions are addressed.

Key words: posttraumatic stress disorder, cognitiv-behavioral therapy, anxiety management, exposure, social skils training.


În 1980, sistemul nosologic DSM al Asociatiei Americane de Psihiatrie a definit în mod formal si a identificat grupul simptomelor acute si potential cronice întâlnite adesea la victimele unor evenimente traumatice (de ex., lupta, agresiunea sexualã si fizicã), denumind aceastã stare tulburare de stres posttraumatic (PTSD; APA, 1994). În DSM-IV tulburarea este definitã prin sase criterii de bazã: (1) existenta în antecedente a unui eveniment traumatic care implicã atât iminenta sau amenintarea cu moartea sau cu vãtãmarea importantã, cât si un rãspuns intens de fricã, neajutorare sau groazã; (2) retrãirea persistentã a evenimentului traumatic prin intermediul amintirilor intruzive, a flashback-urilor disociative, a viselor chinuitoare recurente si/sau a reactivitãtii psihologice sau fiziologice la expunerea la unele activitãti sau situatii care amintesc trauma; (3) evitarea stimulilor asociati evenimentului sau o paralizare a responsivitãtii generale, incluzând eforturile fãcute de a evita gânduri sau sentimente legate de traumã, eforturi de a evita activitãti sau situatii care trezesc amintiri ale traumei, pierderea interesului pentru activitãtile importante, detasare de alti oameni si/sau tocire emotionalã; (4) existenta unor simptome persistente ale unei stãri de „hiperactivare“ vegetativã ca, de exemplu, hipervigilenta, tulburãri de somn, iritabilitate sau izbucniri de furie, tulburãri de concentrare si/sau o reactie de surprizã exageratã; (5) tulburarea are o duratã de cel putin o lunã; (6) efectele tulburãrii produc o suferintã clinicã semnificativã sau o afectare în functionarea socialã, ocupationalã sau în alte domenii importante. Desi simptomele TSPT sunt în mod obisnuit grupate în trei categorii primare (retrãire, evitare/paralizie, hiperactivare), simptomele tipice ce includ repetate retrãiri ale traumei împreunã cu reactivitatea fiziologicã asociatã sunt cele care deosebesc cel mai bine TSPT de alte tulburãri afective sau anxioase (Foa & Riggs, 1995; Orr et al., 1990). Existã, de asemenea, un set distinct de markeri neurobiologici (de ex., modificãri la nivelul axului hipotalamo-hipofizar, activitãtii noradrenergice si serotoninergice) care diferentiazã TSPT de alte tulburãri afective si anxioase (Bremner, 1999; Charney et al., 1993; Yehuda et al., 1995). În plus, existã dovezi care sustin importanta simptomelor autonome ale anxietãtii la persoanele cu TSPT, ca de exemplu, reactivitatea autonomã ridicatã ce apare la expunerea la activitãti sau situatii care reamintesc trauma (Blanchard et al., 1991; Keane et al., Orr et al., 1990; Pitman, 1993).

Sindromul TSPT este asociat, de asemenea, cu o adaptare socialã semnificativ deficitarã (Frueh, Turner et al., 2001), o calitate a vietii inferioarã (Zatzick et al.., 1997), o comorbiditate medicalã (Kimerling & Calhoun, 1994; Schnurr & Spiro, 1999; Schnurr et al., 2000; Wagner et al., 2000) si o severitate generalã a simptomelor (Gold & Frueh, 1999). Aceasta include evitare socialã (Bremner et al., 1992), fobie socialã (Crowson et al., 1998), sentimente de vinovãtie (King & King, 1994; Kubany, 1994), furie si dificultãti de control al furiei (Chemtob et al., 1994; Kubany et al., 1994), alterãri cognitive (Buckley, Blanchard & Neill, 2000), somaj si conflicte familiale (Jordan et al., 1992; MacDonald et al., 1999). Ceea ce complicã sindromul este faptul cã TSPT este însotitã în mod caracteristic de multiple tulburãri comorbide apartinând Axelor I si II, inclusiv abuzul de substante, depresia majorã, psihozele, tulburãrile de personalitate, precum si de alte tulburãri anxioase (Keane & Wolfe, 1990; Kilpatrick et al., 2000). În ultima instantã, TSPT este adesea o afectiune cronicã. De exemplu, multi veterani încã mai prezintã simptome severe datorate rãzboaielor ce au avut loc acum 30 (Vietnam) sau 50 (al-II-lea Rãzboi Mondial) de ani (Gold et al., 2000; Sutker et al., 1990). Luate împreunã, datele indicã faptul ca TSPT reprezintã o afectiune psihiatricã importantã ce produce o suferintã emotionalã si o inadaptare socialã considerabile, prezentand adesea un tablou clinic complex ce constituie o semnificativã provocare în ceea ce priveste conduita terapeuticã.

Estimãrile epidemiologice aratã cã prevalenta TSPT este de 8-14% în populatia generalã (APA, 1994; Kaplan et al., 1994; Kessler et al., 1995), iar în cadrul anumitor grupuri dezavantajate, istoricul expunerii la traume si ratele TSPT pot sã fie chiar mai ridicate. Studiile recente aratã cã urmãrile traumelor au o prevalentã crescutã (51-98%) printre persoanele cu boli psihice severe (schizofrenia, tulburarea bipolarã) care sunt tratate în cadrul sectorului public (Goodman, Rosenberg, Mueser & Drake, 1997; Mueser et al., 1998; Switzer et al., 1999). De exemplu, în cadrul unui studiu multicentric efectuat în Statele Unite s-a descoperit cã 98% din pacientii centrelor de sãnãtate mintalã comunitare aveau un istoric de expunere la traume si 42% dintre acestia erau diagnosticati cu TSPT (Mueser et al., 1998). Mai mult decât atât, date recente sugereazã cã, atât pentru individ, cât si pentru populatie în general, costurile asociate cu TSPT sunt extrem de ridicate (Hidalgo & Davidson, 2000; Kessler, 2000). În realitate, în populatia generalã TSPT este asociatã cu aproape cea mai ridicatã ratã de utilizare a serviciilor medicale sau de alt tip, si de aceea poate fi una din cele mai costisitoare tulburãri mintale (Greenberg et al., 1999; Kessler et al., 1999; Solomon & Davidson, 1997). Astfel, este clar cã trauma are un impact pronuntat asupra sãnãtãtii publice.

