Terapii cognitive pentru tulburarile de personalitate

Antoine PELISSOLO, Jean-François ALLILAIRE*

Rezumat

Creatã initial pentru tulburãrile depresive, terapia cognitivã s-a extins atât conceptual, cât si clinic cãtre noi patologii printre care si tulburãrile de personalitate.

În ultimul deceniu numerosi autori au lansat teorii si abordãri practice originale.

Dacã unele dintre acestea sunt amintite, articolul este consacrat lucrãrilor lui Beck.

Dupã introducerea notiunilor fundamentale este prezentat un caz, conceptualizarea sa si modul în care s-a intervenit.

Cuvinte cheie: tulburãri de personalitate, terapie cognitivã, conceptualizare de caz.

Abstract

Since it was conceived, cognitive therapy expanded both conceptually and clinically.

One notable expansion was to the field pf personality disorders.

While many authors have introduced original approaches to personality disorders, this article presents mainly the model and methode created by Beck.

Basic notions are explained and a case vignette ilustrates how a cognitive therapy works.

Key words: personality disorders, cognitive therapy, case formulation.


Introducere. Istoric

Chiar dacã elaborarea tehnicilor si a proiectelor de cercetare au debutat cu mult timp în urmã, rãspândirea metodelor de psihoterapie cognitivã aplicate în tulburãrile de personalitate este relativ recentã. Una dintre primele lucrãri de referintã în domeniu, datoratã lui Beck si colaboratorilor sãi, „Cognitive therapy of personality disorders“, a vãzut lumina tiparului de abia în 1990 (1). Anterior, literatura psihoterapeuticã privind tulburãrile de personalitate a fost în principal de orientare psihodinamicã si aceasta pânã târziu, în ultimele decenii ale secolului trecut (vezi Gunderson, Horowitz, Kernberg, etc.). Ulterior sau simultan cu Beck, alti autori au propus abordãri socio-comportamentale (Millon, Linehan) sau cognitiv-comportamentale (Freeman, Fleming, Young) ale tulburãrilor de personalitate, care au condus la elaborarea unor tehnici psihoterapeutice specifice (2, 4, 6, 8). Meritã amintit Ellis, alt precursor încã din anii '50 al terapiilor cognitive asa cum le cunoastem în prezent, care a creat terapia rational-emotivã.

Dacã terapiile cognitive pentru tulburãrile de personalitate cunosc în prezent o rãspândire tot mai semnificativã în numeroase tãri se datoreazã probabil faptului cã majoritatea clinicienilor se confruntã zilnic cu tulburãri de personalitate la pacienti care initial consultã pentru alte motive (depresii, tulburãri anxioase, tulburãri adictive, etc.) si pentru cã tehnicile cognitive au avantajul de a fi din ce în ce mai formalizate si aplicabile în practica clinicã concretã.

Vom începe prin a descrie modelul teoretic dezvoltat de Beck ca bazã a interventiilor terapeutice, apoi vom oferi exemple de aplicatii ale metodelor cognitive.

Modelul cognitiv al lui Beck

Teoria propusã de Beck ca bazã pentru tehnicile terapeutice postuleazã ca structurile cognitive fundamentale, disfunctionale în cazul persoanelor care prezintã tulburãri de personalitate, nu sunt inconstiente si în întregime inaccesibile subiectului si cã rolul terapeutului constã în a ajuta pacientul sã recunoascã si sã modifice constructiile si evenimentele cognitive secundare (1, 4, 7). Beck foloseste conceptul de schemã într-un sens foarte larg, incluzând credintele, atitudinile fundamentale, postulatele de bazã si regulile generale de conduitã. Ca si în tulburãrile depresive, simptomele caracteristice tulburãrilor de personalitate sunt întelese ca fiind consecinta activãrii schemelor disfuntionale si a strategiilor inadecvate, ceea ce vulnerabilizeaza pacientul la o serie întreagã de stimului si de situatii. Personalitãtile dependente sunt vulnerabile la pierderea afectiunii si a sustinerii din partea altor persoane, în timp ce presonalitãtile de tip narcisic sunt afectate de situatiile percepute ca diminuând propria lor stimã de sine. Situatiile sunt deci evaluate prin prisma schemelor profunde, iar consecinta acestei evaluãri o reprezintã rãspunsurile afective si motivationale specifice pe baza cãrora sunt construite strategii adaptative (dependentã, agresivitate, retragere, arogantã, etc.) sub o dublã influentã geneticã si de mediu.

