Tratamentul comorbiditatii toxicomanice la pacientii schizofreni

Carol FRIEDMANN*

Rezumat

Desi abuzul de substante a atins proportiile alarmante ale unei epidemii în grupul tintã cel mai vulnerabil al societãtii noastre – tinerii, persoanele cu afectiuni psihice cronice sunt si ele în mare mãsurã predispuse riscului comorbiditãtii cu alcool si substsnte de abuz.

Persoanele cu schizofrenie si diferite forme de depresie sunt victime în mare mãsurã a cestui tip de comorbiditate, profund agravantã si handicapantã, imprimând un curs nefast bolii de bazã si dovedind refractaritate terapeuticã absolutã.

Tratamentul acestor asocieri de boli cu “diagnostic dual”(schizofrenie si comorbiditate toxicomanã) reprezintã o provocare greu de rezolvat, chiar si pentru terapeutii cu înalte abilitãti profesionale.

Încercãm o prezentare a unui model transteoretic de schimbare a intentiei în plan volitiv si a actiunii în plan decizional, cu scopul obtinerii unui comportament de abstinentã fatã de alcool si substantele de abuz, concomitent cu o reducere a impactului deficitelor cognitive si motivationale asociate procesului schizofrenic.

Demersul terapeutic behavioral ar cuprinde un protocol de 6 luni cu aplicarea a patru moduli.

Cuvinte cheie: dublu diagnostic, schizofrenie, dependentã.

Abstract

Although the substance abuse has reached allarming epidemic proportions targeting the most vulnerable segment of our population: the youth, another high-risk category of people is represented by the chronically mentally ill subjects predisposed to the dangerous commorbidity with alcohol and other substances in abuse. The schizophrenic persons and those suffering from different forms of depression are the victims in a dispropotionate measure to this aggravating handicapping commorbidity.

The treatment of this” dual-diagnosis disease” represents o verx difficult challenge even for the high skilled therapeutic proffesiones.

We are trying to present in the following part of this paper a transtheoretical model of change in intentional behavior, action and decision on the purpose of obtaining abstinence in drug abuse concurrently with reducing the impact of cognitive and motovational deficits of the schizophrenic process.

The theraputic cognitive-behavioral protocol is intended to last 6 months and to contain 4 modules, in a new originally devised version adapted to treat this commorbidity in schizophrenic patients.

Key words: dual diagnosis, schizophrenia, addiction.


Abuzul de droguri si mai ales alcool în rândul pacientilor psihiatrici devine o problemã de interes major prin multitudinea de consecinte nefaste pe care le antreneazã, reactualizând o etichetã nozologicã folositã încã de la începutul deceniului anterior (Carey, 1991): „diagnostic dual”.

Examinarea repartitiei pe afectiuni mentale coexistente, fãcutã în aceeasi perioadã de timp, într-o unitate psihiatricã specializatã de evaluare, a relevat la o populatie de 588 pacienti internati o prevalentã pe viatã a abuzului de droguri si alcool de 78% - cu 73% de tulburãri afective si 57% de schizofrenie (Mueser, 1992).

Aceeasi indicatori de prevalentã a toxicomaniei în rândul pacientilor cu maladii psihiatrice cronice, dar mai ales suferind de schizofrenie au fost confirmati si în serviciile de urgentã ca si la tinerii bolnavi psihic trãind în promiscuitate, ca „homeless”, în zonele urbane paupere si mizere.
În rândul rãufãcãtorilor întemnitati în SUA, în aceeasi perioadã de timp, figureazã subiecti cu boli mintale cronice si toxicomanie comorbidã într-o proportie de 94% (Chiles et al., 1990).

Studii în paralel referitor la terapiile psihosociale aplicate la pacientii schizofreni (Mueser, Bellack AS, 1993) citeazã statistici care confirmã existenta unor probleme curente de abuz de droguri la mai mult de 65% din populatia de pacienti schizofreni, investigati în diverse zone urbane ale SUA.

