Tipuri de alcoolism bazate pe indicatori de vulnerabilitate si severitate

* medic specialist psihiatru, Centrul de Sãnãtate Mintalã Timisoara
** medic primar psihiatru, Seful Clinicii de Psihiatrie „Eduard Pamfil“ Timisoara
*** specialist epidemiolog, rezident psihiatrie, Clinica de Psihiatrie „Eduard Pamfil“ Timisoara

OBIECTIVE

În ciuda convingerii generale cã alcoolismul este o boalã unitarã, existã numeroase dovezi cã persoanele diagnosticate ca alcoolici diferã în multe caracteristici definitorii. Recunoasterea acestei heterogenitãti a alcoolismului a dus la numeroase încercãri de clasificare a acestuia pe baza unor caracterisitici cum ar fi: pattern-ul de consum, tipul de dependentã, vulnerabilitatea geneticã, profilul de personalitate, asocierea cu alte tulburãri psihopatologice etc.

Cloninger (1987) sustine cã persoanele cu alcoolism debutat precoce adesea prezintã un istoric familial de alcoolism si o frecventã crescutã a violentei în timpul intoxicatiei. În plus, dupã Buydens Branchey si colab. (1989), multi din acesti alcoolici prezintã nivele crescute de impulsivitate si depresie.

Babor si colab. (1992), aplicând tehnica analizei de cluster la o serie de factori de vulnerabilitate si severitate a consumului de alcool, au identificat 2 subtipuri distincte de alcoolism. Tipul A este caracterizat prin debut tardiv, putini factori de risc în copilãrie, dependentã mai putin severã, putine consecinte fizice si sociale, tratamente anterioare pentru abuz de alcool reduse si disfunctie psihopatologicã redusã. Tipul B se caracterizeazã prin debut precoce, numerosi factori de risc familiali si în copilãrie, severitatea dependentei crescutã, utilizarea mai multor droguri, consecinte numeroase, istoric de tratamente cronice si disfunctie psihopatologicã crescutã. Prognosticul la 1 an si 3 ani a fost mai bun în cazul tipului A fatã de tipul B. Alti autori (Anthenelli si colab., 1994; Von Knorring si colab. 1987a; Modestin si colab. 1997; Yoshino si colab. 1996), au obtinut rezultate similare.

Scopul acestui studiu a fost continuarea cercetãrilor în domeniul tipologiei multidimensionale, empirice a alcoolicilor, bazatã pe indici de vulnerabilitate si severitate ai consumului de alcool, si verificarea validitãtii predictive pe termen scurt a acesteia (3 luni). Într-o etapã ulterioarã va fi studiatã si validitatea predictivã pe termen mediu (6 luni, un an).

MATERIAL SI METODA

Selectia lotului

Au fost inclusi în studiu toti pacientii cu patologie datoratã consumului de alcool care s-au internat în Clinica Psihiatricã Timisoara în perioada 01.01.1999-31.12.1999 si care au întrunit criteriile ICD-10 pentru sindromul de dependentã etanolicã în momentul internãrii.

Au fost exclusi din studiu:
– pacientii de sex feminin;
– pacientii cu dependentã etanolicã secundarã unei alte afectiuni psihiatrice (au fost întrunite criteriile pentru o altã tulburare psihiatricã, înainte de debutul consumului excesiv de alcool);
– pacientii cu o duratã a spitalizãrii mai micã de 3 zile;
– pacientii care nu au avut domiciliul în Timisoara;
– pacientii care nu au fost de acord cu participarea la studiu.

În perioada mai sus mentionatã au fost internati în Clinica Psihiatricã Timisoara 161 de pacienti cu o patologie datoratã alcoolului. Dintre acestia, în urma interviului clinic nestructurat, efectuat de cãtre un psihiatru cu experientã, au întrunit criteriile ICD-10 pentru sindromul de dependentã etanolicã 140 de pacienti. Dupã aplicarea criteriilor de excludere, s-a constituit lotul de studiu format din 53 de pacienti care au întrunit criteriile de esantionare. Vârsta medie a pacientilor inclusi în studiu a fost de 45,65 ani, 7,5% fiind necãsãtoriti, 75,5% cãsãtoriti si 17% divortati sau separati. Din punct de vedere al nivelului de instructie, 13,2% au avut studii elementare, 52,8% studii medii si 34% studii superioare.