În mare mãsurã teoria lui Beck este tributarã unei întelegeri evolutioniste a personalitãtii (4). Ea presupune cã fiintele umane, ca de altfel toate speciile, prezintã programe mostenite filogenetic care permit supravietuirea si reproducerea, implicând procese cognitive, afective si motivationale si determinând rãspunsurile automate. Chiar dacã au evoluat în timp, anumite strategii adaptate unei etape primitive pot deveni inadaptate în mediul social si cultural contemporan. Variabilitatea geneticaã si anumite influente ale mediului exercitate precoce explicã aparitia la anumiti subiecti ca urmare a strategiilor prea rigide si inadecvate a unor tulburãri prejudiciabile individului si/sau societãtii. Astfel comportamentele predatorii au putut fi utile supravietuirii în mediul primitiv primejdios, dar, excesive, pot conduce la trãsãturi antisociale în societãtile moderne si se exprimã sub forma unei agresivitãti prost controlate. Aceste trãsãturi filogenetice si evolutioniste (predatiune, rivalitate, dependentã, sociabilitate, extroversiune, anticiparea amenintãrilor, etc.) devin sursa unor disfunctionalitãti atunci când sunt prea intense, când si-au pierdut flexibilitatea si sunt greu controlate de subiect.

Din cele de mai sus rezultã clar o abordare dimensionalã a personalitãtii, definind patologia ca pe o variantã extremã a anumitor trãsãturi normale, chiar dacã Beck respectã profilul categorial al clasificãrilor psihiatrice actuale cum ar fi DSM-IV. Astfel, în modelul sãu tulburarea de personalitate de tip paranoiac este caracterizatã prin prezenta unor scheme de genul „orice individ reprezintã un adversar potential“ care conduc la strategii ca aceea de a fi într-o stare de vigilentã permanentã; personalitãtile histrionce sunt definite de scheme de tipul „trebuie sã impresionez si sã obtin afectiunea celorlalti“ care încurajeazã teatralismul acestor subiecti; în sfârsit, personalitãtile dependente prezintã scheme ca „nu pot face nimic singur“ ceea ce le împinge sã dezvolte strategii de atasament excesiv.

În functie de reactiile anturajului social si mai ales familial, cât si de experientele precoce, strategiile posibile se vor întãri sau vor deveni mai flexibile pentu ca în anumite cazuri sã se transforme în comportamente durabile si inadaptate.

Schemele disfunctionale ªi tulburÃrile de personalitate

Schemele care caracterizeazã tulburãrile de personalitate au acelasi rol ca si cele care însotesc tulburãrile de pe axa I, dar spre deosebire de ultimele au un nivel crescut de generalizare (sunt prezente în numeroase situatii diferite), sunt constante (sunt active aproape în permanentã) si mai rigide (gradul de convingere în propriile credinte este mai mare). Între diversele tulburãri de personalitate, schemele disfunctionale sunt relativ asemãnãtoare, diferentele putând fi sesizate mai ales la nivelul strategiilor comportamentale exhibate si al sistemelor de control folosite. În cele ce urmeazã prezentãm succint câteva exemple de analizã functionalã cognitivã caracteristice pentru anumite tulburãri de personalitate si care trebuie realizate prealabil oricãrei încercãri terapeutice (2, 4, 7).

În tulburarea de personalitate de tip paranoiac credintele de bazã pot fi de felul: „sunt fragil“, „nu trebuie sã am încredere în ceilalti chiar dacã par prietenosi, pentru cã astfel ei pot încerca sã mã pãcãleascã si mai tare“, „dacã nu sunt atent, ceilalti mã vor exploata“. Pot fi retinute câteva auto-injonctiuni cu scopul de a pãstra controlul asupra unei situatii: „nu avea încredere în nimeni“, „cautã motivele ascunse“. Afectele cele mai frecvente sunt furia si anxietatea. Gândurile automate accesibile introspectiei pot fi: „încearcã sã mã umileascã“, „cred cã le voi face confidente, ca sã le poatã folosi împotriva mea“, „ce om ciudat, cu sigurantã îmi ascunde adevãratele motive“ .

