Programul FORMINSER – evaluarea etapei de formare a beneficiarilor romani. II.

* Centrul Psihosocial „Armonia“ Timisoara, România
** Clinica de Psihiatrie „Eduard Pamfil“ Timisoara, România
*** AIGS – Asociatia Interregionalã pentru Îndrumare si Sãnãtate, Vottem, Belgia

INTRODUCERE

Programul FORMINSER (pentru o prezentare generalã, vezi Ciumãgeanu si colab., 2001) a reprezentat pentru partenerul român un cadru ideal de studiu al eficientei unui program de formare pre-vocationalã. Din punct de vedere tehnic, demersul este acela de adaptare localã a unei formule de educatie asistatã (supported education). Prin formare (educatie) asistatã se întelege formarea într-un cadru structurat pentru persoane cu disabilitãti psihiatrice severe la care, ca rezultat al instalãrii bolii, procesul formativ nu este complet sau a fost întrerupt si care, datoritã handicapului lor, prezintã nevoia de asistentã pentru completarea acestuia (Unger, 1990, în Pratt si colab., p. 185). Programele de educatie asistatã conferã beneficiarilor posibilitatea cresterii mobilitãtii sociale, o calitate a vietii mai crescutã si servicii conforme nevoilor într-un mediu normalizat si non-stigmatizant (Cook si Solomon, 1993). În general se recomanda ca programele de formare asistatã sã se desfãsoare în medii de formare clasice (scoli, cursuri post-liceale, universitãti etc.), formulã greu realizabilã în contextul în care s-a desfãsurat programul FORMINSER. În acest sens mentionãm o serie de contacte cu centrele de perfectionare a fortei de muncã locale, a cãror ofertã nu a corespuns nevoilor beneficiarilor si unde posibilitatea de asistentã de specialitate ar fi fost mult mai redusã. Locatia cursurilor (centrul psiho-social „Armonia“), precum si valorizarea participantilor ca „studenti“ ni s-au pãrut din acest motiv cea mai bunã solutie pentru a atinge dezideratele de mediu normalizat si cât mai putin stigmatizant. Design-ul programului de formare a corespuns în mare mãsurã principiilor descrise de Mowbray si colab. (1993) pentru programele de educatie asistatã, care constau în: accesul la resursele recreative si informationale ale cadrului unde se desfãsoarã formarea; dobândirea de competente de învãtare, incluzând managementul timpului si al stresului; oportunitatea de identificare si de explorare a intereselor vocationale; asistenta flexibilã si imediatã în rezolvarea de probleme precum si prezenta la locul de formare a unor persoane cu probleme asemãnãtoare, dar care nu sunt incluse în program, care pot oferi un cadru de referintã suportiv sau concurential.

SELECTIA PARTICIPANTILOR
DATE GENERALE DESPRE LOTUL DE BENEFICIARI

Oferta programului de formare s-a centrat pe dezvoltarea competentelor beneficiarilor în domeniul a patru ateliere (croitorie, artizanat-creatie, administrativ-gospodãresc si secretariat informatizat), care corespund unor directii de dezvoltare în scop lucrativ ale asociatiei „Armonia“. La selectie au participat 37 de membri ai asociatiei, propunerile de intrare în program venind fie din partea psihiatrilor lor curanti, fie din partea staff-ului asociatiei. În final grupul a cuprins 12 persoane, la care ulterior s-au mai adãugat încã 5, pentru a balansa raportul de sexe între beneficiari, conform indicatiilor Comunitãtii Europene. Selectia beneficiarilor s-a desfãsurat pe evaluarea motivatiei de participare mai degrabã decât pe cea a nivelului psihopatologic. Actualmente se admite cã evaluarea motivatiei de participare este primul si probabil cel mai important indice predictiv al eficientei programelor de reabilitare (Cohen si Mynks, 1993). Motivatia de participare a fost evaluatã în timpul unui interviu de admitere, urmãrindu-se criteriile propuse de Cohen si Mynks (nevoia perceputã de schimbare, decizia de a înfãptui schimbarea, constientizarea elementelor care tin de mediu si de propria persoanã care ar putea influenta schimbarea si calitatea relatiei cu echipa de îngrijire). Drept criterii de selectie au mai fost utilizate experienta în domeniul profesional al atelierului (aproape jumãtate dintre participantii selectati la program beneficiau de o experientã prealabilã), experienta profesionalã în alt domeniu decât cel al atelierului, participarea la programe de ergoterapie. Un alt criteriu utilizat în selectie a fost cel al calitãtii remisiunii (au fost exclusi acei candidati care prezentau o simptomatologie activã), precum si nivelul deficitului cognitiv – expertii americani recomandã ca acesta sã fie usor sau moderat (McEvoy, Scheifer si Frances, 1999). Specificitatea programului a determinat si colectarea unor date care tin de conditiile socio-economice ale beneficiarilor (statutul social, situatia rezidentialã si venitul familial). Din punctul de vedere al diagnosticului psihiatric, mai mult de jumãtate dintre beneficiari sunt inclusi în diagnostice de schizofrenie si tulburare schizoafectivã, restul suferind de o tulburare bipolarã (confrom criteriilor diagnostice DSM-IV, APA, 1994). Un singur beneficiar are diagnosticul de tulburare mixtã anxio-depresivã concomitentã unui retard mental moderat (axa II). Compozitia lotului este prezentatã în tabelul 1.

