Corelatia dintre tratamentul farmacologic si calitatea vietii la pacientii depresivi

Carol FRIEDMANN* – * Spitalul Clinic Judetean Constanta

Minkowsky (1933) spunea cu îndreptãtitã îngrijorare cã nu existã nici o limitã superioarã pe care sã o fi atins efortul terapeutic în planul disciplinelor neuropsihice, deoarece mai tot timpul medicina s-a interesat mai mult de limitele inferioare ce trebuiau depãsite pentru a asigura dacã nu vindecarea, cel putin supravietuirea pacientilor nostri. Putem vorbi despre un tratament antidepresiv de calitate dacã obtinem un rãspuns rapid si durabil, fãrã efectele secundare ale medicamentului si cu o rezultantã asiguratã a priori si o calitate a vietii satisfãcãtoare. Un pacient este considerat vindecat în conformitate cu criterii diferite dupã definitia aleasã de clinician. O perioadã asimptomaticã de douã luni se impune conform criteriilor RDC (Research Diagnostic Criteria), 4 luni dacã luãm în considerare scala de depresie a lui Beck, si 6 luni dupã criteriile arhicunoscutei scale a lui Hamilton.

Un alt criteriu important se referã la continutul si semnificatia simptomelor reziduale. Dupã rezolvarea accesului depresiv deseori persistã un fundal pseudo-depresiv ca o consecintã a efectelor secundare ale antidepresivelor, mai ales triciclice (crestere ponderalã, hipersomnie, obosealã, disprosexie). Fenomenele reziduale pot fi si consecinta întreruperii legãturilor normale, psihosociale, care-l plaseazã pe subiectul depresiv într-un context valorizant.

Nu este oare cazul ca pentru evaluarea clinicã obiectivã sã recurgem mai degrabã la o scalã de evaluare globalã cum este CGI (Clinic Global Impression) decât exclusiv la o scalã precisã si adaptatã contextului clinic depresiv, cum este scala Hamilton, tocmai pentru a elimina componenta de „parti-pris“ ce o are o scalã de evaluare a laturii pur simptomatice a fenomenului depresiv?

Inexistenta unui test biologic de validare a vindecãrii unui acces depresiv este un alt mare impediment de stabilire a eficientei rãspunsului terapiei antidepresive. Testul de supresie a secretiei de cortizol la Dexametazonã este doar un marker biologic si nu un test de specificitate, având un rol predictiv al riscului de resutã sau de posibilã revenire a unor fenomene clinice depresive.

Deci criteriul simptomatologic rãmâne un criteriu foarte important de evaluare a calitãtii remisiunii cu tot empirismul pe care-l comportã.

Dintre scalele de mãsurare a depresiei, scala Hamilton se dovedeste cea mai operationalã pentru definirea stãrii de „vindecare“ a accesului depresiv, deci de amendare terapeuticã a fenomenelor depresive, ceea ce comportã o stare asimptomaticã de cel putin 6 luni si cu o cotatie inferioarã cifrei 7, dupã obtinerea unei bune remisiuni clinice.

Criteriul efectelor secundare este si el un element de estimare validabilã, desi aparent subiectivã a calitãtii rãspunsului terapeutic la diverse antidepresive. Avantajul este de data aceasta net în favoarea medicamentelor inhibtoare ale recaptãrii serotoninei. De exemplu, venlafaxina si paroxetina s-ar situa pe scale de mãsurare a efectelor secundare la cote peste media rezultatelor satisfãcãtoare, pe trialuri comparative. Un alt criteriu de validare a calitãtii eficientei terapeutice l-ar constitui efectul terapiei asupra comportamentului suicidar, inclusiv al ideatiei suicidare.

Lader (1994) pe o meta-analizã efectuatã pe pacienti depresivi cu ideatie suicidarã tratati cu nefazodonã, imipraminã, fluoxetinã versus placebo, a obtinut cele mai bune rezultate ale trialului în cazul depresivilor tratati cu fluoxetinã.

