TULBURARI NEUROCOGNITIVE IN DEPRESIA GERIATRICA SI IN DEMENTA INCIPIENTA

Cristina POPESCU,Rodica IONESCU, Catalina TUDOSE,Elena DAVID, A. MICU, Letitia DOBRANICI, Gabriela DOSPRA, Raluca PRETORIAN, Elena DUNA*, Elena DOBRICA

Rezumat
Depresia geriatrica apare pe fondul problemelor cognitive asociate procesului de imbatranire si odata instalata afecteaza ea insasi functionarea cognitiva. Uneori tulburarile cognitive ale varstnicului depresiv pot sugera un tablou demential, iar debutul demential poate avea in unele cazuri caracteristici depresive. Din punct de vedere clinic este important sa se diferentieze tulburarile cognitive asociate depresiei de cele din dementa. Unele asemanari existente la nivelul tabloului clinic si neurocognitiv ridica probleme de diagnostic diferential. Lucrarea a analizat particularitatile functionarii neurocognitive la depresivii varstnici nondementi si la bolnavii cu dementa incipienta de tip Alzheimer in vederea derivarii unui indice discriminant neurocognitiv. S-au realizat analize comparative univariate si multivariate ale celor doua grupuri diagnostice pe variabile cognitive care au evaluat domenii diferite ale functionarii cognitive. Indicele discriminant bazat pe combinatia liniara a patru variabile neurocognitive - rata de pastrare si volumul global al evocarii imediate la proba de invatare verbala,fluenta verbala categoriala si orientarea temporo-spatiala a separat clar grupurile diagnostice si a permis o buna clasificare a cazurilor, atat in analiza initiala, cat si la validarea incrucisata. Indicele a fost validat pe noi grupuri de bolnavi? evidentiindu-se o buna sensibilitate si specificitate. Variabilele care au definit indicele discriminant au evaluat memoria episodica, memoria semantica, functiile executive. Evaluarile memoriei episodice au avut valoarea discriminativa cea mai ridicata.

Cuvinte cheie: depresie geriatrica, dementa, functii neurocognitive.
Abstract
Geriatric depression occurs in the context of agerelated cognitive impairment and in turn it can induce cognitive dysfunctions in cognitive domains that are also impaired in dementia. Sometimes depressive cognitive impairment can be severe enough to be suggestive of an early dementia. The symptoms of incipient dementia can overlap with those of depression. The differentiation of depressive cognitive impairment from that associated to dementia is very important for treatment planning and prognosis. The present study analyses the peculiarities of neurocognitive functioning in geriatric depression and incipient Alzheimer’s dementia in order to develop a neurocognitive discriminative index. Univariate and multivariate comparative analyses were performed on the neurocognitive variables assessing various cognitive domains. The linear combination of four variables - the retention ratio and global immediate recall on the verbal learning task, category fluency and temporo-spatial orientation - allowed the optimal discrimination of the two groups. A high hit rate was observed between original grouped cases according to clinical diagnosis and predicted group membership based on neurocognitive classification function. The discriminant index was cross-validated on the original groups and it was also externally validated on new samples. The retained neurocognitive variables evaluated the episodic memory, semantic memory and executive functions. The measures of episodic memory proved their relative higher value for group separation.
Key words: geriatric depression, dementia, neurocognitive functioning.
Cresterea ponderii varstnicilor in ansamblul populatiei a adus pe prim plan patologia varstei a treia. Dementa si depresia sunt tulburarile cu prevalenta cea mai mare in populatia varstnica. Dementa afecteaza 5- 10% din populatia de peste 65 de ani si circa 47% din persoanele de peste 85 de ani. Prevalenta dementei in functie de varsta creste exponential, ea dublandu-se practic din cinci in cinci ani. (Jorm si colab. 1987). Studiile populationale asupra varstnicilor au raportat o prevalenta a depresiei de 10-15% (Palsson si colab.1997, Beekman si colab. 1999, Henderson si colab 1993). Pana la 25% dintre persoanele de peste 65 de ani prezinta tulburari cognitive si depresive (Blazer 1994, Koening si Blazer 1992, Kokmen si colab. 1996).

Circa 30% dintre pacientii cu dementa prezinta si sindroame depresive cu diferite intensitati (Vida si colab. 1994, Forsell si colab. 1998). Afectari ale unor domenii cognitive multiple - atentie, memorie, limbaj, functii vizuo-spatiale, rationament , viteza psihomotorie - au fost puse in evidenta inca din faza preclinica a dementei Alzheimer (Masur si colab. 1994, Jacobs si colab. 1995, Small 1997).

Totusi tulburarile mnezice sunt cele mai frecvente ( Hodges, 1998). In general,primele deficite apar la nivelul memoriei episodice, fiind urmate de tulburari ale memoriei semantice si /sau functiilor prosexice si apoi de afectarea treptata a tuturor domeniilor cognitive (Perry si Hodges 1999, Perry si Hodges 2000). In afara acestei evolutii neurocognitive tipice s-au descris si cateva moduri atipice de prezentare - cu agnozie vizuala, cu afazie progresiva, cu sindrom apraxic (Lambon Ralpf si colab. 2003). S-a subliniat destul de des eterogenitatea tabloului neurocognitiv din faza incipienta a dementei Alzheimer (Lambon Ralph si colab. 2003). Aceasta progresie a tulburarilor neurocognitive este in concordanta cu datele histopatologice. Degenerescenta neurofibrilara caracteristica dementei Alzheimer apare mai intai in regiunea transentorinala, cuprinde apoi sistemul limbic si se extinde in final la nivelul tuturor ariilor asociative corticale (Braak si Braak, 1995). Afectarea hipocampului si a structurilor adiacente inca din primele stadiile evolutive ale dementei Alzheimer explica deficitele timpurii ale memoriei episodice. Prezenta unor tulburari cognitive la varstnicii depresivi este larg recunoscuta. Exista insa pareri destul de diferite privind tipul si severitatea acestora, evolutia sau natura lor. Uneori s-a vorbit de un deficit cognitiv global (Palsson si colab. 1999, Beekman si colab. 1995, Van Ojen si colab. 1995, Christensen si colab. 1997), alteori s-au raportat afectari ale unor functii specifice: executive (Boone,1995, Palmer, 1996), mnezice (Hart 1987, Boone,1995), vizuospatiale sau vizuoconstructive (Lesser 1996, Palmer, 1996), ale vitezei de prelucrare a informatiilor (Boone, 1995). Nebes si colab.( 2000) au pus in evidenta o diminuare a resurselor de prelucrare a informatiilor (memoria de lucru, viteza de operare) si au considerat ca aceasta influenteaza functionarea cognitiva globala sau specifica. Mecanismul acestei afectari pare sa fie de acelasi tip cu cel din imbatranirea normala si diferit calitativ de cel din dementa (Nebes si colab.2000). Depresia varstnicului apare pe fondul deteriorarii cognitive inerente procesului de imbatranire. Odata aparuta, depresia diminua ea insasi nivelul functionarii cognitive (Yaffe 1999), iar domeniile cognitive afectate pot fi similare cu cele din dementa incipienta (Cassens 1990); la 15% pana la 37% dintre depresivi afectarea acestor functii poate sa fie suficient de severa incat sa sugereze un tablou demential (Reifler, 1982, Reynolds si colab. 1987), vorbindu-se in aceste cazuri de o pseudodementa depresiva (Kiloh 1961, McAllister, 1983).

