VARSTA SI ROLUL PROFESIONAL LA TULBURARILE DE PERSONALITATE DE CLUSTER C

Aurel Nirestean*, Mihai Ardelean**, Adriana Mihai*, Adriana Suteu*, Dana Cimpan*

Rezumat:
Obiective: Evaluarea impactului a doi factori demografici - varsta, respectiv rolul profesional asupra destinului psihopatologic si social al subiectilor cu tulburare de personalitate de cluster C, pornind de la contributia lor personogenetica si patoplastica.
Metoda: Am studiat un lot format din 67 pacienti internati in Clinica Psihiatrie II Tg. Mures, diagnosticati cu tulburare de personalitate de serie C conform criteriilor ICD-10 si chestionarului PAS. Ei au fost evaluati din perspectiva particularitatilor optiunii profesionale, a corespondentei ei cu aptitudinile individuale, a repercusiunilor asupra statutului socioeconomic, vietii familiale si a comorbiditatii cu bolile axei I pe fondul interferentei cu factorul varsta.
Rezultate si concluzii: Studiul nostru confirma importanta varstei in diagnosticarea precoce a tulburarilor de personalitate de serie C, in alegerea unui statut profesional si in dobandirea de catre pacienti a abilitatii de a-l pastra. Binomul varsta-profesie se dovedeste un codeterminant major al tulburarilor anxioase, depresive, interpretative si a comportamentului adictiv intalnite la tulburarile de personalitate de cluster C, conditionand atat frecventa internarilor, cat si pe aceea a consulturilor de specialitate.
Cuvinte cheie: varsta, rol profesional, clusterul C al tulburarilor de personalitate.

Abstract:
Objective: The aim of our study was to analyze the impact of two demographic factors: age and professional role - upon the psychopathological and social destiny of cluster C personality disorders, starting with their personogenetical and pathoplastic contribution.
Method: We studied 67 patients admitted in the Psychiatric Clinic No. 2 of Tg. Mures and diagnosed with cluster C personality disorders in accordance to the ICD-10 criteria and the PAS questionnaire. They were evaluated with regard to the peculiarities of their professional choice and its connection to the individual abilities, the consequences upon the socio-economical status, family life and the co morbidity with axis I disorders, all of these related to the age factor.
Results and conclusions: Our study confirms the importance of age in the early diagnosis of cluster C personality disorders, in the professional choice and the subjects' ability to keep this professional role. The age-profession binomial proves to be a major co-determinant of anxious, depressive, paranoid and addictive conditions found in cluster C personality disorders, determining the frequency of both the inpatient episodes and the psychiatric outpatient consultations.
Key words: age, professional role, cluster C personality disorders


Tulburarile de personalitate sunt realitati clinice cu suport teoretic inca deficitar, iar diagnosticul lor este nu doar un demers medical ci si unul social si cultural. Atributul dominant al diagnosticului este stabilitatea , conditionata insa de o acuratete ce trebuie mereu raportata la experientele biografice si la rolurile vietii. Acestea interfereaza cu, respectiv, integreaza atributele demografice individuale a caror contributie in determinismul si dinamica personalitatilor normala si patologica este mereu reconfirmata.
In acest context pot fi comentate ca fiind relevante o diversitate de date printre care faptul ca autoperceptia si cunoasterea de sine se accentueaza cu varsta iar dupa 60 de ani devin in mod problematic manifeste trasaturi caracteriale de serie anxioasa estompate pana atunci si de statutul profesional (Nirestean, Ardelean, 2001). La fel, personalitatile dizarmonice obsesiv- compulsive obtin apreciere doar prin hiperimplicarea in rolul profesional, in timp ce trasaturile de tip dependent se accentueaza atunci cand statutul economic si profesional al familiei este stabil. (Nirestean, Ardelean 2001) Aceste atribute sunt maladaptative pentru sexul feminin in timp ce trasaturile obsesiv compulsive sunt maladaptative pentru sexul masculin. (Klonsky et al., 2002) Nu in ultimul rand este de remarcat ca intr-o colectivitate de femei, barbatii cu trasaturi dizarmonice de personalitate sunt mai bine tolerati si invers. (Tyrer, 2000).
Este binecunoscut faptul ca, in structurarea si maturizarea personalitatii si a tulburarilor de personalitate, factorii demografici au o contributie majora. Astfel, varsta, cu cele doua componente ale sale - biologica si psihologica - influenteaza :