Într-un studiu efectuat cu concursul a 250 de generalisti din reteaua curativã primarã în Marea Britanie referitor la preferintele de prescriere a medicatiei antidepresive pe o perioadã de cinci ani, cu interpelarea trimestrialã a tendintei de prescriere a acestui tip de medicatie, rezultatele au fost demne de interes (Martin si colab., 1997). Când nu se obtin rezultatele scontate cu medicatia modernã de inhibare a recaptãrii serotoninei, medicii britanici din reteaua primarã au trecut, în majoritatea cazurilor, la prescrierea unui alt antidepresiv, preferând mai degrabã triciclicele decât antidepresivele moderne, ceea ce traduce nu atât persistenta în rutinã, cât mai ales acceptarea efectelor secundare pentru o sporire calitativã a efectului terapeutic al medicatiei antidepresive, cunoscut si confirmat în timp.

Criteriul comparativ al efectelor secundare a fost utilizat si în cazul evaluãrii tolerantei diferitelor produse din gama noilor antidepresive. O meta-analizã comparativã a SSRI a scos în evidentã un profil de efecte indezirabile mai pronuntate în cazul fluvoxaminei, comparativ în ordine descrescândã cu placebo, fluoxetina, sertalina si paroxetina (cu un scor sensibil mai bun de efecte indezirabile la acest din urmã produs).

Calitatea rãspunsului la terapia antidepresivã este conditionatã si de ameliorarea functiilor cognitive, inclusiv a tulburãrilor de atentie (ceea ce constituie un bun rãspuns terapeutic al depresivului la medicatia antidepresivã) si, mai ales în plan clinic, prin obtinerea unei ameliorãri a tulburãrilor mnezice legate de amintiri ce au o valentã afectivã congruentã cu dispozitia specificã a pacientului.

Un rãspuns terapeutic calitativ superior trebuie sã aibã un efect cognitiv pozitiv chiar si în cazul antidepresivelor imipraminice care prin multiplele lor efecte indezirabile (sedative si anticolinergice în special) ar masca în oarecare mãsurã providentialele efecte de stimulare cognitivã datorate ameliorãrii componentei ideo-afective a inhibitiei psihomotorii din faza activã a depresiei.

O metodã de a scoate în evidentã ameliorarea cognitivã constã în studierea la o populatie în vârstã de peste 60 de ani, sensibilã la efectele nocive în plan cognitiv, a unei medicatii antidepresive sub aspectul perceptiei vizuale, deciziei operationale, abilitãtii motorii, a vitezei de executie a unor teste psihomotorii (evidentiate cu un instrument de evaluare operationalã usor maniabil si relevant ca DSST – Digit Simbol Substitution Test). Într-un asemenea studiu pe un lot de 235 pacienti de peste 60 de ani sertralina s-a dovedit superioarã ca eficientã fluoxetinei si superioarã triciclicelor numai sub aspectul profilului de efecte adverse. La pacientii de peste 70 de ani în tratament cu fluoxetinã, diferitele evaluãri propuse (Scala de Depresie Hamilton, BPRS) au inclus si un instrument de evaluare a declinului cognitiv (Mini Mental State Examination – Folstein), ceea ce a permis observarea în paralel cu ameliorarea dimensiunii depresive, a lipsei de rãspuns în planul functiilor cognitive, fapt relevat si de studiile de acest tip efectuate pe loturi populationale de persoane cu fenomene cognitive de tip involutiv, neintricate cu depresia.

Dupã cum se poate vedea din tabelele 2 si 3, componenta cognitivã este influentatã de terapia antidepresivã numai la depresiile pseudo-dementiale si la componenta depresivã din formele incipiente de deteriorare cognitivã si doar pentru o scurtã perioadã de timp.

Calitatea rãspunsului terapeutic semnificã, odatã cu ameliorarea simptomelor pe o perioadã durabilã de timp si fãrã pretul efectelor disconfortante ale medicatiei uzitate, si o crestere a calitãtii vietii acestor bolnavi prin simpla lor revenire la un nivel de functionare anterior îmbolnãvirii.

