VALIDITATEA EVALUARII DIMENSIONALE IN DIAGNOSTICAREA TULBURARILOR DE PERSONALITATE

Doina COSMAN*, Horia COMAN*, Minodora MANEA**



Rezumat Studiul prezent exploreaza tulburarile de personalitate din perspectiva dimensionala cu ajutorul chestionarului KSP "Karolinska Scales of Personality". Au fost inclusi in studiu 60 de subiecti din care 30 au fost diagnosticati cu tulburare de personalitate conform DSM-IV-TR si 30 subiecti au format lotul martor si au fost evaluati sub raportul trasaturilor de personalitate. Pentru prelucrarea statistica a datelor am folosit metode statistice descriptive si analitice. La scalele KSP diferente semnificative statistic s-au obtinut la trasaturile de impulsivitate, detasare, socializare, anxietate somatica, anxietate psihica, tensiune musculara, agresivitate verbala la lotul cu tulburari de personalitate fata de lotul martor. Cuvinte cheie: tulburare de personalitate, diagnostic pe clustere, evaluare dimesionala, Karolinska Scales of Personality.

Abstract The present research explores personality disorders according to the dimensional perspective, using Karolinska Scales of Personality for evaluation. Sixty subjects were included in the research of which 30 subjects were diagnosed with personality disorders (PD), according to the DSM–IV–TR. We also evaluate by the same scale the others 30 subjects as a control group. For statistical analysis we used both descriptive and analytical methods. Significant statistical results were obtained on the following personality traits: impulsivity, detachment, socialization, somatic anxiety, psychic anxiety, muscular tension, verbal aggressivity. All of these traits were elevated in the subjects group diagnosed with PD compared to the control group. Key words: personality disorders, clusters, dimensional evaluation, Karolinska Scales of Personality.

INTRODUCERE Testele de personalitate sunt necesare atat pentru elucidarea diagnosticului psihiatric, cat si in expertizele medico-legale sau chiar in alte specialitati medicale (boli psihosomatice). Ele pot fi clasificate in doua grupe mari: teste proiective si metode obiective de evaluare a personalitatii: testele proiective si testele obiective de personalitate. Testele proiective de personalitate au mai pierdut din importanta in practica clinica, datorita imposibilitatii incadrarii diagnostice pe baza rezultatelor obtinute prin aplicarea lor. Ele sunt folosite totusi in scop de cercetare si psihoterapie, cele mai cunoscute fiind: Testul Rorschach si Testul tematic de aperceptie (TAT) (Murray, 1943). Este vizata decelarea nucleului conflictual si a mecanismelor de aparare intrapsihice ale Eu-lui. Se bazeaza pe teoriile psihodinamice ale personalitatii. Testele obiective de personalitate sunt reprezentate la randul lor de doua categorii: testele categoriale si testele dimensionale ale personalitatii. Testele categoriale de diagnosticare a tulburarilor de personalitate se bazeaza, in majoritatea lor, pe criteriile DSM-IV, avand in comun avantajele si dezavantajele acestei abordari.

Dintre autoevaluarile categoriale, cele mai utilizate sunt: MMPI (Inventarul multifazic de personalitate Minnesota pentru tulburarile de personalitate) si PDQ-R (Chestionarul de diagnostic al personalitatii) (Sadock & Sadock, 2000). Inventarul multifazic de personalitate Minnesota (Minnesota Multiphasic Personality Inventory-MMPI) este, probabil, instrumentul de testare cel mai des folosit in evaluarea trasaturilor de personalitate. Testul a fost elaborat in 1940, dar a suferit revizuiri pentru a putea fi aplicat si unor categorii largi de populatie, caracterizate prin accentuate diferente culturale. Scalele MMPI-PD (Minnesota Multiphasic Personality Inventory Personality Disorders) au derivat din grupul itemilor MMPI pentru a evalua simptomele tulburarilor de personalitate (asa cum le descrie DSM-III), fiind incorporate in MMPI, astfel incat, pe langa evaluarea fidela a tulburarii de personalitate, psihologii si cercetatorii pot utiliza si alte scale din MMPI (ex. scala de minciuna, de validitate, de defensivitate) pentru analiza validitatii rezultatelor si a raspunsurilor la alte subscale din acest inventar diagnostic complex. MMPI-PD evalueaza 10 scale, precum:

Scala 1 - Hipocondria;

Scala 2 - Depresia;

Scala 3 - Isteria;

Scala 4 - Devianta psi- hopatica;

Scala 5 - Masculinitate-feminitate;

Scala 6 - Paranoia;

Scala 7 - Psihastenia;

Scala 8 - Schizofrenia;

Scala 9 - Mania;

Scala 0 - Introversiune.