Folosirea excesivã a substantelor de abuz de cãtre indivizi cu diverse forme de schizofrenie, duce la aceleasi consecinte adverse de ordin social, economic, psihiatric, ca si pentru alte categorii de indivizi.

Mai mult, efectele nocive aditionale au consecinte cu un surplus de gravitate la acesti indivizi, accentuând handicapurile lor preexistente, conduc la precipitarea aparitiei unor trãsãturi de comportament antisocial si chiar la comiterea unor acte de violentã criminalã.

Substantele de abuz tind sã stimuleze excesiv activitatea dopaminergicã, producând atât o exacerbare a simptomelor psihotice, cât si a cresterii riscului decompensãrii, cu compromiterea eficientei medicatiei neuroleptice în curs de efectuare. Aceleasi cauze ar produce o compromitere a compliantei terapeutice si declansarea unor stãri de conflict intrafamilial, ce ar reactualiza un feedback pernicios de ostilitate fatã de cei motivati sã-i ajute si alimentarea unor stãri haotice de revoltã si ostilitate fatã de societate – obiectivatã în comportamente rebele si delictuale – ca urmare a unei exacerbate vulnerabilitãti la stres si hipersenzitivitate interpretativã, caracteristicã gândirii idiosincrasice a bolnavului schizofrenic.

Pacientii cu afectiuni mintale severe, majoritatea lor suferind de schizofrenie, constituie în momentul de fatã în SUA si multe tãri Vest-Europene, una din categoriile cu risc maxim pentru infectia HIV. Stãrile induse la acesti pacienti de consumul de droguri duc de asemeni la exacerbarea comportamentelor promiscue, cu neglijarea celor mai elementare mãsuri de protectie fatã de practicile sexuale cu risc major. Femeile cu stãri induse de consumul de substante sunt mult mai expuse la riscurile abuzului fizic si sexual, cu consecintele firesti ce decurg din aceasta.

Uzul si abuzul de substante prezintã efecte cognitive nocive, mai ales la pacientii schizofrenici, înregistrând tulburãri cognitive de deficit, ca urmare a compromiterii sistemului de procesare informationalã datoratã bolii de bazã.
Se avanseazã mai multe modele explicative ale consumului de substante la schizofreni pentru reducerea simptomelor psihotice si atenuarea efectelor secundare sedative ale neurolepticelor. Motivul cel mai frecvent furnizat de cãtre investigatorii fenomenelor acestor interferente complexe este cã folosirea alcoolului si a drogurilor stimulante ar putea contracara stãrile afective negative, incluzând anxietatea socialã, evitarea contactelor sociale, tensiunile, disforia, depresia si sentimentele de vid sufletesc si de plictis.

Studii empirice documentate, nu aduc dovada consistentã a unor corelatii semnificative între consumul de substante si forme sau grupãri specifice de ordin simptomatic. Alcoolul este cea mai folositã substantã de abuz, atât in SUA cât si în multe tãri europene, printre care si tara noastrã, atât la pacientii schizofreni, cât si la indivizii din populatia generalã. Preferinta pentru drogurile accesibile la „colt de stradã” (street drugs) variazã cu moda timpului si ca o functie variabilã caracteristicilor demografice ale esantionului aflat în studiu. Astfel Meeser (1992) raporteazã cã între 1983 – 1986 cannabisul era cel mai frecvent uzitat drog ilicit, în rândul pacientilor suferinzi de schizofrenie, în timp ce între 1986–1990 cocaina devine drogul cel mai popular, reflectând acelasi curent de schimbare a preferintelor din populatia generealã, care s-a orientat spre „stimulente“ de genul amfetaminelor, dar mai ales a cocainei (Griffin et al. 1989). Pentru multi pacienti schizofrenici cu comorbiditate toxicomanicã, disponibilitatea substantelor (accesibilitate, pret de cost), pare a prezenta mai multã relevantã motivationalã, decât efectul propriu-zis asupra stãrii psihice a pacientului.