Exista puncte de vedere diferite privind caracterul reversibil sau ireversibil al tulburarilor cognitive din depresia geriatrica. In unele studii s-a raportat o imbunatatire a rezultatelor depresivilor la probele neurocognitive, dupa raspunsul favorabil la tratamentul antidepresiv (Abas si colab. 1990, Tarbruck si Paykel 1995), iar in altele s-a observat persistenta, cel putin a unora dintre acestea, si dupa remisia depresiei (Paradiso si colab. 1997, Nebes si colab. 2000, 2001, Reischies si Neu 2000). In unele cazuri, chiar daca functionarea cognitiva globala s-a imbunatatit dupa tratament, nivelul ei a continuat sa fie scazut, mentinandu- se rezultate mai slabe la probele mnezice si la cele care evalueaza componente ale functiilor executive (Butters, 2000). Scaderea resurselor de prelucrare a informatiilor pare sa fie o trasatura stabila a pacientilor cu depresie geriatrica, ea mentinindu-se si dupa ameliorarea posttratament a dispozitiei (Nebes si colab., 2000). Prezenta tulburarilor cognitive in depresia geriatrica s-a asociat cu un raspuns mai slab la tratamentul antidepresiv, cu o evolutia mai nefavorabila, cu o rata crescuta de recurenta sau de cronicizare (Alexopoulos si colab. 2000). S-au formulat ipoteze diferite privind natura tulburarilor cognitive din depresia geriatrica. In mod traditional, rezultatele mai slabe ale depresivilor varstnici la probele cognitive au fost explicate prin prisma simptomatologiei depresive, fiind legate de deficitul motivational, lentoarea psihomotorie, tulburarile prosexice, efectul perturbator al ideatiei depresive, neajutorarea invatata, strategiile de lucru excesiv de prudente vizand reducerea riscului de eroare (Miller, 1975, Beats si colab. 1996, Elliot si colab., 1996, Mialet si colab., 1996, Burt si colab., 1995). Totusi simptomele depresive nu pot explica in intregime prezenta tulburarilor cognitive si, mai ales, persistenta lor dupa ameliorarea posttratament a depresiei.

Studiile de imagistica cerebrala au pus in evidenta o serie de modificari la nivelul structurile cerebrale in depresia geriatrica, modificari care pot interveni in patogeneza ei (Leibowitz si colab.1997, Kramer- Ginsberg si colab. 1999). Se considera ca afectarea circuitelor fronto-subcortical-bazale influenteaza tabloul clinic si evolutia depresiei geriatrice (Krishnan si colab. 1997, Simpson si colab. 2001, Hickie si colab. 1998). Rezonanta magnetica nucleara a evidentiat o reducere a volumului lobului frontal si nucleilor bazali la depresivii varstnici (Krishnan si colab. 1993, Coffey si colab. 1993, Pantel si colab. 1997). Prin imagistica cerebrala functionala s-au observat scaderi ale fluxului sanguin si ale metabolismului glucozei la nivelul lobului frontal, sistemului limbic, talamusului (Baxter si colab. 1989, Bench si colab. 1986, Drevets si colab. 1992). Doua regiuni frontale par sa joace un rol important in depresie: cea orbitofrontala si cea prefrontala (Peisah si colab. 2003). Rolul acestor regiuni in depresie a fost subliniat in studiile de imagistica cerebrala functionala asupra pacientilor cu depresie primara si a celor cu depresie secundara dezvoltata in cadrul bolii Parkinson (Ring si colab. 1994, Baxter si colab. 1989, Bench si colab. 1992, Drevets si colab. 1997). Unele studii au raportat si o atrofie hipocampica la pacientii cu depresie majora recurenta (Sheline si colab. 1996). Folosind tomografia cu emisie de pozitroni in timpul unei probe de generare a unor cuvinte, Asis si colab. ( 2001) au observat o hipoactivare bilaterala la nivelul regiunii dorsal-anterioare a girusului cingular si la nivelul hipocampului la pacientii cu depresie geriatrica, aceasta asociindu-se cu deficite ale functiilor executive si mnezice. Deficitele executive din depresia geriatrica au fost legate de afectarea circuitelor cortico-striato-palidotalamo-corticale (Lesser si colab. 1996, Beats si colab. 1996, Elliot si colab. 1997, Royall 1999, Alexopoulos si colab. 2000).

Leziunile de la nivelul nucleilor bazali si substantei albe subcorticale se asociaza cu lentoare psihomotorie (Hickie si colab. 1995), cu tulburari executive si mnezice (Simpson si colab. 2001). S-a vorbit de o afectare neurocognitiva de tip "subcortical” in depresia varstnicului (Massman si colab. 1994, Wolfe si colab. 1987), plecand de la faptul ca profilul deficitelor se aseamana cu cel din patologia subcorticala (Hickie si colab. 1995, Cummings 1993). Afectarea nucleilor bazali si a proiectiilor lor prefrontale in maladia Parkinson, in dementa vasculara, in dementa cu corpi Lewy, in boala Huntington este insotita frecvent de depresie si afectarea functiilor executive (Alexopoulos si colab. 2002). Din punct de vedere clinic este foarte important sa se diferentieze tulburarile cognitive asociate depresiei de cele de tip demential. O astfel de diferentiere poate fi destul de dificila uneori pentru ca profilele neurocognitive ale celor doua tulburari au o serie de elemente comune.

Sindromul amnestic este de obicei primul care apare in dementa Alzheimer, dar si in depresia majora a varstnicului tulburarile mnezice sunt frecvente (Abas si colab. 1990, Austin si colab. 1992, Robbins si colab. 1992, Moffoot si colab. 1994, Ilsley si colab. 1995). Datele recente au evidentiat prezenta unor deficite ale functiilor executive inca din stadiile timpurii ale dementei Alzheimer (Perry si Hodges 1999, Binetti si colab. 1996), afectarea acestor functii fiind deseori semnalata si la depresivi, in general, si la cei varstnici, in special (Degl' Innocenti si colab. 1998). S-au raportat si afectari ale functiilor vizuospatiale (Palson si colab. 2000) sau verbale in depresie ( Beats si colab 1996, Abas si colab. 1990, Brown si colab. 1994), deficite ale acestor functii aparand si in dementa. Scaderea participarii afective, dezinvestirea activitatilor obisnuite pot fi frecvent observate, atat la depresivii varstnici, cat si bolnavii cu dementa (Bourin si Vercelletto 2001). Apatia, lentoarea psihomotorie, aspontaneitatea, scaderea fluxului verbal, hipomimia, prezente la debutul demential pot fi uneori interpretate in mod eronat drept simptome reversibile ale depresiei (Elfgren si colab. 1993). Similitudinile existente la nivelul tabloului clinic si neurocognitiv al dementei incipiente si al depresiei varstnicului ridica probleme de diagnostic diferential. Identificarea unor indici care sa poata orienta diagnosticul diferential precoce este foarte utila pentru conturarea planului terapeutic si formularea prognosticului. Cele mai multe dintre cercetarile care au analizat diferentele neurocognitive dintre depresia geriatrica si dementa incipienta de tip Alzheimer au folosit o strategie unidimensionala si rezultatele obtinute nu au fost intotdeauna incurajatoare. Incercarea de a folosi masurile gradului de deteriorare cognitiva, bazate pe raportarea functionarii cognitive actuale la estimarile nivelului intelectual premorbid, nu au probat utilitatea unei asemenea abordari. O’Carroll si colab. (1994) au analizat valoarea mai multor indici de acest tip pentru diferentierea varstnicilor depresivi de cei cu dementa Alzheimer.