Acestui test i se poate atasa un program computerizat care realizeaza o interpretare sub forma descriptiva. Pacienti cu scoruri inalte la Scala 3 (Isteria), 4 (Devianta psihopatica) si Scala 9 (Mania) mai mult ca sigur ca pot fi incadrati, conform DSM-IV, in diagnosticul de tulburare de personalitate, fie de tip antisocial, fie de tip borderline. Personality Diagnostic Questionnaire (PDQ-R) este un chestionar de autoevaluare a criteriilor DSM-III R pentru tulburarile de personalitate asociate cu scala de stres/afectare functionala, pentru a cuantifica semnificatia afectarii functionale sau a stresului subiectiv ceruta de criteriile DSM. In practica, acest instrument supradiagnosticheaza tulburarea de personalitate in comparatie cu diagnosticul clinic. Examinarea dimensionala a tulburarilor de personalitate In mod clasic, personalitatea a fost evaluata dimensional, iar tulburarile de personalitate au fost diagnosticate categorial, aceasta neinspirata separare fiind neproductiva pentru studiul personalitatii. Testele dimensionale ale tulburarilor de personalitate sunt alcatuite sub forma unor chestionare de autoevaluare. Cel mai frecvent utilizate sunt MCMI (Inventarul Clinic Multiaxhial Millon) si TCI (Inventarul Temperament Caracter), NEO-PI si KSP (Eysenck, 1990, 1991). MCMI–II, care a fost ajustat pentru a corespunde clasificarii DSM-III-R a tulburarii de personalitate, evalueaza trasaturile durabile de comportament grupate in 10 pattern-uri fundamentale de personalitate: dependent, evitant, schizoid, pasiv-agresiv, narcisic, antisocial, isteric, compulsiv, agresiv si defetist, si 3 tulburari de personalitate (borderline, schizotipal, paranoid). Atunci cand apar ultimele 3 pattern-uri, ele indica severitatea celor 10 tipuri fundamentale de personalitate. Acest test evalueaza, de asemenea, 9 sindroame clinice de pe Axa I. Unele studii indica faptul ca MCMI–II tinde sa supradiagnosticheze tulburarea de personalitate, in comparatie cu diagnosticul clinic. TCI (Temperament and Character Inventory) este o baterie de teste care investigheaza componentele de baza ale personalitatii: temperamentul si caracterul. R. Cloninger de la Universitatea din Saint-Louis a deosebit 4 grupe mari de descriptori ai temperamentului, pe care ii considera ca fiind innascuti, caci se manifesta de timpuriu si sunt transmisi ereditar. Fiecare grupa este caracterizata prin doua nivele diferite de intensitate a manifestarii lor la diferite persoane, astfel ca fiecare grupa detine si descriptori cu un scor inalt, si descriptori cu un scor scazut de manifestare. Aceste dimensiuni ale temperamentului sunt:

1. Evitarea traumei.

2. Cautarea noutatii.

3. Dependenta de recompensa.

4. Perseverenta. La modelul descriptorilor temperamentului, Cloninger a adaugat si 3 dimensiuni ale caracterului. Spre deosebire de temperament, caracterul este intr-o mai mare masura influentat de experientele educative. Descriptorii caracterului sunt:

1. Auto-directionarea;

2. Cooperarea;

3. Auto-transcendenta. (Cloninger, Svrakic, Pryzbek, 1993, 1994).

-- 28 de sex masculin si 2 de sex feminin - cu varsta cuprinsa intre 20-50 de ani, internati in clinica Psihiatrie III in perioada aprilie 2002-aprilie 2003. Criteriile de includere in lot au fost reprezentate de criteriile DSM-IV pentru tulburarile de personalitate. Tot pe baza clasificarii DSM IV a tulburarilor de personalitate lotul a fost impartit in 3 clustere:

- Clusterul A cuprinzand 10 pacienti;

- Custerul B cuprinzand 16 pacienti;

- Clusterul C cuprinzand 4 pacienti. Lotul martor este reprezentat de 30 de subiecti - cadre medicale - 15 barbati si 15 femei - cu varsta intre 20-40 de ani.

Metoda de evaluare a personalitatii.