În ciuda datelor prezentate mai sus, existã tendinta ca persoanele cu TSPT sã nu beneficieze de servicii de sãnãtate mintalã adecvate (Amaya-Jackson et al., 1999; Goodman et al., 1999). Chiar si evaluarea de rutinã a istoricului privind existenta unei traume rãmâne inadecvatã în majoritatea clinicilor de sãnãtate mintalã din sectorul public, iar simptomele TSPT trec adesea neobservate (Mueser et al., 1998; Saunders, Kilpatrick, Resnick & Tidwell, 1989). De exemplu, într-un studiu multicentric efectuat în cadrul centrelor comunitare de sãnãtate mintalã din patru state ale S.U.A., Mueser et al., (1998) a descoperit cã în timp ce 42% dintre pacienti întruneau criteriile de diagnostic pentru TSPT, numai 2% aveau stabilit acest diagnostic. În consecintã, Asociatia Nationalã a Directorilor Programului de Sãnãtate Mintalã al Statului si multi altii preocupati de politica de sãnãtate publicã au fãcut un apel la actiune în sprijinul necesarului de servicii ce trebuie acordate victimelor traumelor. În plus, Departamentele de Sãnãtate Mintalã din cel putin 15 state (South Carolina, Oregon, New Hampshire, etc.) fac eforturi în prezent pentru a se adresa mai eficient acestor nevoi prin intermediul unor initiative precise si extinse privind traumele (Frueh, Cusack et al., 2001). Din pãcate, nu existã practic date privind rezultatul tratamentului empiric al TSPT la persoanele tratate în cadrul clinicilor de sãnãtate mintalã din sectorul public, o populatie cu niveluri ridicate în ceea ce priveste bolile psihice severe (BPS: schizofrenia, tulburarea bipolarã), abuzul de substante, cronicitatea simptomelor si alterarea functionãrii sociale si ocupationale; existã numai date limitate privind rezultatul tratamentului din alte tipuri de clinici.

Tratamentul TSPT

Existã relativ putine date disponibile privind rezultatul tratamentului, costurile serviciilor, relatia cost-eficientã, precum si oportunitatea si calitatea îngrijirilor pentru persoanele cu TSPT. Pânã în prezent au fost publicate numai câteva studii clinice randomizate privind tratamentul farmacologic al victimelor unor traume care prezintã TSPT. Acestea sugereazã cã medicatia antidepresivã (de ex: sertralina) oferã speranta pentru o ameliorare modestã a simptomelor (Brady et al., 2000; Davidson et al., 2001; Zisook et al., 2000). Literatura privind interventiile psihoterapeutice în cazul TSPT este, de asemenea, redusã (Foa & Meadows, 1997; Shalev et al., 1996; Sherman, 1998). Studiile multicentrice efectuate pe veterani au descoperit cã tratamentul TSPT specializat, intensiv, pe termen lung, în cadrul unui spital, desi mult mai costisitor, nu este mai eficace decât o spitalizare specializatã de scurtã duratã sau una psihiatricã generalã (Fontana & Rosenheck, 1997; Johnson et al., 1999; Rosenheck et al., 1997). S-a descoperit, de asemenea, cã avantajele obtinute prin terapie se reduc clar dupã patru luni de îngrijire intensivã în ambulator, si astfel, programele de tratament al TSPT pot sã reducã frecventa sedintelor ulterioare din ambulator la o medie de o vizitã pe lunã fãrã sã piardã eficacitatea clinicã (Fontana & Rosenheck, 1996). Desi a fost studiatã o gamã largã de strategii terapeutice pentru TSPT cronicã (Foa & Meadows, 1997; Foa, Keane & Friedman, 2000) terapia cognitiv-comportamentalã, care pune un accent special pe metode variate de expunere, a fost cea mai atent studiatã si se dovedeste a fi cea mai promitãtoare (Ballenger et al., 2000; Falsetti & Resnick, 2000; Foa, 2000; Najavits et al., 1996; Najavits et al., 1998; Resick & Schinke, 1992; Tarrier et al., 2000).

Date privind rezultatul tratamentului prin expunere, o varietate de strategii bazate pe expunere au fost sugerate pentru TSPT (expunere intensivã, desensibilizare sistematicã). Printre civilii cu TSPT, expunerea s-a descoperit a fi eficace într-un numãr de studii randomizate, controlate. În cadrul unei comparatii anterioare între expunere, metoda inoculãrii la stres, sfãtuirea suportivã si lista de asteptare s-a observat cã toate tratamentele active reduc severitatea TSPT, desi expunerea furnizeazã rezultate superioare în evolutia ulterioarã a simptomelor TSPT (Foa et al., 1991). Auto-expunerea împreunã cu restructurarea cognitivã s-au dovedit a fi mai eficace decât antrenamentul de relaxare progresivã (Echeburua et al., 1997). Expunerea s-a observat a fi partial eficace si superioarã antrenamentului de relaxare, la fel de folositoare ca si restructurarea cognitivã, si a nu fi sporitã de aceasta (Marks et al., 1998). Expunerea s-a dovedit a fi utilã si la fel de eficace ca si terapia cognitivã, desi nici una nu conduce la o ameliorare completã (Tarrier et al., 1999). În ultima instantã, într-o comparatie efectuatã între expunere, inoculare la stres, expunere combinatã cu inoculare la stres, precum si lista de asteptare s-a observat ca toate cele trei tehnici active de tratament au condus la reducerea severitãtii TSPT comparativ cu grupul de pe lista de asteptare, desi expunerea singurã a fost superioarã celorlalte douã tratamente active (Foa et al., 1999).