Concluzia a fost ca nici unul dintre indici nu a fost suficient de discriminativ pentru a se putea recomanda folosirea lui in practica clinica. Indicii au permis o diferentiere destul de buna a bolnavilor cu dementa Alzheimer fata de varstnicii normali, dar nu si fata de cei depresivi. Autorii au subliniat necesitatea aprofundarii analizei profilelor neurocognitive din depresia geriatrica si demeneta incipienta. Plecand de la observatia ca tulburarile mnezice, in special cele ale memoriei episodice, apar inca din stadiile incipiente ale dementei, s-au studiat particularitatile acestor functii in cele doua afectiuni. S-a subliniat ca la depresivi, este afectata in special incodarea informatiilor si mai putin pastrarea lor (Caine 1981, Cohen si colab 1982, Sweeny si colab 1989, Hart si colab 1987) . In schimb, la bolnavii cu dementa pastrarea este preponderent afectata, acestia pierzand rapid o mare parte a informatiilor achizitionate cu putin timp in urma (Hart si colab. 1988, Albert si colab 1989). Depresivii prezinta de obicei o curba de achizitie normala in sarcini de invatare verbala, in timp ce pacientii cu dementa au deficite marcate la astfel de probe (Miller 197l, Spinnler si colab. 1988, Kopelman 1985). In depresie par sa fie afectate in special rezultatele la probele mnezice care presupun un efort de prelucrare a datelor, dar nu si la cele la care prelucrarea se realizeaza "automat", in timp ce in dementa nu apare o astfel de variatie, rezultatele fiind afectate in ambele tipuri de sarcini (Weingartner si colab. 1981,1982, Hasher si Zachs 1979). Intr-o meta-analiza a cercetarilor in domeniu, Larchner si Engel (1994) au subliniat ca probele in care se solicita reactualizarea intarziata a datelor, cele care presupun un efort de prelucrare si de organizare a materialului in vederea reactualizarii, precum si cele care introduc sarcini simple de distragere a atentiei intre prezentarea materialului si reactualizarea lui au permis o mai buna diferentiere a celor doua grupuri diagnostice. Analize comparative s-au realizat si la nivelul functiilor executive. Barba si colab. ( 1995) au observat existenta unor diferente semnificative intre scorurile medii ale bolnavilor cu forme usoare pana la moderate de dementa Alzheimer si cele ale depresivilor varstnici la probe de fluenta verbala si de estimare cognitiva. Nathan si colab. (2001) nu au confirmat diferentierea celor doua grupuri diagnostice la probele de fluenta verbala, dar au observat astfel de diferente atunci cand functiile executive au fost evaluate prin proba Stroop si prin cea de estimare cognitiva.

Existenta unor diferente semnificative intre mediile grupurilor diagnostice la una sau alta dintre functiile neurocognitive nu asigura intotdeauna si o buna clasificare a cazurilor individuale. Acest fapt a fost demonstrat cu claritate in studiul realizat de O’Carroll si colab. (1997). La probele de reactualizare verbala intarziata, desi au existat diferente semnificative intre mediile grupurilor cu dementa incipienta si cu depresie, distributiile scorurilor corespunzatoare celor doua grupuri au avut o zona de intersectie destul de extinsa. Indicii de evocare si de recunoastere intarziata s-au dovedit a avea o buna sensibilitate pentru dementa (96% si, respectiv, 94%), dar o slaba specificitate pentru depresia geriatrica (44% si, respectiv, 48%). Pe baza rezultatelor obtinute autorii au sugerat ca evaluarea mai multor domenii cognitive, diferentiat afectate in cele doua tulburari, ar putea duce la o mai buna separare a grupurilor. In cercetarea realizata de Larchner si colab. (1994), desi pacientii cu dementa au avut scoruri semnificativ mai mici decat depresivii la probele de evocare si de recunoastere verbala intarziata, separarea cazurilor din cele doua grupuri diagnostice pe baza functiei discriminante care a folosit exclusiv variabile mnezice a avut o acuratete relativ scazuta; comparativ, separarea grupului cu dementa in raport cu varstnicii normali pe baza functiei discriminative mnezice a fost mult mai buna. Asemenea rezultate subliniaza importanta evaluarii multidimensionale a unor domenii variate ale functionarii cognitive, in vederea identificariii indicilor neurocognitivi care sa permita o mai buna clasificare a bolnavilor apartinand celor doua grupuri diagnostice. Cercetarea si-a propus sa studieze particularitatile functionarii neurocognitive la varstnicii depresivi nondementi si la persoanele cu tulburari dementiale incipiente si sa analizeze posibilitatea derivarii unui indice discriminant neurocognitiv care sa permita o cat mai buna clasificare a cazurilor.

SUBIECTI SI METODE Au fost incluse in studiu doua grupuri de bolnavi de peste 65 de ani, cu: 1. dementa ( N=40), conform criteriilor ICD-10 (1998), severitate minima sau usoara, conform criteriilor Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly-Revised ( CAMDEX -R) (Roth si colab., 1998). Nu au fost incluse in acest grup cazuri cu : a. retard mintal, b. istoric de abuz de alcool sau droguri, c. simptomatologie depresiva cu intensitate clinica (scoruri mai mari de 14 pe Scala de depresie geriatrica (Yesavage & Brink, 1983), d. tulburari senzoriale si de limbaj care ar fi putut sa afecteze aplicarea probelor neurocognitive; 2. depresie ( N =40 ), conform criteriile DSM-I (1994) pentru tulburare depresiva, episod depresiv major. Au fost excluse cazurile care : a. indeplineau criteriile pentru dementa (ICD-10, 1998), b. aveau un declin cognitiv moderat sau sever exprimat prin scoruri = 20 pe Mini Mental State Examination (Folstein si colab., 1975), c. prezentau retardare mintala, tulburari senzoriale sau de limbaj care ar fi putut sa afecteze rezultate la probele neurocognitive. In conformitate cu criteriile pentru episod depresiv major au fost excluse cazurile cu istoric de consum de alcool sau alte tulburari psihice majore, precum si bolnavii la care depresia s-a asociat cu boli somatice majore sau cu doliul. Diagnosticul clinic a fost stabilit de catre o echipa independenta de clinicieni, cu o bogata experienta de specialitate, pe baza ansamblului de date obtinute in urma examinarii clinice psihiatrice si neurologice si investigatiilor paraclinice. S-au purtat interviurile clinice structurate cu pacientul si apartinatorii, s-au aplicat scale clinice pentru evaluarea simptomatologiei si functionarii. Pentru validarea incadrarii diagnostice initiale, cazurile au fost urmarite si reevaluate la un interval cuprins intre 6 si 9 luni. Printr-un interviu clinic s-au obtinut informatii privind evolutia si starea prezenta. S-au reaplicat Mini Mental State Examination si Scala de depresie geriatrica. Au fost retinute in studiu numai cazurile pentru care s-a validat diagnosticul clinic initial prin urmarirea longitudinala.

