Violenta si boala psihica

D. PRELIPCEANU*

Rezumat

Autorul prezintã, din perspectiva celor mai recente date stiintifice, riscul bolnavului psihic pentru comportamente antisociale, etiologia violentei psihopatologice, posibilitãtile actuale de predictie si preventie a acestora. Se relevã initiativa unui grup de specialisti din domeniul sãnãtãtii mintale, de promovare în actuala sesiune parlamentarã, a unui proiect de lege care are în vedere armonizarea normelor internãrii obligatorii a persoanelor cu risc antisocial asociat tulburãrilor psihice, cu standardele internationale.

Concluzia cea mai importantã a articolului subliniazã importanta tratamentului de întretinere a persoanelor cu tulburãri psihice majore (în primul rând shizofrenii). În prezent sunt disponibile mijoacele terapeutice care pot preîntâmpina semnificativ aparitia comportamentelor violente la bolnavii psihici prin favorizarea reintegrãrii lor sociale.

Cuvinte cheie: violentã, periculozitate, boalã psihicã.
Abstract

The author presents based on the most recent scientific data the psychiatric patient`s risk for antisocial behaviours, the etiology of psychopathological violence and the present posibilities of preventing and predicting them. It is remarkable the initiative of a group of specialists in mental health to promote during the present session of the Parliament a law project which takes into consideration achieving harmony with the international standards regarding compulsory admissions of persons with antisocial risk correlated with psychic disorders.

The most important conclusion of this article is the importance of the maintaining treatment of persons with major psychiatric disorders (especially schizophrenia). At present are available all the therapeutical posibilities which can prevent the violent behaviours of mentally ill patients through their social reinsertion.. Key words: violence, dangeroussness, mental disorder.

Tema violentei bolnavului psihic implicã la prima vedere câteva întrebãri cu caracter general, cãrora vom încerca sã le rãspundem pe scurt în randurile care urmeazã. Aceste întrebãri sunt urmãtoarele:

I. Este bolnavul psihic mai violent decât individul „normal“, si este violenta indisociabil legatã de boala psihicã?
II. Care este etiologia violentei criminale (asociate sau nu bolii psihice)?
III. Poate fi prevãzut comportamentul violent al bolnavului psihic pentru a se lua din timp mãsuri împotriva lui?
IV. Se poate preveni violenta în general, cea a bolnavului psihic în special?

Sã încercãm sã schitãm câteva rãspunsuri:

I. Asa cum afirma Greenland (1985) „expresia <<violent si periculos>> în contextul bolii mintale reprezintã mai curând o apreciere sociologicã decât un diagnostic psihiatric. Pentru cã violenta si agresivitatea sunt mai degrabã promovate decât condamnate în societatea noastrã, tendinta cuiva de a se comporta violent în situatii care stimuleazã violenta, nu trebuie privitã neapãrat ca anormalã. Fãrã o cunoastere exactã a situatiei în care se produce violenta, e adesea imposibil a determina gradul în care violenta este specific legatã de boala psihicã, mai curând decât de o situatie socialã“. (p. 27).

Într-adevãr, o primã generatie de studii asupra violentei (sau periculozitãtii) persoanelor cu tulburãri psihice, fãcute de cãtre psihiatri în anii `70 în S.U.A., ca urmare a solicitãrii F.B.I.-ului (dupã asasinarea presedintelui Kennedy) de a i se indica bolnavii psihici cu risc de a comite atentate, a ajuns la concluzia cã periculozitatea este repartizatã statistic uniform la populatia generalã si la cei cu tulburãri psihice. Studii mai recente stabilesc însã o asociere statistic semnificativã între boala psihicã si violentã (periculozitate), dar care nu este de magnitudinea cauzelor sociale care rãmân dominante în determinarea violentei.