Tema abuzului de substante la schizofreni a generat o literaturã abundentã cu multe studii, dar cu putine concluzii si solutii metodologice practice, care sã poatã propune interventii specifice pentru a se putea actiona eficient asupra acestei combinatii pernicioase. Mai mult, studii pilot si proiecte programatice au prezentat mai degrabã rezultate discutabile.

Oricum, ele trebuie cunoscute si de specialistii nostrii, confruntati cu actuala endemie de toxicomanii, fatã de care încã nu s-au adoptat programe de eficientã corespunzãtoare pe mãsura magnitudinii problemei ce bântuie societatea noastrã.

În ciuda absentei unor tehnici de interventie specificã, cercetãtorii în domeniu par sã fi ajuns la un oarecare consens asupra unor principii de ansamblu în ce priveste abordarea acestor pacienti cu „diagnostice duale“ (boala de bazã – schizofrenie si maladia comorbidã – toxicomania, de aceeasi gravitate).

O problemã cu repercusiuni metodologice este persistenta în timp a trãsãturilor de personalitate antisocialã, care stã la baza atât a consumului si abuzului de substante, cât si a conduitelor violente la pacientii diagnosticati ca prezentând manifestãri psihotice schizofrenice.

Dovezi concludente ale concomitentei de abuz de substante si tulburãri de personalitate antisocialã în rândul detinutilor cu tulburãri mintale severe din penitenciarele din SUA, unde au fost efectuate studii repetitive, pe largi cohorte populationale (Abram, Teplin, 1991) ar avansa explicatia alternativã cã tulburãrile de personalitate asociate cu procesul schizofrenic (pe care l-ar fi putut preceda în timp ca personalitate premorbidã) sã conducã atât la comportamente antisociale, incluzând acte de violentã, cât si la abuzul de substante ilicite, oricum persoana încadrându-se în contextul respectiv într-o formã diagnosticabilã de schizofrenie.

O ipotezã foarte plauzibilã a fost confirmatã în studii folosind metodologii bine documentate, cu referire la consumul intens de alcool si abuz de substante în faza premorbidã de ecloziune a schizofreniei (Alterman, 1984), ceea ce ar sugera contributia abuzului si a drogurilor de abuz la aparitia schizofreniei sau precipitarea expresiei sale clinice, la persoane cu o vulnerabilitate specialã. Aceastã ipotezã vine sã confirme o datã în plus, valabilitatea conceptului stress/vulnerabilitate.

Primul demers si cel mai important este ca pacientii cu „diagnostice duale” sã fie supusi unor programe speciale care integreazã si coordoneazã elemente vizând atât tratamentul psihiatric al schizofreniei, cât si tratamentul abuzului de substante. O obiectie concomitentã este evitarea stilului afectiv – confruntational – traditional pentru abordãrile în relatia terapeuticã cu toxicomanii, total contraindicatã la pacientii schizofreni cu toxicomanie comorbidã.

Un al doilea imperativ este conceperea tratamentului ca un proces în desfãsurare, care implicã un numãr de studii relativ distincte, în care motivatia pentru reducerea aportului de substante ajunge la un moment dat, în mod nejustificat, pe un plan secundar.

Osher si Kofoed (1989) au emis ipoteza unui tratament esalonat în 4 stadii: angajare, persuasiune, tratament activ si prevenirea recãderii.

McHugo et al. (cit. William et al., 1994) au reelaborat modelul în 8 stadii prin subdivizarea celor 4 stadii în faze precoce si faze mai târzii.

Aceste douã modele ar putea avea utilitate clinicã considerabilã, dar ele pãcãtuiesc prin a fi mai mult descriptive decât explicative. Ele oferã definitii operationale pentru obiectivele terapeutice uzuale. În principiu un pacient, care nu este încã convins de utilitatea acceptãrii reducerii dozelor de drog, trebuie persuadat sã înceapã acest prim pas terapeutic, în timp ce un pacient devenit abstinent trebuie ajutat sã nu recidiveze în consumul de drog.