Subiectii din ambele loturi au fost evaluati sub raportul trasaturilor de personalitate aplicandu-li-se scalele de personalitate Karolinska. Scala de Personalitate Karolinska a fost intocmita de Daisy Schalling de la Karolinska Institute din Stocholm si echipa sa, pe baza legaturilor dintre trasaturile de temperament si nivelul monoaminelor cerebrale. Acest chestionar este o compilatie de 135 de itemi din diferite alte instrumente de masurare a per- sonalitatii (de exemplu scalele Eysenck, Zuckerman, Marke-Nyman, Marlowe-Crown etc.) si cuprinde 15 scale care sunt grupate in cinci clase mari.

Tabelul 1. diagnostica a cazurilor cu tulburare de personalitate (click pentru imagine)

Descrierea evaluarii prin KSP. Scala este alcatuita din 135 de itemi preluati din alte instrumente de masurare a personalitatii (scalele Eysenck, Zuckerman, Marke- Nyman, Marlowe-Crown etc.), grupati in 15 scale reprezentate de cinci clase mari:

1. Impulsivitatea (10 itemi) cautarea senzatiei (evitarea monotoniei) (10 itemi) si retragerea sociala (detasarea) (10 itemi);

2. Scale de psihopatie versus conformitate, respectiv subscale de socializare (20 itemi) si dezirabilitate sociala (10 itemi);

3. Scalele de anxietate sunt grupate in scale care masoara:

--tensiunea nervoasa si suferinta, reprezentate prin: - anxietate somatica (10 itemi) si tensiune musculara (10 itemi);

-- scale referitoare la anxietatea social-cognitiva: anxietatea psihica (10 itemi), psihastenie (10 itemi), inhibitia agresivitatii (10 itemi);

4. Scalele de ostilitate se refera la suspiciune (5 itemi) si vinovatie (5 itemi).

5. Scalele legate de agresivitate cuprind subscalele: agresivitate indirecta (5 itemi), agresivitate verbala (5 itemi) si agresivitate-iritabilitate (5 itemi).

Scala de personallitate Karolinska este un chestionar creion-hartie in care fiecare item este scorat pe o scala Likert cu patru ancore (1–4). Pe foaia de scor sunt marcati cu (-) itemii a caror cotare trebuie inversata. Exista patru variante de raspuns pentru fiecare item: "nu se potriveste deloc" care inseamna un scor de 1; "se potriveste rareori" reprezinta un scor de 2; "se potrive ste deseori" egal cu scor 3 si "se potriveste intotdeauna" egal cu scor 4. Itemii care au semnul (-) in fata scorului trebuie ulterior schimbati in sens contrar: astfel 4 devine 1; 3 devine 2; 2 devine 1 si 1 devine 4. Analiza statistica. Pentru prelucrarea datelor am folosit parametrii descriptivi si analitici. Ca parametri descriptivi am folosit media aritmetica ce este o masura a valorii centrale a setului si abaterea standard (deviatia standard) care, din punct de vedere geometric poate fi interpretata ca "distanta euclidiana" a seriei la media ei aritmetica. Dintre metodele analitice am folosit testul Student care realizeaza comparatia intre doua medii ale unor esantioane independente. Daca t obtinut este mai mic decat t indicat la p = 0.05, ipoteza nula nu e infirmata, iar diferentele obtinute in experiment nu sunt semnificative. Daca valoarea calculata este mai mare decat t la 0.05, dar mai mica decat valoarea de la pragul 0.01, diferenta este semnificativa la pragul 0.05. Iar daca valoarea calculata este mai mare decat cea de la pragul 0.01, atunci putem spune ca diferentele sunt semnificative statistic la pragul 0.01.

REZULTATE SI DISCUTII Analiza dimensiunilor personalitatii in cadrul lotului cu tulburari de personalitate fata de lotul martor ce a urmat aplicarii chestionarului, numit "Karolinska Scales of Personality", a evidentiat diferente semnificative ale unor dimensiuni ale personalitatii in cadrul lotului de pacienti cu tulburari de personalitate fata de lotul martor. La scalele KSP care acopera diferite aspecte ale extraversiei (impulsivitatea, cautarea senzatiei si retragerea sociala) rezultate semnificative statistic fata de lotul martor s-au obtinut la impulsivitate (p = 0,0075) si detasare (p = 0,0007) in lotul cu tulburari de personalitate. La scalele KSP de psihopatie versus conformism, respectiv subscalele de socializare si dezirabilitate sociala, rezultate semnificative statistic s-au obtinut la subscala socializare (p = 0,00001), pacientii cu tulburari de personalitate avand socializare semnificativ mai redusa fata de lotul martor. La scalele KSP de anxietate rezultate semnificative statistic, prin raportarea lotului cu tulburari de personalitate la lotul martor, s-au obtinut la scalele de anxietate somatica (p = 0,0009), tensiune musculara (p = 0,0001) si anxietate psihica (p = 0,02).

