CARACTERISTICI SOCIO-ADMINISTRATIVE ALE PACIENȚILOR CU SEVRAJ LA ETANOL DINTR-UN EȘANTION DIN ROMÂNIA

INTRODUCERE
Tulburările legate de consumul de alcool sunt printre cele mai frecvente diagnostice din spitalele de psihiatrie ceea ce atrage după sine și un cost crescut al serviciilor de sănătate necesare pentru a le trata. Un studiu (1) a arătat că există un cost între 3319$ și 3665$ pentru detoxificarea unui pacient dependent de alcool. Un alt studiu (2) ce a cuprins 817 internări într-un spital din Cluj a raportat un cost anual al spitalizărilor pentru aceste tulburări de 562 794 euro, situându-le pe locul al treilea după tulburările psihotice și tulburarea depresivă majoră. Organizația Mondială a Sănătății (OMS) (3) ne arată că în populația română consumul mediu de alcool pur per cap de locuitor cu vârstă peste 15 ani în perioada 2008-2010 a fost de 10,4 L, cu o creștere a consumului față de perioada
2003-2005 când volumul mediu a fost de 8,8 L. Aproximativ 50% din alcoolul consumat este reprezentat de bere, urmat de vin – 29% și băuturi spirtoase – 21%. Prevalența tulburărilor induse de alcool la ambele sexe în anul 2010 a fost 2,4% comparativ cu restul regiunii europene OMS unde prevalența a fost 7,5%.
În momentul actual se cunoaște (4) o parte a factorilor de risc pentru dezvoltarea unei tulburări legate de consumul de alcool, cum ar fi: frecvența consumurilor, cantitatea de alcool consumată, prezența unei alte afecțiuni somatice, istoricul familial și personal de sevraj la etanol dar factorii socio-administrativi nu sunt complet explorați. În plus, comparativ cu alte sisteme de sănătate, în România, sevrajul la etanol este tratat aproape exclusiv în spitalele de psihiatrie, acest lucru reprezentând însă un avantaj al studiului prezent prin prisma accesibilității la majoritatea cazurilor de sevraj la etanol, făcând eșantionul unul reprezentativ.
Factorii de risc pentru dezvoltarea sevrajului complicat (5-7) sunt: consumul cronic de alcool, istoricul de delirium, vârsta peste 30 de ani, prezența unei boli somatice, prezența simptomelor de sevraj la o alcoolemie crescută și o perioadă mai lunga de abstinență. Sevrajul complicat este definit ca o suprapunere a unor consecințe somatice (descrise în continuare) sau psihiatrice (delirium, halucinoză alcoolică) peste sevrajul la etanol în sine. Sevrajul sever (sau complicat) la etanol este asociat (8, 9, 10) cu dezechilibru hidro-electrolitic ce poate conduce la dezvoltarea aritmiilor, convulsiilor, insuficienței cardiace sau rabdomiolizei și care pot duce, în final, la un risc crescut de deces.
În acest articol vom examina factorii sociali și administrativi prezenți într-un eșantion din România la pacienții diagnosticați cu sevraj la etanol. Toate aceste date ne pot oferi un profil parțial al pacientului cu sevraj la etanol pentru a putea privi cu mai multă precauție aceste cazuri și a înțelege mai bine care dintre pacienții diagnosticați cu o tulburare indusă de alcool sunt la risc de a dezvolta sevraj la etanol, o urgență medicală. Cu siguranță sunt necesare mai multe studii pentru a dezvolta un profil complex astfel încât să putem prezice tipul de pacient care va dezvolta sevraj complicat la etanol și care sunt cele mai potrivite intervenții pe parcursul spitalizării acestuia.
METODE
Am realizat un studiu observațional, non- randomizat, retrospectiv, în cadrul Spitalului de Psihiatrie