Metodologie

Informatiile referitoare la lotul de pacienti studiati au fost obtinute printr-o evaluare efectuatã în sãptãmâna a III-a de internare care a constat în: interviu clinic nestructurat, interviul clinic structurat AUDADIS-A/D-R (Alcohhol Use Disorder and Associated Disabilities Interview Schedule – Alcohol/Drug – Revised), interviul clinic structurat IPDE, sectiunea pentru tulburarea de personalitate dissocialã (International Personality Disorder Examination), chestionarul MAST (Michigan Alcoholism Screening Test), scala MacAndrew, lista de verificare a consecintelor sociale, lista de verificare a simptomelor depresive (ICD-10), lista de verificare a simptomelor anxietãtii (ICD-10). Pentru identificarea complicatiilor somatice s-a folosit examinarea clinicã, testele biologice si examinãri paraclinice.

Pentru realizarea subgrupãrii tipologice a pacientilor s-au utilizat 12 variabile grupate în 4 categorii:

• Factori de risc premorbid

Istoric familial de alcoolism – aceastã variabilã reprezintã prezenta sau absenta la rudele de gradul I ale pacientului, a problemelor cauzate de consumul de alcool; informatiile au fost obtinute prin interviu nestructurat. Importanta acestei variabile ca factor de vulnerabilizare pentru dependenta etanolicã este sugeratã de numeroase cercetãri (5, 9).

Vârsta debutului consumului excesiv de alcool – aceastã variabilã a fost obtinutã fãcând media aritmeticã a trei vârste: vârsta debutului consumului regulat, vârsta debutului consumului dãunãtor (abuziv) si vârsta debutului sindromului de dependentã (AUDADIS). Importanta acestui item este sugeratã de cercetãri care indicã faptul cã alcoolicii cu debut precoce au consecinte mai severe comparativ cu alcoolicii cu debut tardiv (3, 6, 11).

Scorul MacAndrew – conform autorului aceastã scalã mãsoarã unele trãsãturi personalistice (impulsivitate, dependentã de recompensã, evitarea daunei) care ulterior pot duce la alcoolism (7).

• Consumul patologic de alcool

Consumul zilnic – reprezintã cantitatea medie de alcool consumatã zilnic de pacient în ultimele 12 luni (Drink/zi; 1 Drink = 1 bere sau 50 ml tãrie sau 200 ml vin).

„Relief Drinking“ (bãutul în scop de usurare) – aceastã variabilã reprezintã consumul unei cantitãti de alcool pentru a evita distress-ul psihologic sau sevrajul. Informatiile au fost culese cu interviul structurat AUDADIS si acoperã ultimele 12 luni premergãtoare studiului. S-a cotat frecventa de aparitie a acestei variabile (1: lunar, 2: bilunar, 3: sãptãmânal, 4: 3-4 ori pe sãptãmânã, 5: zilnic) .

Severitatea sindromului de dependentã – aceastã variabilã a fost apreciatã pe baza frecventei de aparitie a tuturor simptomelor sindromului de dependentã în ultimele 12 luni (AUDADIS). S-a utilizat aceeasi cotare a frecventei ca si în cazul variabilei precedente.

• Cronicitatea si consecintele consumului

Consecintele medicale – aceastã variabilã reprezintã frecventa de aparitie a unor probleme medicale induse de alcool (tulburãri digestive, cardiovasculare, neurologice, psihice, etc.) în ultimele 12 luni (AUDADIS). Acest item a fost cotat folosind aceeasi scalã de frecventã ca si în cazul variabilelor precedente.

Consecintele sociale – aceastã variabilã reprezintã numãrul de consecinte sociale datorate consumului de alcool. S-a utilizat o listã de verificare (check-list) care a acoperit principalele probleme familiale (despãrtire, separare, divort, absenta unei legãturi stabile, probleme financiare), profesionale (avertizarea sau pierderea serviciului) si legale (pierderea permisului de conducere, arestãri, condamnãri) induse de consumul de alcool. S-a cotat scorul global.

Severitatea lifetime – a fost estimatã folosind scorul MAST (Michigan Alcoholism Screening Test).

• Disfunctia psihopatologicã – a fost urmãritã prezenta în cursul evolutiei consumului de alcool, a simptomelor depresive, anxioase si ale tulburãrii de personalitate dissocialã, fãrã a fi întrunite criteriile ICD-10 pentru vreuna din aceste tulburãri.

Simptome depresive – numãrul de simptome depresive, mãsurate cu ajutorul listei de verificare ICD-10.

Simptome de anxietate – numãrul de simptome anxioase, mãsurate cu ajutorul listei de verificare ICD-10.