În cazul veteranilor cu TSPT, expunerea intensivã s-a dovedit a fi, de asemenea, partial eficace. Într-un studiu anterior efectuat cu veterani ai rãzboiului din Vietnam, Keane et al., (1989) a observat cã grupul tratat cu terapie de expunere a avut scoruri semnificativ mai reduse decât un grup de control la unele mãsurãtori clinice si, de asemenea, a primit din partea terapeutului cotãri mai reduse pentru severitatea simptomelor în majoritatea dimensiunilor; ameliorãrile s-au mentinut si la reevaluarea de la 6 luni. Totusi, nu s-au gãsit diferente semnificative ale cotãrilor terapeutului pentru paralizia emotionalã sau tulburãrile de somn; si nici pentru evaluarea adaptãrii sociale. Cooper si Clum (1989) au comparat veterani cu TSPT care au primit atât flooding în imaginatie cât si tratament „standard“ cu un grup de pacienti pereche care au primit numai tratament „standard“. Grupul cu terapie de expunere a prezentat rezultate superioare la cotãrile pentru somn, cosmaruri si gânduri intruzive, dar nu s-au gãsit diferente în ceea ce priveste frecventa cardiacã, iar diferente minime au fost observate la evaluarea trãsãturilor anxioase si depresive. Autorii au concluzionat cã expunerea a fost o componentã importantã a tratamentului TSPT, dar cã ea trebuie folositã ca supliment al altor abordãri comportamentale. Boudewyns si Hyer (1990) au evaluat rezultatele obtinute prin tratarea în spital a veteranilor cu TSPT cronicã fie prin terapie de expunere, fie prin consiliere individualã. Subiectii ce au fost tratati prin expunere au avut ameliorãri usor mai ridicate la majoritatea cotãrilor psihologice si comportamentale, dar nu s-au gãsit diferente semnificative între grupuri în ceea ce priveste rezultatele fiziologice. De asemenea, într-un mediu terapeutic intraspitalicesc, pacientii ce au parcurs 10-12 sedinte de expunere (împreunã cu „îngrijirea standard“) au fost mai probabil clasificati mai târziu ca fiind „succese“ terapeutice decât un grup care a beneficiat de „îngrijirea standard“ echivalentã, fãrã expunere (Boudewyns et al., 1990). În ultimã instantã, rezultatele obtinute de la douã studii necontrolate sustin eficacitatea partialã a expunerii pentru tratamentul simptomelor TSPT la veterani (Frueh et al.,1996; Pitman et al., 1996).

Implicatii: Datele obtinute din aceste studii indicã faptul cã expunerea intensivã ajutã la reducerea trãsãturilor distinctive ale TSPT cronice (de ex: simptomele intruzive si reactivitatea fiziologicã), precum si a unei mari pãrti din anxietatea generalã care o însoteste. De fapt, în conformitate cu afirmatia referitoare la TSPT fãcutã de comun acord de cãtre Grupul de Consens International cu privire la Anxietate si Depresie, psihoterapia cea mai potrivitã pentru aceastã tulburare este expunerea (Ballenger et al., 2000; Foa, 2000). Totusi, datele disponibile nu indicã faptul cã expunerea ar avea un efect semnificativ asupra simptomelor „negative“ ale TSPT (evitarea, retragerea socialã, dificultãtile interpersonale, neadaptarea ocupationalã, paralizia emotionalã), si nici asupra unor anumite aspecte ale managementului emotiilor (controlul furiei). Desi expunerea poate diminua teama si „hiper-activarea“ maladaptativã, ea nu se adreseazã deficitelor de aptitudini de bazã, nu ajutã la restabilirea relatiilor deteriorate, nu se adreseazã problemei somajului si nici nu îmbunãtãteste controlul furiei. De aceea, terapia prin expunere nu pare sã se adreseze deficientelor sociale marcate caracteristice TSPT cronice. În concordantã cu aceastã opinie, multi autori au sugerat cã este necesar un program de tratament comportamental care sã tinteascã ariile disfunctionale specifice folosind strategii comportamentale si faze de tratament diferite, adresându-se astfel simptomelor multiple si complexe asociate cu aceastã tulburare (Keane, 1995). De fapt, folosirea expunerii pentru tratamentul TSPT cronice a fost de curând combinatã cu inocularea la stres (Foa et al., 1999), terapia cognitiv-comportamentalã de grup (Lubin et al., 1998), terapia familialã comportamentalã (Glynn et al., 1999), antrenamentul în managementul anxietãtii (aptitudinile de coping; Pantalon & Motta, 1998), tratamentul abuzului de substante (Triffleman et al., 1999), terapia în mediul intraspitalicesc (Humphreys et al., 1999), precum si antrenamentul anumitor abilitãti sociale (Frueh et al., 1996). Aceste date preliminare indicã faptul cã inocularea la stres si terapia familialã comportamentalã nu au adus beneficii în plus terapiei prin expunere, în timp ce date necontrolate sugereazã existenta unor promisiuni în legãturã cu managementul anxietãtii generale, terapia cognitiv-comportamentalã de grup si antrenarea abilitãtilor sociale.