,,Prof. Dr. Alexandru Obregia” având o baza de date cu 19563 de pacienți dintre care 2460 au îndeplinit criteriile de diagnostic pentru o tulburare legată de consumul de alcool și 888 dintre aceștia au fost internați cu diagnosticul de sevraj la etanol în perioada 01.01.2017-31.12.2017.
Datele au fost analizate cu ajutorul programului IBM SPSS 20. Pentru variabilele cu distribuție non- gaussiană am folosit testul Mann-Whitney U iar pentru valorile categoriale am calculat frecvențele și apoi am aplicat testul Chi-pătrat. Un scor al p-ului sub 0,05 a fost considerat semnificativ statistic. Pentru acest studiu am avut aprobarea comisiei de etică a Spitalului de Psihiatrie ,,Prof. Dr. Alexandru Obregia”.
REZULTATE
Dintr-un total de 2460 de pacienți, 68,8% (n=1692) au avut ca diagnostic principal sau secundar la externare dependența la etanol și 31,2% (n=768) consumul nociv de etanol. Dintre toți pacienții, 42,93% (n=1056) s-au prezentat singuri la camera de gardă, iar cel mai frecvent diagnostic de internare a fost intoxicația etanolică (53%, n=1308). Dintre toți pacienții externați în anul 2017 din spitalul nostru, 22,72% (n=559) au avut ca diagnostic principal o tulburare legată de consumul de etanol, acesta fiind surclasat de tulburările de personalitate (26,3%) și episoadele depresive majore/tulburarea depresivă recurentă (43,96%). Dintre pacienții internați cu sevraj la etanol, 36,49% (n=324) au dezvoltat sevraj complicat și 89,79% (n=265) au fost transferați către alte spitale.
To ț i p a c i e n ț i i e x t e r n a ț i a u p r e z e n t a t comorbidități psihiatrice sau non-psihiatrice după cum urmează: dependență la etanol (n=1467, 59,63%), tulburare de personalitate (n=395, 16,05%), convulsii (n=217, 8,82%), atrofie cerebrală (n=52, 2,11%), polineuropatie alcoolică (n=85, 3,45%), diabet zaharat tip 2 (n=145, 5,89%), hepatită cronică cu virus C (n=45, 1,82%), pancreatită (n=28, 1,13%), boală toxică a ficatului (n=799, 32,47%), carență a vitaminelor din grupul B (n=1106, 44,95%), hiperlipemie (n=477, 19,39%), dezechilibru hidro-electrolitic (n=97, 3,94%), boală cardio-vasculară (n=61, 2,47%) și anemie de orice cauză (n=121, 4,91%).
Dintre toți pacienții cu sevraj la etanol, 70,27% au fost asigurați medical în timp ce doar 55,55% dintre cei internați cu sevraj complicat erau asigurați medical.
Rezultatele noastre arată că pacienții care au prezentat sevraj complicat la etanol au stat mai mult timp internați comparativ cu cei fără complicații, cu o medie de 11 zile, respectiv 8 zile (p=,002, r=,219). Numărul total de internări al pacienților cu sevraj la etanol (Mdn=2) a diferit semnificativ de al celor ce s-au prezentat fără sevraj (Mdn=5).
Există un risc de 15,4 ori mai mare ca pacienții fără simptome de sevraj să dezvolte comportament agresiv față de cei cu sevraj la etanol (p<,000 după cum se observă în Tabelul 1), cu 68 de pacienți non-agresivi comparativ cu 3 ce au prezentat comportament agresiv.
Pacienții care au venit ca transferuri de la alte spitale au stat internați o perioadă (Mdn=11,5 zile) mai lungă comparativ cu cei aduși cu ambulanța din alte locuri (Mdn=8,00 zile, p=,027, r=,206). A existat o asociere semnificativă statistic (Tabel 2) între prezența sevrajului și metoda de internare (prin transfer sau nu), pacienții transferați având un risc de 21,05 ori mai mare de a prezenta simptome de sevraj comparativ cu cei ne- transferați. Au fost 16 pacienți transferați ce au prezentat sevraj la etanol comparativ cu 2 pacienți transferați ce nu au avut acest diagnostic.