Nici una din modelele terapeutice, mai sus evocate, nu oferã retete metodologice de motivare a unui asemenea individ sã accepte schimbarea de conduitã, ca premizã a unui pas urmãtor spre etapa cealaltã de terapie, cu precizãrile de rigoare (formã de persuasiune, angajare si terapie activã cu alegerea momentului oportun).

Tratamentul pacientilor cu „diagnostice duale” constituie pentru terapeut o provocare enormã, având si cea mai înaltã ratã de esecuri. De aceea oferta lui Bellack (1993) ni se pare interesantã, în ciuda rezervelor pe care le au ceilalti specialisti în materie, referitor la sansele de reusitã.

MODELUL TRANSTEORETIC

Un concept mai elaborat al stadiilor de tratament este asigurat de modelul transteoretic de schimbare a conduitelor umane.

Acest model se sprijinã pe mai multe dimensiuni de întelegere a procesului de schimbare intentionalã a comportamentelor problematice, atât prin interventie asistatã de specialisti, cât si prin modificãri din initiativã personalã, a ambientului natural din care face parte nisa ecologicã a individului.

Dimensiunile fundamentale ale modelului transteoretic sunt stadiile si procesele de schimbare. Stadiile de schimbare reprezintã aspectul temporal, motivational al procesului de schimbare.

Procesele sunt strategiile folosite sau mecanismele coping, care propulseazã individul prin diversele stadii sau etape.

O a treia dimensiune o reprezintã nivelele de schimbare, ceea ce ar aduce dovada naturii multidimensionale a problemelor pentru fiecare personalitate specificã si ceea ce ar complica procesul de schimbare pentru fiecare problemã în parte, din cauza introducerii acestei dimensiuni de personalizare.

O serie de studii, initiate printre altii de DiClemente si Prochaska (1991, 1993), au demonstrat cã fiecare individ poate fi clasificat ca fiind în pozitii diferite, în stadiile de schimbare si pare a se deplasa sistematic, printr-un ciclu de 5 stadii.

  • Stadiul I ar fi stadiul de precontemplare, când individul pare a nu realiza cã are de fapt o problemã (o situatie problematicã) sau nu îsi doreste schimbarea (depãsirea situatiei).
  • Stadiul II – de contemplare, când individul ar lua în considerare schimbarea într-un viitor apropiat (6 luni – 1 an).
  • Stadiul III este cel de pregãtire, când individul este preocupat de schimbare, cu scadentã cu termen apropiat (poxima lunã, de ex.) si deja este angajat ca intentie si plan.
  • Stadiul IV este stadiul dedicat actiunii, în care individul trece la act pentru a face schimbarea scontatã.
  • Stadiul V este un stadiu de mentinere în platou, când sarcina sa constã în consolidarea schimbãrii si integrarea acestei schimbãri în stilul sãu de viatã.

Progresarea prin seria linearã a stadiilor este deseori ciclicã pe termen scurt pentru cei mai multi indivizi si recãderile si reciclãrile prin aceste stadii constituie în fond regula.

Cu timpul, un numãr mare de subiecti, înscrisi în acest program terapeutic, trec prin acest proces ciclic repetitiv, pânã ce dobândesc abilitatea de a atinge performanta unei schimbãri reusite a conduitei problematice.

Atât perspectivele pe termen scurt si pe termen lung sunt necesare pentru întelegerea miscãrii prin acest proces al schimbãrii.

Alte variabile ale procesului schimbãrii sunt importante si influenteazã calitatea actului schimbãrii – balanta decizionalã, care se referã la evaluarea subiectivã a sanselor individului ca prin angajare în procesul schimbãrii sã poatã realiza cu sanse mai bune solutionarea problemei de viatã pe care o are de rezolvat.

Eficienta personalã defineste sensul subiectiv al cognitiei individului de a duce la îndeplinire comportamentele specifice, cum ar fi de exemplu rezistenta fatã de tentatia de a uza de droguri. Aceastã stare de spirit a eficientei personale s-a dovedit a fi un factor predictiv de bun augur în stadiile mai avansate ale procesului schimbãrii.

