Noi abordari in domeniul dependentelor la substante psihoactive

Carmen MIHALCEA, D. PRELIPCEANU*
* Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia“ Bucuresti

Odatã cu izbucnirea rãzboiului iugoslav în 1993 si devierea filierei balcanice a traficului ilicit de droguri prin spatiul românesc, România a devenit initial o tarã de depozit si treptat s-au creat premisele pentru o piatã de desfacere destinatã consumului intern. În prezent, 80% din heroina care parcurge ruta balcanicã pentru a ajunge în Europa de Vest tranziteazã România, pe aici trecând 4 din cele 6 variante al rutei balcanice (Brigada de Combatere a Crimei Organizate – Raportul national, 1999). Ca urmare a acestui fenomen, numãrul utilizatorilor de droguri a crescut progresiv, într-o populatie lipsitã aproape de orice informatie legatã de riscurile si consecintele consumului de droguri.

În 1998, Institutul Român de Sãnãtate Publicã si Management, cu suportul financiar al UNICEF, UNAIDS si al Agentiei Canadiene de Dezvoltare Internationalã, a fãcut o evaluare rapidã a situatiei consumatorilor de droguri din România. În acest sens au fost utilizate statisticile serviciilor de urgentã ale Spitalului „Colentina“, Spitalului de Urgentã „Floreasca“ si Spitalului Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Alexandru Obregia“, precum si ale spitalelor de psihiatrie din Constanta, Iasi si Timisoara. Conform acestei evaluãri s-a constatat:
Scãderea dramaticã a mediei de vârstã a consumatorilor în numai 2 ani de la 25-30 de ani în 1996, la 15-23 de ani în 1998;
Trecerea de la predominanta în utilizarea drogurilor usoare (cannabis, marijuana) la cea a drogurilor majore (heroinã si droguri de sintezã), precum si a unor derivati morfinici de uz farmaceutic, într-un timp relativ scurt;
Cresterea administrãrii parenterale, cu înregistrarea tuturor comportamentelor de risc asociate (de exemplu utilizarea în comun a echipamentelor de injectare, sex neprotejat, parteneri multipli, droguri impure etc.); în astfel de circumstante nu se poate exclude riscul unei epidemii de SIDA asemãnãtoare celor din tãri vecine ca Ucraina, Republica Moldova, Ungaria sau Serbia.

În 1999, în România nu existau decât servicii exclusiv medicale, oferite de spitalele de psihiatrie si urgentã, pentru urgentele legate de uzul de substante psihoactive (sevraj, supradozã, psihoze asociate etc.). Acest gen de servicii este accesat de un segment îngust al utilizatorilor de droguri, si ca urmare a absentei lantului terapeutic complet orientat spre abstinentã (comunitãti terapeutice, „after-care services“ etc.) ele se confruntã cu un fenomen de tip „revolving-door“ cu frecventã foarte înaltã.

Lipsa profesionistilor în câmpul adictiilor, care sã permitã o abordare pluridisciplinarã (bio-psiho-socialã) este dublatã de rezervele în orientarea spre domeniu din partea tinerei generatii de absolventi, justificate doar partial de caracterul particular al patologiei, dar în special de atitudinea moralã a societãtii civile fatã de utilizatorii de droguri (care de altfel nu trebuie neapãrat consideratã ca o conotatie negativã, ci ca o reactie inerentã de apãrare fatã de un fenomen nou si care nu poate fi controlat). Atitudinea moralã a societãtii civile, serviciile exclusiv medicale orientate spre abstinentã si legislatia de tip prohibitionist au produs stigma, care se rãsfrânge nu numai asupra utilizatorilor dar si asupra familiilor si chiar asupra profesionistilor din domeniu.

Pe acest back-ground, ONG „ALIAT“, o asociatie de profesionisti în sãnãtate mintalã, si-a propus sã dezvolte programe având ca obiective:
Reducerea stigmei prin constituirea unei platforme sociale;
Servicii pentru acel segment al populatiei tintã pentru care abstinenta nu reprezintã încã un scop;
Start-up pentru profesionisti în acest domeniu.

Începând cu august 1999, ONG „ALIAT“ în colaborare cu Ministerul Tineretului si Sportului au promovat un program pilot de preventie primarã a uzului de substante psihoactive, intitulat „IN-DEPENDENT“. Acesta este primul program de preventie primarã într-o abordare de tip harm-reduction din România.

Strategia de tip harm-reduction a apãrut în preventia primarã în tãrile occidentale relativ recent, ca rezultat al esecului a douã decenii de preventie primarã orientatã exclusiv spre abstinentã. Este vorba de strategia „Just Say No!“, în care prezentarea riscurilor era exageratã în speranta cã aceastã abordare îi va tine pe adolescenti departe de experientele de prim contact.

