Anormalitate vs. boala psihica din perspectiva teoriei vulnerabilitatii

Anormalitate vs. boalã psihicã din perspectiva teoriei vulnerabilitãtii

Mircea LAZARESCU*
Clinica Psihiatrie „Eduard Pamfil“ Timisoara

Circumscrierea anormalitãtii si bolii psihice se cere a fi comentatã mult mai nuantat si analitic în zilele noastre, perioadã în care se dezvoltã psihiatria comunitarã si programele publice de asistentã si promovare a sãnãtãtii mentale, decât în urmã cu câteva decenii, când ea viza aproape exclusiv bolnavul psihiatric internat si/sau cuprins în cure terapeutice.

Totusi psihiatria a rãmas în esenta ei o parte a medicinei, iar „modelul medical“ al tulburãrilor psihice este si astãzi unul de referintã. Acest model se revendicã de la conceptia lui Kraepelin, pãrintele nosografiei psihiatrice, care la cumpãna dintre sec. XIX si XX a comentat tulburãrile psihice majore într-o manierã similarã cu cea a oricãrei boli (Alexander, 1972). Abordarea clinico-medicalã presupune: – existenta unui „tablou clinic psihopatologic“ ce constã dintr-o constelatie de simptome (sindroame); – un model evolutiv specific; – „boala psihicã“ are un început, o dezvoltare pânã la un moment culminant, o eventualã remisiune (cu sau fãrã defect), posibile recãderi, deci o manifestare caracteristicã în desfãsurarea sa pe termen lung; – o etiopatogenie, mai mult sau mai putin cunoscutã, dar oricum presupusã; – remedii terapeutice pe care urmeazã sã le aplice un corp specializat de profesionisti; – ordonarea ansamblului „bolilor psihiatrice“ într-un sistem nosologico-nosografic propriu acestui domeniu al medicinei.

Acest „model medical“ al tulburãrilor psihice a fost în decursul sec. XX, pe de o parte nuantat, pe de altã parte contestat.

Doctrina neo-cartesianã schneiderianã tinde sã fie înlocuitã în ultimul timp prin una neo-aristotelianã (Bolton, 1996) care considerã cã atât în lumea „biosului“ cât si în cea a „antroposului“ comportamentul este în esentã ghidat de scop („telos“ în greacã, „intentie“ în formularea autorilor). Ar exista astfel o continuitate între cele douã nivele principale ale individului uman, cea biologicã si cea a constiintei. Acelasi mod de abordare face loc si integreazã firesc progresele constante ale „psihiatriei biologice“. Concomitent, prin încorporarea de cãtre autorii citati a conceptiei lui Wittgenstein (1962) din a doua sa perioadã de gândire filosoficã, cea privitoare la „jocurile de limbaj“ si la „formele de viatã comunitarã“ la care participã definitoriu orice persoanã umanã, este mentinut întelesul de integrare comunitarã a individului normal psihic. Psihopatologia s-ar defini printr-o blocare (deviere, „disruptie“) a intentionalitãtii psihismului. De remarcat cã desi insistã explicit si constant asupra expresiei de „intentionalitate“ autorii – si grupul de gânditori din care fac parte – se detaseazã net si explicit de utilizarea acestui termen în doctrina lui Husserl, care este în mod explicit neo-cartezianã. Într-un fel aceastã miscare teoreticã se apropie destul de mult de conceptia neo-aristotelianã afirmatã de Monakow si Morgue între cele douã rãzboaie mondiale (1928) dar care atunci nu a avut practic nici un rãsunet în mediile stiintifice ale psihopatologiei.

