Reabilitarea vocationala a persoanelor cu disabilitati psihice severe

* Centrul Psihosocial „Armonia“ Timisoara
** Clinica de Psihiatrie „Eduard Pamfil“ Timisoara

INTRODUCERE

Persoanele cu tulburãri mentale severe au rar experienta unor rezultate pozitive într-un loc de muncã obisnuit. Rata de angajare a acestora este în general scãzutã, fiind apreciatã la nu mai mult de 25 sau 30 de procente (Anthony si colab., 1978; Anthony si Blanch, 1988; Anthony si colab., 1990). Reinsertia socialã prin muncã reprezintã o parte importantã a demersurilor de reabilitare psiho-socialã, munca impunându-se ca o activitate esentialã a adultului. Articolul de fatã reprezintã o sintezã a informatiilor actuale în domeniul reabilitãrii vocationale a persoanelor cu disabilitãti psihice severe. Dincolo de dezbaterile terminologice sau ideologice, vom încerca mai degrabã o circumscriere pragmaticã a domeniului. Aceasta se va dovedi utilã si motivantã pentru specialistii români în probleme de sãnãtate mintalã care doresc sã activeze în acest domeniu. Specificãm de asemenea cã articolul de fatã este rezultatul unei cercetãri bibliografice care s-a desfãsurat concomitent cu un demers practic de reabilitare vocationalã în cadrul unui program Leonardo, finantat de o initiativã a Co-munitãtii Europene la Timisoara (vezi Ciumãgeanu si colab., 2001).

ISTORICUL REABILITARII
VOCATIONALE. TERMINOLOGIE

Munca este un parametru constant al insertiei sociale. Ea a fost folositã drept mijloc terapeutic încã de la începutul erei azilare, spre sfârsitul secolului al XVIII-lea. Atât în Anglia, prin eforturile lui Tuck, cât si în Franta, la îndemnurile lui Pinel, pensionarii azilurilor erau antrenati sã desfãsoare activitãti lucrative. O posibilã abordare curativã era cea de refacere a raporturilor sociale elementare, riguros morale. În cadrul acestui tratament moral munca era înalt valorizatã. Cel mai sigur, si probabil primul garant al mentinerii sãnãtãtii, a bunelor moravuri si a ordinii, este legea unei munci mecanice riguros executate, remarca Pinel în tratatul sãu din 1809 (Robert si Giacomoni, 1997, p. 236).

Timp de mai bine de un secol, pânã dupã primul rãzboi mondial, organizarea majoritãtii marilor aziluri cuprindea facilitãti unde cei internati puteau desfãsura o activitate productivã. Preocupãrile de redefinire pe baze stiintifice ale reabilitãrii prin muncã apar dupã sfârsitul primei conflagratii mondiale. Aceste încercãri apartin marilor centre psihiatrice din Europa, în special în Franta, Germania si Anglia, dar si spitalelor de dincolo de ocean, odatã cu aparitia principalelor tendinte teoretice de integrare a muncii în demersurile terapeutice ale bolnavilor psihotici. Tãrile francofone si germanofone au preferat dintotdeauna termenul de ergoterapie (propus de Reil în 1914, cf. Popescu, 1986). Aceasta a fost initial înteleasã ca o metodã intraspitaliceascã de readaptare functionalã, cu o extindere semanticã apoi, dupã cea de-a doua jumãtate a secolului, spre activitãtile de reinsertie extraspitalicesti. Termenului de ergoterapie i se acceptã astãzi conotatia de muncã remuneratã, indiferent dacã aceasta se desfãsoarã în facilitãti coordonate de instante medicale sau non-medicale. Spatiul anglo-saxon preferã termenul de terapie ocupationalã, considerând conceptul de ergoterapie vag si restrictiv. Termenul a fost propus de Barton în 1915 (cf. Popescu, 1986). Actualmente este încetãtenit în spatiul anglofon în detrimentul celui de ergoterapie, având însã un sens similar. Confuzia terminologicã pro-vine din faptul cã tãrile europene utilizeazã atât termenul de ergoterapie, cât si pe cel de terapie ocupationalã. Aceasta din urmã este înteleasã ca un tratament care, sub îndrumare medicalã, utilizeazã munca si recreatia cu scopul de a favoriza vindecarea, de a crea noi obisnuinte si de a împiedica devalorizarea (în conformitate cu definitia germanului Simon datã în 1929 – în Robert si Giacomoni, 1997).

Tendinta actualã este de a folosi un concept generic, acela de reabilitare vocationalã. Acest concept cuprinde o serie din conotatiile termenilor mai vechi si nu implicã în mod esential nici una dintre conditiile impuse de definitiile acestora în cele douã curente psihiatrice (european si anglo-saxon). Tratatele recente (vezi, spre exemplu, Pratt si colab., 1999) sunt caracterizate printr-o abordare centratã mai mult pe rezultate decât pe modalitãti specifice care sã necesite o terminologie complexã. Definitia operationalã a reabilitãrii vocationale, asa cum este ea formulatã de ghidul consensual al expertilor americani cu privire la tratamentul schizofreniei (McEvoy, Scheifer si Frances, 1999), pune accent pe angajarea pe piata de muncã liberã1. Formularea acestei definitii implicã o orientare pragmaticã, considerând cã aceastã formã de reabilitare reprezintã o categorie aparte a furnizãrii de servicii. Acestea presupun structuri institutionale specializate: reabilitarea vocationalã cuprinde programe structurate, organizate si individualizate de evaluare a capacitãtii de muncã si de formare profesionalã. Aceste programe sunt furnizate în general de serviciile de reabilitare vocationalã care au ca scop facilitarea unei angajãri pe piata competitivã a muncii (op. cit., p. 21).