Spre deosebire de aceasta, abordarea de tip harm reduction în preventia primarã presupune cã abstinenta nu mai poate fi consideratã ca un obiectiv exclusiv într-o socio-culturã în care drogurile sunt accesibile, iar experientele nu pot fi realmente interzise. Astfel cã preventia instalãrii adictiei, precum si reducerea riscurilor asociate uzului de substantã devin obiective alternative (Rosenbaum M., 1999). Programele de preventie primarã de tip harm reduction au la bazã conceptele de decizie informatã si de peer education, asigurând furnizarea „de la egal al egal“ de informatie echilibratã si realistã despre efectele si riscurile utilizãrii drogurilor. Aceasta reprezintã acea convertire a lui „Just Say No!“ în „Just I Know!“.

Astfel „IN-DEPENDENT“ a început prin a dezvolta o retea de peer în cele trei licee bucurestene cu risc în care urma sã se desfãsoare. Au fost selectionati pe bazã de psiho-teste si interviu 30 de adolescenti, cu abilitãti de comunicare si motivatie pentru a se implica. Ei au fost formati în cadrul a douã training-uri intensive de 6 si 4 zile, pentru a difuza informatii de la egal la egal despre efectele, dar si riscurile si consecintele consumului de droguri.

De asemenea, pornind de la conceptul de peer materialele informative au fost pre-testate pe esantionul constituit de acesti adolescenti, pentru a optimiza mesajul. Expresia graficã a leef-let-urilor a fost realizatã în cadrul unui concurs organizat de Liceul de Artã „Tonitza“.

Într-o altã etapã au fost formati educatori de preventie primarã. Ei sunt studenti de la facultãtile de psihologie si asistentã socialã, selectionati si instruiti în cadrul unor training-uri specifice. Educatorii intervin în curiculla liceelor de 2 ori pe lunã, organizând work-shop-uri interactive pentru a consolida informatia fur-nizatã de reteaua de peer si pentru a corecta eventuale distorsiuni.

Cazurile deosebite cu risc de adictie, si familiile lor pot fi referite unui centru de crizã, care poate acorda consiliere prin terapeuti calificati.

ONG „ALIAT“ a realizat în cadrul unor alte colaborãri, încã douã programe de preventie primarã de tip harm-reduction; unul cu Societatea Nationalã a Crucii Rosii – Filiala Brasov, pentru care a format educatori de preventie primarã si altul cu FIICE (Federatia Inter* Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia“ Bucuresti, pp.189-236.

4. Siegel D.J. (1996) Contribution of the psychological sciences. Perception and cognition, in Kaplan H. I., Sadock e reducerea riscurilor asociate si angajarea progredientã în comportamente de schimbare. A fost prima datã inclus în programele politicii oficiale legate de droguri din Olanda, spre sfârsitul anie reducerea riscurilor asociate si angajarea progredientã în comportamente de schimbare. A fost prima datã inclus în programele politicii oficiale legate de droguri din Olanda, spre sfârsitul anilor ’80. Evenimentul care l-a impus ca politicã oficialã în tãri ca Marea Britanie, Australia, Elvetia a fost si recunoasterea în mijlocul anilor ’80 a faptului cã administrarea pe cale injectabilã de droguri favorizeazã rãspândirea infectiei HIV.

Majoritatea tãrilor occidentale, dupã o perioadã de legislatie prohibitivã legatã de drogurile ilicite în anii ’70, au trecut în urmãtoarea decadã la o relaxare legislativã si la promovarea politicilor de harm-reduction. Aceastã schimbare a fost cauzatã si de epidemia cu HIV, care reprezintã un risc asociat administrãrii injectabile a drogurilor. Astfel „British Advisory Council on Misuse of Drugs“ a declarat în anii ’80: „HIV este o amenintare la adresa sãnãtãtii publice si individuale mai mare decât abuzul de substante psihoactive!“ si de aceea eforturile de preventie a SIDA trebuie integrate cu cele adresate abuzului de substante psihoactive (Nadelman E., McNeely J., Druker E., 1997).

Programul „Risc Minim“ este rezultatul unei colaborãri fructuoase între ONG „ALIAT“, Open Society Foundation – Romania si Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia“. A demarat în aprilie 2000 având ca obiective:
formarea unui comportament de tip safer use la utilizatorii de droguri, prin strategii de preventie a HIV, HVB si a altor infectii asociate administrãrii parenterale;
destigmatizarea utilizatorilor de droguri si a familiilor lor;
facilitarea accesãrii altor servicii (medicale: de detoxifiere, psihiatrice în caz de dublu diagnostic, tratarea altor infectii asociate, testare HIV, HVB; sociale; juridice);
colectare de date epidemiologice.