Tabelul 1. Date generale despre beneficiarii proiectului – click aici

ELABORAREA MODULELOR DE FORMARE.
PREZENTAREA INSTRUMENTELOR DE EVALUARE

Formarea a totalizat 300 de ore si a avut o structurã modularã. Înainte de demararea acesteia (la începutul lunii ianuarie 2000) s-au desfãsurat douã module suplimentare totalizând 50 de ore, unul centrat pe abilitãti de comunicare (inspirat din tehnici cognitiv-comportamentale propuse de Brenner si colab. – 1994 – în structura programului IPT), iar celãlalt pe notiuni elementare de pedagogie. Modulul de formare propriu-zisã (180 de ore de formare teoreticã si practicã, 60 de ore de practicã supervizatã cu alti utilizatori ai Centrului Psiho-social Armonia) a beneficiat de instructori specializati selectionati prin concurs. Programele acestui modul, propuse de instructori, s-au conformat specificitãtii celor patru ateliere. Suplimentar modulului de formare s-au mai desfãsurat încã trei module, care au totalizat 60 de ore si care au fost conduse de aceiasi responsabili ca si pentru modulele suplimentare (un psiholog, un medic si un pedagog). Aceste module au fost dedicate elaborãrii proiectului profesional individual, evaluãrii clientilor în programe profesionale si abilitãtilor de comunicare specifice necesare sferei profesionale (jocuri de rol cu privire la situatii specifice – interviul de angajare, comunicarea la locul de muncã etc.).

Evaluarea programului s-a realizat conform unei metodologii comune utilizate de cei trei parteneri internationali (vezi Ciumãgeanu si colab., 2001), axându-se mai mult pe functionarea socialã contextualizatã si satisfactia subiectivã în legãturã cu formarea decât pe nivelul simptomatologiei si performantelor. La evaluare s-au folosit si o serie de indicatori clinici – agravarea simptomatologiei si posibila prezentã a recãderilor. Acesti indicatori au fost urmãriti de membrii echipei cu competentã în domeniu, urmând sã fie corelati cu rezultatele obtinute la evaluarea generalã. Instrumentele de evaluare pentru care s-a optat în final sunt:

• Scala de evaluare a adaptãrii sociale – formula de auto-evaluare (Social Adjustment Scale – Self-Report, SAS-SR, Weissman si Bothwell – 1976) – este o scalã care cuprinde 56 de itemi din mai multe domenii de viatã – ocupational, recreativ, formativ, familial, material. Prelucrarea scorurilor obtinute s-a realizat dupã ponderarea lor. Având în vedere cã scala nu este adaptatã (încã) la populatia româneascã, scorurile au fost folosite doar pentru compararea evolutiei beneficiarilor din punctul de vedere al adaptãrii sociale si nu pentru compararea scorurilor cu norma populationalã. Cu cât scorul este mai scãzut, cu atât adaptarea socialã este consideratã mai bunã.