A existat o asociere semnificativă statistic între modalitatea în care pacienții au fost aduși la internare și prezența sevrajului complicat la internare. A fost de 20 de ori mai probabil ca pacienții transferați să prezinte sevraj complicat comparativ cu cei aduși cu ambulanța (ne- transferați, p=,012, Table 3). A fost de 19,04 ori mai probabil ca pacienții internați prin transfer să dezvolte sevraj complicat la etanol pe parcursul spitalizării comparativ cu pacienții aduși cu ambulanța (Tabel 4).

DISCUȚII
Din totalul de externări pe o perioadă de un an, 12,57% dintre pacienți au fost diagnosticați cu o tulburare legată de consumul de alcool făcând acest diagnostic frecvent în spitalul nostru. Sevrajul complicat reprezintă o treime din toți pacienții diagnosticați cu sevraj la alcool ceea ce aduce în prim-plan dificultățile întâlnite în cadrul tratării acestor pacienți și pe de altă parte nevoia unui tipar care ar putea prezice dezvoltarea sevrajului complicat.
Un număr foarte mare de pacienți (n=265, 81,79%) internați cu diagnosticul de sevraj complicat la etanol a fost transferat de la alte spitale. În plus, pacienții transferați au fost mai predispuși să dezvolte sevraj complicat. Sevrajul la etanol reprezintă o urgență medicală pentru care spitalele de psihiatrie sunt deseori nepregătite, făcând astfel obligatorie procedura de re- transfer atunci când apar complicațiile. De altfel, literatura de specialitate ne menționează o serie de complicații (7-9) ce sunt dificil de tratat într-un spital fără personal sau echipament special pentru acest timp de patologie., de unde rezultă, în cazul nostru, durata de spitalizare mai lungă a acestor pacienți. Aceste date fac apel la o colaborare mai bună între specialități, îndeosebi pentru pacienții dificil de tratat.
Prezența dependenței de etanol ca diagnostic secundar determină o durată mai lungă de spitalizare. Nu sunt date suficiente pentru a spune dacă dependența în sine cauzează internări mai dese sau dacă acest diagnostic reprezintă un factor de decompensare a diagnosticului principal sau daca ambele ipoteze sunt valabile.
Pacienții internați cu sevraj la alcool au fost mai frecvent asigurați medical comparativ cu cei internați cu sevraj complicat. Acest lucru ar putea fi legat de lipsa unui loc de muncă frecvent întâlnită la pacienții diagnosticați cu o tulburare legată de consumul de alcool.
Pacienții care s-au prezentat fără sevraj au avut risc mai mare de a avea un comportament agresiv comparativ cu cei diagnosticați cu sevraj la etanol ceea ce explică impactul atât somatic cât și psihic al simptomelor de sevraj asupra acestora.
Din cauza heterogenității bazei de date sunt necesare mai multe studii pentru a descrie cu precizie care dintre factorii socio-administrativi prezic dezvoltarea complicațiilor în sevrajul la etanol și ce măsuri sunt necesare pentru a putea rezolva eficient tulburările legate de consumul de alcool.

CONCLUZII
Tulburările legate de consumul de alcool sunt frecvente în spitalul nostru. Una dintre cele mai dificile entități de tratat este sevrajul complicat la etanol din cauza mortalității ridicate, secundară complicațiilor somatice. Costul pentru rezolvarea acestor cazuri este ridicat datorită necesității consulturilor la alte specialități, internării non-voluntare și al transportului cu serviciul de ambulanță și echipaje de poliție. Majoritatea pacienților nu au fost angajați și nici nu au fost asigurați medical.
Mai mult, tulburările legate de consumul de alcool ca diagnostice primare sau secundare cresc numărul zilelor de spitalizare. În aceste cazuri nu trebuie trecută cu vederea necesitatea prevenției primare și importanța optimizării metodei de abordare a pacienților cu tulburări legate de consumul de alcool.

PRESCURTĂRI
Mdn – medie.
r – Coeficientul de corelație ce măsoară puterea și direcționalitatea unei relații liniare între două
variabile.

Bibliografie
1.Motoi Hayashida, M.D., Sc.D,Arthur I. Alterman, Ph.D., A. Thomas McLellan, Ph.D et al. Comparative Effectiveness and Costs of Inpatient and Outpatient Detoxification of Patients with Mild-to-Moderate Alcohol Withdrawal Syndrome. N Engl J Med 1989; 320:358-365.
2 . M a r i a B o n e a , M ă d ă l i n a C N e a c ș u , I o a n a V M i c l u ț i a .
COMORBIDITIES OF ALCOHOL USE DISORDER. Romanian
Journal of Psychiatry, vol. XX, No.2, 2018.
3 . h t t p : / / w w w . w h o . i n t / s u b s t a n c e _ a b u s e / p u b l i c a t i o n s /
global_alcohol_report/profiles/rou.pdf?ua=1
4.American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author.
5.Elisaf M, Liberopoulos E, Bairaktari E, Siamopoulos K. Hypokalaemia in alcoholic patients. Drug Alcohol Rev 2002; 21:73.
6.Wadstein J, Skude G. Does hypokalaemia precede delirium tremens?
Lancet 1978; 2:549.
7.Schuckit MA, Tipp JE, Reich T, et al. The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent subjects.
Addiction 1995; 90:1335.
8.Elisaf M, Liberopoulos E, Bairaktari E, Siamopoulos K. Hypokalaemia in alcoholic patients. Drug Alcohol Rev 2002; 21:73.
9.Wadstein J, Skude G. Does hypokalaemia precede delirium tremens? Lancet 1978; 2:549.
10.Victor M. The role of hypomagnesemia and respiratory alkalosis in the genesis of alcohol-withdrawal symptoms. Ann N Y Acad Sci 1973; 215:235.

***