Echipa care lucreazã la acest program este constituitã din 16 voluntari, care functioneazã ca support-worker, doi rezidenti de psihiatrie si un psiholog.

Voluntarii, cu câteva exceptii, sunt studenti de psihologie si asistentã socialã, selectionati si formati în cadrul unor training-uri specifice. De asemenea, cei doi rezidenti si psihologul au participat la formãri specifice în tãri în care sistemul de servicii pentru utilizatorii de droguri este consolidat si functioneazã.

Serviciile asigurate de echipa centrului sunt:
preventie HIV, HVB sau alte infectii cu transmi-tere parenteralã prin furnizare de informatii si echipamente sterile de injectare, având ca scop final crearea unui comportament de tip safer-use;
asistenta medicalã a leziunilor de injectare si orientarea cãtre alte servicii medicale, sociale sau juridice;
consiliere individualã si de grup pentru utilizatori si familiile lor sau alte contacte cu relevantã socialã.

Asa cum am enuntat anterior, obiectivele au fost:

1. Crearea de servicii alternative la serviciile existente, orientate exclusiv spre abstinentã.

Serviciile de tip harm-reduction presupun reducerea riscurilor asociate si angajarea progredientã în comportamente de schimbare. Ele nu sunt nici opuse nici în competitie cu cele orientate exclusiv spre abstinentã. Un contact bun si sustinut cu populatia tintã, motivarea pentru angajarea gradualã în comportamente de schimbare pot asigura bune premise pentru abstinentã.

2. Scãderea stigmei. Exista douã niveluri la care se realizeazã diminuarea stigmei în cadrul programelor „ALIAT“:
Un nivel cu vizã prospectivã si socialã.

Cele 6 training-uri organizate de „ALIAT“ în ultimul an au avut aprox. 100 de participanti. Nu toti participantii la curs au rãmas în programe, dar ei au devenit purtãtorii unei informatii noi; la fel si beneficiarii programelor de preventie primarã. Ei constituie o platformã socialã pe care se poate construi o nouã atitudine a societãtii civile. Ei pot ajuta societatea pentru a întelege mai bine fenomenul si astfel mecanismele de apãrare de tip negare se vor anula în timp.
Un alt nivel cu vizã imediatã si limitatã.

Clientii dropping-center-ului, atât utilizatorii cât si familiile lor sunt primii care beneficiazã de eliminarea stigmei în relatiile cu echipa de la „Risc minim“. În cadrul acestui program, problematica lor este validatã pentru prima oarã pentru multi dintre ei.

3. Start-up-ul unor profesionisti.

Stigma si atitudinea moralã a societãtii, lipsa unor structuri si institutii care sã asigure calificare nu stimuleazã orientarea absolventilor de facultãti socio-umane spre acest domeniu.

Formãrile pe care ONG „ALIAT“ le furnizeazã direct în cadrul propriilor training-uri sau prin training-uri obtinute prin contacte internationale, ca si experienta acumulatã în cadrul programelor pot constitui un start-up pentru viitorii profesionisti ai domeniului. Tot aici este cadrul probãrii motivatiei si al unei autoevaluãri individuale pentru cei implicati.

Serviciile de tip harm-reduction vin sã completeze mozaicul serviciilor pentru utilizatorii de droguri. Prin formare de comportamente progrediente de schimbare ele asigurã bune premise pentru accesarea serviciilor orientate spre abstinentã, ca urmare a cresterii motivatiei reale pentru acestea din urmã. Astfel, includerea în programele orientate spre abstinentã de clienti, motivati si care s-au angajat anterior în comportamente de schimbare (au constientizat si introiectat riscurile si au fãcut o optiune în sensul reducerii lor), poate modifica pozitiv prognosticul adictiei.

Bibliografie
1. Washton A., Rawson R. (1999) Substance Abuse Treatment Under Managed Care: A Provider Perspective. pg. 545-553, în: Galanter M., Kleber H.D. – „Textbook of Substance Abuse Treatment“ – second edition, American Psychiatric Press, Washington, DC.
2. Nadelman E., McNeely J., Drucker E. (1997) International Perspectives. pg. 22-41. În: Lowinson J.H., Ruiz P., Millman R.B., Langrod J.G. Substance Abuse. A Comprehensive Textbook – third edition, Williams and Wilkins, Baltimore.
3. Rosenbaum M. (1999) Safety First. A Reality-Based Approach to Teens, Drugs and Drug Education, The Lindesmith Center Review, nr. 20.
4. Paleru G. (1998) Raport National: Evaluare Rapidã a Utilizatorilor de Droguri în Administrare Intravenoasã din România, Institutul de Management si Sãnãtate Publicã, România.
5. *** Raportul national privind problematica drogurilor în România – 1998, (iunie 1999) – Punctul focal România, Brigada de Combatere a Crimei Organizate.

***