Dupã anii ’70 si pânã în prezent s-au cumulat continuu argumente valide pentru a sustine faptul cã o parte a tulburãrilor de tip psihiatric pot fi incluse în modelul medical. Ca o consecintã, OMS îsi mentine „Divizia de Psihiatrie“. Si la fel, Asociatia Mondialã de Psihiatrie (WPA) se considerã în esenta sa ca apartinând grupului de stiinte si practici medicale. Iar ultima versiune a clasificãrii internationale a bolilor (ICD-10, 1998) are un capitol special (F) dedicat „tulburãrilor psihice si comportamentale“. În spiritul acoperirii interfetei dintre tulburarea psihicã clinicã si normalitatea înteleasã în sens larg, sistemul ICD-10 introduce codurile suplimentare Z în cadrul cãrora pot fi identificate si evidentiate prin codare situatii umane precum: Z55 = Probleme legate de educatie si învãtãmânt; Z56 = Probleme legate de serviciu si somaj; Z59 = Probleme legate de circumstante domestice si economice; Z60 = Probleme legate de mediul social; Z61 = Probleme legate de evenimente negative de viatã, din copilãrie; Z62 = Alte probleme legate de educatie; Z63 = Alte probleme legate de grupul de suport primar, incluzând circumstante familiale; Z72 = Probleme legate de stilul de viatã; Z73 = Probleme legate de dificultãti de management al propriei vieti. Deci, psihiatria ca ramurã a medicinei nu ezitã sã tinã cont de diverse situatii problematice ale existentei umane care nu pot fi etichetate ca boli. În concluzie, nu poate fi ignorat faptul cã miscarea antipsihiatricã a stimulat pe lângã „umanizarea“ spitalelor de psihiatrie si actuala orientare în directia psihiatriei comunitare; însãsi reorientarea nosologiei psihiatrice. S-ar mai putea adãuga faptul cã actuala orientare în directia calitãtii vietii în psihiatrie poate fi corelatã cu aceastã miscare (Lãzãrescu, 1999).

Pânã la acest nivel al comentariului au fost aduse în discutie: – conceptia originii exogene a bolii psihice; – tema conform cãreia doar corpul se poate îmbolnãvi si spiritul nu; – modelul medical al „bolii psihice“ si contestarea antipsihiatrico-socialã a acestuia; – precum si faptul cã, modelul medical persistã si în zilele noastre dar cu multe nuantãri.

Miscarea antipsihiatricã a fost în esentã o atitudine socialã care poate fi partial înteleasã în perspectiva istoriei culturii si civilizatiei Europei, prin reperele care au fost deja prezentate. Dar ea se bazeazã si pe unele doctrine si cercetãri psihologico-antropologice. Teoriile psihopatologice s-au dezvoltat în sec. XX având în vedere mereu terapia, înteleasã ca psihoterapie. Cea mai cotatã si comentatã a fost desigur psihanaliza lui Freud, cu toate variantele, disidentele, dezvoltãrile si reinterpretãrile ei ce s-au petrecut de-a lungul întregului veac. În esentã, psihanaliza este o viziune antropologicã si nu o conceptie medical-psihiatricã în sens strict, dovadã si pãtrunderea sa fecundatoare în domenii ca sociologia, estetica etc. Dar dacã ne limitãm la domeniul nostru, cel al psihiatriei ca ramurã a medicinei (având drept axã psihopatologia) psihanaliza a formulat de la început un principiu pe care l-au adoptat si alte doctrine psihopatologico-psihoterapeutice. Aceasta constã în urmãtoarele secvente: a) în prima copilãrie se petrec evenimente care impregneazã individul într-un anumit fel, instituind un fond de „vulnerabilitate“ care este mascat ulterior de fatada manifestãrilor sociale; b) într-o a doua fazã, acest fundal ne-bineasezat iese la ivealã, datoritã unor factori circumstantiali (socio-psihologici, de crizã evolutivã, biologicã etc.) si pune în joc o serie de mecanisme de apãrare (ale Eului); acestea pot duce la rezolvarea episodului dificil de viatã sau la o stare psihopatologicã (nevrozã), care, prin ea însãsi, realizeazã un „compromis“ existential ce permite supravietuirea psihismului. Tratamentul ar trebui sã nu aibã în vedere doar circumstantele si rezolvarea situatiei de decompensare psihopatologicã, ci fondul, terenul personalistic ce a fost perturbat ab-initio, si care odatã reechilibrat, permite intrarea (reintrarea) într-o maturitate echilibratã.

În alti termeni si cu o altã conceptie, acelasi scenariu este reafirmat de doctrina cognitivist-comportamentalistã. Precum si de multe altele; care, de altfel se leagã (inconstient) de observatiile si interpretãrile de bun simt ale psihopatologiei clasice germane reprezentatã de K. Jaspers, E. Kretschmer, K. Schneider, N. Petrilowitsch, E. Binder.