Pacientii care prezintã o tulburare de personalitate de tip evitant se caracterizeazã prin scheme de tipul: „sunt nul“, „nu plac nimãnui“, „toti ceilalti îmi sunt superiori“, „dacã mã vor cunoaste, mã vor respinge“, „indiferent ce fac mã voi face de râs“. Consecinta o reprezintã auto-injonctiuni: „nu trebuie sã-mi asum nici un risc“, „trebuie sã evit orice angajare puternicã, nu le suport“. Afectele cele mai frecvente sunt anxietatea, tensiunea si tristetea, iar gândurile automate: „nu voi reusi“, „nu mã iubesc“, „sunt prea slab“.

În tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv credintele fundamentale sunt: „sunt responsabil atât în ceea ce mã priveste cât si în ceea ce îi priveste pe ceilalti“, „oamenii nu sunt niciodatã fiabili“, „dacã nu reusesc sutã la sutã înseamnã cã sunt un ratat“, „oamenii ar trebui sã-si respecte promisiunile“. De aici decurg numeroase auto-injonctiuni: „totul trebuie prevãzut în cel mai mic detaliu“, „totul trebuie fãcut perfect, altfel mai bine nu mai fac nimic“, „trebuie sã functionez întotdeauna perfect“. Subiectii descriu frecvent momente de anxietate si de depresie, iar gândurile automate sunt de genul: „nu trebuie sã fac nici o gresealã“, „o sã fie o catastrofã“, „trebuie sã fac totul, altfel lucrurile nu o sã iasã bine“.

În sfârsit cei cu o tulburare de personalitate de tip borderline (sau instabilã emotional) pot fi evidentiate scheme ca „nimeni nu mã iubeste“, „întotdeauna voi fi singur“, „nu contez pentru nimeni“, din care decurg auto-injonctiuni paradoxale sau dihotomice de tipul „încearcã sã te controlezi, dar nu ai sã reusesti niciodatã“, „fã totul ca sã fi iubit, numai asa vei putea supravietui“, „nu trebuie sã ai încredere decât în el/ea, numai el/ea te poate întelege“. Afectele sunt numeroase si instabile marcate de anxietate, furie, disforie.

Indicatii si desfãsurarea unei terapii

În cazul tulburãrilor de personalitate obiectivul terapiilor cognitive nu poate fi de a anula sau de a schimba radical schemele profunde disfunctionale, ci mai degrabã sã flexibilizeze anumite atitudini prea rigide si mai ales sã atenueze preponderenta convingerilor excesive, activând strategii insuficient de dezvoltate. Scopul terapeutului trebuie sã fie reducerea suferintei psihice a pacientului si a anturajului acestuia, iar evolutia si progresele vor trebui evaluate în premanentã prin prisma acestui punct de vedere.

Tehnicile sunt adeseori asemãnãtoare celor utilizate pentru tulburãrile de pe Axa I si solicitã din partea terapeutului un stil empatic, interactiv, de colaborare, stiintific si pedagogic (6). Metoda de lucru este bazatã în primul rând pe principiul „aici si acum“, privilegiind procesele de învãtare si nu interpretãrile sau culpabilizarea. Particularitatea interventiilor terapeutice în tulburãrile de personalitate priveste pãstrarea unei atentii constante asupra reactiilor emotionale care pot surveni în tipul sedintelor, pentru a le utiliza ca modalitãti de accesare a cognitiilor disfunctionale si totodatã pentru a evita perturbarea travaliului cognitiv în mãsura în care ar putea invada câmpul constiintei. Jocurile de rol permit pacientului sã evidentieze aspectele cognitive subiacente emotiilor si sã învete sã le controleze.

Prima etapã a terapiei consistã în reconstituirea anamnezei, punctand diagnosticele psihiatrice trecute si prezente, tratamentele urmate, trãsãturile de personalitate, parcursul biografic, evenimentele de viatã importante si contextul existential actual. Pot fi administrate diferite instrumente si scale de evaluare, în special cele pentru schemele de gândire disfunctionalã si de trãsãturi de personalitate (scala de atitudini disfunctionale Weissman & Beck, scala de sociotropie-autonomie Beck, chestionarul de scheme precoce maladaptative Young, etc.), chiar dacã ele nu pot oferi decât informatii complementare celor deja obtinute prin interviul clinic. Obiectivele terapeutice sunt definite împreunã cu pacientul într-o manierã cât mai trasparentã posibil.

