IMPACTUL TRATAMENTULUI NON- FARMACOLOGIC ASUPRA REDUCERII SIMPTOMELOR ȘI AL PROGRESULUI TULBURĂRII COGNITIVE UȘOARE CĂTRE DEMENȚĂ

TULBURAREA COGNITIVĂ UȘOARĂ (MCI)
Tulburarea cognitivă ușoară se situează între procesul considerat ,,normal” de îmbătrânire și demență. Asociația Alzheimer și Institutul Național al Îmbătrânirii definesc MCI ca (I) o îngrijorare în ceea ce privește o schimbare în cogniția pacientului observată de acesta, o ruda apropiată sau un clinician, (II) dovezi obiective ale declinului (prin teste psihologice) în unul sau mai multe domenii cognitive: memorie, funcție executivă, atenție, limbaj sau abilități vizuo-spațiale, (III) prezervarea independenței funcționalității și (IV) absența dovezilor pentru afectarea funcționării sociale sau ocupaționale (1).
MCI diferă în principal de demență prin faptul că pacientul își păstrează independența funcțională și prin absența afectării funcționalității sociale sau ocupaționale (2).
Aceleași organizații definesc MCI datorat bolii Alzheimer ca prezența unor tulburări mnezice, declin longitudinal al funcției cognitive și absența dovezilor care are pleda pentru o cauză vasculară, traumatică și medicală a declinului cognitiv (1, 2).
D S M – 5 d e n u m e ș t e M C I c a , , t u l b u r a r e neurocognitivă ușoară” cu criterii similare celor mai sus menționate (3).
Studiile clinice și epidemiologice indică o prevalență a MCI de 10-20% pentru adulții cu vârste peste 65 de ani (4), în timp ce DSM-5 atestă o prevalență de 2-
10% la adulții de aceeași vârstă și 5-25% pentru adulții peste 85 de ani (3). Incertitudinea acestor estimări este cauzată de prezența caracteristicilor diferite dintre populațiile studiate. Prevalența crește cu vârsta și pare să fie mai crescută la bărbați (5).
Printre factorii de risc pentru MCI se regăsesc factorii de risc pentru demență: nivel educațional scăzut, factori vasculari (diabet, hipertensiune arterială), prezența bolii cerebrovasculare și prezența alelei APOE E4 (6).
Dovezile obiective ale declinului cognitiv pot fi obținute prin intermediul chestionarelor validate cum ar fi MoCA (Montreal Cognitive Assessment) și MMSE (Mini Mental State Examination). Există studii care arată că MoCA este un instrument dezvoltat special pentru a detecta MCI, având o sensibilitate de 80-100% și o specificitate de 50-67% (7) folosind o valoare limită de 25/26 (în cadrul aceluiași studiu, MMSE a avut o sensibilitate de 45-60% și o specificitate de 65-90% folosind o valoare limită de 27 sau 28).
Un studiu (8) a arătat că în populația generală prevalența MCI a fost de 3,2% cu 11,1% progresând către demență într-o perioadă de 3 ani. Un alt studiu (9) efectuat pe 1435 de pacienți cu vârste cuprinse între 75 și 95 de ani a arătat că într-o perioadă de 3 ani, 35% dintre aceștia au progresat către demență, 21% au fost staționari, 25% au arătat îmbunătățiri și 34% au decedat. Un studiu (10) pe 305 pacienți cu MCI a observat că 65% dintre aceștia au progresat către demență, 28% au rămas în stadiul de MCI și 7% au recuperat deficitele cognitive într-o perioadă de 3 ani. Riscul relativ de progres către demență într-o perioadă de 3 ani a fost de 3,6. Aceste date pledează pentru caracterul eterogen al MCI dat fiind faptul că procentele de progres către demență variază între studii. Dacă o persoană deja prezintă o boală cerebro-vasculară (11), rata de progres către demență este de 50% în 5 ani, astfel, rata crescută de progres către demență face importantă găsirea unui tratament precoce în MCI.