Tabel 2. Componentele Scalei de Personalitate Karolinska (KSP)
Tabelul 3a. Valorile medii ale subscalelor KSP corespunzatoare lotului martor respectiv lotului de pacienti
(click pentru imagine)

Tabelul 3b. Valorile medii ale subscalelor KSP corespunzatoare lotului martor respectiv lotului de pacienti/
Tabelul 3c. Valorile medii ale subscalelor KSP corespunzatoare lotului martor respectiv lotului de pacienti
(click pentru imagine)

La scalele KSP de agresivitate rezultate semnificative statistic s-au semnalat la subscala de agresivitate verbala, cu valori foarte semnificative la clusterul B din lotul clinic (p = 0.0007). Pacientii clusterului A au obtinut scoruri mai mari la scala de detasare atat fata de lotul martor cat si fata de clusterul B valorile avand semnificatie statistica (p = 0,002).

Tabelul 4a. Valorile medii ale subscalelor KSP corespunzatoare lotului martor respectiv lotului de pacienti
Tabelul 4b. Valorile medii ale subscalelor KSP corespunzatoare lotului martor respectiv lotului de pacienti
Tabelul 4c. Valorile medii ale subscalelor KSP corespunzatoare lotului martor respectiv lotului de pacienti

(click pentru imagine)

Figura 1. Dimensiunile personalitatii evaluate prin KSP la lotul cu Tulburari de Personalitate (n = 30) fata de lotul martor (n = 30) (click pentru imagine)

Figura 2. Diferente semnificative ale unor dimensiuni ale personalitatii la Tulburari de Personalitate din clusterul A fata de lotul martor (click pentru imagine)

Pacientii clusterului A au obtinut scoruri mici in comparatie cu lotul martor la subscala de socializare, valorile avand de asemenea semnificatie statistica (p = 0,02). In ceea ce priveste dezirabilitatea sociala (dorinta de contacte interpersonale), la nivelul acestui cluster se remarca valori mai inalte prin compararea mediilor, dar rezultatele nu prezinta semnificatie statistica. La scalele de anxietate diferenta de semnificatie statistica observata intre lotul clinic si lotul martor nu este data de pacientii clusterului A. La scalele legate de ostilitate, respectiv subscalele de suspiciune si vinovatie nu s-au obtinut diferente semnificative statistic la aplicarea testului Student, nici prin compararea mediilor. Lipsa obtinerii unor diferente semnificative la subscala de suspiciune s-ar putea explica in parte prin insuficienta reprezentare a pacientilor cu tulburare de personalitate paranoida in cadrul lotului cu tulburari de personalitate. Testul Student departajeaza pacientii clusterului A fata de lotul martor prin scoruri inalte la detasare (p < 0,002) si scoruri reduse la socializare (p < 0,02) (figura 2). Pacientii cu tulburare de personalitate cluster B au obtinut scoruri inalte la subscala de impulsivitate rezultatele obtinute fiind semnificative statistic (p = 0,0001). Valori reduse, cu semnificatie statistica (p = 0, 0001) s-au obtinut la scala socializare, acesti pacienti avand cea mai scazuta socializare din tot lotul clinic.

Tabelul 5a. Valorile medii ale subscalelor KSP corespunzatoare lotului martor respectiv lotului de pacienti cu Tulburare de Personalitate Cluster B
Tabelul 5b. Valorile medii ale subscalelor KSP corespunzatoare lotului martor respectiv lotului de pacient cu Tulburare de Personalitate Cluster B
abelul 5c. Valorile medii ale subscalelor KSP corespunzatoare lotului martor respectiv lotului de pacienti cu Tulburare de Personalitate Cluster B (click pentru imagine)

Figura 3. Diferente semnificative ale unor dimensiuni ale personalitatii la T. P. din clusterul B fata de lotul martor (click pentru imagine)

In cadrul lotului clinic pacientii clusterului B au inregistrat scoruri mai mari atat la scala de anxietate somatica cat si la scala de tensiune musculara fata de subiectii lotului martor (p = 0,02* respectiv p = 0,013). Pacientii clusterului B prezinta agresivitate verbala cu scor inalt, semnificativ statistic (p = 0,0007). Asadar in cadrul lotului cu tulburari de personalitate pacientii din clusterul B, DSM-IV (tip borderline, narcisic, histrionic, antisocial), se definesc prin prisma abordarii dimensionale prin impulsivitate crescuta, socializare redusa, anxietate somatica, tensiune musculara, agresivitate verbala crescuta, iar pacientii clusterului A se departajeaza prin scorurile inalte la itemul de detasare si scoruri reduse la cel de socializare (figura 4, tabelul 6). O reprezentare consistenta in clusterul C ar fi dus poate la obtinerea unor rezultate semnificative statistic si la alte subscale, sau ar fi nuantat rezultatele obtinute la cele 7 subscale ce depasesc, in cercetarea prezenta, pragul de semnificatie statistica (ex. scalele de anxietate).