  • dinamica dimensiunilor personalitatii, cu precadere a celor de natura caracteriala
    - constiinta de sine, care integreaza si abilitatea cultivarii aptitudinilor individuale ;
    - capacitatea relationala, incluzand capacitatea de daruire dar si puritatea sufleteasca ;
    - transcedentalismul personal
    - deci si capacitatea de identificare cu altii si de deschidere spirituala ;
  • particularitatile optiunii si statutului profesional care argumenteaza decisiv maturitatea persoanei. (Lazarescu, 2001) Implinirea profesionala permite tranzitia de la "cine esti" la "ce esti", ea fiind insa deseori perturbata in cazul tulburarilor personalitatii. Tot in raport cu varsta, tulburarile de personalitate sunt adeseori subdiagnosticate. (Oldham, SKODOL, 2000) Astfel :
  • intre 16 - 21 de ani :
    - diagnosticul de tulburare de personalitate (APA,1994) se formuleaza doar dupa 12 luni de persistenta a deficitului comportamental adaptativ, desi tulburarile de personalitate sunt cel mai frecvent descrise la barbatii tineri - si cu nivel socio-economic scazut (Corbitt, Widiger, 1995)
    - trasaturile de tip dependent sau instabil pot fi atribuite varstei; (Noyes et al., 1995)
  • la varsta adulta :
    - exista tendinta de a exagera contributia factorilor social - economici (Nirestean, Ardelean, 2001)
    - este semnificativa prezenta comorbiditatii cu bolile Axei I - depresie, anxietate, tulburari de somatizare, tulburarile instinctului alimentar, alcoolismul (Rost et al, 1992; Nurnberg et al, 1993; Tyrer et al, 1997; Bienvenu et al, 2003)
    - complexitatea rolurilor vietii favorizeaza - ignorarea sau tolerarea tulburarilor de comportament ;
    - scaderea numarului de consulturi medicale ;
    - tulburarile de personalitate sunt diagnosticate de cele mai multe ori in conditii de spitalizare sau de detentie; (Zimmerman, 1994)
  • la varsta a III - a, diagnosticul de tulburare de personalitate e relativizat de factorii cognitivi, somatici si de scaderea suportului social.
    Si in cazul tulburarilor de personalitate de cluster C - indeosebi al aceleia obsesiv compulsive- se confirma faptul ca :
    - odata cu inaintarea in varsta creste stabilitatea diagnosticului, dar scade acuratetea acestuia (Tyrer, 2000).
    - exista tendinta de a diagnostica o singura tulburare de personalitate, desi asocierile sunt frecvente in aproximativ 1/3 din cazuri (Lazarescu, 2001).
    Este cunoscut faptul ca maturizarea personalitatii e tributara :
    - frecventei evenimentelor de viata in primele etape ale personogenezei
    - calitatii experientelor si a trairilor intrapsihice. Tulburarile de personalitate de cluster C pot fi considerate ca fiind dominate de atributul dependentei, corespunzator testarii si prelucrarii nesigure si difuze a realitatii care :
  • induce un deficit
    - de memorie autobiografica
    - de autoperceptie si autocunoastere
  • cultiva
    - mecanisme defensive, care intretin un nevroticism crescut
    - continuturi ale Super
    - Egoului care cultiva jena, teama, retinerea, dominand orice autoritate sau instanta externa ;
    - abilitati relationale reduse, care confirma nivelul scazut de extroversiune si farmec (Costa, McCrae, 1992)

Dintr-o alta perspectiva, stilul dependent favorizeaza insa abordarea psihoterapeutica. Acest fapt, alaturi de costul relativ scazut al efectelor negative ale comportamentului celor cu tulburari de personalitate de cluster C si de numarul scazut al persoanelor afectate de acestea, le plaseaza in categoria:

  • tulburarilor de personalitate
    - non - severe (Vaglum, citat de Tyrer, 2001)
    - de tip S, care accepta tratamentul (Tyrer et al, 2003)
    Trebuie comentat in acest context faptul ca :
  • vulnerabilitatea psihologica a tulburarilor de personalitate de cluster C este confirmata si de :
    - comorbiditatea cu fobiile sociale, care se accentueaza cu varsta la tulburarile de personalitate de tip evitant;
    - diagnosticarea mai frecventa peste 50 de ani a tulburarilor de personalitate de tip dependent si obesiv - compulsiv desi nu sunt prezente toate criteriile de diagnostic;
    - randamentul scazut in rolurile vietii, inclusiv in cel profesional
  • sentimentul de slabiciune si izolare personala - la tulburarile de personalitate de cluster C - e mascat adeseori de :
    - rutina vietii cotidiene
    - toleranta colectivitatii
    - oferta mijloacelor de divertisment si relaxare
    - noi contacte sociale securizante
    - hobby-uri
    - nivelul cultural si educational crescut
    - realizarile sau pozitia intr-un domeniu profesional, pentru ca raporturile cu cei din jur sunt favorizate si de implicarea in acest rol.

Viata sociala si profesionala de astazi cultiva hiperindividualismul, deci autocenzura. Sunt ignorate vechile mituri ale altruismului si prieteniei neconditionate, fiind importante doar prezentul, viitorul imediat si implicarea in rolurile care vizeaza diversele forme de succes.
Autoritatea anonima - intens mediatizata prin mass media - care integreaza normalitatea, bunul simt si stiinta accentueaza alaturi de automatizarea profesiilor, sentimentul de insecuritate si neajutorare ale individului. In diferitele sectoare profesionale sunt apreciate doar rezultatele muncii nu munca propriu - zisa , succesul si profitul devenind scopuri in sine.

Material si metoda:
Pornind de la aceste repere, am initiat un studiu pe un lot de 67 pacienti cu tulburari de personalitate de cluster C diagnosticati dupa criteriile ICD - 10 si cu ajutorul testului PAS ( Personality Assessment Scale, Tyrer ). Ei se afla in evidenta Clinicii Psihiatrie II si a C.S.M. Targu Mures si au fost evaluati in dinamica dimensiunilor structurale corespunzator criteriilor varstei si a statutului profesional.
Am divizat cazuistica in trei subgrupe de varsta corespunzatoare perioadelor de alegere si invatare a profesiei, de practicare a acesteia si de retragere din rolul profesional.
Prima subgrupa include 13 pacienti cu varste intre 18 - 24 de ani dintre care 7 cu tulburare de personalitate de tip evitant, 3 cu tulburare de personalitate de tip dependent si 3 cu tulburare de personalitate de tip obsesiv compulsiv; cea de-a doua cuprinde 34 pacienti cu varste intre 25 - 60 de ani dintre care 10 cu tulburare de personalitate de tip evitant, 3 cu tulburare de personalitate de tip dependent si 21 cu tulburare de personalitate de tip obsesiv compulsiv; cea de-a treia subgrupa include pe cei in varsta de peste 60 de ani, dintre care: trei cu tulburare de personalitate de tip evitant, noua cu tulburare de personalitate de tip dependent si opt cu tulburare de personalitate de tip obsesiv-compulsiv.
Criteriile, derivate din rolul profesional, pe care le-am aplicat celor 3 subgrupe de pacienti cu tulburare de personalitate de cluster C sunt urmatoarele:
- plasarea in timp a optiunii profesionale si a debutului invatarii profesiei - caracterul spontan sau elaborat al optiunii
- corespondenta dintre alegerea si practicarea profesiei respectiv aptitudinile individuale
- raportul dintre statutul socio
- economic initial si cel rezultat din practicarea profesiei - comorbiditatea cu boli ale Axei I si inter-relatia lor cu trasaturile caracteriale, cu varsta si statutul profesional
- relatia dintre particularitatile rolului profesional si viata social
- familiala.