Simptome ale tulburãrii de personalitate dissocialã – numãrul de simptome dissociale, mãsurate cu ajutorul chestionarului IPDE (International Personality Disorder Examination), sectiunea pentru tulburarea de personalitate dissocialã.

Dupã evaluarea initialã, pacientii au fost vãzuti lunar (consiliere suportivã), iar la 3 luni s-a efectuat evaluarea finalã, care a urmãrit urmãtorii parametrii:

– rata recãderilor: subiectii au fost inclusi în una din cele douã categorii, abstinent (A), sau recãzut (R); s-a considerat abstinent, subiectul care nu a consumat deloc alcool; pacientii care nu s-au mai prezentat la control (drop out), au fost considerati recãzuti, din momentul respectiv.
– timpul scurs pânã la prima recãdere (zile);
– perioada totalã de abstinentã: numãrul total de zile de abstinentã.

ANALIZA STATISTICA

Pentru a obtine subgruparea alcoolicilor, s-a folosit tehnica analizei de cluster (mediile K). La clusterizare s-au utilizat cele 12 variabile mentionate anterior, optându-se pentru varianta cu douã clustere, care permite compararea cu datele existente în literaturã. S-a mentinut nomenclatura utilizatã de Babor si colab. (1992) (tip A/tip B).

Dupã obtinerea celor douã clustere, s-a verificat dacã existã diferente semnificative statistic între cele douã subtipuri de alcoolici, în ceea ce priveste toate variabilele folosite la clusterizare. În cazul variabilelor cantitative s-a folosit testul Kruskal Wallis, cu prag de semnificatie p < 0,05, iar pentru variabilele calitative, testul c2, cu acelasi prag de semnificatie. Predictia pe termen scurt a acestei clasificãri tipologice a fost cercetatã, comparând cei trei parametri evolutivi urmãriti (rata recãderilor, timpul scurs pânã la prima recãdere, perioada totalã de abstinentã), în functie de tipul de alcoolism (A sau B). REZULTATE SI DISCUTII Tabelul 1. Profilul subtipurilor de alcoolici derivate din analiza de cluster - click aici Tabelul 2. Caracteristici cronologice ale consumului de alcoolCARACTERISTICI CRONOLOGICE TIP A (N=31) TIP B (N=22) p medie Deviatia standars medie Deviatia standard Varsta de debut a consumului nociv (ani) 41.323 9.130 31.318 6.679 0.000122 Varsta de debut a dependentei etanolice (ani) 44.419 9.010 31.874 7.576 0.000005 Durata consumului excesiv (ani) 11.355 3.971 13.364 7.429 0.525601 Tabelul 3. Prognosticul pe termen scurt în functie de subtipul de alcoolism - click aici În tabelul 1, sunt prezentate cele 12 variabile folosite la analiza de cluster (K = 2). Au rezultat douã subtipuri de alcoolici, care diferã semnificativ (p < 0,05) în ceea ce priveste toate caracteristicile definitorii. În tabelul 2 sunt prezentate câteva repere cronologice ale consumului de alcool la cele douã subtipuri de alcoolici. Durata medie de consum excesiv nu a diferit semnificativ între cele douã subtipuri de alcoolici. Instalarea sindromului de dependentã etanolicã la subtipul A a fost precedatã de o perioadã de consum nociv, pe când la subtipul B aparitia problemelor cauzate de alcool a coincis cu instalarea dependentei. Diferentele între parametrii care apreciazã evolutia la trei luni (rata recãderilor, timpul scurs pânã la prima recãdere, perioada totalã de abstinentã), în functie de tipul de alcoolism sunt prezentate în tabelul 3. Din totalul de 53 de pacienti, 14 au abandonat studiul în diverse momente, fiind considerati recãzuti din momentul respectiv (rata de drop out 26%). Analiza de cluster, folosind 12 indicatori de vulnerabilitate si severitate, a produs douã subtipuri de alcoolici. Tipul A s-a caracterizat prin aparitie sporadicã (istoric familial negativ), debut mai tardiv, severitate, consecinte (medicale si sociale) si disfunctie psihopatologicã mai reduse, în timp ce tipul B s-a caracterizat prin istoric familial pozitiv, debut precoce, consecinte medicale si sociale mai multe si mai frecvente, disfunctie