Tabelul 1. Caracteristicile socio-demografice al cazurilor incluse în studiu

Bolnavii din cele doua grupuri au fost apariati in privinta varstei (in limita a 5 ani), sexului si nivelului de instruire (elementar, liceal, universitar), pentru a controla influenta acestor variabile asupra evaluarilor functiilor cognitive. Printr-un interviu semistructurat cu pacientul si apartinatorii s-au obtinut date privind: caracteristicile socio-demografice, istoricul familial pentru boli psihice, particularitatile de dezvoltare, istoricul tulburarilor psihice, debutul si evolutia tulburarilor cognitive si afective. Pentru evaluarea functiilor neurocognitive s-au folosit urmatoarele probe: Scala globala de deteriorare (Reisberg si colab. 1988) care permite evaluarea clinica globala a gradului de declin cognitiv pe o scala o scala cu 7 trepte (1- absent, 7-foarte sever). Studiile clinice i-au dovedit validitatea concurenta (Reisberg si colab. 1986). Scala are o buna fidelitate test-retest ( 0,92 ) si corelatii inalte interevaluatori ( 0,82-0,92) (Reisberg si colab.1988); Mini Mental State Examination (Folstein si colab., 1975) este un instrument de screening frecvent utilizat in populatia psihogeriatrica, fidelitatea si validitatea fiindu-i probate intr-o serie de studii. Dick si colab. (1984) au raportat valori optime ale indicilor de sensibilitate si specificitate pentru o valoare prag de 23 a scorului global. In afara scorului total s-au derivat si subscoruri pe sectiunile de orientare temporala si spatiala, atentie, memorie, limbaj, praxie. Proba de invatare auditiv-verbala Rey (1964) evalueaza memoria episodica, una dintre primele functii neurocognitive afectate in dementa.

O lista de l5 cuvinte a fost prezentata de 5 ori, imediat dupa fiecare prezentare solicitandu-se evocarea a cat mai multor cuvinte. Dupa cea de a cincea evocare imediata, subiectilor li s-a cerut sa recunoasca cuvintele initial prezentate care erau incluse intr-o povestire. La o ora de la prima prezentare s-a solicitat reevocarea cuvintelor (evocare intarziata). In analiza comparativa s-au introdus urmatorii indici:

- numarul total de cuvinte evocate imediat pe parcursul celor 5 repetari (volumul global al evocarii imediate;
- numarul de cuvinte corect evocate dupa o ora de la prima prezentare ( evocarea intarziata);
- numarul total de repetari ale unui cuvant in cadrul aceleasi evocari imediate;
- numarul total de false evocari la cele 5 prezentari imediate; • numarul de cuvinte corect recunoscute;
- volumul achizitiei, reprezentat de diferenta dintre numarul de cuvinte corect evocate dupa a 5-a prezentare si numarul de cuvinte corect evocate dupa prima prezentare;
- rata de pastrare a cuvintelor, evaluata prin raportul dintre numarul de cuvinte corect evocate la reactualizarea intarziata ( dupa o ora) si numarul de cuvinte corect evocate dupa a 5-a prezentare;
- raportul recunoastere - evocare , calculat prin: (numar de cuvinte corect recunoscute - numar de cuvinte corect evocate dupa a 5-a prezentare)/numar de cuvinte corect recunoscute;

Proba de memorie a figurilor umane este o proba de memorie vizuala imediata. S-au prezentat pe rand 20 de figuri umane. Fiecare dintre ele a fost expusa timp de 10 secunde, subiectul fiind solicitat sa le analizeze si sa exprime o apreciere asupra lor. Imediat dupa prezentarea tuturor itemilor, s-a cerut subiectului sa le recunoasca, selectandu-le dintr-un grup de patru figuri (in cadrul fiecarui grup exista un singur raspuns corect). S-au inregistrat: numarul de figuri corect recunoscute si numarul de false recunoasteri.

Bateria de evaluare cognitiva Cambridge (CAMCOG) face parte din Scala Cambridge de evaluare a persoanelor varstnice (Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly-Revised, CAMDEX-R, Roth si colab. 1998 ). Scala a fost construita in mod special pentru evaluarea functionarii cognitive in stadiile incipiente ale dementei. Instrumentul permite evaluarea unui numar mare de functii cognitive: memoria, limbajul, atentia, perceptia vizuala, praxia, functiile executive. Se realizeaza o evaluare aprofundata a diferitelor componente ale unei aceleasi functii. De exemplu, in cadrul scalei de memorie se evalueaza evocarea evenimentelor indepartate si recente, memoria semantica si episodica, invatarea intentionata si neintentionata, evocarea si recunoasterea imediata si dupa intervale scurte de timp. Subscala verbala evalueaza atat functia de intelegere cat si cea de exprimare orala si scrisa. Pentru evaluarea functiilor executive sunt folosite probe de de similitudini, de rationament neverbal, de fluenta verbala categoriala (enumerarea a cat mai multor nume de animale, timp de un minut) si ideationala.

Scala are o buna fidelitate (coeficient de corelatie test -retest de 0,86, consistenta interna de 0,82 si 0,86 la prima si, respectiv, la a doua testare) si discrimineaza cazurile cu dementa de varstnicii normali (indice de sensibilitate de 93% si de specificitate de 87% pentru o valoare prag de 80/81) (Huppert si colab. 1996, Roth si colab. 1998). S-au derivat subscorurile pentru fiecare sectiune si scorul total. Pentru evaluarea simptomatologiei depresive s-a folosit Scala de depresie geriatrica (Yesavage si Brink, 1983). Instrumentul a fost validat in studii comunitare, pe grupuri de bolnavi cu tulburari psihice si pe bolnavi cu patologie somatica. Scala contine 30 de itemi, subiectul fiind solicitat sa aleaga una din cele doua variante de raspuns. S-a calculat scorul total si acesta a fost raportat la valorile prag general acceptate. Se considera ca scorul total > 14 este un indicator al prezentei unei depresii cu intensitate clinica.

Analiza statistica. In analiza statistica a datelor s-au folosit metode parametrice si neparametrice. In analiza univariata pentru compararea valorile medii ale celor doua grupuri diagnostice pe diferite variabile s-a folosit testul t pentru esantioane corelate. Pentru analiza relatiilor dintre variabile s-au utilizat metode statistice parametrice (coeficientul de corelatie Pearson) si neparametrice (coeficientul chi-patrat). Variabilele neurocognitive care au diferentiat semnificativ (p < 0,001) grupurile diagnostice in analiza statistica univariata au fost introduse inrtr-un program de analiza discriminanta multivariata.

Pentru reducerea numarului acestor de variabile s-a realizat o analiza discriminanta ierarhica preliminara, folosind programul SPSS. Programul identifica succesiv variabilele care asigura cea mai buna discriminare a celor doua grupuri, adaugand la fiecare pas o variabila suplimentara subansablului retinut la pasul anterior. La fiecare pas se selecteaza variabila care minimizeaza valoarea statisticii Wilks’s lambda; pentru introducerea variabilelor in analiza s-a utilizat o valoare a testului F de 3,84 (F de intrare), iar pentru excluderea unei variabile o valoare a testului F de 2,71 (F de iesire).

Variabilele neurocognitive retinute in analiza preliminara au fost introduse in analiza discriminanta propriu-zisa care a permis identificarea numarului minim de variabile neurocognitive care au separat cel mai bine grupurile diagnostice. In analiza discriminanta predictiva s-a derivat functia clasificatorie, estimandu-se pentru fiecare caz probabilitatea posterioara de apartenenta la unul din cele doua grupuri diagnostice. S-a examinat gradul de concordanta dintre clasificarea cazurilor pe baza acestor functii si diagnosticul clinic.

S-a examinat validitatea indicelui discriminant neurocognitiv pe noi grupuri de subiecti cu depresie geriatrica si dementa incipienta (validare externa), analizandu- se concordanta dintre diagnosticul clinic si clasificarea cazurilor pe baza functiei discriminante.