Rezultate si discutii:
La tinerii intre 18 - 24 de ani am constat urmatoarele:
In cazul personalitatilor patologice de tip evitant, s-a confirmat un nivel crescut al neincrederii in sine, care a influentat optiunea profesionala in sensul amanarii ei sau al nepotrivirii cu aptitudinile individuale, aceasta din urma indeosebi in cazul profesiilor non - intelectuale. Doi dintre pacienti nu au fost interesati de implicarea in profesie. Cei cu tulburare de personalitate de tip dependent aleg profesia doar sub influenta persoanei securizante sau/si de teama dezaprobarii acesteia si fac optiuni in discordanta cu aptitudinile lor pe care nu si le cultiva decat atunci cand sunt siguri de suportul asteptat pentru invatarea profesiei.
Personalitatile patologice de tip obsesiv compulsiv, preocupate de detalii, oscileaza intre mai multe alegeri de rol profesional, implicarea in invatarea profesiei fiind epuizanta, corespunzator verificarilor stereotipe si perfectionalismului. Datorita autocenzurii exagerate isi constientizeaza doar partial aptitudinile.
La toti pacientii subgrupei am constatat o intarziere in maturizarea profesionala prin deficitul de structurare a constiintei profesionale. Faptul se datoreaza in primul rand interpretarii eronate a necesitatii achizitiilor, inclusiv a celor culturale si morale si cultivarii tardive a obligatiilor corespunzatoare profesiei. Aprecierea severitatii tulburarilor de personalitate este relativizata de particularitatile varstei.
La aceasta varsta, indiferent de tipul tulburarii de personalitate este evidenta dependenta economica de familie, de persoana apropiata sau de formele de asistenta socio- profesionala. Majoritatea tinerilor au acceptat suportul material oferit fara sa caute completarea veniturilor prin initiative lucrative sau roluri profesionale improvizate sau tranzitorii. Statutul economic si profesional stabil al familiei, a accentuat stilul dependent la trei dintre pacientii studiati.
Am intalnit, cel mai frecvent la personalitatile de tip dependent si de tip evitant, comorbiditati cu atacurile de panica, fobiile sociale, anxietatea generalizata, hipertensiunea arteriala oscilanta si sase cazuri de supraponderalitate.
In cazul tulburarilor de personalitate de tip obsesiv compulsiv am intalnit episoade depresive declansate de excesele din procesul invatarii unor profesii intelectuale.
Cei cu tulburari de personalitate de tip evitant au preferat medii sociale mai putin critice, mai modeste din punct de vedere economic si mai simple ca nivel de aspiratii sociale.
La pacientii cu personalitate de tip dependent am constatat in trei cazuri implicarea in profesii practicate de parinti - in speta de tata. La restul, parasirea grupului familial din motive profesionale a fost amanata sine die sau traita dureros.
La obsesivi compulsivi, am constatat stari conflictuale recurente cu parintii pe terenul hipercriticismului reciproc si incercari de relationare interpersonala, adesea esuate - datorita unor atitudini de tip sado - masochist.
In cazul subgrupei de varsta 25-60 de ani din perspectiva optiunii profesionale am constatat - la o treime din cazuri, pe fundalul unei societati in tranzitie - schimbarea conjuncturala a rolului profesional atat in cazul unor profesii intelectuale cat si a celor non-intelectuale.
Trairea anxioasa anticipativa a pierderii statutului profesional a facut ca pacientii cu tulburari de personalitate de tip evitant sa-si gaseasca un refugiu in alte roluri profesionale improvizate, conditie prin ea insasi angoasanta.
In noile conditii socio-profesionale prin reducerea posturilor sigure si prin adaptarea unor noi tehnologii, jumatate dintre pacientii cu tulburari de personalitate de tip obsesiv - compulsiv nu s-au putut adapta, pierzandu-si locul de munca. Ei au recurs uneori la solutii alternative care nu ar fi fost in alte conditii acceptate de sistemul lor moral si axiologic.
Peste doua treimi dintre cei cu personalitate de tip evitant si dependent au o pozitie profesionala marginala, saraca in responsabilitati, marcata de subordonare si subevaluata salarial. Cele cateva exceptii care au realizat veniturile asteptate sunt cele care au reusit sa-si rezolve ecuatia profesionala utilizandu-si anxietatea structurala pentru gasirea unor compromisuri care sa-i apropie de colegi si de sefii ierarhici.
Pacientii cu tulburari de personalitate de tip obsesiv - compulsiv au obtinut prestigiu si castiguri profesionale in rolurile care ii degrevau de decizii. In viata personala au fost preocupati de statutul lor economic, dar au acceptat privatiuni cautand sa previna altele, datorita nevroticismului aplicat constant viitorului personal. Cand au avut posibilitatea, obsesiv- compulsivii si-au tezaurizat banii castigati, ocolind investitiile.
