Reforma in sanatatea mintala – mit sau realitate ?

Printre marile semne de întrebare ce frãmântã lumea psihiatriei românesti se enumerã urmãtoarele: dacã acest grup profesional a fost capabil sã initieze sau sã participe la o reformã realã în sãnãtatea mintalã, care sunt coordonatele acesteia si cui îi apartine paternitatea acestui copil al vremurilor.

Dacã pânã în 1989 rãmânerile în urmã în promovarea si ocrotirea sãnãtãtii mintale în România erau acoperite cu grijã de osanalele propagandei oficiale, imediat dupã Revolutie sub lupa mass-media occidentale ele au cãpãtat dimensiunile lor adevãrate: leagãnele au apãrut ca loc de alienare, cãminele spital ca o lume de cosmar, învãtãmântul ca un adevãrat purgatoriu marcat de biciul examenelor de admitere, asistenta socialã a fost definitã prin aberatii inventate menite sã creeze „rentabilitatea“, taxe impuse asistatilor si familiilor acestora în jocul ajutoarelor si multe altele.

În fata unei asemenea viziuni apocaliptice Ministerul Sãnãtãtii, sub imperativul urgentei, a început, cu sprijinul OMS, o evaluare în domeniul sãnãtãtii mintale devenitã domeniu prioritar. Încã din ianuarie 1990 a fost alcãtuit un Grup de lucru dedicat sãnãtãtii mintale în cadrul cãruia s-au întâlnit specialisti din domeniile sãnãtãtii (majoritatea psihiatri), învãtãmântului, asistentei sociale si numerosi experti strãini, dintre care cel mai devotat a fost dr. J. Sampaio Faria, responsabilul cu sãnãtatea mintalã în Biroul Regional OMS pentru Europa.

În aceastã atmosferã efervescentã au fost definite orientãrile principale ale viitoarei politici de sãnãtate, cu precãdere cele legate de preventia bolilor psihice la persoanele vulnerabile, cu risc psihosocial, precum si îmbunãtãtirea asistentei bolnavilor psihici (Oancea, Botezat-Antonescu, 1991; Oancea, 1992). Ele s-au concretizat în Programul de îmbunãtãtire a sãnãtãtii mintale 1990-1993 al Ministerului Sãnãtãtii (3) urmat de un al doilea program 1994-1995 (4). O evaluare proprie aratã un procentaj de aproximativ 30% de realizare a celor douã programe (1994) (Oancea, 1995) în intervalul propus, multe altele realizându-se în continuare în cursul ultimilor ani. Dezbaterile initiate atunci au generat un numãr important de proiecte de perfectionare a sãnãtãtii mintale, dedicate retelei de institutii psihiatrice, legislatiei, aspectelor etice, îmbunãtãtirii învãtãmântului psihiatric, o bunã parte dintre ele fiind elaborate de Prof. dr. Mircea Lãzãrescu (6).

Analiza a ceea ce înseamnã reformã în sfera sãnãtãtii mintale în România si în fostele tãri comuniste, aratã cã ea este legatã, pentru a nu spune prea dependentã, prin mii de fire de miscãrile ce au loc în celelalte domenii ale vietii economico-sociale. Reforma defineste „transformãri limitate sau generale“ (7) ce pot fi clasificate în douã categorii:

1) schimbãri mari, percepute ca atare, drept brutale, legi si mãsuri radicale ce modificã sistemul din temelie;
2) actiunile novatoare, micile perfectionãri care îi transformã lent, dar sigur, calitatea.

În România marile schimbãri au venit ceva mai târziu. Singura lege timpurie (1992) a fost cea pentru protectia persoanelor handicapate pusã imediat în aplicare datoritã presiunilor beneficiarilor. Celelalte legi, cea a reformei învãtãmântului, cele legate de reforma asistentei medicale cuprinzând asigurãrile de sãnãtate, privatizarea asistentei medicale, înfiintarea Colegiului Medicilor, reformele din sfera ocrotirii copilului si a institutiilor pendinte au suferit numeroase retusãri, punerea lor în practicã fiind de datã foarte recentã. Pânã sã ajungã la forma finalã, care poate sã confere stabilitate si credibilitate sistemului, ele vor suferi încã numeroase modificãri. Alt proiect de lege dedicat asistentei psihiatrice de urgentã si internãrii obligatorii a stat blocat aproximativ 8 ani (8), fiind astãzi înglobat în proiectul legii sãnãtãtii mintale.**

Un pas important în dezvoltarea medicinei comunitare, a viitoarei psihiatrii comunitare este reprezentat de reforma administratiei locale ce cuprinde, între altele si legea bugetului local care a intrat în vigoare abia anul acesta, consfintind descentralizarea. Abia acum a fost creatã baza legislativã si materialã pentru viitoarele initiative locale în educatie, sãnãtate, asistenta socialã si altele ce asigurã bunãstarea cetãtenilor.