A fost mentionat deja faptul cã în psihopatologia contemporanã existã tendinta de a se renunta la dualismul cartesian si a se reveni la o conceptie neo-aristotelianã care cultivã continuumul dintre bios si antropos; ceea ce psihopatologia clasicã nu o face, cu toate bunele si relele ce decurg dintr-o astfel de pozitionare teoreticã. Articulându-ne acum de aceastã nouã miscare teoreticã vom aduce în discutie teoria vulnerabilitate/stres. Avansatã initial sub aceastã expresie de cãtre Zubin (1977) pentru schizofrenie notiunea de vulnerabilitate/ stres s-a impus pentru majoritatea stãrilor psihopatologice, de la tulburarea afectivã (monopolarã si bipolarã), la cea anxioasã, suicid, alcoolism, psihopatii etc. (Zuckerman, 1998).

În esentã modelul vulnerabilitate/stres avanseazã urmãtoarele ipoteze:

a) Terenul joacã un rol important în aparitia stãrilor maladive; persoanele cu un teren vulnerabil (predispus) pentru diferite suferinte somatice si psihice în general (sau pentru unele anume), ajung ca în anumite împrejurãri sã realizeze mult mai repede si usor decât altele (în aceleasi circumstante sau în circumstante specifice) o stare de reactivitate maladivã si apoi de boalã.

Vulnerabilitatea unei persoane pentru tulburãri (boli, decompensãri) psihice se constituie de-a lungul biografiei, prin cumularea si conjunctia unor factori somatici, genetici, bio-psiho-sociali si cultural-spirituali (determinism non-liniar) în sensul lui Prigogine. La persoanele vulnerabile pot fi identificate o serie de „markeri“ bio-psihologici ce pot fi prezenti si înaintea primului episod maladiv precum si dupã remisiune fiind prezenti uneori la rudele sale. Vulnerabilitatea oscileazã de-a lungul timpului, datoritã unor conditionãri extrinseci (cumulare de stresori si epuizare, reducerea retelei de suport social) si intrinseci, (oscilatia bio-psiho-ritmurilor; crize ale ciclurilor vietii), astfel încât, existã perioade cu vulnerabilitate crescutã sau scãzutã (non-vulnerabilitate).

b) O persoanã vulnerabilã ajunge la o stare de tulburare patologicã somaticã si/sau psihicã, în urma interventiei unor factori circumstantiali-situationali; acestia pot fi determinanti, favorizanti, sau doar declansatori. Factorii situationali conjuncturali joacã un rol important si în întretinerea stãrii maladive, a defectului si handicapului, precum si în reaparitia unor noi episoade.

Existã un raport invers proportional între vulnerabilitate si factorii situationali: adicã stresorii. Cu cât vulnerabilitatea este mai mare cu atât acestia pot fi mai putin intensi, si invers. Dar existã si o dinamicã temporalã, intentionalã si de interrelatie între cele douã clase de factori. De exemplu, situatiile nefavorabile pot fi induse de însusi subiect, prin proiectele si initiativele sale. În urma fiecãrui episod psihopatologic-maladiv individul rãmâne mai sensibil-vulnerabil la factori tot mai minori.

Paradigma vulnerabilitate/stres poate constitui în prezent un suport important pentru întelegerea problematicii „anormalitate – boalã psihicã“. În mod special ea atrage atentia asupra cazurilor cu „risc crescut“ pentru tulburãri psihice, fapt important în perspectiva psihiatriei comunitare ce-si formuleazã drept unul din obiective supervizarea acestui grup populational. Se acordã astfel importantã persoanelor particulare sau dizarmonice. Este readusã în discutie viziunea holistã si gradualã asupra tulburãrilor psihice care era prezentã în medicina psihiatrico-galenicã în cadrul cãreia aspectul tipologico- temperamental (sanguinic, coleric, melancolic, flegmatic) era înteles ca o verigã între normalitate si patologie. Conceptia bio-tipologicã privitoare la personalitãtile anormale pe care a dezvoltat-o Kretschmer în secolul nostru este într-un fel reactualizatã.

Doctrina vulnerabilitate/stres s-a dezvoltat în paralel cu conceptia americanã a diagnosticului pe axe. Starea psihopatologicã este codificatã pe axa I, iar personalitatea (trãsãturi constante rigide ale caracterului = „traits“) pe axa II. Multiple studii sistematice au arãtat frecventa mare a corelatiilor dintre axa I si II (a se vedea Zuckerman, 1998), astfel încât în multe cazuri se poate considera cã tulburarea personalitãtii exprimã fixarea – sau oprirea temporarã – la nivelul structurii psihice a procesului de vulnerabilitate.