Cele mai frecvente stari de comorbiditate la acest subgrup au fost tulburarile depresive, anxietatea generalizata, tulburarea de somatizare, toxicomania etilica, ulcerul gastric si colita. La doi pacienti cu BPOC am intalnit episoade paranoide favorizate de frustrarea in rolul profesional si de conflicte cu autoritatile administrative.
La pacientii cu tulburari de personalitate de tip evitant si dependent implicati in profesii cu caracter familial satisfactiile au favorizat si atmosfera intrafamiliala. In celelalte cazuri disfunctionalitatile din rolul profesional, pozitia subordonata, respectiv teama de abandon in cadrul familiei, au favorizat decompensari depresive si interpretative.
Unii dintre pacientii cu tulburare de personalitate de tip obsesiv compulsiv au obtinut prin hiperimplicarea in profesie aprecierea si chiar prietenia colegilor, faptul influentand pozitiv raporturile si viata afectiva familiala. Un factor dezavantajant al raporturilor intrafamiliale a fost manipularea parcimonioasa si meschina a veniturilor obtinute din profesie. In doua cazuri pozitia ierarhica inalta si prestigiul profesional au influentat pozitiv optiunea si implicarea profesionala a copiilor acestora.
La pacientii in varsta de peste 60 de ani, pe fondul accentuarii trasaturilor de tip evitant si dependent, a devenit dominanta tendinta de a face un management al lipsurilor si pierderilor din viata profesionala. Sentimentele de frustrare si comparatiile dezavantajante cu anii precedenti au diminuat evident randamentul si interesul fata de locul de munca favorizand conflicte cu superiorii. Patru pacienti si-au pierdut in aceste conditii calitatea de angajat.
Tot pe fondul cresterii - odata cu inaintarea in varsta - a capacitatilor de autoperceptie si autocunoastere, majoritatea pacientilor cu tulburare de personalitate de tip obsesiv- compulsiv si-au imbunatatit situatia profesionala, cultivand armonia dintre simtul critic si cel autocritic, dintre perioadele de intensa angajare in rolul profesional si cele de destindere, dintre detasarea respectiv apropierea empatica de colegi.
La pacientii cu tulburare de personalitate de tip obsesiv - compulsiv din acest subgrup am constatat o evidenta imbunatatire a abilitatilor de a se bucura si a trai satisfactiile legate de rolul profesional in raport cu personalitatile de tip evitant si dependent.
Veniturile obtinute din activitatea profesionala - la cei care si-au pastrat locul de munca - sunt mai semnificative decat la varsta adulta, cu deosebire la pacientii cu tulburare de personalitate de tip obsesiv compulsiv, al caror stil riguros si parcimonios a favorizat aceasta diferenta.
Dintre starile de comorbiditate cu bolile Axei I sunt semnificative ca frecventa episoadele depresive majore cu risc si tentative autolitice la pacientii cu personalitati patologice de tip dependent si obsesiv- compulsiv, episoadele paranoide la obsesiv - compulsivi, tulburarile de somatizare, cardiopatie ischemica cronica, HTA si afectiuni reumatismale degenerative care la patru pacienti au impus pensionarea de boala .
Trei pacienti cu tulburari de personalitate de tip evitant si dependent pot fi diagnosticati cu alcoolism secundar.
La jumatate dintre pacientii subgrupei - indeosebi la dependenti si obsesiv - compulsivi, cresterea paralel cu varsta a simtului responsabilitatii si prevederii precum si a autocontrolului, inclusiv emotional, s-au dovedit un co-determinant major al sentimentului de implinire profesionala. Acest fapt a influentat pozitiv pozitia si atmosfera familiala a pacientilor respectivi contribuind la pregatirea etapizata a parasirii rolului profesional.
In cate doua cazuri trasaturile dizarmonice de tip dependent respectiv obsesiv- compulsiv, mascate pana atunci de rolul profesional, au devenit - paralel cu procesul involutiv - manifeste peste varsta de peste 60 de ani, perturband in mod semnificativ si relatiile intrafamiliale.
Corespunzator statutului profesional - indiferent de caracterul intelectual sau non -intelectual al activitatii - in cazul personalitatilor patologice de tip evitant si dependent se remarca senzatia cronica de epuizare, iar la obsesiv- compulsivi un cvasiconstant deficit al capacitatilor de relaxare si uitare de sine in sensul transcedentalismului personal.
Pe lotul in ansamblu, internarile au fost de scurta durata si mai frecvente odata cu inaintarea in varsta si datorita comorbiditatii somatice.
Doar in rolurile vietii personalitatea umana invata, comunica si creeaza cu adevarat. De aceea studiul nostru are un caracter preliminar, vizandu-se in timp aprofundarea contributiei reperelor demografice in diagnosticarea si evaluarea personalitatilor normale si patologice. Aceasta contributie e partial dezavantajanta de " coalitia " dintre abordarea categoriala si cea dimensionala a tulburarilor personalitatii care insa trebuie sa devina treptat un aliat intru intelegerea in sens antropologic cat mai extins a fiintei umane.