REZULTATE Caracteristici socio-demografice Principalele date socio-demografice sunt prezentate in tabelul 1. Ca urmare a aparierii cazurilor grupurile au avut caracteristici similare in privinta varstei, nivelului de instruire si sexului. Limitele de variatie ale varstei au fost largi , de la 65 de ani pana la 79-80 de ani, valorile centrale situandu-se in jur de 70 de ani; nu au existat diferente semnificative intre valorile medii (t = 0,77, p = 0,443). Au predominat cazurile de sex feminin (65%). In ambele grupuri circa jumatate dintre cazuri au avut un nivel superior de instruire si aproape o patrime (22,5%) au avut studii liceale sau postliceale. Nu a existat o asociere semnificativa intre nivelul de instruire si grupul diagnostic (÷2 = 0,893, p = 0,971). Numarul mediu al anilor de educatie a avut valori apropiate in ambele grupuri, fara diferente semnificative (t = 0,439, p = 0,662). Majoritatea cazurilor din grupul cu dementa incipienta (70%) aveau un partener marital; in schimb, in grupul cu depresie aproape jumatate (47,5%) dintre pacienti nu aveau un partener marital, in special ca urmare a vaduviei (30%). Nu a existat nici o asociere semnificativa intre starea civila si diagnostic (÷2 = 4,85, p= 0,183).

Istoricul familial de boala psihica. Prin interviul cu pacientul si apartinatorii s-au obtinut informatii privind psihopatologia familiala, inregistrandu-se tipul de tulburare psihica si numarul de rude afectate. Nu a existat o asociere semnificativa intre grupul diagnostic si tipul de tulburare familiala (÷2= 11,29, p = 0,186). Frecventa istoricului pozitiv de dementa, indiferent de gradul de rudenie, a fost usor mai mare in grupul cu dementa (22,5% fata de 17,5% in grupul cu depresie). Numarul total de rude cu patologie dementiala a fost mai mare in grupul cu dementa (12) decat in grupul cu depresie (8). Frecventa istoricului familial de boala afectiva a fost asemanatoare in cele doua grupuri diagnostice (5% in grupul cu depresie si 2,5% in grupul cu dementa).

Istoricul familial de consum abuziv de alcool a fost mai mare in grupul cu dementa (20% versus 5%), numarul total de rude afectate fiind de 11 in acest grup fata de 2 in grupul cu depresie. Istoricul familial de boala psihica la rudele de gradul I a indicat o frecventa mult mai mare a patologiei dementiale (20%) si a alcoolismului (10%) in grupul cu dementa incipienta decat in grupul cu depresie geriatrica (7,5% si respectiv 0%). Numarul mediu de rude afectate, indiferent de tipul de tulburare a fost usor mai mare in grupul cu dementa, fara insa ca diferenta sa fie statistic semnificativa (t = 1,254, p = 0,22).

Tabelul 2. Istoricul tulburarilor cognitive cu dementa

Istoricul tulburarilor cognitive si afective La majoritatea cazurilor din grupul cu dementa (78%), tulburarile cognitive s-au instalat dupa varsta de 65 de ani, valoarea mediana fiind de 68 de ani (tabelul 2); debutul timpuriu, sub 60 de ani s-a semnalat la numai 12,5% dintre cazuri. La majoritatea cazurilor din grupul cu dementa (67,5%) vechimea tulburarilor cognitive nu a fost mai mare de 2 ani; tendintele centrale s-au situat in jurul acestei valori (mediana a fost 2, iar media 2,78 ± 2,24). La cele mai multe cazuri cu depresie geriatrica - 75% - boala afectiva a debutat dupa 60 de ani, la aproape jumatate dintre ele (45%) tulburarea afectiva aparand in a saptea decada de viata. Vechimea bolii afective a fost in general redusa, la 72,5% dintre cazuri fiind < 5 ani (tabelul 3).

Tabelul 2. Istoricul tulburarilor cognitive cu dementa

Evaluarea simptomatologiei la luarea in studiu In tabelul 4 se prezinta rezultatele evaluarii simptomatologiei depresive pe Scala de depresie geriatrica Yesavage. In conformitate cu criteriile de selectie, scorurile globale au avut valori semnificativ mai mari in grupul cu depresie (p < 0,0001) decat in cel cu dementa. In grupul cu depresie toate valorile individuale s-au situat in registrul de variatie corepunzator depresiei clinice. Evaluarea clinica a declinului cognitiv pe Scala globala de evaluare a deteriorarii (Reisberg si colab., 1988) (vezi tabelul a). In grupul cu depresie cele mai multe cazuri (60%) au prezentat un declin cognitiv usor (stadiul 3), in timp ce in grupul cu dementa cazurile cu declin cognitiv moderat (stadiul 4) au fost cele mai frecvente (85%). Asocierea dintre grupul diagnostic si gradul de declin cognitiv a fost inalt semnificativa (÷2=62,26 p < 0,0001). A existat o relatie inversa, semnificativa statistic, intre gradul de declin cognitiv pe Scala Reisberg si scorul pe Scala de depresie Yesavage (coeficientul tau

In figura 1 sunt reprezentate curbele de achizitiecorespunzatoare celor doua loturi de bolnavi.

Tabelul a
Tabelul 4. Scala de depresie geriatrica

Au existat in special diferente de nivel intre cele doua curbe, volumul evocarii fiind constant mai mare in grupul cu depresie. Inclinatia curbelor a fost si ea diferita in cele doua loturi: curba a fost clar ascendenta in grupul cu depresie, tendinta de plafonare observandu-se numai spre final (la ultima evocare). In grupul cu dementa volumul evocarii a crescut foarte putin de-a lungul reactualizarilor imediate succesive, inclinatia curbei fiind foarte redusa. Volumul achizitiei pe parcursul celor 5 repetari, apreciat prin diferenta dintre volumul evocarii dupa cea de a cincea prezentare si volumul evocarii dupa prima prezentare, a fost in medie de 2,5 ori mai mare in grupul cu depresie decat in cel cu dementa (diferenta inalt semnificativa statistic, p < 0,0001). Valoarea medie a volumului global al evocarii imediate (evocarile 1-5) a fost de doua ori mai mare in grupul cu depresie geriatrica decat in cel cu dementa incipienta (p < 0,0001) (tabelul 5). Diferentele dintre varstnicii depresivi si cei cu dementa incipienta au fost nu numai de ordin cantitativ, ci si calitativ; numarul de false evocari a fost si el semnificativ mai mari in grupul cu patologie degenerativa (tabelul 5). Grupurile diagnostice s-au diferentiat semnificativ nu numai in privinta volumului evocarii imediate, ci si sub aspectul volumului si calitatii recunoasterii imediate a cuvintelor (tabelul 6). In grupul cu dementa numarul mediu de cuvinte corect recunoscute dupa cea de a cincea prezentare a fost semnificativ mai mic (p < 0,0001) decat in grupul cu depresie, observandu-se si un numar mult mai mare de false recunoasteri (p<0,0001). Aceleasi diferente inalt semnificative dintre grupurile diagnostice au aparut si in cazul evocarii intarziate (evocarea a 6-a, dupa o ora) (tabelul 7). Rata de pastrare, masurata prin raportul dintre volumul de cuvinte corect reactualizate dupa o ora (evocarea a 6-a) si volumul de cuvinte corect evocate imediat dupa cea de a cincea prezentare (evocarea a 5-a), a fost in medie de 4 ori mai mare in grupul cu depresie decat in cel cu dementa (diferenta fiind inalt semnificativa statistic, p < 0,0001), fapt ce indica o posibilitate mult mai buna de pastrare a materialului achizitionat la varstnicii cupatologie afectiva.