Printre tratamentele folosite în încercarea de a trata MCI și/sau a încetini progresul către demență se află: inhibitorii de acetilcolinesterază (rivastigmină, galantamină, donepezil), antioxidanți (Vitamina E, selegilină, ginko biloba), agoniști dopaminergici (piribedil), steroizi sexuali (injecții cu testosteron pentru bărbați și estrogeni pentru femei), agenți antiinflamatori (refecoxib) (12), agoniști ai receptorilor gamma activați, de proliferare ai peroxizomului (PPAR-gamma) (rosiglitazonă, pioglitazonă) (13), complex de vitamine B (acid folic, ciancobalamină și piridoxină) (14), acetil-L- carnitină (15), insulină intra-nazal (16), nicotină transdermic (17), melatonină (18), fluoxetină (19), combinație de extract de ceai verde și L-theanină (20), ciuperci Yamabushitake (21) – crezut că au compuși ce cresc sinteza de factori de creștere neuronală și acupunctura (22). Dintre cele menționate, doar fluoxetina a arătat rezultate promițătoare după cum este punctat în continuare. În unele studii, agoniștii PPAR-gamma au arătat îmbunătățiri la pacienții cu MCI și diabet, dar cel mai probabil datorită controlării factorilor de risc metabolici.
TRATAMENT FARMACOLOGIC
In prezent nu exista un niciun medicament eficient în tratarea MCI. Inhibitorii de colinesterază nu au scăzut riscul de progres către demență în 1-3 ani de la diagnosticarea MCI, având beneficii limitate sau absente asupra funcției cognitive pe termen scurt (<12 luni) și ar putea crește semnificativ incidența efectelor adverse, conform unei meta-analize a 4 studii (n=1960) și a unei alte meta-analize de 9 studii (n=5149) (7, 23). Unele ipoteze ce pledează pentru lipsa de răspuns a inhibitorilor de colinesterază sunt: reglarea compensatorie a activității colinergice centrale, diminuarea sensibilității metodelor prezente de măsurare a funcției cognitive și eterogenitatea pacienților (24). Studiile recente arată că tratamentul de lungă durată cu inhibitori de recaptare ai serotoninei (ISRS) (>4 ani) al pacienților cu MCI și depresie în antecedente a fost asociat cu o întârziere de 3 ani a progresului către demență (25), ceea ce reprezintă un rezultat promițător, util pentru studii ulterioare.
Un studiu randomizat, controlat, cu 45 de participanți (26) a arătat că tratamentul cu litiu (concentrație serică 0,25-2,5 mmol/L) scade concentrația de proteine Tau în LCR, îmbunătățește cogniția și are o toleranță și complianță bună. Litiul are potențial de a modifica fiziopatologia bolii (26, 27) prin interacțiune cu activitatea enzimatică reducând astfel fosforilarea Tau și crescând plasticitatea sinaptică.
Suplimentele cu Ginko-biloba, folosite frecvent la pacienții cu MCI nu s-au dovedit eficiente în studiile randomizate și controlate pentru prevenția declinului cognitiv (28).
Un factor principal în reducerea riscul de progres al MCI către demență este controlul factorilor de risc vasculari (29). Acest lucru poate fi realizat prin controlarea tensiunii arteriale, oprirea fumatului, terapia cu statine, terapia anti-plachetară și terapia anticoagulantă sau antitrombotică a fibrilației atriale (30, 31).
Având în vedere lipsa eficienței tratamentului farmacologic, este esențială descoperirea unor metode ce opresc deteriorarea cognitivă.
ABORDAREA NON-FARMACOLOGICĂ
Activitatea fizică scade riscul dezvoltării unei boli cardiovasculare, diabetului zaharat, cancerului (colon și de sân), obezității, hipertensiunii, bolilor osoase și articulare și a depresiei (32). De asemenea a fost asociată pozitiv cu o stare generală de bine, niveluri scăzute de anxietate și depresie și dispoziție bună per ansamblu (33). Într-un studiu (34) pe 28 de adulți cu depresie ușoară, alergatul a redus simptomatologia depresivă și s-a dovedit a fi la fel de eficient ca psihoterapia. În ceea ce privește anxietatea (35), exercițiile tip aerobic au îmbunătățit simptomatologia mai mult decât antrenamentul cu greutăți sau exercițiile pentru flexibilitate. Pentru a reduce semnificativ anxietatea programele de exerciții trebuie să depășească 21 de minute pe sesiune pe o perioadă de 10 săptămâni (36).