Notiunea de calitate a vietii în domeniul depresiilor tratate chimioterapic versus psihoterapic dateazã din perioada anilor ’60 odatã cu intierea scalei de adaptare socialã a Myrnei Weissman aplicatã în studiul evolutiei depresiei la femei în ambulatoriu.

Studii mai recente demonstreazã alterarea calitãtii vietii pacientilor depresivi în functie de numãrul de zile de spitalizare, costurile directe si indirecte pentru societate, precum si trãirile dezagreabile pentru pacient si membrii familiilor acestora.

Axa Va DSM-IV a introdus o scalã de adaptare socialã – GARF (Global Assessment of Relation Functioning) care nu face diferentierea între aspectul simptomatic si adaptarea socialã a pacientului, motiv pentru care s-a adãugat o scalã cu focalizare preferentialã pe profesie si adaptarea socialã propriu-zisã (Scala SOFAS – Social Occupational Function Scale).

GARF al axei V cuprinde trei domenii care dau o viziune de ansamblu orientativã asupra a ceea ce ar putea fi definit ca si calitate a vietii si implicit adaptare socialã (capacitatea de a putea rãspunde multiplelor si complexelor solicitãri de ordin profesional):
rezolvarea situatiilor de stres, conceperea si adoptarea unor strategii de coping cu rol ajustativ;
aptitudinea de asumare a unui rol (parental sau conjugal);
climatul emotional în care sunt „trãite“ aceste activitãti.

Organismele sociale din tãrile cu experientã în domeniu, pentru a evalua mai bine populatia cu vulnerabilitatea cea mai mare la depresie, agravarea acesteia si mai ales impactul depresiei atât asupra functionãrii sociale cât si asupra trãirilor în planul subiectivitãtii personale, au recurs la un sistem de investigare a acestor parametri cu ajutorul scalelor de evaluare a calitãtii vietii.

Ideea de calitate a vietii se sprijinã pe mãsuri pragmatice si încercãri de definire a notiunii de bine în plan fizic, în plan mental, dar si social (vezi tabelul 4). Promovarea unor programe de sãnãtate preventivã înseamnã de multe ori introducerea unor interdictii, ceea ce, în viziunea unor sociologi, ar actiona ca o atingere la adresa libertãtilor individuale, mai degrabã decât promovarea unor mãsuri de sãnãtate publicã.

În general, scalele de calitate a vietii sunt orientate fie spre investigarea comportamentelor, deci a modului de functionare socialã si sunt considerate obiective, fie se bazeazã pe indicii de satisfactie personalã si deci sunt scale de facturã subiectivã.

Si într-un caz si în celãlalt, scalele de calitate a vietii pun în general probleme de ordin metrologic, modalitatea de cuantificare a parametrilor luati în studiu generând dificultãti metodologice de evaluare (exemplu trecerea de la o scalã de „ordin“ la o scalã de „interval“).

Existã termeni anglo-saxoni, adoptati ca atare si a cãror semnificatie este definitã de contexte semantice cu referire foarte precisã. Astfel impairment semnificã pierderea unei functii, disability face referintã la pierderea capacitãtii de a utiliza aceastã functie, iar handicap înseamnã dezavantajul care rezultã din pierderea functiei sau functiilor cu respectivul rãsunet maladaptativ în plan socio-profesional si ocupational.
Scala de ajustare socialã (Social Adjustament Scale) – ingenios conceputã de Myrna Weissmann comportã 51 itemi de comportament si de satisfactie (sentimentul de inadecvare, greu de explorat din cauza gradului de particularizare subiectivã).

Chestionarul subiectiv de calitate a vietii este o scalã multidimensionalã care comportã patru domenii (sãnãtate, relatii sociale, context material, viatã interioarã), cuprinzând 27 itemi si având în plus o listã optionalã în functie de maladiile de diverse naturi si situatiile clinice sau sociale generate de îmbolnãvire. Se are în vedere anticiparea negativã a unui eveniment sau perspectiva unei schimbãri defavorabile.