Pe lângã trãsãturile specifice fiecãrui tip de personalitate particular-patologicã care o caracterizeazã prin stilul specific de relationare interpersonal-socialã prin comportament si expresivitate în general, în cele mai multe cazuri se pot identifica si un ansamblu de caracteristici ce indicã tocmai vulnerabilitatea subiectului înteleasã ca nedezvoltare armonioasã (Lãzãrescu, 1994). Dintre acestea am putea enumera: 1) Nerealizarea si prezenta unei autonomii psihice suficiente (în sens de independentã, în corelatie cu o bunã intercomunicare, identificare reciprocã, colaborare interpersonalã); 2) o insuficientã si echilibratã identitate cu sine (si de asemenea stimã fatã de sine în conjunctie cu deschiderea si dialogul fatã de altii); 3) o tolerantã redusã la frustrare atât în perspectiva trãirii subiective cât si a reactivitãtii; 4) o insuficientã spontaneitate si intentionalitate în raportarea fatã de ambianta proximã, fatã de altii si lumea umanã, cu dificultãti în relationarea cu ceilalti; 5) capacitate redusã în rezolvarea problemelor practice si în faptul de a face fatã coping-ului la situatiile de viatã stresante inevitabile; 6) insuficientã capacitate de autocontrol al impulsurilor si proiectelor de actiune, ca perseverentã si finalizare; 7) o insuficientã capacitate de relaxare, de obtinere a unor satisfactii de viatã, a capacitãtii de a se bucura; 8) o constiintã moralã neechilibratã în contextul cultural si ideologic dat.

Întreaga listã enumeratã mai sus – si care poate fi prezentatã si în alte modalitãti – nu are în prezent un suport suficient de obiectivare, lipsind „definitii operationale“ si mijloace de evaluare cantitative pentru ceea ce înseamnã „bun“ sau „suficient“, „acceptabil“. Dar, dacã aceste caracteristici (trãsãturi, calitãti) sunt evident (pronuntat) deficitare, faptul sugereazã o vulnerabilitate a persoanei.

Este de la sine înteles cã un individ va putea avea diverse capacitãti si abilitãti care îi pot creste non-vulnerabilitatea si deci normalitatea în functie de experienta sa de viatã dobânditã, fapt care uneori se coreleazã cu vârsta. Si aceasta, dincolo de inteligenta nativã a persoanei, si de educatia pe care a primit-o. În plus, rezistenta sa fatã de solicitãrile stresante – deci non-vulnerabilitatea sa – va fi dependentã si de caracteristicile mediului uman proxim care-l înconjoarã. Deci de „nisa sa ecologic-umanã“. Aspectul esential al acesteia îl constituie reteaua sa socialã si în special reteaua de suport social. Prin intermediul acestor retele inter-umane un individ inhibat poate fi sprijinit, stimulat, protejat, i se pot asigura conditii de afirmare si împlinire, satisfactii de viatã, concomitent cu filtrarea si îndepãrtarea situatiilor stresante. Reteaua de suport social poate juca un rol benefic si de tampon. Lipsa ei poate expune direct individul la stresuri majore frustrându-l de suport si satisfactii. Dar în acelasi timp din însãsi mijlocul retelei sociale proxime pot emana si factori stresanti, fapt ce complicã problema si invitã la analize psihopatologice minutioase.

Acelasi lucru se poate spune si despre afirmarea subiectului prin roluri sociale, aspect care se aflã în strânsã interrelatie cu tocmai – comentata retea socialã. Rolurile sociale, mai ales cele profesionale se aflã într-un alt plan decât cel al legãturilor interpersonale nemijlocite care stau la baza retelei de suport social. Totusi ele se articuleazã cu acestea, oferind în acelasi timp o sansã de afirmare si satisfactie, de identitate si sens. Sau, prin esuarea performantei la acest nivel, favorizeazã trãirea frustrãrii, neîmplinirii, esecului, lipsa de sens; deci, un câmp al posibilelor afirmãri pozitive sau negative ale persoanei, cu toate consecintele psihopatologice ce ar putea decurge din acestea.