Studiile efectuate recent au sustinut validitatea componentelor modelului transteoretic la grupuri heterogene de pacienti psihiatrici, mai putin la pacientii schizofreni, unde modelul nu a fost încã testat în mod specific.

Deoarece rãmâne singura modalitate operativã de a influenta componenta comorbidã toxicomanã a unui schizofrenic suferind de aceastã conditie dualã, altfel incurabilã cu mijloacele terapeutice încercate pânã acum, considerãm oportunã împãrtãsirea experimentului terapeutic ca fiind o unicã modalitate de depãsire a unui asemenea grav impas terapeutic.

Schizofrenia este caracterizatã prin variate deficite de tip neurobiologic, cognitiv si în planul capacitãtilor comportamentale, care pot limita aplicabilitatea acestui model la aceastã categorie de subiecti afectati de o boalã dublã. Deoarece schimbarea în comportamentul intentional presupune desfãsurarea unor procese decizionale ce pot fi influentate de deficintele cognitive cu rãsunet asupra proceselor de introspectie si de rezolvare a problemelor complexe, existã incertitudini, încã neconfirmate, asupra unor incapacitãti vocationale de includere în repertoriul schizofrenului a unor asemenea abilitãti operationale (Andreasen et al., 1990).

PRINCIPALELE OBSTACOLE IN CALEA SCHIMBARII

Cercetãri extensive asupra abuzului de substante si a conduitelor adictive în general au dovedit cã rol critic, în abstinentã si în autocontrolul uzului substantelor adictive, l-ar avea urmãtorii factori:

  • nivele superioare motivationale de renuntare la substantele de abuz;
  • capacitatea de auto-control în fata tentatiilor;
  • abilitãti operative cognitive si comportamentale specifice;
  • suport social si implicit presiune si constrângere socialã.

Din nefericire, toxicomanul schizofren deseori prezintã limitãri în fiecare din ariile mai sus evocate.

1. O sumã de factori pot diminua motivatia în rândul pacientilor cu schizofrenie. Multi pacienti suferã de simptome negative (avolite, anergie) ca o consecintã a unor stãri hipodopaminergice în cortexul frontal, consecutiv efectelor secundare a medicatiei antipsihotice sau ca urmare a unor factori biologici specifici bolii, încriminati în producerea simptomelor negative.

Aceste simptome negative, ca si anhedonia de-altfel, pot compromite trãirea unor afecte pozitive, limitând capacitatea pacientului de a percepe plãcerea si ranforsarea conditionatã pozitivã, în absenta aportului de substante.

Existã argumente convingãtoare, care dovedesc capacitatea multor schizofreni de a învãta o varietate de aptitudini si de a achizitiona noi informatii, dar putine dovezi sustin capacitatea lor de a folosi aptitudinile nou-învãtate în societate, în sensul sustinerii unei conduite cu motivatie superioarã, în absenta unor factori repetitivi de stimulare si gratificare aproape continuã a unor asemenea conduite (evitarea drogului, de ex.).

2. Un al doilea factor de compromitere a aplicabilitãtii modelului transteoretic la pacientii schizofreni, pe care încercãm sã-l prezentãm cât mai sintetic si accesibil, este afectarea cognitivã, uneori serioasã si persistentã, care este o caracteristicã majorã a afectiunii.

Cercetãri recente au probat existenta unor deficite în atentie, memorie si în procesele cognitive de nivel superior, cum ar fi gândirea abstractã. Schizofrenii sunt deseori incapabili sã opereze corect functii executive superioare si aplicarea anumitor strategii sau realizarea unor scopuri mai complexe.

Afectarea cognitivã este în mare mãsurã independentã de simptome, ea fiind generatã de anomalii neurofunctionale subtile, rezultând din disfunctia lobilor fronto-temporali.

Deficitele de performante cognitive nu sunt ameliorate în mod substantial de tratamentele cu medicatie antipsihoticã conventionalã, iar medicatia antipsihoticã nouã cu „medicamentele atipice“ (leponex, olanzapinã, quetiapina, etc.) nu rezolvã în mod transant aceste sechele de handicap cognitiv. Deficitele cognitive de nivel superior nu vor permite pacientului schizofren sã se angajeze în procesele complexe ce stau la baza schimbãrilor intentionale în comportament.