Ca o concluzie a unor corelatii oferite de studiul pacientilor evaluati prin aceastã scalã, în mod paradoxal pacientii depresivi sunt mai pesimisti în ce priveste viitorul lor decât pacientii suferind de cancer sau boli cardiovasculare.

Autorii americani au încercat sã cuantifice calitatea vietii depresivului înainte si dupã tratamentul cu timoleptice în termeni de analizã a supravietuirii (câti pacienti rãmân în studiu la capãtul unei anumite perioade de timp?). În studiile medicale traditionale fiecare pacient care supravietuieste bolii sale dupã un anumit interval de timp este cotat cu cifra „1“, fiecare pacient decedat este cotat cu cifra „0“. Dacã un pacient, chiar bolnav fiind, supravietuieste unei etape de boalã, nota atribuitã lui nu va fi „0“ ci „0,5“, ceea ce va exprima într-o analizã de supravietuire QALY = 0,5 (Quality Adjusted Life Years).

Dacã pacientul la capãtul unui an se aflã încã în viatã, el trece de la cotatia 0,5 la cotatia 0,6 QALY, ceea ce înseamnã un câstig anual de 0,1 în unitãti specifice de calitate a vietii. Timp de zece ani acest indice devine 1 QALY (de la 0,5 la 0,6 timp de zece ani). Dacã luãm în considerare 10 pacienti în timp de 1 an se obtine aceeasi cotatie de 1 QALY, ceea ce pentru planificatorii programelor de sãnãtate publicã este important în evaluarea indicilor cost/utilitate (costul unui program si numãrul de QALY). Indicele cost/beneficiu este o evaluare pur economicã si permite evident compararea tratamentelor în functie de eficienta lor clinicã, în functie de costurile financiare pe care le implicã.

Astfel, un tratament cu antipsihotice atipice prescrise în cazul unor forme de boalã bipolarã riscã sã fie nerentabil din unghiul indicelui cost/beneficiu, dacã aceleasi rezultate se pot obtine în aceeasi unitate de timp cu o medicatie timolepticã mult mai ieftinã.

Sã nu uitãm cã existã de asemenea si alte douã tipuri de scale – scalele generice, care sunt transnozografice, cum ar fi Global Health Questionnaire, folosit în epidemiologie pentru depistarea unei maladii mentale, fiind mai putin sensibile în evaluarea stãrii clinice sub tratament si scalele specifice apropiate instrumentelor de evaluare clinicã a pacientilor depresivi, dar neavând validitate în studiile de patologie comparativã, ceea ce scade interesul lor mai ales pentru promotorii de programe de sãnãtate bazate pe indicele cost/utilitate.

Un exemplu de scalã bine conceputã pentru evaluarea acestui parametru important si actual, dar evident greu de definit, este scala GAF (Global Assessment of Functioning) rebotezatã în GARF (Global Assessment of Relation Functioning) din DSM-IV. Ambele se bazeazã pe o scalã logicã, simplã si foarte maniabilã, SAS (Social Adjustment Scale), care este mai curând o scalã de adaptare si de functionare socialã, decât o scalã de calitate a vietii propriu-zise.

Aceastã scalã investigheazã functionarea obiectivã si subiectivã în douãsprezece domenii ale vietii cotidiene si necesitã doar 45-50 minute pentru un cotator care foloseste un chestionar semistructurat.

Valoarea sa metrologicã este bunã având o fidelitate inter-cotatori de 0,83 si o consistentã internã de 0,77. O scalã de tip Life Checklist a fost utilizatã într-un studiu populational multietnic cu moclobemidã (un IMAO reversibil) folosit ca antidepresiv pe un lot de 651 pacienti. În afara rãspunsului la tratamentul antidepresiv a fost urmãrit scorul pe o scalã semi-genericã si nespecificã ca General Health Questionnaire investigând starea generalã de sãnãtate. Walker si echipa sa au remarcat o perceptie mai bunã a stãrii generale de sãnãtate la canadienii francofoni fata de canadienii an-glofoni, ceea ce introduce un criteriu temperamental de structurã a personalitãtii.