În tara noastrã, organizarea unor servicii de reabilitare vocationalã, chiar dacã acestea au fost centrate doar pe formula unor ateliere de ergoterapie integratã institutiilor psihiatrice, a constituit încã din anii ’70 una dintre prioritãtile centrelor psihiatrice românesti din Bucuresti, Timisoara, Iasi sau Craiova, pentru a enumera câteva dintre ele. Pe aceastã temã au fost editate douã monografii (Popescu, 1975; Popescu, 1986) si o serie de articole publicate în revistele de specialitate (Simö, 1973; Popescu, 1976; Lãzãrescu si colab., 1983). Schimbarea politicilor de sãnãtate din ultimul deceniu a dus la o recesiune sau cel putin la o stagnare a ofertei serviciilor de ergoterapie, dar a constituit premisa demarãrii unor programe de reabilitare vocationalã care sã fie în concordantã cu cerintele unei psihiatrii comunitare moderne (vezi Ienciu, 1999; Sturz si Ienciu, 1999).

OFERTELE REABILITARII VOCATIONALE

La aceastã orã existã în special în tãrile avansate ale Europei o largã varietate de locuri de muncã care creeazã asa-zisa piatã specialã a muncii. Aceastã piatã alternativã permite persoanelor cu tulburãri psihice severe sã participe la viata productivã, dar îi împiedicã deseori sã obtinã o angajare pe piata liberã a muncii si sã ajungã la o reintegrare comunitarã realã. De aceea piata specialã a muncii este în declin în Statele Unite ale Americii, unde se preferã modelul angajãrilor asistate – supported employment (Hoffmann, 1999). Evolutia cãtre acest model a fost una treptatã, pornind de la servicii vocationale intraspitalicesti si trecând printr-o varietate de oferte care sunt disponibile în mare parte si astãzi (Hughes si colab., 1996). Pentru tãrile cu o psihiatrie comunitarã dezvoltatã, indiferent de piata de muncã favorizatã ca domeniu de reinsertie, oferta de programe are în mare parte urmãtoarea structurã:

• Programe intraspitalicesti – unele dintre aceste programe permit pacientilor sã desfãsoare, în perioada internãrii, o activitate (remuneratã sau nu) în interiorul spitalului. Studii mai vechi (Wing si Brown, 1970; Hume si Pullen, 1986) acordã programelor ocupationale intraspitalicesti un interes crescut. Actualmente aceste programe nu sunt considerate eficiente, ele putând crea dependentã, iar activitatea intraspitaliceascã nu este predictivã pentru succesul vocational ulterior (Bond si Boyer, 1988).

• Programe pre-vocationale – tendinta actualã este aceea de a considera programele de ergoterapie si cele de tip atelier protejat drept activitãti pre-vocationale. Acestea faciliteazã, cel putin teoretic, accesul ulterior al beneficiarilor la angajãri pe piata competitivã a muncii. În general avem de-a face cu ateliere unde se efectueazã activitãti manufacturiere pentru întreprinderile locale sub supervizarea si asistenta unor instructori specializati. Muncitorii acestor ateliere sunt de regulã plãtiti în acord individual (cel mai frecvent „la bucatã“, în functie de productivitate). Chiar dacã sunt concepute ca angajãri pe termen scurt, tendinta generalã este aceea de mentinere a beneficiarilor o perioadã de timp indefinitã în structura facilitãtii (Bond si Boyer, 1988). Participarea timp îndelungat la activitãti de tip atelier protejat poate duce la o scãdere a sanselor de angajare pe piata competitivã a muncii, precum si la o scãdere a motivatiei de acces la un loc de muncã în comunitate (Bond si colab., 1995).

Directiile recente în domeniul pre-vocational cuprind o serie de oferte furnizate de centre de asistentã sau de training profesional (Ienciu, 1999). Aceste facilitãti asigurã structurile si resursele necesare pentru obtinerea unei angajãri pe piata competitivã. Continutul programelor de formare cuprinde de regulã, pe lângã oferirea unor abilitãti specifice unor meserii, si o serie de instructaje a deprinderilor necesare cãutãrii unui loc de muncã (redactarea unui CV, interviul de angajare etc.). Profesionistii care activeazã în aceste centre furnizeazã si o serie de servicii de tip logistic (contacte cu angajatorii, resurse birotice etc.). Aceste oferte reprezintã o solutie optimã pentru persoanele cu o experientã vocationalã prealabilã si o functionare socialã acceptabilã. Se considerã cã pacientii cu disabilitãti psihice severe necesitã însã o asistentã mai sustinutã în demersul lor de angajare în muncã (Bond si colab., 1997).

• Întreprinderile afirmative – modelul american al întreprinderilor afirmative (affirmative industries), adaptat si în câteva tãri europene, reprezintã o modalitate specificã de angajare supervizatã a beneficiarilor programelor de reabilitare vocationalã. Acest model este o dezvoltare modernã a ofertelor clasice de ergoterapie. Activitatea unor astfel de structuri este coordonatã de agentii specializate, iar serviciile sunt adresate comunitãtii. Muncitorii sunt persoane cu probleme de sãnãtate mintalã supervizati de profesionistii agentiei si plãtiti de aceasta. Aceastã strategie oferã beneficiarilor atât asistenta necesarã, cât si o experientã de lucru similarã pietei competitive a muncii. Dezavantajul unei asemenea oferte este paleta redusã de optiuni vocationale pe care o agentie o poate oferi beneficiarilor. Un alt posibil dezavantaj este acela cã un asemenea loc de muncã poate fi stigmatizant (Marrone, 1993). Pentru a preveni acest din urmã aspect, tendinta este cea de angajare în interiorul acestor structuri si a persoanelor fãrã disabilitãti.