ITEMI KSP SPECIFICI IN LOTUL CU TULBURARI DE PERSONALITATE Impulsivitate: Am tendinta de a actiona spontan fara a gandi dinainte. (8); Adesea ma avant prea repede intr-un lucru. (48); Ma consider un om impulsiv (127) Detasare: Ma simt bine cand tin oamenii la o anumita distanta. (78); Prefer sa evit implicarea in problemele personale ale altora. (92); Ma consider mai degraba rezervat si rece, decat amabil si cald. (118) Socializare: Viata mea familiala a fost intotdeauna placuta si vesela. (50); Viata m-a dus la o purtare mitocaneasca si dura. (24); In scoala le-am dat bataie de cap profesorilor. (98) Anxietate somatica: Imi bate inima puternic sau neregulat fara motiv. (34); Uneori transpir brusc fara un motiv anume. (56); Cand sunt abatut imi simt picioarele fara vlaga. (86) Tensiune musculara: Am adesea dureri in umar si in ceafa. (4); Adesea imi simt corpul rigid si tensionat. (33) Anxietate psihica: Trec cu greu peste evenimente neplacute. (74); Ma ingrijoreaza o problema, cu mult timp inainte de a o incepe. (110)

Figura 4. Diferente semnificative ale unor dimensiuni ale personalitatii la Tulburarea de Personalitate - Cluster A si B vs.
Lot Martor (click pentru text)

Tabelul 6. Testul Student - Comparatia mediilor itemilor KSP la pacientii cu tulburari de personalitate fata de lotul martor (click pentru imagine)

Agresivitate verbala: Cand sunt suparat sau nervos spun lucruri urate (126); Daca unii tipa la mine tip si eu inapoi (129).

CONCLUZII

1. Pacientii cu tulburare de personalitate din clusterul A se caracterizeaza prin diferente semnificative ale descriptorilor temperamentului fata de lotul martor, deoarece prezinta valori scazute la descriptorul dependenta de recompensa, corespunzand itemului KSPsocializare (scor redus) si detasare (scor inalt).

2. Pacientii cu tulburari de personalitate din clusterul B se caracterizeaza prin diferente semnificative fata de lotul martor la unii dintre descriptorii temperamentului, astfel: prezinta valori inalte la descriptorii temperamentului din grupa evitarea traumei si cautarea noutatii, identificati prin itemii KSP - impulsivitate, anxietate somatica, tensiune musculara, agresivitate verbala. Mai prezinta si valori scazute la descriptorul dependenta de recompensa, reprezentat prin itemul socializare din KSP.

Bibliografie

1.Cloninger, C.R., Svrakic, D.M., Pryzbeck, T.R. (1993). A psychobiological model of temperament and characters. Archives of General Psychiatry, 50: 975-990.

2. Cloninger, C.R., Pryzbeck, T.R., Svrakic, D.M. (1994). The Temperament and Character Inventory (TCI): A Guide to Its Development and Use. St. Louis, MO, Washington University Center for Psychobiology of Personality.

3. Eysenck, H.J. (1990) Biological dimensions of personality. In L.A. Pervin (Ed.), Handbook of personality: Theory and research (pp.244-276). New York: Guilford Press.

4. Eysenck, H.J. (1991). Dimensions of personality: The biosocial approach to personality. In J. Strelau, A. Angleitner (Eds.), Exploration in temperament (pp. 87-103). London: Plenum Press.

5. Murray, H. A. (1943). Manual of the Thematic Apperception Test. Cambridge: Harvard University Press.

6. Sadock BJ., Virginia Sadock (2000): Kaplan & Sadock`s Comprensive Textbook of Psychiatry, 7th ed., Williams & Wilkins, Philadelphia.

7. Vrasti R. (2001): Alcoolismul. Detectie, diagnostic si evaluare, Ed. Timpolis, Timisoara, p. 222-229.

Doina COSMAN*, Horia COMAN*, Minodora MANEA** * Catedra de Psihologie Medicala, UMF "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca ** Clinica de Psihiatrie, Cluj-Napoca

Sponsori si parteneri