Interesant de remarcat faptul cã un simplu item din GHQ nu se schimbã sub moclobemidã: acuzele somatice, toate celelalte de naturã afectivã beneficiind de o ameliorare notabilã. Un factor de eroare l-ar reprezenta faptul cã înaintea sãptãmânii a 8-a limita de termen a studiului, 29% din pacienti au pãrãsit studiul (drop-outs) ca o dovadã a insatisfactiei de a trãi sub terapie antidepresivã, fapt remarcat si în multe din studiile efectuate si în tara noastrã unde complianta este deseori amenintatã fie de efectele secundare ale medicatiei, fie de lipsa intentiei (motivatiei) de a accepta tratamentul cu toate inconvenientele sale, pe termen scurt, cu rãsunet asupra calitãtii vietii. Depãsirea acestui prag de întelegere a sensului terapiei cu inconvenientele de început si pretul plãtit pentru recâstigarea unor functionalitãti normale ulterioare este o conditie sine qua non a ameliorãrii de facto (vindecãrii?) care se realizeazã în timp printr-o compliantã în crescendo si o bunã ecuatie transferentialã între medic si pacient.

O scalã de calitate a vietii folositã frecvent în evaluarea acestui important parametru este Scala SF-20, ce a fost folositã într-un studiu comparativ moclobemidã versus fluoxetinã în care calitatea vietii evidentiatã în ameliorarea clinicã a pacientilor a permis în acelasi timp evidentierea rolului prognostic si de influentare a calitãtii vietii în faza post-terapie a efectelor secundare sub raportul previzibilitãtii acestora încã din faza anterioarã demarãrii tratamentului (legat de componenta perceptiilor somatice si algice si de nivelul functionãrii fizice si ocupationale).

Un studiu foarte interesant si semnificativ îl reprezintã meta-analiza lui Priest (1998) asupra unor loturi de pacienti depresivi tratati cu venlafaxinã, versus imipraminã si trazodonã, în trei studii randomizate, în dublu orb si pe o duratã de 8 sãptãmâni si în care pacientii tratati cu venlafaxinã au prezentat ameliorãri superioare pe scalele de calitate a vietii, fãrã ca aceastã ameliorare sã fie corelatã cu scalele de mãsurare a depresiei Hamilton, MADRS. Ar fi vorba deci de douã dimensiuni care ar putea cel putin în parte sã fie diferite? Rãspunsul l-am putea avea partial si din partea unui studiu al lui Kahn asupra unor pacienti cu vârstã de peste 65 de ani si la care ameliorarea în termeni de calitate a vietii persistã, chiar si în absenta unei ameliorãri semnificative a simptomelor sub tratament.

Calitatea unei depresii non-majore beneficiazã de ameliorare terapeuticã? Si dacã da, în ce mãsurã se realizeazã aceastã performantã terapeuticã?
Distimia cunoscutã din nozologiile moderne ca o depresie mai atenuatã în severitate decât depresia majorã si cu o duratã de cel putin doi ani se amelioreazã în termeni de functionare socialã mãsuratã pe scalele GAF, SDS sau GARF de pe axa V DSM-IV, ceea ce implicã folosirea unor mijloace de terapie non-farmacologicã.

Dupã Kocsis care a studiat pe un follow-up longitudinal aceastã problemã la pacientii distimici, ameliorarea calitãtii vietii la acestia ar fi conditionatã de posibiltatea influentãrii background-ului structurii de personalitate (personalitatea depresivã, timopatã, distimicã, caracteriologicã în sensul lui Hagop Akiskal) pe care se grefeazã aceastã tulburare afectivã.

Prin compararea a trei grupe de pacienti depresivi într-o populatie heterogenã în plan psihiatric si cu o comorbiditate somaticã, pe baza scorurilor mãsurate la baseline (perioada anterioarã începerii tratamentului) si dupã sase luni de tratament, s-a ajuns la concluzia unei corelãri semnificative între scalele de mãsurare a depresiei si cele de mãsurare a calitãtii vietii, mai ales pe Well Being Score cu eliminarea factorilor de eroare (acuze somatice si vârstã) cu ajutorul unei analize de regresie).