• Programe vocationale tranzitionale – angajãrile temporare sunt obtinute de cãtre centrele de orientare vocationalã pe perioade specificate de timp (de regulã între 3 si 9 luni). Aceste programe utilizeazã mânã de lucru pentru angajãri în conditii realiste de muncã si remuneratie. Acest tip de programe vocationale reprezintã o formulã precursoare angajãrilor asistate. Contactul cu angajatorii este realizat de cãtre staff-ul centrului vocational. Odatã cu obtinerea informatiilor despre locul de muncã sunt demarate demersurile de asistentã si training vocational necesare angajãrii. Dupã încheierea perioadei de angajare, clientul este înlocuit cu un alt beneficiar inclus în program. În general aceste angajãri necesitã abilitãti minimale si un timp redus de lucru (de regulã o jumãtate de normã). Beneficiarii unor astfel de programe pot sã încerce mai multe slujbe diferite. Scopul final al acestor demersuri este acela al gãsirii unui loc de muncã din proprie initiativã (Pratt si colab., 1999).

Angajãrile asistate – angajãrile asistate reprezintã includerea persoanelor cu disabilitãti psihice în structurile comunitare. Aceastã formulã de program permite chiar persoanelor cu tulburãri psihice severe sansa unui loc de muncã în comunitate. Modelul angajãrilor asistate a apãrut în anii ’80 ca rãspuns la modalitãtile nesatisfãcãtoare de reinsertie vocationalã a beneficiarilor cu disabilitãti de dezvoltare severe (Anthony si Blanch, 1987; Bond si colab., 1997). Noutatea acestui tip de programe este aceea a unei orientãri de tip plasament-formare – opusã traditiei încetãtenite a programelor de reabilitare vocationalã, în care formarea preceda plasamentul (Anthony si Blanch, 1987). Modelul locurilor de muncã asistate a fost preluat cu succes si de reabilitarea psihiatricã. Primul demers de acest gen este propus de Danley si Anthony în 1987 (în Pratt si colab., 1999), purtând numele de modelul Alege-Obtine-Pãstreazã (Choose-Get-Keep model). Acest model s-a constituit ca un adevãrat standard în reabilitarea vocationalã de peste ocean. Conform acestui model, persoana cu disabilitãti psihice are nevoie sã se implice activ în obtinerea de rezultate în muncã. Aceasta presupune un demers procesual de alegere a unei slujbe conforme cu interesele, preferintele si abilitãtile personale. Probabilitatea de a pãstra un astfel de loc de muncã pe piata competitivã a muncii este de cel putin douã ori mai mare decât în cazul unui program vocational în care oferta de angajare este fãcutã de centrul de asistentã sau de formare (Bond si colab., 1997).

Angajarea asistatã a dus la aparitia unui nou tip de practician – tutorele vocational (job coach). Acest tip de profesie implicã o serie de abilitãti specifice din domeniul marketingului, orientãrii profesionale si lucrului cu persoane cu disabilitãti psihice. Tutorele vocational trebuie sã fie sensibil la particularitãtile culturale ale comunitãtii deservite. El interactioneazã cu familiile beneficiarilor, cu echipa medicalã si cu furnizorii de servicii si urmãreste ca toate nevoile beneficiarilor sã fie îndeplinite (Gervey si Kovall, 1995).

Studiile cost-beneficiu ale modalitãtilor de reabilitare vocationalã prin locuri de muncã asistate dovedesc cã acestea sunt eficiente indiferent de formula de programe. Studiul lui Clark si colab. din 1998 aratã cã atât programele de suport si plasament individual, cât si cele care se bazeazã pe antrenamentul de grup al deprinderilor, prezintã beneficii similare.

• Oferte complementare – La aceastã orã existã dovezi conform cãrora, complementar unei oferte de servicii vocationale, o asistentã psihoterapeuticã se poate dovedi utilã. În cadrul unei abordãri integrative, psihoterapia poate facilita reconstruirea unor aspecte care tin de narativele cu privire la domeniul muncii. De asemenea, ea poate contribui la integrarea unor afecte negative sau traumatizante rezultate din experientele anterioare ale beneficiarilor în sfera vocationalã (Lysaker si France, 1999). În cadrul programelor de reabilitare vocationalã încorporarea unor programe educative cu privire la decizii si rezolvarea de probleme din sfera profesionalã pot duce la optiuni vocationale realiste din parte beneficiarilor (Diamond, 1998).

CERCETAREA IN DOMENIUL
REABILITARII VOCATIONALE

Munca constituie un aspect multi-dimensional si extrem de important al unei vieti sãnãtoase. Cercetarea în domeniul reabilitãrii vocationale se concentreazã pe douã directii principale – în primul rând pe stabilirea unor indicatori fideli cu privire la beneficiarii acestor servicii si în al doilea rând pe identificarea unor caracteristici ale serviciilor vocationale eficiente.

1. Beneficiarii serviciilor de reabilitare vocationalã

Experienta multor centre de îngrijire spitaliceascã sau comunitarã dovedeste cã nu toti beneficiarii acestora reprezintã candidati ideali pentru reabilitarea vocationalã. Chiar dacã cea mai mare parte dintre acestia pot participa la programe ocupationale încã în timpul spitalizãrii, selectia lor pentru programe de formare vocationalã sau pentru programe de reinsertie prin muncã ridicã problema unei planificãri riguroase si a unui proces decizional în care, alãturi de beneficiar, este implicatã întreaga echipã de îngrijire. Tendinta generalã este însã aceea a unor programe intensive si personalizate. Acestea au ca scop final plasamentul în muncã individualizat si angajarea pe piata competitivã (Priebe si McCabe, 2000). Studiile care apreciazã eficacitatea unor programe de reabilitare vocationalã au ca indicatori de performantã mai multe categorii distincte de mãsurãtori, dupã cum urmeazã:

• Statusul mental. O serie de studii apreciazã cã nivelul simptomatologiei si diagnosticul nu constituie elemente predictive pentru succesul vocational (Anthony si Jansen, 1984; Anthony, 1994). Studii mai recente leagã totusi succesul vocational de tipul si gravitatea diagnosticului (Mowbray si colab, 1995). Alegerea momentului demarãrii unui program de reabilitare vocationalã depinde în mare mãsurã de statusul psihopatologic al beneficiarului. Recomandãrile ghidului consensual al expertilor americani cu privire la tratamentul schizofreniei (McEvoy, Scheifer si Frances, 1999) sustin ca prioritarã reabilitarea vocationalã doar pentru pacientii cu deficit moderat sau usor, în fazã stabilã de remisiune. Existã studii care demonstreazã cã deficite specifice pot sã constituie factori limitatori ai reabilitãrii vocationale – Bryson si colab. (1998) aratã cã un deficit al memoriei verbale poate sã constituie un impediment în demararea unor astfel de programe. O serie de alte variabile care tin de personalitatea beneficiarilor pot sã fie asociate cu functionarea profesionalã. Un studiu recent (Lysaker si colab., 1998) aratã cã nivele crescute de extraversie si neuroticism duc la performante profesionale mai slabe datoritã prezentei unor mecanisme de coping de tip pasiv sau evitant si a unei dependente crescute de reteaua de suport social.

• Indicatorii obiectivi. O serie de indicatori obiectivi sunt puternic corelati cu succesul vocational: statutul ocupational, venitul realizat de cãtre beneficiari în urma angajãrii, statutul rezidential, statutul marital, numãrul si durata spitalizãrilor. Probabil cel mai important indicator obiectiv este cel care tine de experienta anterioarã în muncã (Anthony si Jansen, 1984; Anthony, 1994). S-a remarcat o puternicã corelatie între numãrul scãzut al respitalizãrilor si succesul reabilitãrii vocationale (Reker si Eikelmann, 1999). În ce priveste perspectivele angajãrii pe piata competitivã a muncii a persoanelor cu disabilitãti psihice severe, sexul feminin pare a fi dezavantajat. Cu toate acestea, selectia beneficiarilor pentru programele pre-vocationale sau vocationale de reabilitare respectã în general un raport echilibrat pe sexe (Selander si Marnetoft, 1999). O serie de studii sustin cã interventia precoce este una dintre cerintele de bazã a unei reabilitãri vocationale eficiente, vârsta constituind deci un indicator obiectiv pertinent (Pelkonen si colab., 1998).

• Indicatori subiectivi. Dintre indicatorii subiectivi utilizati în evaluarea eficacitãtii serviciilor de reabilitare vocationalã, cei mai utilizati sunt cei care fac referintã la satisfactia cu rolurile ocupationale, stima de sine, calitatea vietii sau la factorii motivationali ai beneficiarilor. Se apreciazã cã o internalizare adecvatã a rolurilor ocupationale ar putea duce la o adaptare mai bunã la rutina zilnicã si la o ameliorare a calitãtii vietii (Prusti si Branholm, 2000). Autorii citati afirmã cã o satisfactie crescutã în rolul ocupational duce la o crestere a satisfactiei globale de viatã. Stima de sine este utilizatã pe scarã largã în studiul programelor de reabilitare, pornind de la prezumtia cã o ameliorare în functionare este corelatã cu o crestere a stimei de sine. Cu toate cã existã studii (Torrey si colab., 2000) care afirmã cã o stimã de sine crescutã nu este direct corelatã cu statutul vocational, ci mai degrabã cu satisfactia globalã de viatã si cu absenta unor simptome din seria afectivã, angajarea într-un loc de muncã poate fi consideratã ca unul dintre principalii factori care contribuie la o satisfactie crescutã de viatã. Încetul cu încetul calitatea subiectivã a vietii devine unul dintre indicatorii cei mai utilizati în evaluarea serviciilor de reabilitare psiho-socialã. O bunã parte dintre domeniile evaluate de diferitele scale constituie un tablou amãnuntit al satisfactiei de viatã a persoanei cu probleme de sãnãtate mintalã. Se admite cã, pe termen lung, includerea în programe de reabilitare vocationalã duce la o crestere semnificativã a calitãtii vietii beneficiarilor (Browne, 1999). Pentru multi indivizi cu probleme grave de sãnãtate mintalã stabilirea unor obiective vocationale poate sã fie un proces vag sau nerealist (Diamond, 1998). Aprecierea pertinentã a motivatiilor care pot încuraja sau care se pot constitui în bariere în calea reabilitãrii vocationale reprezintã un aspect deosebit de important nu numai în selectia participantilor la programe, ci si în evaluarea eficacitãtii serviciilor.

2. Trãsãturi ale unor servicii vocationale eficiente

Studiul lui Blankertz si Robinson (1996) asupra integrãrii serviciilor de reabilitare vocationalã în cadrul mai larg al serviciilor de sãnãtate mintalã sugereazã cã succesele reinsertiei profesionale depind mai mult de caracteristicile programelor decât de cele ale beneficiarilor. Rezultatele sunt confirmate si de studiul lui Bond si colab. (1997). Caracteristicile acestor servicii depind foarte mult de politicile de finantare ale factorilor decizionali. Orientarea spre piata specialã sau spre cea competitivã a muncii este cea care va crea bazele eficientei unui asemenea serviciu. În 1993, Departamentul de Educatie al Statelor Unite a redactat un document de consens cu privire la caracteristicile unor servicii eficiente de reabilitare vocationalã (în Pratt si colab., 1999, p. 167-168). Documentul descrie trãsãturile reabilitãrii vocationale eficiente în 4 domenii:

• Practicianul – cei mai eficienti profesionisti îsi trateazã beneficiarii cu respect, stabilesc parteneriate care permit clientilor sã aibã initiative, furnizeazã informatii si oferã îndrumare; ei au cunostinte adecvate despre disabilitãtile psihiatrice si despre sistemul de servicii.
• Procesul – procesul de reabilitare vocationalã trebuie sã fie abordabil, dinamic si adaptabil, fãrã a fi limitat la un set de programe standard.
• Programele – programele eficiente presupun angajãri în muncã în mediu comunitar si cu remuneratii reale.
• Principiile – serviciile eficiente de reabilitare vocationalã functioneazã în virtutea unor principii comune:
– Optiunea directã a beneficiarilor – beneficiarii directioneazã procesul de reabilitare, optând pentru serviciile si modalitãtile de suport care corespund cel mai bine nevoilor lor.
– Finalitatea integrativã – serviciile sprijinã persoanele pentru o integrare în contextul comunitar.
– Serviciile în retea – persoanele sunt puse în legãturã cu serviciile de care au nevoie în toate domeniile vietii lor, nu numai în ceea ce priveste domeniul vocational.
– Suportul natural – persoanele cu disabilitãti sunt ajutate sã aibã acces la acele resurse si modalitãti de suport care se aflã la îndemâna lor în contextul real de viatã.
– Plasamentul rapid – beneficiarii sunt sustinuti sã se angajeze cât mai rapid si beneficiazã de tot sprijinul pentru a obtine succes pe plan profesional.
– Facilitãtile la locul de muncã – persoanele cu disabilitãti beneficiazã la locul de muncã de toate facilitãtile disponibile si legal prevãzute.
– Constanta serviciilor – serviciile sunt furnizate continuu si fãrã modificãri în ceea ce priveste consilierii, agentiile si alti furnizori.
– Educatia angajatorului – furnizorii de servicii înteleg nevoile angajatorilor si nu solicitã o angajare caritabilã sau terapeuticã; este promovatã o imagine a muncitorului cu disabilitãti ca fiind valoros din punct de vedere al fortei de muncã, capabil sã vinã în întâmpinarea nevoilor angajatorilor.

OBSTACOLE ALE ANGAJARII IN MUNCA

Când o persoanã cu probleme de sãnãtate mintalã va intentiona sã se angajeze pe piata liberã a muncii vor trebui depãsite o serie de obstacole. Cele mai importante dintre acestea sunt nu numai stigmatizarea la care este supusã persoana cu disabilitãti psihiatrice, ci si o serie de alte aspecte care tin de organizarea serviciilor sau de motivatia si experienta pacientilor.

Stigmatizarea. Într-un studiu recent, demarat în 1998 de Colegiul Regal al Psihiatrilor din Marea Britanie, opinia publicului asupra maladiilor mintale este încã una negativã (Crisp si colab., 2000). Pacientii cu schizofrenie sunt considerati periculosi si imprevizibili de o proportie considerabilã a cetãtenilor obisnuiti (peste 70%). Stigmatizarea rezultatã devine un obstacol evident al angajãrii în câmpul muncii a acestor persoane. Aceastã stigmatizare are mai multe surse – unele care tin de comunitate, altele care tin de profesionistii de sãnãtate mintalã si unele care tin de bolnavii însisi. Opiniile comunitãtii despre problematica maladiilor mintale sunt în primul rând întretinute prin mass-media, care oferã mult prea des o imagine deformatã asupra persoanelor cu probleme de sãnãtate mintalã. Profesionistii însisi devin uneori victime ale credintelor explicite sau implicite în ceea ce priveste capacitãtile persoanelor cu disabilitãti psihice (Cook si Solomon, 1993). Credintele negative asupra capacitãtii de muncã, fie cã apartin profesionistilor, fie cã sunt preluate din spatiul comunitar, pot fi internalizate de cãtre pacienti, ducând la aparitia unei stigmatizãri de sine (Mowbray, Moxley si Brown, 1993).

Oferta deficitarã de servicii. Credintele eronate sau negative ale profesionistilor de sãnãtate mintalã despre capacitãtile si nevoile persoanelor cu disabilitãti psihice pot duce la o limitare a ofertelor vocationale pentru acestia. Stabilirea unor politici sau organizarea serviciilor de sãnãtate mintalã apartin de obicei unor persoane preocupate mai degrabã de simptomatologie si compliantã la tratament. Adevãrata reinsertie comunitarã este un obiectiv secundar. Marea temere a unor astfel de specialisti este aceea cã o functionare deficitarã în cadrul spitalicesc este predictivã pentru functionarea în comunitate. Cu toate acestea, o serie de studii aratã cã ocuparea unui loc de muncã pe piata competitivã nu duce la cresterea numãrului de respitalizãri si la probleme care pot culmina prin pierderea locuintei (Bond si Dincin, 1986; Bond si colab., 1995). Mai degrabã apare o crestere a implicãrii în comunitate în paralel cu o augmentare a independentei consumatorilor de servicii vocationale (Torrey si colab., 1995).

Lipsa experientei vocationale. Majoritatea debuturilor afectiunilor psihotice apar precoce în viata adultã. Acest moment corespunde începutului vietii active din punct de vedere profesional. Din aceastã cauzã, experienta limitatã în sfera profesionalã a multor persoane cu disabilitãti psihice reprezintã o barierã în calea ocupãrii unui loc de muncã. Lipsa de experientã poate duce de multe ori întelegerea limitatã a normelor, drepturilor si îndatoririlor pe care le presupune statutul de angajat, dar aceastã întelegere poate fi datoratã si disabilitãtii psihice (Russert si Frey, 1991). În acest din urmã caz, datoritã impactului negativ asupra gândirii si emotionalitãtii, pot apãrea dificultãti în ceea ce priveste memoria, concentrarea atentiei, organizarea actiunii si o serie de probleme interpersonale. În strânsã legãturã cu acestea se mentioneazã o scãdere a stimei de sine, apare teama de esec si anxietatea interpersonalã (Braitman si colab., 1995; Rutman, 1994). Nu în ultimul rând, o serie de consecinte negative se pot datora efectelor secundare ale medicatiei antipsihotice.