Dificultatea angajãrii în acte de auto-reflectie si evaluare precum si compararea experientelor anterioare pentru formularea unor aprecieri realiste asupra eficientei personale va avea consecinte defavorabile asupra capacitãtii de a corela constientizarea modificãrii corespunzãtoare a balantei decizionale.

Deficitul în capacitatea de solutionare a problemelor si de rationament abstract va afecta abilitatea de formulare a unor teluri realiste, adaptate unei anumite realitãti.

Motivatia spre schimbare si înclinatia de a rezista tentatiilor, dar si presiunilor sociale, la schizofrenii implicati în consumul de droguri – reprezentând o suplimentarã provocare a unei „boli noi“ – sunt profund influentate de ceea ce plastic este evocat ca „fenomenul uitãrii a ceea ce trebuie reamintit“ („forgetting to remember“), consecintã directã a afectãrii neurolezionale a lobilor fronto-temporali.

Un alt impediment major al deblocãrii mecanismelor de initiere a schimbãrii îl reprezintã regresia abilitãtilor sociale pânã la afectarea unor functii fundamentale de relationare socialã ce-si aduc contributia la realizarea unor obiective necesitând la rândul lor implicarea în complexe interactiuni sociale.

Precursorii disabilitãtilor de relationare socialã la vârstã adultã pot fi anticipati cu mult timp înainte prin depistarea „unor tulburãri de concentrare a atentiei“ la copii cu asocieri de patologie din „spectrul tulburãrii schizofrene“.

O NOUA MODALITATE TERAPEUTICA DE ABORDARE A ACESTOR PACIENTI CU "DIAGNOSTICE DUALE" SI COMORBIDITATE TOXICOMANA

Noua abordare terapeuticã ia în considerare deficitele specifice în motivatie, abilitãti cognitive si abilitãti sociale asociate procesului schizofrenic.
Protocolul terapeutic contine 4 module care se aplicã secvential, dupã consumarea precedentului si realizarea obiectivelor stabilite cu precizie si simt realist pentru fiecare etapã în parte.

1. Primul modul vizeazã învãtarea acelor abilitãti sociale si modalitãti de rezolvare – solutionare a unor probleme concrete si practice care sã ducã la dezvoltarea capacitãtii de contacte sociale cu persoane care nu folosesc substante de abuz si care le permite în acelasi timp sã refuze presiunile sociale generatoare de recidivã.

2. Al doilea modul are caracter educational focalizat pe motivele favorizând consumul de substante, factorii declansatori, dorinta imperioasã de a reîncerca experimentul cu droguri (craving) si în particular pericolele majore ale acestui consum, la bolnavii cu schizofrenie.

3. Al treilea modul constã într-un interviu motivational, stabilirea de obiective pentru reducerea consumului de droguri si a unui sistem contractual de acceptare a testelor de screening urinar sistematic si inopinat, pentru verificarea compliantei si a bunei credinte a pacientului, ceea ce pentru un pacient schizofrenic este deja obtinerea unui succes terapeutic major.

4. Al patrulea modul constã în training-ul abilitãtilor de conduitã pentru contracararea situatiilor cu risc crescut si a abilitãtilor de prevenire a recidivelor.

Tehnicile de antrenament fundamental constau în învãtarea abilitãtilor sociale de cãtre persoane suferind de schizofrenie si includ: instruire, modelare, interpretare de roluri, feedback si ranforsare pozitivã (stimulare conditionatã pozitivã).

Pacientii repetã atât abilitãtile comportamentale ce le permit sã refuze solicitãrile nerezonabile, cât si informatia didacticã ce le este oferitã despre boalã si mecanismele de initiere a acesteia.