Redãm în continuare câteva date epidemiologice referitoare la asocierea bolii psihice si violentei. Studiul ECA (Epidemiological Catchement Area) din Statele Unite a arãtat cã, dintr-un esantion alcãtuit din zece mii de subiecti apartinând a trei zone metropolitane care au auto-raportat anonim eventuale acte de violentã, au fost decelate astfel de acte la 10-12% din cei suferinzi de schizofrenie si boalã afectivã (fatã de doar 2% din cei fãrã tulburãri psihice), 25% din cei cu abuz de alcool si 35% cu alte substante psiho-active (Swanson,1990). Martell (1995) gãseste cã 43% din cei care au comis acte antisociale în orasul New York si aveau boli psihice erau homeless, fatã doar de 2% din populatia orasului. În general, infractorii fãrã un cãmin, au avut un risc de 40 de ori mai mare decât cei cu un domiciliu stabil de a fi acuzati de infractiuni grave. Indiferent de statutul de actual/fost pacient internat sau de alte date demografice, Link si col. (1992) gãsesc ca cel mai semnificativ factor asociat cu violenta, alterarea delirantã a gândirii (deliruri acute în general, iar dintre acestea ideile delirante de amenintare sau de a fi controlat). Cantitatea totalã de violentã din comunitãti este cu sigurantã, sustin aceeasi autori, prea putin datoratã tulburãrilor psihice, în orice caz neînsemnatã fatã de factorii vârstã, gen, educatie. Swanson (1994) întãreste aceastã afirmatie estimând cã doar 3% din violenta comunitarã se datoreazã unor boli psihice. În Statele Unite, adaugã el, alcoolul este o sursã mult mai importantã decât toate bolile psihice puse la un loc. Douã studii finlandeze ilustreazã pe populatii de subiecti expertizati psihiatrico-judiciar pentru homicid, atât importanta bolilor psihice floride, cât si a asocierii acestora cu alcoolul în conditiile socio-culturale specifice acestei tãri. Tiihoven (1993) studiazã 140 de homicidari, dintre care 107 expertizati fiind bãnuiti a fi suferinzi psihic, si constatã printre ei o proportie de 6,5 ori mai mare de schizofreni decât în populatia generalã si de 1,8 ori cu boala afectivã. S-a constatat o asociere semnificativã între alcoolism si personalitatea antisocialã, mai ales a alcoolismului de tip II, cu debut precoce în copilãria copiilor de tati alcoolici. Eronen si col. (1996 a, 1996 b) observã 1423 de homicidari si constatã cã subiectii schizofreni care asociazã secundar alcoolismul sunt de 17 ori mai frecventi în acest lot fatã de populatia generalã. Subiectii schizofreni care nu asociau alcoolism secundar erau doar de 7 ori mai frecventi fatã de populatia generalã. Printre pacientii schizofreni cu antecedente medico-legale, externati din spitalele speciale de mare securitate, riscul de a comite un nou omor a fost de 50 de ori mai mare decât în populatia generalã. La 36 de fosti pacienti ai spitalelor speciale psihiatrice care comiseserã un omor pentru a doua oarã, acelasi autor gãseste tulburãri de dezvoltare a personalitãtii si alcoolism în pãrti egale.

Bolnavii psihici devin violenti atunci când sunt „ajutati“ de societate prin variate mijloace: stigmatizare si rele tratamente, rejetare - provocare de cãtre cei din anturajul imediat, neglijare terapeuticã, abandon si marginalizare socialã cu „alunecarea“ în medii subculturale deviante, în care violenta este frecventã, când asociazã, datoritã oricãreia dintre situatiile mai sus citate, consumul de alcool. Acesta este si sensul orientãrilor actuale ale O.N.U. (Anexa Rezolutiei nr. 46/119/17.12.1971) si Organizatiei Mondiale a Sãnãtãtii de a promova standarde obligatorii pentru legislatia privitoare la sãnãtatea mintalã care sã asigure protectia persoanelor cu tulburãri psihice de riscul de a fi supuse discriminãrilor, de a suferi prejudicii patrimoniale, în domeniul drepturilor civice etc.

De altfel, în decembrie 1999, un colectiv de specialisti a elaborat proiectul „Legii pentru promovarea sãnãtãtii mintale si protectia persoanelor cu tulburãri psihice“ tocmai pe baza acestor standarde, proiect aflat în prezent în procedura de promovare parlamentarã. (Prelipceanu si col., 2000).


II. Etiologia violentei este multifactorialã, influentele socio-economice si de dezvoltare psiho-emotionalã si educationalã fiind precumpãnitoare fatã de factorii biologici.