Pierderea beneficiilor. Persoanele cu probleme de sãnãtate mintalã dispun de obicei de o serie de resurse financiare obtinute cu titlul de ajutor social (pensii de invaliditate, ajutoare financiare prin filiera asigurãrilor de sãnãtate etc.). Teama de a pierde aceste beneficii, de multe ori fondatã, îi îndepãrteazã pe multi dintre pacienti de optiuni vocationale.

EFICIENTA REABILITARII VOCATIONALE – PROGRAME INTEGRATE DE REABILITARE PSIHO-AFECTIVA

Reabilitarea vocationalã reprezintã o parte consistentã a programelor de reabilitare psiho-socialã, alãturi de programele de tratament comunitar afirmativ (ACT – Assertive Community Training), cele de interventie familialã, de antrenamentul deprinderilor de viatã independentã si de management al bolii, de terapia cognitiv-comportamentalã pentru controlul simptomelor psihotice si de tratamentul integrat pentru pacientii cu diagnostic dual (Mueser si Bond, 2000). Opinia generalã este aceea cã, pe termen lung, interventiile de acest tip duc la o reinsertie profesionalã de duratã, o crestere a ratei de angajare în muncã si la venituri mai mari pentru beneficiari, chiar dacã aceste avantaje nu se pãstreazã pe deplin pe piata competitivã a muncii, ci în majoritatea cazurilor în locuri de muncã asistate sau de tranzitie (Lehman, 1995).

Cu toate cã demersurile de reinsertie profesionalã au o istorie îndelungatã, evaluarea eficientei acestor programe cu impact major asupra profilului clinico-evolutiv al maladiilor psihotice este o preocupare actualã. În cazul schizofreniei, primul studiu de tip review este de datã recentã. Este vorba de studiul lui Bond si Boyer, care, în 1988 trec în revistã 31 de studii care prezintã programe de reabilitare vocationalã, cu rezultate mai degrabã descurajante. Numai într-o treime din studii beneficiarii acestor programe dovedesc un profil evolutiv favorabil, si aceasta numai în cazul unor programe care se centreazã pe angajarea asistatã. Rezultate mai optimiste sunt prezentate într-o trecere în revistã de datã mai recentã, care face referintã tot la programe de acest gen, desfãsurate peste ocean (Lehman si colab. 1995; Lehman, 1995). Desi concluzia generalã este aceeasi, cu accent pe locurile de muncã asistate, se remarcã o tendintã de perfectionare si eficientizare a interventiilor prin contributia complementarã a managementului de caz si a programelor de readaptare cognitiv-comportamentalã. În aceastã ordine de idei, în schizofrenie, singurele interventii vocationale care s-au dovedit competitive peste ocean pe piata liberã a muncii au fost cele asociate programelor de tratament comunitar afirmativ (Russert si Frey, 1991; Drake si colab., 1994, Becker si colab., 1999).

Spatiul european ajunge la concluzii similare în ceea ce priveste reabilitarea vocationalã. Într-o sintezã recentã (Pfammatter si colab., 2000) sunt sustinute argumentele în favoarea locurilor de muncã asistate. Cu privire la situatia în Europa de Vest (cu exceptia, într-o oarecare mãsurã a Angliei), se remarcã o predominantã a serviciilor de ergoterapie clasicã (piatã specialã de muncã), în detrimentul unei rate scãzute de integrare în piata competitivã a muncii. Mai mult decât atât, pe plan european se remarcã un numãr scãzut de studii de evaluare a programelor de reabilitare vocationalã. Acestea sustin în general concluziile studiilor de peste ocean (Hoffmann, 1999; Reker, 1999, Reker si colab., 1998).

Dezvoltarea unor programe complexe de reabilitare vocationalã care promoveazã locurile de muncã asistate, cuprinzând o etapã de formare, stagii supervizate si o etapã de urmãrire (Boyer, Samson si Anson, 1999, Reker si Eikelmann, 1999), au dus în ultimii ani la o credibilitate mai mare a eficientei unor asemenea interventii în ochii profesionistilor de sãnãtate mintalã.

CONCLUZII SI DISCUTII

Optiunea unor centre psihiatrice românesti pentru programe de reabilitare psiho-socialã implicã si famili-arizarea cu orientãri moderne de interventie. Actualmente oferta de reabilitare vocationalã pe plan national se reduce la existenta câtorva facilitãti de ergoterapie si terapie ocupationalã anexate unor facilitãti spitalicesti (Ienciu, 1999). Alinierea în domeniul reinsertiei vocationale la tendintele unei psihiatrii comunitare moderne impune luarea în considerare a unor aspecte care au fost detaliate pe parcursul articolului si care vor fi rezumate dupã cum urmeazã:

• oferta de servicii de reabilitare a persoanelor cu disabilitãti psihiatrice trebuie sã cuprindã si un departament distinct de reabilitare vocationalã, de preferintã un centru de formare sau orientare vocationalã;
• serviciile de reabilitare vocationalã constituie o prioritate pentru pacientii în stare de remisiune cu deficit moderat sau usor;
• sunt preferate programe flexibile, individualizate, care vor duce la o insertie mai rapidã, de preferintã pe piata competitivã a muncii;
• locurile de muncã asistate sunt preferate formulelor de tip atelier protejat sau altor solutii care limiteazã accesul beneficiarilor la o viatã comunitarã independentã;
• oferta de programe vocationale trebuie fãcutã în paralel cu alte servicii de reabilitare, demersul fiind integrat unei actiuni care cuprinde programe de monitorizare a simptomelor si a administrãrii de medicamente, programe educative si de antrenament al abilitãtilor de viatã independentã si programe de asistentã locativã;
• organizarea unor servicii de reabilitare vocationalã trebuie sã tinã seama de particularitãtile culturale ale comunitãtii deservite;
• l organizarea unor astfel de servicii trebuie sustinutã de un cadru legislativ care sã asigure suportul necesar desfãsurãrii programelor; în paralel este necesarã o informare a patronatului asupra obiectivelor si demersurilor de reabilitare vocationalã pentru persoanele cu disabilitãti psihice severe.