• Scala de satisfactie în domeniile de viatã Baker-Intagliata (Satisfaction with Life Domains Scale Baker-Intagliata, în Mercier si Corten, 1994) – este o scalã de auto-evaluare a calitãtii subiective a vietii care cuprinde autoevaluarea pe o scarã Likert de 7 puncte a satisfactiei în 15 domenii ale vietii (locuintã, vecinãtate, alimentatie, îmbrãcãminte, sãnãtate, anturaj, prieteni, relatii familiale, relatii sociale, organizarea zilei, utilizarea timpului liber, activitãti recreative, servicii si facilitãti comunitare, situatia financiarã si resedinta actualã comparatã cu spitalul psihiatric). Scala este conceputã pentru pacientii psihotici, iar scorurile crescute (scorul maxim fiind de 105 puncte) reprezintã o perceptie pozitivã a calitãtii vietii.

• Scala de Apreciere a Stimei de Sine Ile-Ciumãgeanu – este o scalã de auto-evaluare care cuprinde 30 de itemi, conceputã special pentru programul FORMINSER. Mentionãm cã scala a fost pretestatã pe un lot de 40 de subiecti normali. Cu cât scorul obtinut este mai mare (maximum fiind un scor de 60), cu atât stima de sine este mai scãzutã.

• Evaluarea satisfactiei fatã de program cuprinde douã chestionare, unul adresat beneficiarilor si celãlalt profesionistilor. Chestionarul destinat beneficiarilor constã din 8 întrebãri (itemi cu privire la cantitatea de informatii, dificultatea continutului, posibilitatea transferului informatiilor în practicã, dificultatea transferului în practicã, satisfactia legatã de activitatea de formare, satisfactia cu privire la formator, satisfactia în ceea ce priveste comunicarea în cadrul echipei de beneficiari, satisfactia în ceea ce priveste comunicarea cu formatorul) cu 4 variante de rãspuns. Chestionarul este identic cu cel folosit de partenerul belgian pentru evaluarea formãrii si a fost utilizat la sfârsitul fiecãrui modul de formare. Chestionarul destinat formatorilor a fost conceput de echipa românã si cuprinde 5 domenii de evaluare (satisfactie personalã – trei itemi -, suport – 4 itemi -, adaptare curricularã – 2 itemi -, probleme legate de psihopatologie – 2 itemi – si nivelul de îndeplinire al obiectivelor formãrii – 1 item). Fiecare item are atasate 4 variante de rãspuns si cuprinde o rubricã destinatã unor rãspunsuri libere.

PREZENTAREA REZULTATELOR

În tot cursul celor patru luni si jumãtate de formare (ianuarie-mai 2000) nu s-a înregistrat nici o recãdere psihoticã în rândul beneficiarilor programului. Echipa de lucru a intervenit ori de câte ori a fost nevoie pentru a aplana conflictele în cadrul atelierelor (cel mai evident fiind în cadrul atelierului de secretariat informatizat, unde doi dintre beneficiari au intrat într-o disputã care la un moment dat a pãrut cã va duce la internarea amândurora). Tehnicile de interventie puse în rol au fost de inspiratie cognitiv-comportamentalã si au utilizat metode de rezolvare a problemelor si de facilitare a comunicãrii, atât între membrii grupului de lucru, cât si între acestia si formator. În afarã de acestea, fiecare beneficiar la program a avut parte de un program individual de counseling, în cursul cãruia au fost analizate problemele intercurente, legate sau nu de formare.