Rãmâne viitorului crearea mentalitãtii comunitare la nivelul cetãteanului, a politicianului, aparitia acelui termen esential de „al nostru“ care sã includã dimensiunea si sãnãtatea mintalã ca valoare esentialã. Cetãtenii, în calitate de beneficiari, politicienii locali, specialistii vor trebui sã lupte împreunã pentru a pune în aplicare complexul de mãsuri care o protejeazã, începând de la mentalitate pânã la aspectele economice, de ambiantã, institutii.

Fermentii unor asemenea atitudini sunt reprezentati de organizatiile non-guvernamentale, ONG, care au plantat deja începând din anii 1990 numeroase institutii si servicii destinate persoanelor sãnãtoase, celor vulnerabile sau afectate de invaliditate, bolnavilor psihici. Desi multe dintre ele sunt încã nevalidate legislativ, ele au adus un substantial plus de servicii comunitare.

În spatiul „miscãrilor mici, inovatoare“ se înscriu actiunile foarte importante de perfectionare a sãnãtãtii mintale si mai ales a asistentei psihiatrice care au început curând dupã Revolutie si continuã cu acuitate pe tot cuprinsul tãrii, cu o dispersie greu de inventariat, datoritã multitudinii si diversitãtii proiectelor angajate. Este o miscare ce tinde sã îsi atingã limitele datoritã rigiditãtii, insuficientelor legislative, lipsei de coerentã în planificare, absentei perspectivei oferite de programele nationale de sãnãtate mintalã întâlnite în tãrile dezvoltate.

Astfel, în domeniul formãrii personalului au reînceput cursurile facultãtilor de psihologie (1990), a avut loc perfectionarea învãtãmântului psihiatric postuniversitar sprijinitã de cele douã consultante OMS (1992, 1994), a apãrut nursingul psihiatric (1994), s-au reînfiintat institutiile de formare în educatia specialã (1992-1993). Contactele intensive cu strãinãtatea, suportul continuu al colegilor din lumea întreagã au permis realizarea de numeroase stagii de perfectionare, participarea la congrese, la proiecte de cercetare, formarea în strãinãtate a o bunã parte din viitorii formatori în psihoterapie. A apãrut psihoterapia calificatã exprimatã într-o multitudine de tehnici. Nucleul primelor scoli psihoterapice este deja format, astfel cã în deceniile viitoare România va putea sã îsi asigure competentele în domeniu atât de necesare profesionistilor ce lucreazã în psihiatrie si nu numai.

În sfera asistentei psihiatrice, în multe locuri s-au înfiintat unitãti specializate ca: unitãti de geronto-psihiatrie spitalicesti si ambulatorii, unitãti de asistentã a dependentelor la substante psiho-active, sectii de psihiatrie de legãturã (Bucuresti), ateliere protejate, centre de crizã, case protejate, centre de recuperare, centre de asistentã ambulatorie medico-psihologicã si multe altele. Oficializarea asistentei psihiatrice private, realizatã în ritm alert, a creat premisele unei îngrijiri ambulatorii de calitate, cu valente psihoterapice, care introduce „clientul“ pe usa din fatã a practicii de specialitate. Ea va reduce din afluenta populatiei cãtre ambulatoriul de psihiatrie de stat, mai ales dupã ce va intra sub umbrela fireascã a asigurãrilor de sãnãtate.

Se remarcã puternica dezvoltare regionalã, cu înflorirea unor centre psihiatrice traditionale si aparitia altora noi, ceea ce tinde sã creeze sãnãtoase rivalitãti. Transformãrile institutionale care au avut loc pânã acum se cer certificate prin lege, iar dezvoltarea stufoasã din sfera sãnãtãtii mintale trebuie sã prindã contururi ferme.

De aceea, pentru etapa viitoare se impune completarea stadiului eroic al „pasilor mici“ (1990-2000) (Oancea, 1998) prin mãsuri solide, de institutionalizare a schimbãrilor deja produse sau intentionate pe plan national. În acest spatiu, proiectul noii legi a sãnãtãtii mintale se înscrie ca instrument fundamental. El creeazã premisele viitoarelor actiuni concertate înscrise în planul de îmbunãtãtire a sãnãtãtii mintale, ce va defini politicile si prioritãtile în domeniu, mãsurile de anvergurã menite sã schimbe mentalitãtile, institutiile si sã aducã concret îmbunãtãtirea calitãtii vietii.

Aceste initiative se înscriu în „spiritul vremii“. Prin noua lege a sãnãtãtii mintale, România va realiza alinierea fireascã la realitatea internationalã definitã astãzi de actiuni continue, coerente, planificate de transformare la nivel national sau chiar international în toate domeniile, inclusiv cel al sãnãtãtii mintale (10, 11, 12, 13). Exemplul Uniunii Europene, în care procesul de reformã este continuu, este elocvent în acest sens.