Tratamentul are o duratã de 6 luni cu sedinte de 90 minute tinute de douã ori pe sãptãmânã, în grupuri cu format mic (6–8 participanti) asigurând suficientã atentie individualã si oportunitãti accesibile si comode de repetitie a programelor învãtate si reînvãtate prin verificãri minutioase si bine motivate.

Pentru a se compensa deficientele de ordin cognitiv, sedintele sunt riguros structurate. Repertoriile sociale complexe, precum stabilirea de relatii noi, fiind monitorizate dupã criteriile programelor aplicate si refuzarea consumului de substante sunt divizate prin demontarea în elemente componente simple: mentinerea contactului de privire, învãtarea refuzului si motivarea acestuia.

Dupã învãtarea pãrtilor componente se trece gradual la reconstituirea si combinarea acestora în acte si conduite cu un tel bine directionat.
Se recurge la scheme, diagrame, liste, machete pentru a se evita suprasolicitarea memoriei pacientilor.

În locul temelor cu caracter general, în balanta decizionalã a comportamentului fatã de folosirea substantelor, se preferã identificarea unor consecinte negative concrete cu impact si rezonantã specificã asupra pacientului, cu rol în stimularea tendintelor pozitive spre schimbarea acestuia (eliberarea conditionatã din incarcerare – recluziune – în cazul unei condamnãri pentru uz de substante ilicite).

În concordantã cu modelul de evitare a conduitelor nocive (harm – avoidance model) se pot încuraja adoptarea gradualã a acelor conduite care prezintã risc mai diminuat, cu evitarea impunerii de la început a unei conduite de totalã abstinentã.

O altã tehnicã uzitatã cu succes este asocierea gratificatiilor sub forma unor gesturi de stimulare a comportamentelor compliante vizând raportarea onestã a consumului de droguri de cãtre pacient în paralel cu folosirea testelor de screening urinar inopinat chiar, pentru o mai bunã verificare a compliantei.

Pentru a ajuta depãsirea complexelor si multiplelor esecuri ce jaloneazã existenta unui asemenea bolnav, nu vom supralicita eficienta personalã a acestuia, stabilind obiective si termeni greu de realizat. Important este de la început atragerea pacientilor în aceste programe, în care se începe gradual promovarea abilitãtilor de învãtare a unor deprinderi de socializare elementarã: stabilirea de contacte sociale si demararea unor debuturi de conversatie, ce vor viza într-o etapã ulterioarã obiectivul unor situatii sociale concrete ce implicã si consumul de substante si învãtarea refuzului în fata ofertelor de consum si de repetare a ciclului de agravare a stãrii psihice a acestuia.

Deoarece, acesti pacienti au dificultãti cu concepte abstracte si în generalizarea principiilor de actiune, în decursul unor multiple situatii de risc, învãtarea abilitãtilor generice de solutionare a problemelor si a abilitãtilor operante se face mai degrabã prin recurgerea la abilitãti specifice cu o bine conturatã circumscriere. Managementul unor stãri de afect negativ si de detresã interpersonalã se face mai eficient prin imaginarea unor scenarii, sugerate uneori chiar de discutia cu pacientul, cu practicarea unor rãspunsuri alternative si conduite ce pot evoca si mentine un feedback pozitiv de interactiuni satisfãcãtoare.

Autorii acestei versiuni adoptate recent din modelul transteoretic, insistã asupra necesitãtii în continuare de evaluare a acelor elemente de modificare intentionalã care ar avea mai multã relevantã pentru pacienti schizofreni consumatori de droguri. Modificarea în continuare a consideratiei lor decizionale specifice va promova cu certitudine o reducere a cererii si consumului de substante în abuz la pacientii schizofreni, prin intuirea celor mai eficiente procese de schimbare (modificare) a comportamentelor ce expun la risc excesiv de agravare a bolii si de limitare a sanselor de recuperare – reabilitare a acestei categorii de pacienti cu mare vulnerabilitate la consumul de alcool si droguri, amenintati de nihilism terapeutic prin esecul noilor terapii antipsihotice, incapabile de a mai controla simptomele bolii de bazã si implicit evolutia bolii si asa generatã de hazardul atîtor necunoscute, încã neelucidate.