Dintre factorii socio-economici citãm discriminarea, alienarea socialã, inechitatea socialã generatoare de frustrãri care îi fac pe cei ce se simt dezavantajati sã devinã ostili, si apoi, în situatii date violenti, sãrãcia si imposibilitatea de a dobândi nivelul material minimal, sciziunea maritalã, somajul. Evident cã toate conditiile economice si sociale enuntate se rãsfrâng în conditiile de crestere si educare a copiilor. Dintre acestea cele mai implicate în aparitia violentei sunt abuzul fizic al copilului, violenta intrafamilialã, prezenta tulburãrilor psihice majore în familie, abuzul de substante psiho-active.

O cauzã generalã care pericliteazã adolescentii este televiziunea, care promoveazã programe impregnate de comportamente si situatii violente, programe muzicale care stimuleazã prin imitatie antisocialitatea si violenta.
Dintre factorii biologici dovediti se retin nivelul scãzut al hormonului stimulator al glandei corticosuprarenale, al serotoninei si nivelul crescut al testosteronului liber în lichidul cefalorahidian, care pot fi asociati separat sau laolaltã cu manifestãri episodice de violentã. Studiile care au încercat sã lãmureascã relatia dintre delictualitatea criminalã si factorul genetic, au arãtat în principal un posibil rol al anomaliilor cromozomilor sexuali. Este cunoscutã opinia unor cercetãtori avizati din anii 70, cã prezenta unui cromozom sexual suplimentar, fie X fie Y, ar asocia o deficientã în functionarea sistemului nervos central, care ar determina „risc crescut pentru un comportament deviant, dacã nu criminal“ (Skodol, 1998, p. 105). Chiar dacã studii repetate din anii 80 confirmã asocierea statistic semnificativã între cariotipul de tip XYY sau XXY si criminalitate, Schiavi (1984) citat de Skodol (1998) considerã cã subiectii (este vorba de bãrbati) cu un astfel de cariotip sunt suficient de rari în populatia criminalã pentru a deveni o caracteristicã definitorie a acestei populatii, iar agresivitatea lor este doar minimal crescutã atunci când sunt comparati cu subiecti similari (randomizati) din populatia generalã. Oricum, aceleasi studii nu au reusit sã explice care este mecanismul asocierii acestor douã cariotipuri cu agresivitatea criminalã. O posibilã explicatie ar decurge doar din constatarea lui Hunter (1977) conform cãreia bãrbatii cu cariotipul XYY ar avea o inteligentã scãzutã si un slab control emotional, caracteristici psihologice care cresc, în mod cert, riscul pentru comportamentul criminal.

Cât priveste entitãtile (bolile/tulburãrile) psihiatrice cel mai frecvent asociate cu violentã, acestea trebuie considerate ca diagnostice de risc si nu obligatorii generatoare de violentã. Asa cum spune Geberth (1997), nu toti cei diagnosticati cu tulburare antisocialã de personalitate comit crime (delicte), si nu toti criminalii suferã de tulburare antisocialã de personalitate. Cea mai frecvent întâlnitã tulburare psihicã în populatia de delincventi referiti expertizei psihiatrice judiciare, sunt cei cu tulburare antisocialã de personalitate. Alte tulburãri de personalitate care se pot însoti episodic de acte violente sunt: tulburarea explozivã intermitentã, tulburarea de tip borderline, tulburarea de comportament. Afectiuni psihiatrice psihotice întâlnite în practica judiciarã sau care predispun la acte violente fãrã consecinte medico-legale, sunt schizofrenia, episoadele maniacale. Alcoolismul însoteste sau constituie cauza primarã a 50-75% din delictele prezentate expertizei psihiatrice judiciare, actionând prin efectul de dezinhibare si exteriorizare a comportamentului violent cãruia îi augmenteazã caracterul vãtãmãtor. Greenland (1980) a studiat tipologia faptelor antisociale corelate cu diagnosticul pe 91 de pacienti din spitalul psihiatric de mare securitate al statului Ontario. Au fost studiati 69 bãrbati, 22 femei, care au comis printre altele 70 homicide asupra a 50 de bãrbati si 20 de femei. Jumãtate din pacienti aveau istoric de tratamente psihiatrice anterioare, tot jumãtate mai avuseserã internãri obligatorii pentru fapte comise, iar o treime fuseserã fapte violente. Lotul a fost comparat cu un alt lot randomizat format din detinuti din penitenciare. Autorul descrie o tipologie a faptei pe care o vom reda mai jos, nu înainte de a reproduce constatãrile sale de ordin general: femeile au comis tentative/homicide aproape exclusiv asupra membrilor familiei (copiii si sotii au fost aproape totdeauna victimele), aproape o jumãtate din femei aveau antecedente de depresie pentru care primiserã tratament, 47% din bãrbati au comis homicidul asupra unor strãini. Autorul trage concluzia cã fenomenologic, homicidul comis de femei este diferit de cel comis de bãrbati. Tipologia violentei psihopatologice observatã de autor constã pe scurt în urmãtoarele:

1) Tipul antisocial cronic (35% din lotul de pacienti psihici, în comparatie cu 60% din lotul detinutilor de penitenciar). Sunt bãrbati habitual agresivi, alcoolismul însotind totdeauna violenta lor care sugereazã o dezadaptare cronicã.
2) Tipul episodic psihotic (50% vs. 36%, respectiv). Violenta este în mod obisnuit asociatã cu un episod acut psihotic (delirant si/sau cu pierderea contactului cu realitatea). Fapta este precedatã frecvent de o acumulare de conflicte si tensiuni emotionale insuportabile care se descarcã odatã cu aceasta.
3) Violenta episodicã/situationalã (6% vs. 4%, respectiv). Apare în psihoza bipolarã de tip I, sindroame organice cerebrale, alcoolism episodic si în context situational.
4) Suicidul extins (21% vs. 0, respectiv). În acest grup au fost 1 bãrbat si 20 de femei care au comis homicidul din motive altruiste (asa-numitul suicid altruist).

Aproape toate fuseserã tratate anterior pentru depresie si s-au putut descrie retrospectiv evenimente prodromale cu semnificatie de „solicitare a ajutorului“, a unei interventii din partea medicilor, asistentilor sociali etc. Au existat de asemenea semnale (amenintãri directe sau voalate la adresa viitoarelor victime, comportamente anormale care au devenit ulterior faptei semnificative) care ar fi putut preveni fapta, ar fi pus viitoarea victimã în situatii sigure, de evitare.

Un studiu nepublicat, citat de autor (Greenland, Rosenblat, 1975), pe criminali care s-au sinucis dupã faptã, aratã ca cel putin 19% din acestia aveau mai multe tentative de suicid anterioare.


III. Predictia violentei/periculozitãtii este un proces dinamic si nu static (Greenland, 1985, Gunn, 1985) si ar trebui sã înceapã cu precizarea a „ce sã prezicem“ (Gunn, ibid.) si „ce sã facem cu ceea ce am prezis“ (Monahan, 1985).

Situatia concretã în care psihiatrului i se cere sã facã predictii asupra comportamentului unui (presupus) bolnav psihic este „starea de periculozitate“, de predictia sa depinzând internarea obligatorie a pacientului. Aceastã internare este o mãsurã medicalã, dar în acelasi timp constituie o privare de libertate care are consecinte sociale si eventual juridice. Asa cum spune Stone (1985, p.2): „Dacã pacientul este periculos, dar nu a comis o crimã, el nu poate fi moralmente condamnat în baza ideologiei pedepsei. Noi ne confruntãm atunci cu necesitatea deciziei detentiei, dar aceasta nu decurge din jurisprudentã, ci pur si simplu numai din prudentã.“

Premisele de naturã eticã medicalã privesc respectarea principiului primum non nocere care dominã deontologia medicalã de douã milenii si mai bine, si care subîntelege si îndepãrtarea pericolelor ce l-ar putea atinge pe bolnav, deci pânã la urmã cere salvgardarea intereselor celor mai importante pentru pacient împotriva oricãror altora.

Predictia poate fi fãcutã în limitele cunostintelor existente (Prelipceanu, 1993), fiabilitatea crescând invers proportional cu termenul pe care se face predictia (Stone, 1993). Limitele predictiei pot fi: în plus (cazuri „fals pozitive“) si în minus („fals negative“). În primul caz, se pot dispune, ca o consecintã, internãri inutile/inutil prelungite, în al doilea ne putem afla în fata unor crime, suiciduri, etc., consecinte ale violentei psihopatologice.