Statutul relativ impersonal al rolurilor sociale creeazã sansa ca subiectul sã se ataseze acestora, sã se identifice cu ele, cu o functionalitate socialã structuratã de normativitatea ce le defineste, ascunzând astfel deficiente în dimensionarea propriu-zis personalã, prin aspecte ca cele enumerate mai sus. Ajungem la ceea ce Kraus (1977) a numit nomopatie. Adicã la existenta individului ce apare ca „hipernormalã“ deoarece el executã cu multã constiinciozitate (uneori chiar cu perfectiune) prescriptiile normative ale rolurilor sociale. Dar, lipsindu-i spontaneitatea, initiativa, imaginarul, îndrãzneala de a risca (si faptul de a suporta frustrarea pe care pierderea o implicã), incapabil de joc, relaxare si bucurie, fãrã capacitãtile de creatie si generozitate autenticã.

Desigur, un astfel de om aparent „hipernormal“ este de fapt un deficitar al normalitãtii. În legãturã cu aceastã temã meritã a se ridica problema copiilor „prea-cuminti“, a elevilor prea constiinciosi (ce au doar note de 10), fapt ce poate fi interpretat uneori în sensul cã doar astfel, prin performante impersonale ei îsi pot mentine stima de sine, suport al sentimentului „identitãtii de sine“.

Cramponarea de rolurile sociale, lipsitã de spontaneitate, inventivitate, joc, bucurie si cu intolerantã la ambiguitate (Kraus) ne plaseazã de fapt într-un plan al pseudo-normalitãtii. Dar si dificultatea, incapacitatea sau refuzul de integrare în reteaua socialã proximã si în functionarea socialã prin roluri tot în anormalitate ne va plasa. Integrarea comunitarã este un apel si un proiect acceptat, asimilat si depãsit dar nu de ocolit si refuzat. Ultima situatie ne plaseazã în patologia autismului si a schizoidiei. Desigur, e posibil ca mari creatori într-ale culturii, stiintei, filosofiei etc. sã se ataseze de instanta supraindividualã a logosului si spiritualitãtii, cu fragile articulatii în raport cu instanta de integrare interpersonal-comunitarã si cea a functionãrii eficiente în rolurile sociale banale. Dar, în aceste cazuri, valoarea sintetic creatoare în planul logosului si/sau spiritualitãtii trebuie sã fie efectivã, validatã de comunitate si de specialistii în domeniu.

Apare deci ca necesar sã fim atenti si sã protejãm atât aparentul „hipernormal“, cât si pe „excentricul-creator“, ambele variante de persoane fiind vulnerabile.

În comentariul privitor la normalitatea psihicã mai intervine si instanta macro-socialã a culturii istorice învãluitoare pentru existenta unei persoane date. Stilul spiritual al unei socio-culturi care organizeazã logosul sãu practico-teoretic propriu, etaleazã anumite valori deontice (ceea ce este permis, interzis, obligatoriu), precum si un set de evidente, credinte si valori. În plus, în orice astfel de context cultural sunt promovati anumiti eroi ideali, care modeleazã normativitatea persoanelor concrete. Într-o socio-culturã structuratã ordonat si rigid, în conformitate cu anumite norme si prescriptii explicite, e de asteptat ca indecisii psihasten-obsesivi si anxietatea sã fie mai putin manifeste. Pe de altã parte, imaginarul (histrionic) este în mare mãsurã blocat (sau se adapteazã jocului de roluri sociale acceptat). Iar depresia se poate desfãsura din plin. Din altã perspectivã într-o socio-culturã ce se defineste prin permisivitate si competitie e de asteptat ca persoanele cu predispozitii de ordine ritualic-obsesiv sã fie descumpãnite, anxietatea si agresivitatea sã se manifeste pregnant, iar imaginarul (histrionismul) sã gãseascã multiple sanse de imposturã. Si asa mai departe.

Tot din perspectiva macro-social-culturalã, spiritualã si istoricã, în definirea anormalitãtii si bolii psihice joacã un rol important conceptiile si cunostintele, mai mult stiintifice, sau mai mult doctrinare – asupra problemei nebuniei (a psihopatologiei, a bolilor mentale) care sunt functionale în respectivul organism social. Si de asemenea, institutiile care în mod oficial sunt destinate sã rezolve problemele respective: azile, spitale, cabinete de consultatii, spitale de zi, cabinete particulare, servicii de reabilitare etc. Astfel, actuala orientare înspre psihiatria comunitarã acordã importantã nu doar cazurilor evidente de patologie psihicã ci, asa cum deja s-a mentionat si grupelor populationale cu risc crescut. Precum si situatiilor de „crizã psihicã“, care pot beneficia de „consiliere“ sau „interventie în crizã“.