Din punctul de vedere al rezultatelor globale ale evaluãrii, acestea dovedesc o ameliorare a functionãrii sociale si o crestere a stimei de sine, în conditiile în care nivelul subiectiv al calitãtii vietii nu s-a modificat semnificativ. Rezultatele sintetice pentru cele trei scale, precum si indicii statistici de semnificatie, sunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2. Rezultatele evaluãrilor functionãrii sociale (scala de adaptare socialã SAS-SR), a calitãtii subiective a vietii (scala Baker-Intagliata BI) si a stimei de sine (scala de apreciere a stimei de sine Ile-Ciumãgeanu). Evaluarea initialã a avut loc la începutul lunii ianuarie 2000, iar cea finalã la mijlocul lunii mai a aceluiasi an. SAS-SR BI Stima de sine
ev. initiala ev.finala ev.initiala ev.finala ev.initiala ev.finala
MA 2.1 2.1 77 61 32 18
LG 1.7 1.6 82 81 12 10
MC 2.1 1.8 74 67 42 30
BL 2.4 2.2 56 64 21 7
MV 1.9 1.3 72 78 32 29
EC 1.7 1.3 80 84 38 22
SD 2.3 2.4 68 70 51 46
PI 2.6 2.1 60 56 32 18
MM 1.5 1.2 65 74 34 21
IC 1.8 1.2 66 70 46 21
SR 2.3 2 77 72 36 32
FA 1.6 1.3 69 85 8 8
FC 2.4 2.1 81 65 37 25
EM 2.8 3.1 68 65 36 28
PS 1.9 1.6 83 88 43 28
PD 1.8 1.4 98 95 49 21
VL 2.3 1.9 67 72 48 32
t=4.71
p=0.00023 t=-0.11
p=0.91 t=6.36
p=0.00009

Datele care au provenit din analiza chestionarelor de evaluare pentru fiecare modul sunt extrem de numeroase. În cele ce urmeazã vom prezenta o parte dintre acestea, în special cele cu privire la satisfactia fatã de program a beneficiarilor. Mentionãm cã rezultatele pentru fiecare modul în parte, sau rezultatele evaluãrilor pe ateliere, stau la dispozitia celor interesati la unul dintre autorii articolului de fatã (D.C.). În ceea ce priveste satisfactia fatã de modulul de formare, pentru tot grupul de beneficiari, aceasta este exprimatã procentual în tabelul 3.

Tabelul 3. Exprimarea satisfactiei beneficiarilor fatã de modulul de formareItem \ Raspuns Nesatisfacut Aproape satisfacut Satisfacut Foarte satisfacut
Satisfactia în ceea ce priveste activitatea
din cadrul modulului 18% 52% 6% 18%
Satisfactia în ceea ce priveste formatorul 6% 18% 29% 47%
Satisfactia cu privire la comunicarea din cadrul echipei de beneficiari – 35,5% 35,5% 29%
Satisfactia legatã de comunicarea cu formatorul – 6% 58.5% 35.5%

Tabelul 4. Evaluarea formatorilorAtelier
\
Formatori Grad de satisfactie personala Suport Adaptare curriculara Probleme legate de psihopatologie Indeplinirea obiectivelor formarii
CG – administrativ – gospodaresc Excelenta Excelent Oportuna Existente Da
GN – administrativ – gospodaresc Excelenta Excelent Oportuna Surmontabile Da
OT – secretariat informatizat Satisfacatoare Excelent Oportuna Existente si dificil de controlat In mare parte indeplinite
MV – creatie – artizanat Excelenta Mediocru Oportuna Surmontabile Necesita inca timp suplimentar
CM – croitorie Satisfacatoare Excelent Oportuna Surmontabile Da

Evaluarea formatorilor a reflectat de asemenea desfãsurarea programului, dupã cum urmeazã sã fie prezentatã în tabelul 4.

CONCLUZII SI DISCUTII

Principalul rezultat al etapei de formare este acela al ameliorãrii înalt semnificative a functionãrii sociale si a cresterii stimei de sine a beneficiarilor (cu p mai mic în ambele cazuri de 0,00025). La aceasta considerãm cã au contribuit atât structura activitãtilor (si în special prezenta unor module de dezvoltare ale unor abilitãti de comunicare), cât si schimbarea perspectivei beneficiarilor asupra lor însisi. Noul statut de „student“, care i-a diferentiat de ceilalti beneficiari ai asociatiei, rolurile conferite în timpul orelor de practicã, precum si valorizarea fiecãruia în parte pentru competentele sale au contribuit considerabil la o imagine valorizantã de sine. În acelasi timp, atelierele au functionat de multe ori drept grupuri de întrajutorare, o mare parte din problemele interpersonale apãrute fiind dezbãtute si analizate de beneficiari fãrã a se face apel la interventia profesionistilor.