Monahan (1981) promoveazã echilibrul dintre „dreptul pacientului de a nu fi fals pozitiv si al victimei de a nu avea de-a face cu un fals negativ“ (p. 169 ). De aceea, în toate standardele legislative ale internãrii obligatorii, sunt prevãzute garantii pentru protectia persoanei internate într-o astfel de circumstantã, printre care, cea mai importantã, posibilitatea apelului pacientului la parchet/instanta de judecatã care sã verifice valabilitatea criteriilor medicale (prin consultarea altor experti) si legalitatea deciziei de internare obligatorie.


IV. La nivel individual, preventia ar trebui sã înceapã încã din copilãrie în cazul copiilor dezavantajati socio-economic, familial si psihologic. Printre mãsurile utile de acest tip mentionãm informarea, educarea pãrintilor din familii de risc (în cadrul unor programe speciale) astfel încât sã înteleagã riscurile efectelor pe termen lung ale uzului de alcool si alte substante psihotrope (droguri) asupra fãtului (populatia tintã fiind în acest caz gravidele), pericolul traumelor fizice ale mamelor gravide (în cazul violentei maritale) si nou-nãscutilor, copiilor mici, importanta unui climat psihologic si emotional adecvat.

Dificultatea unor astfel de programe nu este deloc micã în conditiile de recesiune economicã, de indigentã a cadrelor calificate (psihologi, educatori, lucrãtori sociali), de anomie socialã, dar ele pot fi începute punctual, focalizat pe o micã zonã, îndeosebi prin contributia unor organizatii non-guvernamentale.

Pe de altã parte, educatia publicului prin mass-media, în special prin intermediul televiziunii, ar trebui sã aibã în vedere filmele si serialele care abundã în scene violente, realizând o adevãratã propagandã pro-violentã, mai ales asupra tinerilor (Tardiff, 2000), prin muzica modernã consumatã de acestia, publicatii etc. Sub scuza riscului cenzurii, industria de televiziune promoveazã zilnic, dupã criterii strict comerciale, ore întregi de violentã mai mult sau mai putin îmbrãcatã în forme „artistice“, inducând sub-liminal sofisticate si nocive mesaje negative, care deturneazã atât menirea ei primordialã de comunicare si apropiere a oamenilor, cât si sensul însusi al civilizatiei.

Preventia primarã a comportamentelor violente psihopatologice face obiectul legilor care prevãd internarea obligatorie a celor aflati în stare de periculozitate pentru sine/pentru altii. Proiectul românesc deja citat contine în cap. V o sectiune dedicatã internãrii obligatorii (internarea ne-voluntarã). Meritã retinut cã sunt mentionate într-o manierã modernã cele douã criterii recomandate astãzi de standardele internationale, care vizeazã atât periculozitatea (pentru sine si pentru altii), cât si nevoia de tratament. Introducerea acestui al doilea criteriu aduce explicit în primul plan al interventiei medicale psihiatrice, dimensiunea de protectie a persoanei cu tulburãri psihice, care devine cel putin la fel de importantã ca si protectia societãtii (tintitã de criteriul periculozitãtii).