O atentie specialã trebuie acordatã programelor de tratament adresate populatiei din sectorul public care trebuie sã poatã fi practicabile în cazul persoanelor cu boli psihiatrice severe (schizofrenie, tulburare bipolarã), abuz de substante, cronicitate a simptomelor si cu o functionare socialã deterioratã sever. În plus, date fiind limitãrile economice si resursele reduse din majoritatea clinicilor/spitalelor de sãnãtate mintalã din sectorul public, poate ar fi necesar ca programele de tratament sã fie astfel alcãtuite încât sã fie administrate de un grup de clinicieni apartinând unei game largi de profesii (asistenti sociali, psihologi, asistente medicale) si cu grade variate de instruire (de la licentiati pânã la cei cu doctorate). Sectiunea urmãtoare include o descriere a ceea ce ar putea contine un asemenea program de tratament pe baza cercetãrilor efectuate cu un numãr mare de supravietuitori ai unor traume.

Un model de tratament cognitiv-comportamental

Un model de tratament cognitiv-comportamental cu multiple componente este adecvat pentru majoritatea persoanelor cu TSPT cronicã si severã. Un astfel de model a fost implementat cu succes pentru alte tulburãri anxioase, ca de exemplu, fobia socialã (Turner, Beidel, Cooley, Woody & Messer, 1994) si TSPT cronicã întâlnitã la veteranii de razboi (Frueh et al., 1996). Mai mult decât atât, astfel de programe complete de tratament au fost de mult recomandate pentru persoanele cu tulburãri psihice severe tratate în cadrul sistemelor publice de sãnãtate mintalã (Bellack & Mueser, 1986; Liberman et al., 1986). Acest model include un tratament multilateral anume destinat sã tinteascã variate aspecte ale sindromului clinic asociat cu TSPT, în special reactivitatea emotionalã si fiziologicã la anumite situatii sau actiuni care reamintesc trauma, simptomele intruzive si comportamentul evitant, aptitudinile sociale deteriorate si modularea emotiilor (controlul furiei), precum si reducerea gamei de activitãti sociale plãcute. Programul unificã abordarea terapeuticã psihosocialã a TSPT cu cea mai empiricã sustinere (terapia prin expunere) cu o componentã de exersare a aptitudinilor sociale si a managementului anxietãtii. Componentele principale ale acestui model propus sunt detaliate în continuare pe scurt:

(1) Educatia. Tuturor pacientilor li se furnizeazã date generale despre TSPT cronicã incluzând modalitãtile frecvente de manifestare, problemele de diagnostic, comorbiditatea cu alte tulburãri anxioase sau ale Axei I, etiologia si o recapitulare a strategiilor actuale de tratament. În plus, aceastã etapã este importantã pentru a garanta cã pacientii dezvoltã nu numai o întelegere realista a prognozei tratamentului, ci si o expectantã pozitivã în ceea ce priveste eficacitatea tratamentului comportamental. În ultimã instantã, aceastã fazã este folositã pentru a educa pacientii cu privire la tratamentul pe care-l vor primi si la ceea ce se asteaptã de la ei referitor la participarea lor la programul de tratament. Considerãm cã aceastã componentã poate fi eficient realizatã în 1-8 sedinte.

(2) Antrenamentul abilitãtilor pentru managementul anxietãtii. Scopul acesteia este de a învãta pacientii sã-si controleze anxietatea si nivelurile stresului, inclusiv atacurile de panicã. Un program structurat de exersare a aptitudinilor de management al anxietãtii, administrat într-un format de grup, poate fi axat pe un set de simptome anxioase atât specifice, cât si generale pe care victimele traumelor le prezintã adesea. Acesta poate include controlul anxietãtii generalizate, atacurilor de panicã, ruminatiilor obsesive si comportamentelor compulsive. În felul acesta, exersarea aptitudinilor de management al anxietãtii poate servi unor functii multiple si probabil poate fi eficient realizatã în 3-10 sedinte. Programele pentru suplimentarea terapiei prin expunere cu exersarea aptitudinilor de management al anxietãtii au fost cu succes realizate cu alte populatii de victime ale traumelor (Falsetti, Resnick, Davis & Gibbs, în press; Pantalon & Motta, 1998) si pot sã includã elemente de exersare a relaxãrii, a respiratiei si de control al panicii. Înzestrarea pacientilor cu aptitudini de management al anxietãtii îi ajutã în primul rând sã tolereze sedintele de expunere mult mai eficient.

(3) Expunere. S-a arãtat cã expunerea se adreseazã eficient trãsãturilor unice ale structurii fricii caracteristice fiecãrui individ permitând o reducere în anxietatea generalã, reactivitatea fiziologicã si în simptomele intruzive. În esentã pacientii trebuie expusi la stimulii ce produc anxietate sau fricã (legati de traumã) într-o manierã prelungitã pânã existã o reducere a fricii sau anxietãtii (pânã se obtine obisnuinta sau stingerea) în cursul sedintelor. Contactul repetat cu stimulul ce produce fricã grãbeste procesul de obisnuintã si, cu suficiente asocieri, stimulul îsi pierde abilitatea de a declansa rãspunsul de fricã (obisnuintã). În mod caracteristic, majoritatea persoanelor cu TSPT evitã stimulii ce declanseazã teama si acest lucru ajutã la cresterea intensitãtii rãspunsului de fricã. Asadar scopul expunerii este de a furniza un contact prelungit cu stimulii ce declanseazã teama cu o duratã suficientã ca obisnuinta sã se producã în cursul sedintelor (o reducere cu 50% în reactivitatea din cursul sedintei). Asocierea repetatã pe durata unui numãr de zile este, de asemenea, importantã si va grãbi procesul de obisnuintã. Existã diferite moduri de a îndeplini elementele centrale ale expunerii: imaginar vs. in vivo; intensiv („flooding“) vs. gradat (desensibilizare sistematicã). Cu toate cã majoritatea cercetãrilor anterioare privind eficacitatea expunerii au fost realizate cu expunere intensivã, si alte modalitãti de administrare este probabil sã fie eficiente atât timp cât ratiunea pentru expunere este bine înteleasã si procedurile de tratament aderã la un set comun de principii de bazã. Motivatia pentru terapia de expunere a fost descrisã amãnuntit în altã parte (Levis, 1980; Lyons & Keane, 1989; Stampfl & Levis, 1967). Noi sugerãm cã expunerea trebuie probabil administratã cât de curând posibil dupã psiho-educatie astfel încât pacientii sã poatã percepe o ameliorare relativ rapidã a simptomelor acute ale TSPT, ceea ce sã le permitã sã se concentreze pe dezvoltarea controlului emotional si sã-si îmbunãtãteascã functionarea socialã. Datele sugereazã cã aceastã componentã poate fi eficient realizatã în 4-15 sedinte.