CONCLUZII

Aceastã corelare confirmã faptul cã dimensiunea depresivã intrã în contextul factorilor majori de definire a calitãtii vietii, pe baza unor criterii obiective si subiective de importantã egalã, vizându-se depãsirea avatarurilor metodologiilor clasice de evaluare a rãspunsului la antidepresive doar prin mãsurarea eficientei clinico-simptomatice si a efectelor secundare ale acestor medicatii.

De asemenea, nu acceptãm facila capcanã care-l pândeste pe terapeutul prea grãbit sã considere o depresie vindecatã numai simptomatic, fãrã o implicare individualizatã si contextualã în existenta umanã a pacientului depresiv, care trebuie ajutat sã trãiascã realist si armonic fãrã aceastã cãutare obstinatã de procurare a unui panaceu farmaco-chimic de vindecare a depresiei. Depinde de ce ne propunem: vindecarea depresiei, amendarea simptomaticã a depresiei sau vindecarea depresivului în sens holistic prin reintegrarea sa în circuitul normal de functionare socialã si de rezonantã afectivã în gama tuturor trãirilor umane. Depãsirea gândirii statice, cãreia încã îi suntem tributari ne va permite o nouã perspectivã de mentalitate si abordare a depresiei, conceputã ca un impas existential de complexitate umanã ce nu poate fi înteleasã exclusiv prin chimia produselor de laborator si necesitã din partea noastrã o modalitate de implicare nestandardizatã, individualizatã si empaticã tot mai dificil de realizat dar tot atât de imperios necesarã.

Bibliografie
1. Artigas F., Romero L., De Montigny C. (1998) Acceleration of the effect of selected antidepressant drugs in major depression by 5 HT1A antagonists, Trends. Neurosci., p. 378-391.
2. Blier P., De Montigny C. (1998) Current advances and trends in the treatment of depression (Review), TIPS, p. 15; 220; 226.
3. Cunningham, L.A. (1998) Venlafaxine extended release XR and venlafaxine immediate release in outpatients with major depression, American Clinique Psychiatry, 9:157-164.
4. Cunningham L.A., Feighner J., Mandos L.A. (1995) A comparison of venlafaxine, trazodone and placebo in major depression, J. Clin. Psychiatry, 14:99.
5. Dickstein L.J., Riba M.B., Oldham J.M. (Eds.) (1997) Review of psychiatry, vol. 16, Washington DC, American Psychiatric Press.
6. Jambon B., Johnson K. I. (1998) Individual quality of life and clinical trials, Quality of life Newsletter.
7. Katschnig A., Freeman H., Sartorius N.,(Eds.) (1998) Quality of life in Mental Disorders, Wiley, Chichester.
8. Khan R.S., Kalus D., Wetzler (1999) The role of Serotonin in Depressive Disorders, edited by Brown S-L, van Praag H.M., New York, Brunner Mazel.
9. Kocsis, J.H. (1995) DSM-IV , major depression or more stringent criteria needed?, Depression, 1:24-28.
10. Lader, M. (1994) Fluoxetine efficacy vs. comparative drugs: an overview, Br. J. Psychiatry, 153, (Suppl).
11. Minkowsky E. (1933) Le temps vecu, d’Atrey Ed., Paris.
12. Roose S.R., Glassman A. H. (1998) Treatments with tricyclic antidepressants. În: Nolen W. A., Zohar I., Roose S. R., Amsterdam, I. D., Refractory depression, current strategies and future directions, John Wiley & Sons, Chichester.
13. Schweizer E., Feighner J., Mandos L.A. (1995) Comparison of venlafaxine and imipramine in the acute treatment of major depression in outpatients, J. Clin. Psych., 55:104-108.
14. Weissman M., Bland R.C., Canino G.J. (1996) Cross-national epidemiology of major depression and bipolar disorder, JAMA, 276:293-300.
15. *** (1996) Treatment of Depressive Disorders, The expert consensus guideline series, J. Clin. Psych., 57: sup.12A.

***