Proba de memorie vizuala imediata Daca in grupul cu depresie au fost recunoscute corect in medie trei patrimi dintre figurile prezentate, in grupul cu dementa au fost recunoscute corect in medie numai jumatate dintre figurile prezentate; au existat diferente semnificative intre grupuri in privinta numarului de itemi corect recunoscuti (p < 0,000l) (tabelul 13). In lotul cu dementa numarul mediu de false recunoasteri a fost de peste 3 ori mai mare decat in grupul cu depresie (diferenta inalt semnificativa, p < 0,0001) (tabelul8).

Mini Mental State Examination Valorile medii ale scorurilor globale corespunzatoare celor doua grupuri au fost semnificativ diferite (p < 0,0001) (tabelul 9). Pentru o valoare prag de 23 a scorului total, Dick si colab. (1984) au raportat valori optime ale indicilor de sensibilitate si specificitate pentru deficit cognitiv. In grupul cu depresie toate cazurile au avut scoruri superioare acestei acestei valori prag (> = 24). In grupul cu dementa majoritatea cazurilor (72,5%) au avut scoruri cuprinse intre 21 si 23 (deficit cognitiv usor), iar restul de 27,5% au avut un deficit cognitiv moderat (scoruri totale intre 16 si 20). Scorurile medii ale celor doua grupuri s-au diferentiat semnificativ si pe fiecare dintre cele sase sectiuni ale scalei : orientare temporala si spatiala, memorie, atentie si calcul mimtal, functii verbale, praxie constructiva (tabelul 9 si figura 2), scorurile depresivilor fiind mai mari decat cele ale bolnavilor cu dementa. Majoritatea subiectilor din grupul cu depresie au prezentat scoruri maxime pe scalele de orientare temporala si spatiala, functii verbale si praxice.

Tabelul 5. Proba de memorie auditiv-verbala; volumul evocarii
Tabelul 6. Proba de memorie auditiv-verbala; recunoasterea imediata

Scala de evaluare cognitiva Cambridge (CAMCOG) In grupul cu dementa valoarea medie a scorului total - 63,67±11,42 - a fost mult inferioara valorii prag de 80, folosita pentru screeningul dementei.

Valoarea corespunzatoare in grupul cu depresie a fost superioara acestei valori prag (m = 87,07±8,84). Scorurile medii in grupul cu dementa incipienta au fost semnificativ mai mici decat cele din grupul cu depresie pe toate variabilele neurocognitive. Diferentele au fost inalt semnificative (p < 0,001) pe subscalele care au evaluat orientarea temporo-spatiala, functiile verbale, in special cele expresive, memoria recenta si invatarea, atentia si calculul mintal, functiile praxice si functiile executive, in special abstractizarea si fluenta verbala tematica. Diferente relativ mai scazute intre grupuri au aparut pe scalele de perceptie vizuala si rationament neverbal (p < 0,01). Majoritatea depresivilor au avut scoruri apropiate de limita maxima pe sectiunile de orientare temporo-spatiala si praxie.

Analiza discriminanta multivariata Variabilele neurocognitive care au fost introduse in analiza discriminanta multivariata au fost selectate in functie de mai multe criterii. In primul rand s-au retinut variabilele care au diferentiat semnificativ cele doua grupuri diagnostice in analizele comparative univariate. In cazul in care aceeasi functie neurocognitiva a fost evaluata prin probe diferite s-a procedat la analiza matricii intercorelatiilor dintre aceste evaluari (coeficienti de corelatie Pearson). Atunci cand aceste evaluarile s-au dovedit a fi strans intercorelate s-a retinut numai una dintre masuri. Avand in vedere faptul ca scopul cercetarii a fost acela de a deriva un indice discriminativ neurocognitiv usor de aplicat in activitatea clinica curenta, selectia variabilelor a tinut cont si de simplitatea si accesibilitatea probelor neurocognitive care ar urma sa fie folosite. S-a urmarit identificarea numarului minim de variabile care sa asigure o buna discriminare si clasificare a cazurilor.

Tabelul 7. Proba de memorie auditiv-verbala; evocarea intarziata
Tabelul 8. Proba de memorie vizuala
Tabelul 9.-Mini Mental State Examination
Tabelul 10. Scala de examinare cognitiva Cambridge

Pe baza acestor criterii, intr-o prima etapa au fost retinute urmatoarele variabilele neurocognitive:

- volumul global al evocarii imediate a cuvintelor, rata de pastrare, numarul de false recunoasteri de la proba de memorie auditiv-verbala Rey;

- numarul de figuri umane corect recunoscute de la proba de memorie vizuala imediata;

-subscorurile pe scalele de orientare temporospatiala, atentie si calcul mintal, intelegere verbala, praxie, abstractizare, fluenta verbala tematica din bateria de evaluare cognitiva CAMCOG,. Aceste variabile au fost introduse intr-o analiza discriminanta ierarhica preliminara in vederea reducerii numarului lor. Programul folosit (SPSS) a selectat la fiecare pas variabila cu contributia cea mai importanta la separarea grupurilor, adaugand pe rand cate o noua variabila subansamblului deja retinut anterior. La fiecare pas s-a selectat variabila care a minimizat valoarea statisticii Wilks’s lambda, utilizandu-se un F de intrare de 3,84 si un F de iesire de 2,71. In tabelul 11 se prezinta rezultatele acestei analize discriminate preliminare. Cele patru variabile neurocognitive retinute in aceasta analiza discriminanta preliminara - rata de pastrare si volumul global al evocarii imediate de la proba de memorie auditiv-verbala, orientarea temporo-spatiala si fluenta verbala din bateria CAMCOG- au avut contributia cea mai importanta la discriminarea grupurilor.

Combinatia liniara a acestor 4 variabile neurocognitive a permis cea mai buna separare a celor doua grupuri diagnostice. Aceste patru variabile neurocognitive retinute in analiza preliminara au fost introduse in analiza discriminanta propriu-zisa in cadrul careia s-au derivat coeficientii functiilor canonice discriminative. Rezultatele acestei analize sunt prezentate in tabelul 12. Functia discriminanta canonica derivata a explicat 100% din varianta si a diferentiat semnificativ grupurile cu dementa incipienta si depresie geriatrica (testul de semnificatie Wilks’Lambda = 0,134, ÷2=114,447, p < 0,0001).

Ordinea introducerii in analiza a celor 4 variabile indica importanta pe care acestea o au pentru discriminarea grupurilor; din acest punct de vedere variabilele care au evaluat memoria episodica s-au dovedit a avea importanta cea mai mare pentru separarea grupurilor; prima variabila introdusa in analiza a fost rata de pastrare a cuvintelor la proba de invatare verbala (raportul dintre volumul de cuvinte reactualizate la evocarea intarziata si volumul evocarii la cea de a cincea evocare imediata), urmata de volumul global al achizitiei imediate la aceeasi proba. La al treilea pas a fost introdusa fluenta verbala. Ultima variabila care a contribuit semnificativ la imbunatatirea separarii grupurilor (in raport cu discriminarea deja obtinuta pe baza variabilelor introduse anterior in analiza) a fost cea referitoare la orientarea temporo-spatiala. Cele doua variabile derivate prin aplicarea probei de invatare auditiv-verbala au avut si coeficientii standardizati cei mari pe functia discriminanta (tabelul 13). Coeficientul standardizat corepunzator variabilei de orientare temporo-spatiala a fost usor mai mare (0,344) decat cel pentru fluenta verbala (0,288). Coeficientii de corelatie dintre fiecare variabila retinuta in analiza si functia discriminanta permit caracterizarea structurii acesteia (tabelul 13). Valorile cele mai mari ale coeficientilor de corelatie s-au inregistrat in cazul memoriei episodice: r = 0,737 pentru rata de pastrare mnezica si r = 0,506 pentru volumul global al evocarii imediate. In ordine descrescatoare au urmat fluenta verbala (r = 0, 436) si orientarea temporospatiala (r = 0,387).