A doua etapã a terapiei presupune continuarea explorãrii schemelor de personalitate si adaugã restructurarea cognitivã. Schemele vor fi investigate progresiv, pe mãsurã ce beneficiarul devine constient de sensul evenimentelor cognitive care survin în viata sa cotidianã si mai ales de înlãntuirea „clasicã“ situatie-emotie-cognitiune. Suportul terapeutic principal trebuie sã fie în continuare înregistrarea permanentã într-un jurnal de bord a evenimentelor cognitive în raport cu temele abordate la fiecare întâlnire, având ca obiectiv pe termen lung constientizarea predictiilor care decurg din schemele disfunctionale, a evenimentelor care contrazic aceste previziuni, a avantajelor si a inconvenientelor care pot decurge din mentinerea comportamentelor inadecvate si a alternativelor posibile pentru aceste comportamente si a credintelor profunde. Multumitã travaliului explorator si a restucturãrii cognitive, bazate în primul rând pe dialogul socratic din timpul sedintelor, se realizeazã obiectivul de a stârni în mintea pacientului îndoiala în legãturã cu validitatea credintelor sale profunde si de a confirma apoi aceastã îndoialã prin practicarea unor experimente comportamentale care vor confirma sau infirma previziunile initiale. Tehnica continuumului conduce pacientul sã-si evalueze regulat pozitia între un pol reprezentat de schemele sale cele mai rigide si un pol opus reprezentând inversul a ceea ce crede a fii adevarat/real, permitându-i sã ia în considerare nuante si un progres cãtre o pozitie de echilibru mai realistã. În paralel cu acest travaliu cognitiv, tehnici de inspiratie comportamentalã pot fi integrate în functie de nevoi de-a lungul terapiei, mai ales cu un scop de crestere a controlului emotional (relaxare, oprirea gândurilor, afirmarea de sine, etc.).

Indicatiile de electie ale terapiilor cognitive sunt tulburãrile de personalitate cuprinse în cluster-ul C, adicã tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv, dependent, evitant si chiar de tip histrionic (3, 6). Dimpotrivã, tulburãrile de personalitate de tip paranoiac, schizoid, schizotipal, anti-social si pasiv-agresiv ridicã în primul rând problema cererii reale de ajutor si ca urmare a obiectivelor interventiei psihoterapeutice, chiar dacã prin ele însele nu constituie contraindicatii. Atunci când cererea de îngrijire porneste sau se face sub presiunea anturajului care constrânge pacientul angajamentul acestuia poate fi compromis. În orice caz, alianta terapeuticã joacã un rol primordial si ea poate fi influentatã în mod direct într-un sens pozitiv sau negativ prin trãsãturile de personalitate patologice: suspiciunea la cei cu tulburãri de personalitate de tip paranoiac, idealizarea si seductia la personalitãtile de tip histrionic, asteptãri excesive la personalitãtile dependente, perfectionism la obsesiv-compulsivi sau manipulare la subiectii cu o tulburare de personaliate de tip antisocial. Tulburarea de personalitate de tip borderline ridicã probleme specifice si complexe, mai ales din cauza managementului relatiilor interpersonale, a labilitãtii emotionale si a frecventei trecerii la act. Cu toate acestea în ultimii ani au fost create programe terapeutice bogate si din ce în ce mai bine manualizate, folosind modelul lui Beck, al lui Young sau al lui Linehan (9) care integreazã într-o manierã eclecticã elemente din abordãri diverse cum ar fi cele cognitive, sistemice si psihodinamice (terapia comportamentalã didacticã).

Exemplu de terapie pentru o tulburare de personalitate de tip dependent

O pacientã de 30 de ani care a prezentat în antecedente mai multe episoade de depresie si la care psihiatrul curant a indentificat trãsãturi caracteristice unei tulburãri de personalitate de tip dependent care ar putea constitui sursa recãderilor depresive se prezintã solicitând o terapie cognitivã. Programul construit împreunã cu psihoterapeutul a durat 16 sãptãmâni cu o întâlnire sãptãmânalã. În timpul primelor sedinte, analiza gândurilor automate, asa cum au fost ele notate în jurnalul terapeutic, si interviul socratic (1, 4, 7) asociate metodei sãgetii descendente au permis identificarea urmãtorului mod de functionare cognitivã:

  • scheme principale: „nu am nici o valoare în comparatie cu ceilalti“;
  • credinte disfunctionale: „am nevoie de cineva puternic pe care sã mã pot baza“, „singurã nu pot face nimic“, „dacã am prieteni mã vor abandona si voi fi si mai nefericitã“;
  • comportamente: evitarea celorlalti, atentia focalizatã asupra atitudinilor si reactiilor celor apropiati, atasament exclusiv fatã de una sau de douã persoane;
  • gânduri automate: „risc sã comit erori grave“, „prietenul meu mã va pãrãsi“, „nu merit prietenia unei anumite persoane“, etc.;
  • afecte: anxietate, demoralizare.