Cât priveste capacitatea efectivã de interventie a medicinii (în spetã, a psihiatriei) în cazul celor care care se dovedeste cã au comis acte antisociale, sau riscã sã le comitã, ca urmare a unei suferinte psihice, aceasta este, în prezent, considerabilã. În prima alternativã, vorbim de tratament psihiatric post-factum (profilaxia secundarã a evitãrii reiterãrii actelor antisociale), în a doua, vorbim de tratament psihiatric în faza pre-delictualã (profilaxie primarã de evitare a producerii unui act antisocial) când, prin mãsura internãrii obligatorii, administrãm tratament unei persoane cu risc crescut de a comite acte anti-sociale (dar care nu le-a comis încã). Astfel, sunt utilizate printre altele, medicamente bine cunoscute de practicieni pentru efectul de diminuare a agresivitãtii impulsive la cei care manifestã comportamente de aceastã naturã. Acestea sunt sãrurile de litiu (Sheard si col., 1976) si substantele anticonvulsivante (Barratt si col., 1997). Cât priveste mãsurile de fond, ale preîntâmpinãrii comportamentelor violente la bolnavii psihici, ele nu pot fi altele decât asigurarea unui tratament corect de întretinere în cazul celor cu schizofrenie în primul rând, ceea ce înseamnã asigurarea fondurilor necesare unitãtilor psihiatrice ambulatorii (Laboratoarele de Sãnãtate Mintalã teritoriale si cabinetele de specialitate din policlinici), stiut fiind cã în prezent avem la dispozitie agenti terapeutici de mare valoare terapeuticã (antipsihoticele atipice), care pot mentine, practic pe toatã durata existentei pacientului, o bunã reintegrare socialã, care exclude practic riscul comportamentelor violente. Bibliografie
1. Barratt E.S., Stanford M.S., Felthous A.R. et al. (1997): The effects of phenytoin on impulsive and premedicated aggression: a controlled study, J. Clin. Psychopharmacol., 17: 341 - 49.
2. Eronen M., Tiihonen J., Hakola P. (1996 a): Schizophrenia and homicidal behavior, Schizophr.Bull. 22: 83 - 6.
3. Eronen M., Hakola P., Tiihonen J.(1996 b): Factors associated with homicide recidivism in a 13-year sample of homicide offenders in Finland. Psychiat. Serv., 47: 403 - 06.
4. Geberth V.J., Turco R.N. (1997): Antisocial personality disorder, sexual sadism, malignant narcissism and serial murder, J. Forensic Sc., 42: 49 - 60.
5. Greenland C. (1985): Dangerousness, mintal disorder and politics in: Webster C.D., Ben-aron M., Hucker S.J. (eds.): Dangerouness, Cambridge Univ. Press., Cambridge, London, Melbourne.
6. Gunn J. (1985): Foreward in: v. ref.1.
7. Hunter H. (1977): XYY males. Br. J. Psychiatry, 131: 468 - 77.
8. Link M. G., Cullen F., Andrews H. (1992): Violent and illegal behavior of current and former mintal patiens compared to community controls, Am. Soc. Rev., 57: 272 - 92.
9. Martell D.A., Rosner R., Harmon R.B. (1995): Base-rate estimates of criminal behavior by homeless ill persons in New York City, Psychiat. Serv. 46 : 596-600.
10. Monahan J. (1981): The Clinical Practice of Violent Behavior, Sage, New York.
11. Monahan J. (1985): Hypothetical criteria for the prediction of individual criminality in: v. ref.1.
12. Prelipceanu D. (1993): Adaptare, periculozitate si boalã psihicã, Tezã de doctorat, U.M.F. „Victor Babes“, Timisoara.
13. Prelipceanu D., Mihailescu R., Oancea C., Tudorache B. (2000): Proiectul Legii Sãnãtãtii Mintale, Rev. Rom. Psih., seria III-a, II, 2-3, pp.139 - 144.
14. Sheard M., Marini J., Bridges C. et al. (1976): The effect of lithium on impulsive aggressive behavior in man, Am. J. Psychiat., 133: 1409 - 13.
15. Skodol A. E. (ed.) (1998): Psychopathology and violent crime, Am. Psychiatric Press. Inc., Washington D. C., London.
16. Stone A.A. (1993): Law, Psychiatry and Morality, Am. Psychiat. Press, Inc., Washington, D.C.
17. Stone A.A. (1985): The new legal standard of dangerousness: Fair in therapy, unfair în practice, in: v. ref.1.
18. Swanson J.W., Holzer C.E., Ganju V.K. si col. (1990): Violence and psychiatric disorder in the community: evidence from the epidemiologic catchment area surveys, Hosp. Community Psychiat., 41: 761 - 70.
19. Swanson J.W. (1994): Mental disorder, substance abuse and community violence: an epidemiologic approach, in: Monahan J., Steadman H.J. (eds): Violence and Mintal Disorder, Univ. of Chicago Press., Chicago.
20. Tardiff K. (2000): Adult Antisocial Behavior and Criminality in: Sadock B.J., Sadock V. (eds.): Kaplan and Sadock`s Comprehensive Textbook of Psychiatry, VII-th ed., II, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia.
21. Tiihonen J. (1993): Criminality associated with mintal disorders and intellectual deficiency, Arch. Gen. Psychiat., 50 : 917 - 18.

***

Sponsori si parteneri