Tabelul 11. Variabilele neurocognitive retinute in analiza discriminanta ierarhica
Tabelul 12. Rezultatele analizei discriminante ierarhice
Tabelul 13. Coeficientii functiei discriminante

Aplicarea coeficientii nestandardizati la scorurile fiecarui caz pe cele patru variabile neurocognitive a dus la derivarea scorurilor individuale pe functia discriminanta canonica. Distributiile acestor scoruri sunt prezentate in figura 3 si ele evidentiaza separarea clara a celor doua grupuri diagnostice pe functia discriminanta neurocognitiva. Pacientii din grupul cu dementa au avut scoruri negative pe functia discriminanta, valorile osciland intre - 4,5 si 0, cu o medie de - 2,38 si o abatere standard de 0,90. Pentru depresivi scorurile au variat intre 0,50 si 5, cu o medie de 2,62 si o abatere standard de 1,10. In analiza discriminanta predictiva s-au determinat probabilitatile de apartenenta ale cazurilor la fiecare dintre cele doua grupuri diagnostice. Cazul a fost clasificat in grupul pentru care probabilitatea de apartenenta a avut o valoare mai mare. S-a analizat apoi raportul dintre clasificarea cazurilor in functie de diagnosticul clinic si clasificarea lor pe baza functiei discriminante neurocognitive, rezultatele fiind prezentate in tabelul 14. Procentul de acord dintre clasificarea cazurilor pe baza functiei discriminante si diagnosticul clinic a fost de 100%.

Tabelul 14. Rezultatele clasificarii cazurilor
Tabelul 15. Caracteristicile socio-demografice ale grupurilor folosite pentru validarea indicelui discriminant

Si la validarea incrucisata - in cadrul careia fiecare caz a fost clasificat pe baza functiei derivate prin includerea tuturor celorlalte cazuri, cu exceptia celui clasificat - s-a observat o buna concordanta intre diagnosticul clinic si clasificarea prezisa pe baza celor 4 variabile neurocognitive ( procentul de acord cu diagnosticul clinic a fost de 100%) (tabelul 14). Prin folosirea combinatiei liniare a celor 4 variabile neurocognitive a crescut numarul de cazuri corect clasificate in raport cu valorile corespunzatoare inregistrate in cazul utilizarii unei singure variabile, asa dupa cum rezulta din datele de mai jos:

Validarea indicelui discriminant neurocognitiv In afara validarii incrucisate a indicelui discriminativ neurocognitiv pe grupurile initiale de pacienti cu depresie geriatrica si dementa incipienta, s-a realizat si validarea lui pe noi grupuri de subiecti diagnosticati pe baza acelorasi criterii clinice (validarea externa). Validarea s-a facut in doua moduri: a. s-au aplicat coeficientii functiei discriminante canonice derivate initial (FDI) valorilor individuale pe cele patru variabile neurocognitive ale subiectilor din grupurile de validare. S-au calculat astfel scorurile acestor noi cazuri pe functia discriminanta initiala si s-au examinat distributiile acestor scoruri in cele doua grupuri diagnostice. De asemenea, s-a evaluat gradul de concordanta dintre clasificarea noilor cazuri pe baza functiei discriminante neurocognitive derivate initial si diagnosticul clinic; b. cele patru variabile neurocognitive retinute in analiza discriminanta initiala (ADI) au fost introduse impreuna intr-o alta analiza discriminanta (ADV) folosind scorurile subiectilor din grupurile de validare; s-a analizat astfel valoarea discriminativa a celor patru variabile neurocognitive pe noile loturi de pacienti. Se prezinta in continuare principalele caracteristici socio-demografice si clinice ale noilor grupuri de subiecti selectati pentru validarea functiei discriminante (tabelul 15). Noile grupuri au avut caracteristici destul de asemanatoare cu cele ale grupurilor pe care s-a derivat functia discriminanta. In comparatie cu grupurile initiale, varsta medie a fost usor mai mare in grupurile de validare, iar numarul mediu al anilor de instruire a fost ceva mai mic. Scorurile totale pe MMSE au variat in grupul cu depresie geriatrica intre 24 si 30, cu o medie de 26,95 ± 2,21 si o mediana de 27, iar in grupul cu dementa incipienta intre16 si 23, cu o medie de 20,84 ± 2,95 si o mediana de 21; diferenta dintre grupuri a fost statistic semnificativa, t = 7,566, p = 0,0001.

Tabelul 16. Rezultatele pacientilor din grupurile de validare pe variabilele neurocognitive incluse in structura
Tabelul 17. Scorurile pe func?ia discriminanta LDI în grupurile de validare

Scorurile medii au fost apropiate de valorile inregistrate in grupurile pe care s-a derivat functia discriminanta. In privinta gradului de declin cognitiv evaluat pe Scala Reisberg, majoritatea pacientilor din grupul cu dementa - 63,16%- au prezentat un declin moderat (stadiul 4), 21,05% un declin usor spre moderat (stadiul 3-4), iar restul de 15,79% un declin cognitiv usor (stadiul 3). In grupul cu depresie geriatrica, 36,36% dintre bolnavi au avut un declin cognitiv foarte usor (stadiul 2), 40,9% un declin foarte usor spre usor (stadiul 2-3), iar 22,72% un declin cognitiv usor (stadiul 3). Scorurile medii pe Scala de depresie geriatrica Yesavage au fost semnificativ diferite in cele doua grupuri (t = 6,53, p = 0,0001). Valorile medii au fost asemanatoare cu cele inregistrate in grupurile pe care s-a derivat functia discriminanta: Tuturor cazurilor din aceste loturi de validare li s-au aplicat aceleasi probe pentru evaluarea functiilor cognitive. Rezultatele inregistrate in aceste grupuri pe cele 4 variabile neurocognitive retinute in analiza discriminanta ierarhica sunt prezentate in tabelul 16.

Pe toate cele patru variabile neurocogntiive diferentele dintre scorurile medii ale celor doua grupuri diagnostice au fost statistic semnificative. A. Pentru o prima forma de validare s-au derivat scorurile noilor cazuri (din grupurile de validare) pe functia discriminanta initiala, multiplicand scorurile lor pe variabilele neurocognitive prin coeficientii corespunzatori ai functiei discriminante derivate pe grupurile initiale ( FDI ). Scorurile medii pe functia discriminanta (LDI) ale celor doua grupuri diagnostice nou selectate au fost semnificativ diferite (tabelul 17). Distributiile scorurilor pe functia discriminanta LDI pentru cazurile din cele doua grupuri diagnostice indica separarea lor clara (figura 4). S-a observat o buna concordanta intre clasificarea cazurilor bazata pe functia discriminanta neurocognitiva si diagnosticul clinic in grupul de validare; procentul de acord cu diagnosticul clinic a fost de 100% (tabelul 18).