(4) „Temele pentru acasã“. Componenta „temelor pentru acasã“ (sau „practica programatã“) din cadrul acestui model este pusã în aplicare odatã ce mai multe sedinte de expunere au fost realizate cu succes si reprezintã o formã de expunere care nu necesitã prezenta terapeutului. Temele de expunere trebuie planificate cu atentie astfel cã pacientii sunt solicitati, dar au, de asemenea, o probabilitate mare de succes. Terapeutul nu trebuie sã fie descurajat de opozitia pacientului de a-si imagina aceste teme pe cont propriu. Cu o plãnuire atentã si cu o încurajare suportivã indivizii trebuie sã fie capabili sã îndeplineascã aceste sarcini. Temele de expunere, ca si sedintele de expunere, trebuie îndreptate în mod specific cãtre modelul individual al fricii al fiecãrui pacient, dar, de asemenea, trebuie sã furnizeze si cea mai cuprinzãtoare experientã posibilã. Pentru a avea maximum de eficacitate, pacientul trebuie sã participe la planificarea temelor si la a stabili când si unde vor avea loc. Astfel, nu se poate face o listã concretã a lor deoarece ele trebuie sã fie dezvoltate de la caz la caz asa cum sunt si scenele individuale de terapie prin expunere. Totusi, exemple de exercitii potrivite centrate pe temerile traumatizante includ sedinte de auto-expunere în imaginatie realizate acasã care pot sã serveascã drept pas initial cãtre activitãtile in vivo, ca de exemplu, vizionarea unor filme, discutarea cu alte victime ale traumelor sau cu persoanele dragi despre experientele traumatice, etc. Trebuie, de asemenea, imaginate experiente care cer pacientului sã se angajeze în alte activitãti de care se teme si care pot interfera cu calitatea vietii. Exemplele de activitãti potrivite includ evenimentele sociale (petrecerile, mesele împreunã cu prietenii), cumpãrãturile, mersul la filme, mesele la restaurant, etc.

(5) Antrenamentul abilitãtilor sociale. Scopul acestuia este de a învãta pacientii abilitãtile indispensabile unor interactiuni sociale eficace si care pot antrena un sentiment de satisfactie. Cu toate cã pacientii victime ale traumelor pot sã difere destul de mult în ceea ce priveste aptitudinile sociale de bazã, la majoritatea lor existã loc pentru perfectionare. Un program structurat de antrenament în abilitãti sociale, administrat în cadrul unui format de grup, poate fi îndreptat cãtre categoria de simptome care nu pare sã beneficieze numai de expunere. Cu alte cuvinte, dificultãtile interpersonale asociate în mod obisnuit cu TSPT cronicã, ca de exemplu, anxietatea socialã, retragerea socialã si înstrãinarea, furia excesivã si ostilitatea, episoadele explozive, conflictul marital sau familial pot fi abordate prin intermediul unui numãr de interventii specifice. Astfel, antrenamentul abilitãtilor sociale poate servi unor functii multiple si este probabil sã poatã fi deprins eficient în 6-15 sedinte. Antrenamentul abilitãtilor sociale include instruire, modelare, repetitie comportamentalã sau „jocurile de rol“, feedback-ul si întãrirea. Dupã fiecare sedintã pacientilor li se dau teme pentru acasã pentru a permite exersarea ulterioarã si consolidarea abilitãtilor nou dobândite. Programe în care terapia prin expunere este suplimentatã cu exersarea abilitãtilor sociale au fost realizate cu succes si pentru alte tulburãri anxioase, ca de exemplu fobia socialã (Turner, Beidel, Cooley, Woody & Messer, 1994) ca si pentru TSPT (Frueh et al., 1996) si include elemente din urmãtoarele:

Constiinta mediului social îi învatã nuantele legate de când, cum si de ce sã initieze sau sã întrerupã interactiunile sociale. Aceasta include mecanismele verbale si non-verbale ale întâlnirilor sociale de succes, incluzând identificarea unor subiecte de conversatie adecvate, exercitii specifice destinate sã creascã aptitudinile de atentie si ascultare, precum si schimbãrile de subiect eficace (Turner et al., 1994).

Stimularea abilitãtilor sociale îi învatã cum sã stabileascã si sã mentinã prieteniile, aptitudini adecvate pentru conversatiile telefonice si comunicarea asertivã. Aceastã componentã trebuie destinatã sã-i ajute pe pacienti sã învete acele abilitãti care le sunt necesare implicãrii în activitãti sociale diverse si noi cu scopul de a-si creste repertoriul social si posibilitatea ca interactiunile sociale sã devinã intrinsec mai multumitoare (Turner et al., 1994).

Managementul furiei îi învatã cum sã-si stãpâneascã mai bine furia si alte emotii intense. Ar trebui sã fie destinat reducerii izbucnirilor temperamentale si manifestãrii problematice a furiei. În mod specific, aceastã componentã trebuie sã ajute prin a oferi pacientilor o gamã de strategii pentru a-si exprima furia, a-si rezolva problemele, a-si îmbunãtãti modularea emotionalã si a comunica asertiv cu ceilalti, astfel încât violenta fizicã si verbalã sã nu continue sã le perturbe relatiile sociale.