Cui îi revin meritele reformei? Este o întrebare mereu actualã. Ea a dus la aparitia bine-cunoscutului rãzboi fratricid dintre psihiatri din anii 1990-1995. Un rãspuns corect este cã reforma apartine majoritãtii comunitãtii profesionale, tuturor acelora care, simtindu-se implicati, au realizat cel putin o micã perfectionare personalã, prin introducerea de noi metode terapeutice, de noi medicamente, de schimbãri de atitudine fatã de bolnav, fatã de persoanele dezavantajate, s-a alãturat unei ONG. Chiar dacã ei nu au perceput ca atare schimbarea, ea s-a produs si poate fi vãzutã cu ochii liberi de altii. Este drept cã în anumite domenii, definitorii pentru psihiatria modernã, cum ar fi îngrijirea bolnavului cronic institutionalizat, nu s-au produs schimbãri esentiale, miscarea de dezinstitutionalizare si de ratatinare a spitalului de psihiatrie nu a cãpãtat dimensiunile asteptate din multiple motive dintre care nu lipsesc cele economice (Oancea, 1992), sãrãcirea populatiei, dar si o anumitã inertie în redirectionarea fondurilor cãtre ambulatoriu si în întãrirea celui din urmã cu personalul necesar îngrijirii comunitare.

Spatiul imens al neîmplinirilor în raport cu dinamica explozivã a perfectionãrilor în psihiatrie ar putea crea iluzia cã nimic nu s-a schimbat. O asemenea viziune în tunel este mai curând o manevrã de apãrare a celor care trãiesc schimbarea ca pe o amenintare. Reforma este ca o cursã continuã de stefetã în care fiecare generatie îsi gãseste locul. Entuziastilor din 1989-1990 li s-au alãturat pragmaticii anilor 1994-1995, iar acum tineretul, rezidentii si tinerii specialisti aduc prinos reformei forta lor, calificarea superioarã, dorinta de realizare profesionalã si socialã, nestãvilite de inhibitiile „old boys“.

În concluzie, reforma psihiatricã în România, departe de a fi o himerã, este o realitate definitã prin munca anonimã de fiecare zi, marcatã de tatonãri, de semne de întrebare, de înaintãri modeste si posibile înfrângeri, dar care îsi face simtitã prezenta din ce în ce mai mult, cu fiecare zi care trece.

Bibliografie
1. Oancea C., Botezat-Antonescu L. (1991). Cãtre o nouã politicã de sãnãtate mintalã în România, Bucuresti (nepublicat).
2. Oancea C. (1992). Filosofia îngrijirii intraspitalicesti în psihiatrie (nepublicat).
3. Grupul de lucru Sãnãtatea Mintalã al Ministerului Sãnãtãtii; Programul de îmbunãtãtire a Sãnãtãtii Mintale 1990-1993 (nepublicat).
4. Grupul de lucru Sãnãtatea Mintalã al Ministerului Sãnãtãtii; Programul de îmbunãtãtire a Sãnãtãtii Mintale 1994-1995 (nepublicat).
5. Oancea C. (1995). Mental Health Development in Romania, comunicare, International Congress of Research Methods in Mental Health-Prisma, Londra, 6-9 Octombrie 1995.
6. Lãzãrescu M. (1996). Proiect pentru o lege a sãnãtãtii mentale (nepublicat).
7. *** (1978) Mic Dictionar Enciclopedic, ed. II revãzutã si adãugitã, Ed. Stiintificã si Enciclopedicã, Bucuresti, 816.
8. Louzoun Cl., Prelipceanu D., Oancea C., Cosa G., Tuculescu V., Alexandrescu L.C., Arvay Nanda (1996). Proiectul legii privind asistenta psihiatricã obligatorie si protectia persoanelor cu tulburãri mintale, Analele Univ. Oradea, Seria Medicinã nr. 2: 382-87.
9. Oancea C. (1997). Reflectii asupra reformei psihiatrice în România, Rev. Românã de Sãnãtate Mintalã, 6: 46-49.
10. *** (1998) Mental Health Care Law, Ten Basic Principle, WHO, Geneva, 1996, Conexiuni, Buletin informativ nr. 2: 8-11.
11. *** (1999) Anexa Rezolutiei ONU privitoare la protectia persoanelor prezentând o maladie mintalã si la ameliorarea îngrijirilor în domeniul sãnãtãtii mintale. Conexiuni, Buletin informativ nr. 2, 7-12.
12. *** (1995) Principii de eticã medicalã cu adnotatii speciale pentru psihiatri, Conexiuni, Buletin informativ nr. 2: 4-6.
13. *** (1997) Modelul unui cod etic pentru psihiatri (versiunea a doua), Conexiuni, Buletin informativ nr. 1: 4-6.

***