Medicina are ca si concept central pe cel de „boalã“. Acesta se detaseazã însã întotdeauna ca o figurã pe fondul anormalitãtii, înteleasã ca o negare sau o depãsire a normalitãtii.

Modelul medical pe care psihiatria actualã nu îl refuzã, are în centru conceptul de boalã ce se detaseazã ca o figurã pe fundalul mai larg al anormalitãtii. Ea poate fi urmatã de defecte ce conduc la disabilizare.

Anormalitatea psihicã a indivizilor poate fi discutatã doar în corelatie cu o presupusã „normalitate“. În privinta normalitãtii – biologice si psihice, precum si într-un sens sintetic „bio-psihic“ – au fost avansate câteva formule ce au devenit traditionale. Se acceptã astfel cã normalitatea poate fi înteleasã ca:

a) Zona culminantã a unei medii statistice (deci conform unei curbe de tip Gauss); aceastã perspectivã se aplicã atât pentru aspecte biologice (de exemplu înãltimea indivizilor), cât si pentru aspecte psihologice (de exemplu convingerile privitoare la realitatea lumii si existenta transcendentei sau modalitãtile de expresie reactivã si comportament în situatii standard). Acest înteles a fost de la început si constant criticat ca insuficient (chiar dacã acoperã valid unele aspecte ale realitãtii) deoarece nu poate da socotealã de problemele sãnãtãtii; ca sã folosim exemplele clasice, dintii cariati sunt în foarte multe zone ale lumii mai frecventi statistic decât cei sãnãtosi sau maniera extrovertitã de raportare interpersonal – socialã este mai frecvent normalã în tãrile Mediteranei decât în cele ale Balticei.

Perspectiva mediei statistice este în esenta ei „dimensionalã“.

b) Normalitatea idealã. Din acest punct de vedere se apropie asimptotic de normalitate tot ceea ce converge spre o notiune, care e circumscris prin toate mijloacele posibile ale definitiei. Deci nu doar prin formula aristotelianã sau cea operationalã, ci si prin modalitãti ostensive, ca de exemplu prezentãri si difuzãri în plan socio-cultural a unor cazuri tip ideale. Aceastã variantã joacã desigur un rol si în biologie, în sensul cã individul (mascul) cel mai performant în perspectiva speciei, ajunge sã se impunã practic grupului, asigurând selectia naturalã. În plan uman, normalitatea idealã are foarte variate semnificatii în perspectiva logosului, constiintei si spiritualitãtii; dar ea îsi pãstreazã aceeasi pozitie de aspirare, atestare, fructificare, de promovare a ceea ce e considerat a fi semnificativ si valid în socio-cultura datã.

În perspectivã ostensivã am putea sustine cã normalitatea idealã functioneazã în permanentã în orice socio-culturã determinatã, prin: normativitatea legilor explicite, prin cutume, prin sistemul educational în functiune si mai ales prin eroii ideali vehiculati si sustinuti de epopei, legende, povesti, romane, istorii, discursuri, filme, produse ale mass-media, toate acestea selectionând un anumit om-tip-ideal în jurul cãruia se configureazã normalitatea idealã respectivã.

c) În ultimele decenii – s-a mai adus în discutie si asa-zisa „normã responsivã“ (Kolle). Aceasta se referã la mãsura în care un subiect concret-real poate face fatã cu succes pretentiilor pe care i le pretinde un anumit statut si rol social. De fapt, cu aceasta ne aflãm în zona de interferentã între psihopatologia clinicã si problematica psihopatologico-socialã. Problema nu e deloc neglijabilã, dat fiind faptul cã interesul comunitãtii se orienteazã în ultima vreme tot mai mult spre performantã. Dar, rãmâne deschisã problema în ce mãsurã un om e întru-totul normal în mãsura în care executã fãrã comentarii si inventivitate prescriptiile rolului social pe care-l exercitã.