Bibliografie
1. Anthony W.A. (1994) Characteristics of people with psychiatric disabilities that are predictive of entry into the rehabilitation process and successful employment. Psychosocial Rehabilitation Journal, 17: 3-13.
2. Anthony W.A., Cohen M., Farkas M. (1990) Psychiatric Rehabilitation. Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston.
3. Anthony W.A. si Blanch A. (1987) Supported employment for persons who are psychiatrically disabled. An historical and conceptual perspective. Psychosocial Rehabilitation Journal, 17: 3-13.
4. Anthony W.A., Jansen M.A. (1984) Predicting the vocational capacity of the chronically mentally ill: Research and policy implications. American Psychologist, 39: 537-544.
5. Anthony W.A., Cohen M., Vitalo R. (1978) The measurement of rehabilitation outcome. Schizophrenia Bulletin, 12: 542-559.
6. Becker R.E., Meisler N., Stormer G., Brondino M.J. (1999) Employment outcomes for clients with severe mental illness in a PACT model replication. Psychiatric Services, 50: 104-106.
7. Blankertz L., Robinson S. (1996) Adding a vocational focus to mental health rehabilitation. Psychiatric Services, 47: 1216-1222.
8. Bond G.R., Drake R.E., Mueser K.T. si Becker D.R. (1997) An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatric Services, 48: 335-346.
9. Bond G.R., Dietzen L.L., McGrew J.H., Miller L.D. (1995) Accelerating entry into supported employment for persons with severe psychiatric disabilities. Rehabilitation Psychology, 40: 91-111.
10. Bond G.R., Boyer S.L. (1988) Rehabilitation programs and outcomes. În J.A. Ciardiello & M.D. Bell (eds.), Vocational Rehabilitation of Persons with Prolonged Psychiatric Disorders, Johns Hopkins University Press, Baltimore, 231-263.
11. Bond G.R., Dincin J. (1986) Accelerating entry into transitional employment in a psychosocial rehabilitation agency. Rehabilitation Psychology, 31: 143-155.
12. Bozzer M., Samson D., Anson J. (1999) An evaluation of a community-based vocational rehabilitation program for adults with psychiatric disabilities. Canadian Journal of Community Mental Health. 18: 165-179.
13. Braitman A., Counts P., Avenport R., Zurbinden B., Rogers M., Clauss J., Kulkarni A., Kymla J., Montgomery L. (1995) Comparison of barriers to employment for unemployed and employed clients in a case management program: An exploratory study. Psychiatric Rehabilitation Journal, 19: 3-8.
14. Browne S. (1999) Rehabilitation programmes and quality of life in severe mental illness. International Journal of Social Psychiatry, 45: 302-309.
15. Bryson G., Bell M.D., Kaplan E., Greig T. (1998) The functional consequences of memory impairment on initial work performance in people with schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease, 186: 610-615.
16. Ciumãgeanu D., Sturz O., Ienciu M., Ile L., Garcet M., Kandilis D., Lãzãrescu M. (2000) Reabilitarea vocationalã în context european – programul FORMINSER, Revista Românã de Psihiatrie, 4: 185-188.
17. Clar R.E., Xie H., Becker D.R., Drake R.E. (1998) Benefits and costs of supported employment from three perspectives. Journal of Behavioral Health Services and Research, 25: 22-34.
18. Cook J.A., Solomon M.L. (1993) The community scholar program: An outcome study of supported education for students with severe mental illness. Psychosocial Rehabilitation Journal, 17: 83-97.
19. Crisp A.H., Gelder M.G., Rix S., Meltzer H.I., Rowlands O.J. (2000) Stigmatisation of people with mental illnesses. British Journal of Psychiatry, 177: 4-7.
20. Diamond H. (1998) Vocational decision making in a psychiatric outpatient program. Occupational Therapy in Mental Health, 14: 67-80.
21. Drake R.E., Becker D.R., Biesanz J.C., Torrey W.C., McHugo G.J., Wysik P.F. (1994) Partial hospitalization vs. supported employment: I. Vocational outcomes. Community Mental Health Journal, 30: 519-532.
22. Gervey R., Kowall H. (1995) Job development strategies for placeing persons with psychiatric disabilities into supported employment jobs in a large city. Psychosocial Rehabilitation Journal, 18, 95-113.
23. Ienciu M. (1999) Programe de reabilitare psiho-socialã prin muncã. În: Ienciu M. (ed.), Reabilitarea psiho-socialã în schizofrenie si alte tulburãri psihotice, Ed. Augusta, Timisoara, 168-175.
24. Hoffmann H. (1999) Berufliche Integration in den allgemeinen Arbeitsmarkt – Ein realistisches Ziel für chronisch psychisch Kranke? Psychiatrische Praxis, 26: 211-217.
25. Hughes R.A., Lehman A.F., Arthur T.E. (1996) Psychiatric rehabilitation. În Breakey, W.R. (ed.), Integrated Mental Health Services. Modern Community Psychiatry, Oxford University Press, New York, 286-299.
26. Hume C., Pullen I. (1986) Rehabilitation in Psychiatry. Churchill Livingstone, Edinburgh.