Managementul consecintelor traumei îi învatã cum sã-si îmbunãtãteascã comunicarea cu ceilalti privind trauma, astfel încât sã sporeascã întelegerea acestora. Pacientii trebuie învãtati cum sã comunice asertiv când nu vor sau nu pot sã discute cu altii despre anumite subiecte sau evenimente. În plus, ei trebuie, de asemenea, învãtati sã identifice si sã se opunã modelelor de gândire negativã sau dihotomicã (credinta de a nu se încrede în toti ceilalti), ceea ce le limiteazã calitatea vietii prin reducerea implicãrii în relatii cu ceilalti. În ultimã instantã, acest element trebuie sã includã informatii despre cum sã evite sã mai fie victime ale traumelor în viitor (sfaturi privind siguranta personalã).

Urmãrirea îngrijirilor pe termen lung. Date fiind cronicitatea simptomelor si severitatea prezente în populatia din sectorul public, nu este realist sã se astepte ca 1-4 luni de terapie cognitiv-comportamentalã intensã sã „vindece“ toate problemele. Mai curând tratamentul trebuie privit ca un mijloc de a ajuta pacientii sã-si stãpâneascã si sã-si controleze simptomele, asa cum modificãrile stilului de viatã si tratamentul medical ajutã la controlul, dar nu la vindecarea, afectiunilor cronice ca hipertensiunea si diabetul. Tinând cont de acestea, este de asteptat ca urmãrirea continuã pe termen lung sã fie necesarã la majoritatea pacientilor cu TSPT cronicã si BPS. Aceasta ar trebui sã includã regulate reevaluãri ale cazului, folosirea continuã a medicatiei psihiatrice acolo unde este cazul, grupuri sau retele de suport constituite din pacienti cu un acelasi diagnostic, precum si sedinte periodice cu rol de a recapitula folosirea de cãtre pacienti singuri a exercitiilor de expunere, a abilitãtilor sociale adecvate si interactiunile sociale, si tehnicile de management al anxietãtii.

Probleme ce trebuie sã beneficieze de o atentie specialã
Aplicarea tratamentului în cazul populatiei cu BPS

Existã mai multe probleme legate de naturã si severitatea simptomelor psihiatrice la pacientii din sectorul public ce necesitã o atentie specialã atunci când se dezvoltã si se aplicã programe de tratament pentru TSPT. În primul rând, pentru fiecare pacient în parte trebuie stabilit cã istoricul expunerii la o traumã si psihopatologia asociatã sunt prezente, si cã aceste dificultãti asociate reprezintã prioritãti de tratament. Dacã alte simptome (de ex., psihoza, abuzul de substante) sau situatii (de ex., lipsa unei locuinte) predominã, atunci este probabil mai bine sã se astepte pânã când simptomele sau situatia pacientului s-au stabilizat întrucâtva înainte de a începe tratamentul pentru TSPT.

În al doilea rând, este important sã se determine modalitãtile prin care componenta de expunere sã fie conceputã cât mai eficient. Experienta clinicã sugereazã cã terapia de expunere nu este potrivitã persoanelor psihotice, totusi existã date putine sau chiar deloc în sprijinul acestei afirmatii. Pe baza experientei noastre clinice credem cã terapia de expunere poate fi utilizatã cu succes în cazul persoanelor cu simptome psihotice, atât timp cât aceste simptome sunt relativ stabile si pacientilor li se acordã un sprijin si o îngrijire suplimentare pe parcursul tratamentului. Aceasta este în concordantã cu datele recente care indicã folosirea cu succes a interventiilor cognitiv-comportamentale la tratamentul persoanelor cu schizofrenie (Beck & Rector, 2000; Bradshaw, 2000; Dickerson, 2000).

În al treilea rând, este important sã se tinã seama cât de bine sã se combine si sã se succeadã tratamentul TSPT cu alte elemente de îngrijire (de ex., medicatie psihiatricã, managementul cazului, tratamentul în cadrul spitalului de zi, tratamentul intraspitalicesc, alte îngrijiri medicale). Tratamentul TSPT trebuie integrat cu aceste elemente de îngrijire într-o manierã sinergicã, astfel încât sã completeze si nu sã interfere cu alte elemente de tratament. Majoritatea tratamentelor pentru TSPT variazã între 6-36 sedinte, administrate pe o perioadã de 2-24 sãptãmâni. Modelul prezentat mai sus necesitã probabil 15-36 sedinte într-un ritm diferit în functie de natura cadrului în care are loc tratamentul. De exemplu, în cadrul unui spital este zi sedintele pot avea o frecventã de 3-5 pe sãptãmânã, caz în care programul de tratament poate fi completat în 2-6 sãptãmâni; alternativ, în ambulator frecventa ar putea fi de 1-3 sedinte pe sãptãmânã ceea ce ar necesita o perioadã mai lungã pânã la completarea programului. Vezi Falsetti (1997) pentru date mai amãnuntite privind procesul de decizie în legaturã cu alegerea tratamentelor pentru indivizii cu TSPT.

Rolul suportului
oferit de pacienti între ei

Recent, grupurile de promovare ale drepturilor pacientilor au cerut o mutare a centrului de greutate al tratamentului dinspre profesionistii de sãnãtate mintalã cãtre serviciile bazate pe pacienti. Ele au pledat pentru mai multe servicii conduse de pacienti, ca de exemplu, linii fierbinti, parteneri pacienti, precum si grupuri de suport formate din persoane cu aceeasi tulburare. Aceastã miscare a fost în mare mãsurã o reactie la lipsa de interes remarcatã cu privire la nevoile pacientilor, si la abuzurile evidente ce au avut loc în cadrul sistemului de sãnãtate mintalã. Studii referitoare la eficacitatea acestor tipuri de servicii lipsesc în prezent, desi unele cercetãri sunt în curs. În timp ce beneficiile ce rezultã din grupurile de suport ale pacientilor pot sã nu fie cunoscute, existã unele dovezi cã pacientii beneficiazã de participarea la tratamentul în grup datoritã unei reduceri a izolãrii sociale si a rusinii, precum si suportului oferit (Foy, et al., 2000).