B. Pe grupurile de validare s-a analizat valoarea discriminativa a celor 4 variabile neurocognitive care au definit indicele discriminant, introdund aceste variabile intr-o noua analiza discriminanta (ADV). Si in aceste noi grupuri combinatia liniara a celor 4 variabile a diferentiat semnificativ cazurile cu depresie geriatrica si dementa incipienta (Wilks’Lambda = 0,208 ÷2 = 55,066, p < 0,0001). Functia discriminativa (LDV) a explicat 100% din varianta scorurilor. In figura 5 se prezinta distributiile scorurilor obtinute in cadrul analizei discriminante de validare (ADV); distributiile corespunzatoare celor doua grupuri diagnostice sunt clar diferite. Rata de pastrare a cuvintelor a avut si in aceasta analiza coeficientul de corelatie cel mai mare cu functia discriminanta (r = 0,74). Pentru volumul global al evocarii imediate a cuvintelor (r = 0,469) si pentru variabila de orientare temporo-spatiala (r = 0,457) coeficientii de corelatie cu functia discriminanta au avut valori apropiate. In analiza discriminanta ierarhica, primele variabile introduse in analiza au fost tot cele care au evaluat memoria episodica- rata de pastrare la pasul I si volumul global al evocarii la pasul II, confirmandu-se astfel importanta acestor variabile pentru discriminarea grupurilor diagnostice. Functia discriminativa canonica a clasificat corect toate cazurile cu depresie geriatrica si dementa incipienta (procent de acord de 100%). La validarea incruci sata - in cadrul careia fiecare pacient a fost clasificat pe baza functiei discriminante derivate prin includerea ansamblului tuturor celorlalte cazuri, in afara celui clasificat - un pacient cu depresie a fost incorect clasificat, astfel incat procentul subiectilor corect clasificati a fost de 97,5%.

Tabelul 18. Rezultatele clasificarii cazurilor în grupurile de validare

DISCUTII Rezultatele obtinute au evidentiat posibilitatea derivarii unui indice discriminant neurocognitiv care sa separe grupurile cu depresie geriatrica si cu dementa incipienta si care sa permita o buna clasificare a cazurilor. Cercetarea a probat validitatea indicelui neurocognitiv pentru diferentiarea cazurilor cu depresie geriatrica si dementa incipienta, atat prin validarea incrucisata pe grupurile initial incluse in studiu, cat si prin validarea lui pe noi loturi de pacienti (validare externa), de fiecare data inregistrandu-se un grad ridicat de concordanta intre diagnosticul clinic si clasificarea cazurilor pe baza indicelui discriminativ. Variabilele care definesc structura indicelui discriminant evalueaza aspecte ale memoriei episodice, memoriei semantice, functiilor executive si orientarii temporo-spatiale. Memoria episodica, implicata in stocarea si reactualizarea informatiilor privind evenimentele care s-au desfasurat intr-un anumit cadru spatio-temporal, este afectata inca din fazele timpurii ale dementei Alzheimer. In studiile longitudinale asupra varstnicilor aflati in faza preclinica a dementei, deficitele neurocognitive cele mai frecvente si cele mai pronuntate au aparut la probele de memorie episodica, in special la cele verbale (Jacobs si colab. 1995, Fox si colab. 1998, Bondi si colab. 1999, Collie si Maruff 2000, Elias si colab., 2000). Rezultatele evaluarilor neurocognitive concorda cu datele histopatologice si de imagistica cerebrala. Memoria episodica este legata de zona mediana a lobului temporal, zonai la nivelul carora apar primele modificari histopatologice caracteristice dementei Alzheimer. Studiile de imagistica cerebrala au pus in evidenta atrofii selective ale zonei mediane a lobului temporal in stadiile timpurii ale dementei Alzheimer (Fox si colab. 1996, Jack si colab. 2000, Arnaiz si colab. 2000). Probele de invatare verbala sunt frecvent folosite in practica clinica pentru evaluarea memoriei episodice, ele dovedindu-se a fi un indicator sensibil al evolutiei catre dementa. Valoarea acestor probe pentru predictia evolutiei spre dementa a fost subliniata in studiile longitudinale Aging Project (Jacobs si colab., 1995), Framingham Cohort (Linn si colab., 1995, Elis si colab., 2000), Bronx Cohort (Masur si colab., 1994), Kungsholmen Project (Bäckman si colab., 2001), in cele realizate de Petersen (2000) sau Grober (2000). Intr-un studiu comunitar asupra persoanelor initial presimptomatice, dar care au dezvoltat dementa Alzheimer pe parcursul perioadei de urmarire de 1,5 ani, declinul cel mai pronuntat s-a inregistrat la probele care au evaluat invatarea verbala si functiile executive (Chen si colab., 2001). Rata de pastrare pe termen lung la o proba de invatare verbala s-a dovedit a fi cel mai bun predictor pentru dementa Alzheimer intr-o metaanaliza a sensibilitatii investigatiilor neuropsihologice si neuroimagistice pentru detectarea dementei Alzheimer, potrivit unei comunicari facute de Mark Boulos si Konstantine Zakzanis, de la Universitatea din Toronto, la cea de 110-cea Conventie Anuala a Asociatiei Americane de Psihologie. Rezultatele slabe obtinute de bolnavii cu dementa Alzheimer la astfel de probe au fost atribuite unor deficite de incodare si stocare a noilor date, unei rate accelerate de pierdere a informatiilor sau vulnerabilitatii crescute fata de efectele interferentei proactive. Datele obtinute in aceasta cercetare evidentiaza faptul ca pacientii cu dementa incipienta s-au diferentiat de nondementii depresivi in primul rand prin posibilitatea mai scazuta de pastrare a informatiilor si apoi prin volumul mai restrans al achizitiei la proba de invatare auditiv-verbal Rey. Rata de pastrare a cuvintelor, evaluata prin raportul dintre volumul evocarii intarziate a cuvintelor - dupa o ora de la prezentarea initiala - si volumul evocarii imediate dupa cea de a cincea prezentare, a avut importanta cea mai mare pentru diferentierea grupurilor diagnostice. Ea a fost urmata de volumul global al evocarii imediate pe parcursul celor cinci prezentari succesive. In concordanta cu rezultatele obtinute de noi, Visser si colab. (2000) au raportat diferentierea varstnicilor cu dementa preclinica de cei cu tulburari cognitive asociate depresiei pe baza rezultatelor la proba de evocare intarziata a cuvintelor. Posibilitatea scazuta de pastrare a cuvintelor s-a dovedit a fi un bun predictor al evolutiei spre dementa pe parcursul perioadei de urmarire. Larchner si colab. (1994) au mentionat si ei faptul ca probele de evocare si recunoastere intarziata au permis o discriminare mai buna a grupurilor cu Revista Romana de Psihiatrie, seria a III-a, vol. VI, nr. 3-4, 2004 dementa si depresie, comparativ cu alte tipuri de probe mnezice. Evocarea cuvintelor, mai solicitanta din punctul de vedere al efortului de reactualizare, s-a dovedit a avea o valoare discriminativa mai mare, comparativ cu indicii de recunoastere. Se confirma astfel concluzia meta-analizei realizate de Larchner si Engel (1994), conform careia sarcinile mnezice care presupun un efort mai intens de organizare a materialului in vederea reactualizarii

Sponsori si parteneri