Boala psihicã a persoanei umane poate fi consideratã ca o anormalitate antropologicã minus valoricã ce conduce spre denivelarea si dezorganizarea structurii functionale specific psihismului constient cu tendintã evolutivã spre anularea specificului sãu, spre blocarea evolutiei naturale a depãsirilor sintetice din cadrul metamorfozelor existentei personale, spre blocarea si anularea integrãrii sociale si a creativitãtii. Referindu-se la situatia paradigmaticã deja invocatã, omul aflat în stare de boalã psihicã nu se mai poate integra armonic în comunitatea umanã, nu mai poate îndeplini performant roluri sociale, apare ca un „alienat mental“. Si de asemenea, capacitatea sa creatoare scade sau se anuleazã (fapt analizat de Jaspers cu privire la Hörderlin si Van Gogh si sustinutã insistent si de H.Ey). Boala psihicã se desfãsoarã ca un proces, având un început (desigur bazat pe o conditionare etiopatogeneticã), o desfãsurare si un final cu remisiune completã, defect variabil sau evolutie progredient negativã. Factorii terapeutici – ce se pot afla într-o oarecare corelatie cu cei etiopatogenetici pot interveni pozitiv în evolutie.

Gândirea medicalã a ultimelor decenii a încercat sã diferentieze între boalã, defect (deficientã), disabilitate si handicap.

Boala, asa cum s-a subliniat mai sus, este un proces dinamic, desfãsurat în timp. Consecinta ei poate fi un defect, mai precis o constelatie de afectãri morfo-functionale ale unor organe, aparate, si în general structuri functionale biologice; dar, într-un înteles mai larg, bio-psihice pe care persoana umanã le utilizeazã în cursul existentei sale practice efective. Aceste deficiente sau afectãri („impairment“ în englezã) conduc la perturbarea posibilitãtii efectuãrii unor actiuni specific umane cu sens pentru existenta persoanei în comunitatea umanã. De exemplu mersul, diverse actiuni executate cu membrele superioare, vorbirea, relationarea socialã etc. Aceste deficiente au fost numite disabilitãti (în prezent sunt etichetate ca perturbãri ale actiunii persoanei).

Din cauza afectãrilor si disabilitãtilor, indivizii pot avea dificultãti în (sau pot fi în imposibilitatea) de a exercita diferite roluri sociale: de sot, pãrinte, sef de gospodãrie, exercitarea unor profesiuni sau a unor roluri socio-politice. Aceste deficiente au fost numite handicapuri sociale. În prezent OMS preferã formularea: „deficiente de integrare socialã“ (C.I.A.D.H. – 2, 1977).

Boala, deficienta-disabilitatea-handicapul – (integrarea socialã) pot fi considerate ca si constituind o suitã interconectatã. Dar, ele nu trebuiesc si confundate. Deficientele, disabilitãtile, handicapurile unei persoane din perioada bolii psihice trebuiesc diferentiate de cele care eventual urmeazã acesteia si/sau de cele care o preced. Cãci, asa cum deja s-a mentionat, existã si o deficientã-handicap ce rezultã din ontogenezã, ce se constituie ca un fundal al existentei persoanei, fie cã aceasta va face sau nu ulterioare tulburãri psihice maladive secventiale.