psihopatologicã crescutã. Aceste rezultate sunt concordante cu cele gãsite de Babor si colab. (1992). Comparativ cu tipologia propusã de Cloninger (1987, 1981) (tip I/tip II), tipul I (limitat la mediu) se aseamãnã cu tipul A, în ceea ce priveste absenta încãrcãturii genetice, debutul tardiv al problemelor cauzate de alcool, lipsa trãsãturilor antisociale (nivel crescut de evitare a daunei, nivel redus de cãutare a noutãtii) dar se deosebeste de acesta prin prezenta anxietãtii si a depresiei. Tipul II (limitat la sexul masculin) se aseamãnã cu tipul B, în ceea ce priveste încãrcãtura geneticã, debutul precoce, trãsãturile antisociale. Subtipurile de alcoolism, cu debut precoce sau tardiv, propuse de Buydens Branchey si colab. (1989) se aseamãnã cu tipurile A sau B. Tipul B a prezentat un prognostic mai prost pe termen scurt comparativ cu tipul A. Babor si colab. (1992) au obtinut rezultate asemãnãtoare cu privire la predictia prognosticã la 1 an si 3 ani, iar Yoshima si Koto (1996) au ajuns la concluzia cã tipologia propusã de Babor si colab. (op. cit.) are o înaltã valoare predictivã în Japonia (3 ani). CONCLUZII Din punct de vedere clinic, în fata unui sindrom de dependentã etanolicã, cãutarea unor indicatori de vulnerabilitate premorbidã (încãrcãturã geneticã, debutul consumului excesiv de alcool, trãsãturi sociopate) si de severitate a consumului de alcool (cantitate, consum matinal, consecinte sociale si medicale, disfunctie psihopatologicã) poate ajuta la încadrarea pacientului în subtipul A sau B de alcoolism. Aceastã subgrupare a alcoolicilor pe baza unor indici de vulnerabilitate si severitate a consumului de alcool are valoare predictivã pe termen scurt (3 luni), putând furniza clinicianului informatii prognostice încã de la momentul primei evaluãri. Bibliografie selectivã 1. Anthenelli R.M., Smith T.L., Irwin M.R., Schuckit M. (1994) A Comparative Study of Criteria for Subgrouping Alcoholics: The Primary/Secondary Diagnostic Scheme versus Variations of the Type 1/Type 2 Criteria, Am. J. Psychiatry, 151: 1468-1474. 2. Babor T.F., Hofmann M., DelBoca F.K., Hesselbrock V., Meyer R.E., Dolinsky Z.S., Rounsaville B. (1992) Types of Alcoholics I: Evidence for an Empirically Derived Typology Based on Indicators of Vulnerability and Severity, Arch. Gen. Psychiatry, 49: 599-608. 3. Buydens-Branchey I., Branchey M.H., Noumair D. (1989) Age of Alcoholism Onset I. Relationship to Psychopatology. Arch. Gen. Psychiatry, 46: 231-236. 4. Cloninger C.R. (1987) Neurogenetic Adaptive Mechanisms in Alcoholism. Science. 236: 410-416. 5. Cloninger C.R., Bohman M., Sigvardsson S. (1981) Inheritance of Alcohol Abuse: Cross Fostering Analysis of Adopted Men. Arch. Gen. Psychiatry. 38: 861-868. 6. Irwin M., Schuckit M., Smith T.L. (1990) Clinical Importance of Age at Onset in Type 1 and Type 2 Primary Alcoholics. Arch. Gen. Psychiatry. 47: 320-324. 7. MacAndrew C. (1981) What the MAC scale tells us about men alcoholics: an interpretive review. J. Stud. Alcohol. 42: 604. 8. Modestin J., Wurmle O. (1997) Two Types Classification of Male Alcoholism Confirmed. European Psychiatry, 12: 335-341. 9. Sigvardsson S., Bohman M., Cloninger C.R. (1996) Replication of the Stockholm Adoption Study of Alcoholism, Confirmatory Cross-Fostering Analysis, Arch. Gen. Psychiatry. 53: 681-687. 10. Von Knorring A.L., Bohman M., Von Knorring L., Oreland L. (1987) Platelet MAO Activity as a Biological Marker in Subgroups of Alcoholism. Acta Psychiatr. Scand. 72: 51-58. 11. Von Knorring L., Oreland L., Von Knorring A. L. (1987) Personality Traits and Platelet MAO Activity in Alcohol and Drug Abusing Teenage Boys., Acta Psychiatr. Scand. 75: 307-314. 12. Yoshimo A., Kato M. (1996) Prediction of 3-Years Outcome of Treated Alcoholics by an Empirically Derived Multivariate Typology. Am. J. Psychiatry. 153: 829-830. ***