Educatia si formarea clinicianului

Unul din obstacolele asigurãrii unor servicii adecvate de sãnãtate mintalã este relativa lipsã printre clinicieni a instructiei privind traumele si a experientei clinice asociatã acestora. De fapt, un studiu extins efectuat recent printre clinicieni a descoperit cã majoritatea celor aflati în sectorul public în South Carolina (U.S.) au o pregãtire foarte redusã centratã pe problemele legate de traume, numai 30% dintre ei raportând mai mult de 6 ore de instructie în acest domeniu în cariera lor (Frueh, Cusack et al., 2001). Astfel, un aspect important al îmbunãtãtirii acordãrii tratamentului pentru TSPT va fi includerea unor programe eficace pentru educarea si formarea clinicienilor. În timp ce se fac eforturi pentru a include programul de tratament expus mai sus într-un manual, eforturile de instruire ce includ modelarea, prezentãrile de caz, precum si practica structuratã sporesc întotdeauna utilitatea unor asemenea manuale de tratament. Mai mult decât atât, este de asteptat sã existe rezistente semnificative la utilizarea terapiei de expunere si a altor elemente ale interventiei cognitiv-comportamentale ce vor necesitã poate eforturi speciale pentru a fi depãsite.

Directii viitoare de cercetare

Foarte multe studii viitoare sunt necesare pentru a determina eficacitatea acestui model terapeutic. Sunt necesare numeroase studii pentru a putea determina eficacitatea globalã a acestei abordãri terapeutice si pentru a determina parametrii specifici prin care eficacitatea poate fi maximizatã. Se pot formula mai multe întrebãri: Care este cel mai efectiv si/sau eficient mod de a determina componenta de expunere pentru pacienti diferiti? Care este cea mai bunã succesiune a componentelor pentru diferiti pacienti? Care este „doza“ optimã pentru fiecare din componente? De asemenea, sunt necesare studii pentru a rãspunde întrebãrilor privind introducerea tratamentului în cadrul diverselor medii clinice (de ex., spitale, clinici ambulatorii, spitale de zi), privind metodele efective de instruire a clinicienilor si diseminarea cunostintelor în cadrul sistemului public.

Concluzii

Datele aratã cã prevalenta TSPT este de aproximativ 8-14% în populatia generalã, iar victimele traumelor (51-98%) si TSPT (pânã la 42%) sunt chiar mai frecvente printre persoanele tratate în cadrul clinicilor de sãnãtate mintalã din sectorul public din S.U.A. Mai mult decât atât, dovezi recente sugereazã cã, atât pentru indivizi cât si pentru societate în general, costurile asociate cu TSPT sunt extrem de ridicate. În populatia generalã TSPT este asociatã cu aproape cea mai ridicatã ratã de utilizare a serviciilor medicale sau de altã naturã, si de aceea poate fi una din cele mai costisitoare tulburari mintale. Astfel, este clar ca traumele au un impact important asupra sãnãtãtii publice. În ciuda acestor constatãri, existã tendinta ca indivizii cu TSPT sã primeascã servicii de sãnãtate mintalã neadecvate, iar tratamentele pentru TSPT cronicã sã rãmânã nedezvoltate. De fapt, existã putine date privind rezultatul tratamentului empiric pentru TSPT printre persoanele tratate în cadrul sectorului public, o populatie cu niveluri ridicate de BPS, abuz de substante, cronicitate a simptomelor, precum si deteriorare a functionãrii sociale si ocupationale. Este recomandat un program de tratament cognitiv-comportamental multicomponent, amãnuntit care include elemente de educare a pacientului, formare în managementul anxietãtii, expunere, fixare a unor teme pentru acasã, antenamentul abilitãtilor sociale si de urmãrire a îngrijirilor pe termen lung. O atentie specialã trebuie acordatã aplicãrii tratamentului în cazul persoanelor cu boli psihice severe (BPS), rolului de suport al pacientilor între ei, precum si educatiei si formãrii clinicienilor. Studii empirice sunt necesare pentru a evalua eficacitatea acestui model de tratament si pentru a solutiona problema aplicãrii acestui tratament în cadrul diverselor medii clinice.