Pentru un ultim comentariu revenim la deschiderea pe care a realizat-o doctrina vulnerabilitate/stres în ceea ce priveste relatia dintre normalitate, anormalitate si boalã psihicã. În aceastã arie s-a dezvoltat în ultimii ani directia de cercetãri grupatã sub denumirea genericã de „psihopatologie developmentalã“. Dupã sinteza realizatã prin cartea de referintã a lui Rutter (1985), au apãrut noi bilanturi ale acestei paradigme de studiu, aflatã în plin avânt. Mentionãm monografia editatã de Cincetti si Cohen (1995). Principalele caracteristici ale orientãrii acum invocate sunt urmãtoarele: studierea concomitentã si în paralel a variantelor normale, deviante si patologice în perioada dezvoltãrii ontogenetice si a ciclurilor vietii la vârsta adultã. Studiile sunt realizate într-o manierã pozitivistã si longitudinalã, avându-se în vedere cât mai multe perspective teoretice si interrelatii între constatãrile factologice posibile. Acest fapt ce presupune coordonarea cercetãrilor întreprinse de diversi specialisti în geneticã, în studierea embriogenezei, a perspectivei neurodevelopmentale si a dezvoltãrii corporale generale a individului uman, specialisti în psihologia geneticã (de diverse orientãri doctrinare dar bazate cât mai mult pe observatia pozitivistã si pe experiment), cei ce se preocupã de aplicarea etologiei la întelegerea psihologiei umane si de relatia mamã-copil în primul an de viatã (inclusiv teoria atasamentului), specialistii ce studiazã relatiile intrafamiliale în cursul ontogenezei si ulterior, relatiile copilului cu fratii si colegii de generatie (prin joc si în cadrul scolii), influentele psihice ce se realizeazã asupra indivizilor în institutiile educative, influentele factorilor micro- si macro-sociali, a celor transculturali etc. Sunt studiate amãnuntit grupurile populationale ale copiilor „cu risc crescut“ pentru deviante psihopatologice. Si la fel, depãsirea diverselor perioade critice, rezistenta sau decompensarea în fata unor factori stresanti ce actioneazã la diverse vârste. Studii speciale se referã la perspectiva longitudinalã, la evolutia în timp a unor deviante psihopatologice minore, la persistenta sau disparitia (compensarea, discontinuitatea) unor episoade de tulburare psihicã la vârsta infanto-juvenilã în raport cu psihopatologia vârstei adulte. A fost introdus conceptul de „elasticitate“ developmentalã („resilience“) si cel de non-vulnerabilitate. Se studiazã de asemenea interconexiunea dintre perturbarea diverselor functii psihice sau legãtura dintre o tulburare izolatã si evolutia de ansamblu a psihismului (de exemplu dificultatea de atentie în raport cu stabilirea relatiilor sociale, relationarea socialã în raport cu procesul cognitiv etc.). Psihopatologia developmentalã aratã cum aceleasi cauze si influente negative pot duce în final la diverse perturbãri psihice (plurifinalitate). Iar pe de altã parte diverse cauze si situatii perturbatoare pot duce la acelasi rezultat (echifinalitate). Se mai are în vedere faptul cã, în ontogenezã, progresul psihismului integreazã sintetic fazele anterioare în ansamblu; iar dacã acestea erau marcate de anumite functii deficitare, pot persista vulnerabilitãti latente. Insuficienta diferentiere sectorialã sau globalã a psihismului poate fi mult timp nevizibilã, prin compensãri exterioare. Cauze stresante sau nefavorabile pot conduce la o maturizare precoce si la avantaje developmentale etc.

În ansamblu, psihopatologia developmentalã realizeazã un program de studiu care deja a condus la o viziune mult mai nuantatã asupra relatiilor si tranzitiilor dintre normalitate, anormalitate si boalã, privite din perspectiva parcursului întregii existente si a unui plurideterminism nonliniar, asa cum doctrina vulnerabilitate/stres a întrevãzut de la început.

Bibliografie
1. Alexander F.G., Selesnick S.T. (1972) Histoire de la psychiatrie, Libraire Armand Colin, Paris.
2. Bolton D., Hill J. (1996) Mind, Meaning and Mental Disorder, Oxford University Press.
3. C.I.A.D.H.-2. (1997) Clasificarea Internationalã a afectãrilor, activitãtilor si participãrilor, W.H.O., Geneva, versiunea Beta 1 (versiunea româneascã, Dr. Radu Vrasti, Spitalul de Psihiatrie Jebel – Judetul Timis).
4. Cicchetti D., Cohen D. (1995) Developmental Psychopathology, Ed. John Wiley & Sons Inc., Library of Congress, Washington.
5. I.C.D.-10-C.I.D.-10 (1992-1998) Clasificarea tulburãrilor mentale si de comportament, WHO, Geneva, Ed. All Bucuresti, 1998.
6. Kraus A. (1997) Sozialverhalten und Psychose Maniaco-Depresivischer, Ed. Enke, Stuttgart.
7. Lãzãrescu M. (1991) Social factors in the Ethiopathogenesis of Schizophrenia. În: The European Handbook of Psychiatry and Mental Health, Ed. Seva A., Anthropos, Zaragosa, 751-753.
8. Lãzãrescu M. (1994) Psihopatologie clinicã, Ed. Helicon, Timisoara.
9. Lãzãrescu M. (1999) Calitatea vietii în psihiatrie, Ed. Infomedica, Bucuresti.
10. Levis M., Miller S.M. (1990) Handbook of Developmental Psychopathology, Plenum Press, New York.
11. Rutter M. (1985) Developmental Psychiatry, Ed. Am. Psychiat. Press, Washington.
12. Wittgenstein L. (1968) Philosophische Untersuchungen, Basil Blackwell, Oxford.
13. Zubin J., Spring B. (1997) Vulnerability – a new view of schizophrenia, Journ. Abnorm. Psychol., 88: 10-3-126.
14. Zuckerman M. (1999) Vulnerability to Psychopathology, Library of Congress, Washington.

***