Bibliografie:
1. American Psychiatric Association (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th Ed.) Washington DC: author.
2. Bienvenu O.J., Murray B. S. (2003) Personality and anxiety disorders, J Pers Disord, 17: 139-151.
3. Corbitt E.M., Widiger T.A. (1995) Sex differences among the personality disorders: An exploration of the data, Clin Psychology: Science and Practice, 2: 225-238.
4. Costa P.T., Mccrae R.R. (1992) The five factors model of personality and its relevance to personality disorders, J Pers Disord, 6: 343-359.
5. Klonsky E.D. et al. (2002) Gender Role and Personality Disorders, J Pers Disord, 16: 464-476.
6. Lazarescu M. (2002) Psihiatrie, Sociologie, Antropologie, Ed. Brumar, Timisoara.
7. Nirestean A., Ardelean M. (2001) Personalitate si profesie, Ed. Univ. Press, Tg. Mures.
8. Noyes R.J. et al. (1995) Avoidant personality traits distinguish social phobic and panic disorder subjects, J. Nerv. and Mental Disease, 183: 145-153.
9. Nurnberg H.G., Rifkin A., Doddi S. (1993) A systematic assessment of the comorbidity of DSM-III-R personality disorders in alcoholic outpatients, Compreh Psychiatry, 34: 447-454.
10. Oldham J.M., Skodol A.E. (2000) Charting the Future of axis II, J Pers Disord 14: 17-29.
11. Rost K.M. et al. (1992) The comorbidity of DSM-III-R personality disorders in somatisation disorders, Gen Hosp Psychiatry, 14: 322-326.
12. Tyrer P. (2000) Personality Disorders: Diagnosis, Management and Course, Planta Tree.
13. Tyrer P. et al. (1997) Special feature: Extend the comorbidity between mental state and personality disorders, J Pers Disord, 11: 242-259.
14. Tyrer P. et al. (2003) Treatment Rejecting and Treatment Seeking Personality Disorders: Type R and Type S, J Pers Disord, 17: 263-268.
15. Zimmermann M. (1994) Diagnosing personality disorders, Arch Gen Psychiatry, 51: 225-245.

Sponsori si parteneri