În acest context, nemodificarea semnificativã din punct de vedere statistic a calitãtii subiective a vietii pe perioada formãrii este un rezultat care, cel putin la prima vedere, pare contradictoriu. Interpretarea acestui rezultat trebuie sã ia în considerare o serie de aspecte care tin de durata relativ scurtã între evaluarea initialã si finalã, de schimbarea dramaticã a structurãrii activitãtii si timpului la persoane cu o istorie îndelungatã de inactivitate formativã sau profesionalã, dar si de probleme legate de supra-stimulare.

Din punctul de vedere al satisfactiei beneficiarilor în ceea ce priveste formarea, aceasta poate fi apreciatã ca moderatã. La aceastã perceptie subiectivã par a fi contribuit unele dificultãti în procesul pedagogic si de continut al programelor de formare, marea eterogenitate a beneficiarilor (atât din punctul de vedere al functionãrii lor initiale, cât si din punctul de vedere al formãrii prealabile si expectantelor fatã de program), precum si unele probleme legate de supra-stimulare.

În concluzie, etapa de formare a programului FORMINSER poate sã creeze premisele dezvoltãrii unor programe asemãnãtoare de formare asistatã, centrate pe urmãtoarele principii:

• Design-ul programelor de formare conform unei logici a adaptãrii curriculare si a existentei interventiilor individualizate;
• Existenta în cadrul curriculumului formativ a pãrtilor de formare teoreticã, îmbinate cu aplicatii practice care sã fie accesibile populatiei de beneficiari;
• Existenta în cadrul curriculumului formativ a unor module centrate pe dezvoltarea abilitãtilor de comunicare;
• Evitarea supra-stimulãrii si a continuturilor formative cu grad de dificultate crescut;
• Selectia beneficiarilor în loturi formative omogene din punctul de vedere al expectantelor de participare si al formãrilor prealabile;
• Familiarizarea formatorilor cu problemele psihopatologice care pot sã survinã la beneficiari în cursul procesului de formare;
• Evaluarea programului centratã pe functionare socialã, imagine de sine si calitatea vietii, împreunã cu evaluarea satisfactiei în ceea ce priveste programul;
• Existenta unei asistente psihologice in situ a beneficiarilor.

Bibliografie
1. American Psychiatric Association. (1994) Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition, American Psychiatric Association, Washington, D.C.
2. Brenner H.D., Roder V., Hodel B., Kiezle N., Reeed D., Lieberman R. (1994) Integrated Psychological Therapy for Schizophrenic Patients. Hogrefe & Huber Publishers, Toronto.
3. Ciumãgeanu D., Sturz O., Ienciu M., Ile L., Garcet M., Kandilis D., Lãzãrescu M. (2000) Reabilitarea vocationalã în context european – programul FORMINSER, Revista Românã de Psihiatrie,
4. Cohen M.R., Mynks D. (1993) Compendium of Activities for Assessing and Developing Readiness for Rehabilitation Services. Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston.
5. Cook J.A., Solomon M. (1993) The community scholar program: An outcome study of supported education for students with severe mental illness. Psychosocial Rehabilitation Journal, 17:83-97.
6. McEvoy J.P., Scheifer P.L., Frances (eds.) (1999) Treatment of Schizophrenia 1999. The Journal of Clinical Psychiatry, 60, supp. 11.
7. Mercier C., Corten P. (1994) Evaluation de la qualité de vie des patients psychotiques. În V. Kovess (ed.), Evaluation de la qualité en psychiatrie. Economica, Paris, pp. 263-289.
8. Mowbray C.T., Moxley D.P., Brown K.S. (1993) A framework for initiating supported education programs. Psychosocial Rehabilitation Journal, 17: 129-149.
9. Pratt C.W., Gill K.J., Barett N.M., Roberts M.M. (1999) Psychiatric Rehabilitation. Academic Press, San Diego.
10. Weissman M., Bothwell S. (1976) Assesment of social adjustment by self-report. Archives of General Psychiatry, 33: 1111-1115.

***