Bibliografie


1. Amaya-Jackson, L., Davidson, J. R., Hughes, D. C., et al. (1999). Functional impairment and utilization of services associated with posttraumatic stress in the community. Journal of Traumatic Stress, 12, 709-724.
2. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Ed. Washington, D. C.: American Psychiatric Association.
3. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fourth Ed. Washington, D. C.: American Psychiatric Association.
4. Ballenger, J.C., Davidson, J.R., Lecrubier, Y., Nutt, D.J., Foa, E.B., Kessler, R.C., McFarlane, A.C., & Shalev, A.Y. (2000). Consensus statement on posttraumatic stress disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. Journal of Clinical Psychiatry, 61 (suppl. 5), 60-66.
5. Beck, A.T., & Rector, N.A. (2000). Cognitive therapy of schizophrenia: A new therapy for the new millennium. American Journal of Psychotherapy, 54, 291-300.
6. Bellack, A.S., & Mueser, K.T. (1986). A comprehensive treatment program for schizophrenia and chronic mental illness. Community Mental Health Journal, 22, 175-189.
7. Blanchard, E.B., Hickling, E.J., Baron, K.A., Taylor, A.E., Loos, W.R., & Jones-Alexander, J. (1996). One-year prospective follow-up of motor vehicle accident victims.
8. Boudewyns, P.A., & Hyer, L. (1990). Physiological response to combat memories and preliminary treatment outcome in Vietnam veteran PTSD patients treated with direct therapeutic exposure. Behavior Therapy, 21, 63-87.
9. Boudewyns, P.A., Hyer, L., Woods, M.G., Harrison, W.R., & McCranie, E. (1990). PTSD among Vietnam veterans: An early look at treatment outcome with direct therapeutic exposure. Journal of Traumatic Stress, 3, 359-368.
10. Bradshaw, W. (2000). Integrating cognitive-behavioral psychotherapy for persons with schizophrenia into a psychiatric rehabilitation program: Results of a three year trial. Community Mental Health Journal, 36, 491-500.
11. Brady, K., Pearlstein, T., Asnis G.M., Baker, D., Rothbaum, B., Sikes, C.R., & Farfel, G.M. (2000). Efficacy and safety of sertraline treatment of posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 283, 1837-1844.
12. Bremner, J.D. (1999). Does stress damage the brain? Biological Psychiatry, 45, 797-805.
13. Bremner, J.D., Southwick, S., Brett, E., Fontana, A., Rosenheck, R., & Charney, D.S. (1992). Dissociation and posttraumatic stress disorder in Vietnam combat veterans. American Journal of Psychiatry, 143(3), 328-332.
14. Buckley, T.C., Blanchard, E.B., & Neill, W.T. (2000). Information processing and PTSD: A review of the empirical literature. Clinical Psychology Review, 20, 1041-1065.
15. Charney, D.S., Deutch, A., Krystal, J., Southwick, S.M., & Nagy, L. (1993). Psychobiological mechanisms of post-traumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 50, 294-305.
16. Chemtob, C.M., Hamada, R.S., Roitblat, H.L., & Muraoka, M.Y. (1994). Anger, impulsivity, and anger control in combat-related posstraumatic stress disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 827-832.
17. Cooper, N.A., & Clum, G.A. (1989). Imaginal flooding as a supplementary treatment for PTSD in combat veterans: A controlled study. Behavior Therapy, 20, 381-391.
18. Crowson, J.J., Frueh, B.C., Beidel, D.C., & Turner, S.M. (1998). Self-reported symptoms of social anxiety in a sample of combat veterans with PTSD. Journal of Anxiety Disorders, 12, 605-612.
19. Davidson, J.R., Rothbaum, B.O., van der Kolk, B.A., Sikes, C.R., & Farfel, G. M. (2001). Multicenter, double-blind comparison of sertraline and placebo in the treatment of posttraumatic stress disorder. Archives of General Psychiatry, 58, 485-492.
20. Dickerson, F.B. (2000). Cognitive behavioral psychotherapy for schizophrenia: A review of recent empirical studies. Schizophrenia Research, 43, 71-90.
21. Echeburua, E., de Corral, P., Zubizarreta, I., & Sarasua, B. (1997). Psychological treatment of chronic posttraumatic stress disorder in victims of sexual aggression. Behavior Modification, 21, 433-456.
22. Falsetti, S.A. (1997). The decision-making process of choosing a treatment for patients with civilian trauma-related PTSD. Cognitive and Behavioral Practice, 4, 99-121.
23. Falsetti, S.A., & Resnick, H.W. (2000). Treatment of PTSD using cognitive and cognitive behavioral therapies. Journal of Cognitive Psychotherapy, 14, 261-285.
24. Falsetti, S.A., Resnick, H.W., Davis, J., & Gibbs, N.A. (in press). Treatment of posttraumatic stress disorder with panic attacks: Combining cognitive processing therapy with panic control treatment techniques. Group Dynamics.
25. Foa, E.B. (2000). Psychosocial treatment of posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 61 (suppl. 5), 49-51.
26. Foa, E.B., Dancu, C.V., Hembree, E.A., Jaycox, L.H., Meadows, E.A., & Street, G.P. (1999). A comparison of exposure therapy, stress inoculation training, and their combination for reducing posttraumatic stress disorder in female assault victims. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 194-200.
27. Foa, E.B., Keane, T.M., & Friedman, M.J. (2000). Guidelines for treatment of PTSD: Introduction. Journal of Traumatic Stress, 13, 539-555.
28. Foa, E.B., & Meadows, E.A. (1997). Psychosocial treatments for posttraumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 48, 449-480.
29. Foa, E.B., & Riggs, D.S. (1995). Posttraumatic Stress Disorder following assault: Theoretical considerations and empirical findings. Current Directions in Psychological Science, 4, 61-65.
30. Foa, E.B., Rothbaum, B.O., Riggs, D.S., & Murdock, T.B. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715-723.
31. Fontana, A., & Rosenheck, R.A. (1996). Improving the efficiency of outpatient treatment for posttraumatic stress disorder. Administration and Policy in Mental Health, 23, 197-210.
32. Fontana, A., & Rosenheck, R.A. (1997). Effectiveness and cost of the inpatient treatment of posttraumatic stress disorder: Comparison of three models of treatment. American Journal of Psychiatry, 154, 758-765.
33. Foy, D.W., Glynn, S.M., Schnurr, P.P., Jankowski, M.K., Wattenberg, M.S., Weiss, D.S., Marmar, C.R., & Gusman, F.D. (2000). Group Therapy. In E.B. Foa, T.M. Keane & M.J. Friedman (Eds.), Effective Treatments for PTSD, New York, NY: Guilford.
34. Frueh, B.C., Cusack, K.J., Hiers, T.G., Monogan, S., Cousins, V.C., & Cavenaugh, S.D. (2001). The South Carolina Trauma Initiative. Psychiatric Services, 52, 812-814.
35. Frueh, B.C., Turner, S.M., Beidel, D.C., & Cahill, S.P. (2001). Assessment of social functioning in combat veterans with PTSD. Aggression and Violent Behavior: A Review Journal, 6, 79-90.
36. Frueh, B.C., Turner, S.M., Beidel, D.C., Mirabella, R.F., & Jones,

Sponsori si parteneri