CONCLUZII

  • „Diagnosticul dual“ nu conferã nici o sansã terapiei bolii psihotice de bazã (schizofrenia), fãrã o abordare realistã si eficientã a comorbiditãtii toxicomane.
  • Componenta toxicomanicã face si mai complexã abordarea terapeuticã a schizofreniei, majorând costurile, întunecând prognosticul acestor bolnavi si creând noi provocãri terapeutice specialistilor, de cele mai deseori insurmontabile, chiar si în tãrile cu resurse materiale mai prospere.
  • Neexistând nici o terapie specificã pentru o asemenea asociere comorbidã, tentativele terapeutice încercate cu oarecari rezultate în tãrile cu experientã în domeniu, vizeazã procedee de modificare a comportamentelor (terapie behavioralã) pentru început singurele, desi foarte laborioase si costisitoare, capabile sã dea rezultate încurajatoare totusi.
  • Din dorinta de a sensibiliza specialistii nostrii, care se vor confrunta foarte curând cu aceste dificultãti sporite, generate de noile configuratii de patologie, am încercat sã creionez acest procedeu de terapie behavioralã aplicatã în unele tãri cu o veche experientã în terapia acestei comorbiditãti, de altfel extrem de rezistentã la terapiile rutiniere la care am putea recurge, în aceastã etapã a practicii psihiatrice.


Bibliografie

1. Abram K.M., Teplin L.A. (1991). Co–occurring disorders among mentally ill jail detainees. American Psychologist, 46, 1036-1045.
2. Alterman A.I., Erdlin F.R., Mc. Lellan A.T. et al. (1980). Problem drinking in hospitalised schizophrenic patients. Addictive Behaviors, 5, 273-276.
3. Andreasen N.C., Flaum M., Swayze V.W., et al. (1990). Positive and negative symptoms in schizophrenia: a critical reappraisal. Archives of General Psychiatry, 44: 660-669.
4. Bellack A.S., Mueser K.T. (1993). Psychosocial treatment for schizophrenia. Schizophrenia Buletin 19: 317-336.
5. Bellack A.S. (1992). Cognitive rehabilitation for schizophrenia: is it possible? Is it necessary? Schizophrenia Bulletin 18 :43-50.
6. Carey M.P., Carey K.B. Meisler A.W. (1991) Psychiatric symptoms in mentally ill chemical abuse. Journal of Nervous and Mental Disease; 179, 136-138;
7. Chiles J.A., Von Cleve E., Jemelka R.P., et al. (1990). Substance abuse and psychiatric disorders in prison inmates. Hospital and Community Psychiatry, 41, 1132-1134.
8. DiClemente C.C. (1993). Changing addictive behaviors a process perspective. Current Directions in Pychological Science 2:101-106.
9. DiClemente C.C. (1991). Motivational interviewing and the stages of change, in Motivational Interviewing Preparing People to Changee Addictive Behavior: Edited by Miller WR, Rollnick S., New York, Guilford.
10. Drake R.E., McHugo G.J., Noordsy D.L. (1993). Treatment of alcoolism among schizophrenic outpatients: 4-year outcomes. Am. Journal of Psychiatry, 150:328-329.
11. Griffin M.I., Weiss R.D., Mirin S.M., et al. (1989). A comparison of male and female cocaine abusers. Archives of General Psychiatry. 46: 122-126.
12. Meeser K.T, Yarnold P.R., Bellack A.S. (1992). Diagnostic and demografic correlates of drug abuse in schizophrenia and major affective disordes. Acta Psychiatrica Scandinavica. 85: 48-55.
13. Osher F.C., Kofoed L.L. (1989). Treatment of patients with psychiatric and psychoactive substance abusedisorder. Hospital and Community Psychiatry. 40: 1025-1030.
14. William W. Weddington, Thomas McLellan (1994). Substance abuse treatment. Hospital and Community Psychiatry, Jan., vol. 45, nr.1, pag. 80-85.

***

Sponsori si parteneri