27. Lãzãrescu M., Ardelean V., Ienciu M., Andrei D., Dragoe E. (1983) Recuperarea socio-profesionalã a bolnavilor psihici prin ergoterapie. Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie, XXVIII: 213-217.
28. Lehman A.F., Thompson J.W., Dixon L.B., Scott J.E. (1995) Schizophrenia: treatment outcomes research – Editor’s introduction. Schizophrenia Bulletin, 21: 561-566.
29. Lehman A.F. (1995) Vocational rehabilitation in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 21: 645-656.
30. Lysaker P.H., France C.M. (1999) Psychotherapy as an element in supported employment for persons with severe and persistent mental illness. Psychiatry, 62: 209-221.
31. Lysaker P.H., Bell M.D., Kaplan E., Bryson G. (1998) Personality and psychosocial dysfunction in schizophrenia: The association of extraversion and neuroticism to deficits in work performance. Psychiatry Research, 80:61-68.
32. Marrone J. (1993) Creating positive vocational outcomes for people with severe mental illness. Psychosocial Rehabilitation Journal, 17: 43-62.
33. McEvoy J.P., Scheifer P.L., Frances (eds.) (1999) Treatment of Schizophrenia 1999. The Journal of Clinical Psychiatry, 60, supp. 11.
34. Mowbray C.T., Bybee D., Harris S.N., McCrohan N. (1995) Predictors of work status and future work orientation in people with a psychiatric disability. Psychiatric Rehabilitation Journal, 19: 17-28.
35. Mowbray C.T., Moxley D.P., Brown K.S. (1993) A framework for initiating supported education programs. Psychiatric Rehabilitation Journal, 19: 17-28.
36. Mueser K.T., Bond G.R. (2000) Psychosocial treatment approaches for schizophrenia. Current Opinion in Psychiatry, 13: 27-35.
37. Pelkonen M., Marttunen M., Pulkkinen E., Laippala P., Lonnquist H. (1998) Disability pensions in severely disturbed in-patient adolescents. Twenty-year prospective study. British Journal of Psychiatry, 172: 159-163.
38. Pfammatter M., Hoffmann H., Kupper Z., Brenner H.D. (2000) Arbeitsrehabilitation bei Chronisch psychisch Kranken: ein Standortbestimmung. Fortschritte der Neurologie – Psychiatrie, 68:61-69.
39. Popescu A.A. (1986) Terapia ocupationalã si ergoterapia. Ed. Medicalã, Bucuresti.
40. Popescu A.A. (1976) Orientarea economicã în organizarea si aplicarea ergoterapiei. Neurologie, Psihiatrie, Neurochirurgie, XXI:1-11.
41. Popescu A.A. (1975) Ergoterapia – organizare, finantare, desfãsurare. Ed. Medicalã, Bucuresti.
42. Pratt C.W., Gill K.J., Barrett N.M., Roberts M.M. (1999) Psychiatric Rehabilitation, Academic Press, San Diego.
43. Priebe S., McCabe. (2000) Hospital and rehabilitation services. Current Opinion in Psychiatry, 13: 215-219.
44. Prusti S., Branholm I.B. (2000) Occupational roles and life satisfaction in psychiatric outpatients with vocational disabilities. Work, 14: 145-149.
45. Reker T. (1999) Psychiatrische Arbeitstherapie – Konzepte, Praxis und wissentschaftliche Ergebnisse. Psychiatrische Praxis, -Supplement 1: S12-S15.
46. Reker T., Eikelmann B. (1999) Prädiktoren einer erfolgreichen beruflichen Eingliderung: Ergebnisse einer prospektiven Studie. Psychiatrische Praxis, 26: 218-223.
47. Reker T., Eikelmann B, Schonauer K., Folkerts H. (1998) Arbeitsrehabilitation chronisch psychisch Kranker – Ergebnisse einer prospektiven Untersuchung über 3 Jahre. Psychiatrische Praxis, 25: 76-82.
48. Robert P.H., Giacomoni F. (1997) Dimension sociale de la prise en charge. Scotto, J. Cl. si Bougerol, T. (eds.), Les Schizophrènies. Aspects Actuels, Ed. Flammarion, Paris, 234-245.
49. Russert M.G., Frey J.L. (1991) The PACT vocational model: a step into the future. Psychosocial Rehabilitation Journal, 14: 7-18.
50. Rutman I.D. (1994) How psychiatric disability expresses itself as a barrier to employment. Psychosocial Rehabilitation Journal, 17: 15-35.
51. Selander J., Marnetoft S.U. (1999) Risk factors for disability pension among unemployed women on long-term sick-leave. International Journal of Rehabilitation Research, 22: 277-282.
52. Simö F. (1973) Terapia ocupationalã în psihiatrie. Revista Medicalã, 2: 67-71.
53. Sturz O., Ienciu M. (1999) Reabilitarea psiho-socialã în Timisoara – trecut, prezent si viitor. În: Ienciu M. (ed.), Reabilitarea psiho-socialã în schizofrenie si alte tulburãri psihotice, Ed. Augusta, Timisoara, 189-194.
54. Torrey W.C., Mueser K.T., McHugo G.H., Drake R.E. (2000) Self-esteem as an outcome measure in studies of vocational rehabilitation for adults with severe mental illness. Psychiatric Services, 51: 229-233.
55. Torrey W.C., Becker D.R., Mowbray C.T. (1995) Rehabilitative day treatment vs. supported employment. II: Consumer, family and staff reactions to a program change. Psychosocial Rehabilitation Journal. 18: 67-75.
56. Wing J.K., Brown G.W. (1970) Institutionalism and schizophrenia. Cambrige University Press, Cambridge.
***