Gândurile automate si comportamentele întãreau schema profundã de devalorizare si de dependentã.

Programul terapeutic stabilit pentru aceastã pacientã a avut urmãtoarele obiective:

  • cresterea activitãtilor sociale;
  • dezvoltarea activitãtilor îndeplinite neacompaniatã (iesiri, timp liber, cumpãrãturi, etc.);
  • înregistrarea constantã si evaluarea semnificatiei gândurilor automate;
  • sã se situeze pe un continuum între douã extreme: „sunt inferioarã celorlalti“ si „sunt fericitã sã fiu singurã si nu am nevoie de nimeni“. Aceastã metodã a constat în atribuirea cotidianã a unei note cuprinse între 0 si 100, reprezentând o gradare între cei doi poli si având ca obiectiv un scor de 60 la sfârsitul terapiei. Fiecare cotare a trebuit sã rezulte dintr-o discutie în care au fost luate în considerare elementele obiective si factuale confirmând sau infirmând fiecare afirmatie.

În afarã de exercitii de afirmare de sine, pacienta a completat periodic o listã de previziuni, al cãror continut a fost comparat cu realitatea evenimentelor survenite si o listã de întâmplãri pozitive fatã de obiectivele propuse: activitãti începute din proprie initiativã, comportamente asertive, stabilirea de noi relatii sociale, etc.

Concluzii

Dacã rezultatele terapiilor cognitive în ceea ce priveste tulburãrile de pe axa I cum ar fi depresia si tulburarile anxioase sunt incontestabile multumitã datelor stiintifice disponibile, reculul istoric de care dispunem nu ne permite aceeasi sigurantã în legãturã cu tulburãrile de personalitate, publicatiile respectând o metodologie de cercetare solidã fiind rare. Experienta clinicã si numeroase publicatii descriind detaliat studii de caz par sã sugereze eficacitatea tehnicilor si metodelor cognitive si în acest domeniu (2, 4, 5). Dispunem în prezent de câteva studii cu grup de control care demonstreazã eficacitatea terapiilor cognitive si/sau comportamentale în prevenirea conduitelor suicidare la pacientii cu o tulburare de personalitate de tip borderline, în tratamentul preventiv al recãderilor adictive la pacienti cu o tulburare de personalitate de tip anti-social, ori la pacienti cu trãsãturi dependente (4).

Pentru a demonstra de maniera indiscutabilã efectul benefic al acestor terapii sunt de asteptat noi studii controlate, care sã valideze utilitatea lor si sã precizeze indicatiile si modalitãtile specifice diferitelor situatii terapeutice. Sunt necesare studii complexe, dificil de realizat dar care reprezintã urmãtoarea etapã obligatorie pentru a putea dezvolta terapiile cognitive pe mai departe.


Bibliografie

1. Beck A.T., Freeman A., et al. Cognitive therapy of personality disorders. Guilford Press, New York, 1990.
2. Beck A.T. The past and future of cognitive therapy. J Psychother Pract Res 1997 Fall; 6(4):276-84
3. Beck J.S. Complex cognitive therapy treatment for personality disorder patients. Bull Menninger Clin 1998; 62:170-194.
4. Cottraux J., Blackburn I.M. Thérapies cognitives des troubles de la personnalité. Masson: Paris, 1995, 244p.
5. Davidson K.M., Tyrer P. Cognitive therapy for antisocial and borderline personality disorders: single case study series. Br J Clin Psychol 1996 Sep; 35(Pt 3): 413-29.
6. Debray Q., Nollet D. Les personnalités pathologiques. Approche cognitive et thérapeutique. Masson: Paris, 1995, 173p.
7. Freeman A., Dattilio F.M. Comprehensive casebook of cognitive therapy. Plenum Press, New York, 1992.
8. Gunderson J.G., Gabband G.O. Psychotherapy for personality disorders. Review of Psychiatry, volume 19. American Psychiatric Press, Washington. 2000.
9. Rizvi S.L., Linehan M.M. Dialectical behavior therapy for personality disorders. Curr Psychiatry Rep 2001 Feb; 3(1): 64-9.

***

Sponsori si parteneri