Mecanismele prin care exercițiul fizic îmbunătățește cogniția pacienților cu MCI sau demență sunt: creșterea fluxului sangvin și implicit a oxigenării creierului, scăderea tensiunii arteriale, reducerea markerilor inflamatori și îmbunătățirea funcției endoteliale (37). Este posibilă, de altfel, și o creștere a volumului hipocampului (38), în studiile pe animale observându-se o creștere a proliferării neuronale în zonele hipocampului secundară exercițiului fizic.
Un studiu controloat (40)ce a inclus 33 de pacienti cu MCI tipul amnestic cu vârste cuprinse între 55 și 85 de ani (vârstă medie de 70 de ani) au fost randomizați într-un grup de aerobic de intensitate crescută sau grup control de gimnastică. Exercițiul aerobic de intensitate crescută timp de 6 luni (4 zile/săptămână pentru 45-60 de minute pe ședință folosind banda de alergat, bicicletă staționară sau eliptică) a avut efecte dependente de sex asupra cogniției, metabolismului glucidic, a axului hipotalamo-hipofizo- adrenal și a activității trofice în ciuda îmbunătățirii efortului cardio-respirator și a reducerii țesutul adipos. Rezultatele lor ar putea diferi în funcție de sex datorită metodelor diferite de a metaboliza glucoza și a răspunsurilor inegale ale axei hipotalamo-hipofizo- adrenale la exerciții fizice. Efectul de îmbunătățire cognitivă ale exercițiilor fizice au fost mai bine observate pe domeniul funcțiilor executive la femei împreună cu creșterea sensibilității la insulină și reducerea cortisolului circulant și al BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor). Pentru bărbați, exercițiul fizic a crescut nivelul plasmatic al factorului I de creștere al insulinei și cele mai multe îmbunătățiri au fost, de asemenea, în domeniul funcției executive.
Un studiu prospectiv (41) cu 9008 pacienți selectați aleatoriu cu vârste de minim 65 de ani a explorat asocierea între activitatea fizică și riscul afectării cognitive și demență. Comparativ cu cei sedentari, cei activi fizic au avut risc mai mic de afectare cognitivă, boală Alzheimer sau demență de alte cauze, iar activitate fizică intensă a fost factor protectiv pentru bolile susmenționate. Dar, datorită organizării studiului (nu randomizat și controlat), sunt necesare mai multe dovezi pentru a putea avea a concluzie puternică.
Un studiu controlat (42) a randomizat 100 de pacienți cu vârsta medie de 75 de ani și MCI fie la un grup de exerciții fizice, fie la un grup de educație (proporție 1:1). Intervenția de tip exercițiu fizic a constat în ședințe de 90 de minute/zi, 2 zile/săptămână, de 40 de ori în 6 luni iar tipul de exerciții a fost: aerobic (inclusiv urcatul pe scări, mers de anduranță și mers pe plăci de echilibru), antrenament pentru forța musculară, echilibrul posturii sau de tipul sarcină duală. Intensitatea medie a exercițiilor de tip aerobic a fost de aproximativ 60% din alura ventriculară maximă. Comparativ cu grupul control, intervenția fizică a avut rezultate mai bune ale scorurilor MMSE și de memorie logică. Pacienții cu un nivel scăzut de colesterol total înaintea intervenției au avut îmbunătățiri ale scorurilor memoriei logice.
Un alt studiu randomizat (43) a arătat îmbunătățiri modeste ale cogniției (scorurile ADAS-Cog) de-a lungul unei perioade de urmărire de 18 luni (6 luni durata intervenției cu urmărire și apoi o altă evaluare la 12 luni după finalizarea intervenției) la pacienții atribuiți grupului de activitate fizică. Această intervenție a constat în sesiuni de 50 de minute/zi, 3 zile/săptămână pentru 6 luni de program individualizat de lucru la domiciliu, cea mai recomandată activitate fiind mersul.
Un studiu controlat, randomizat (44) a concluzionat că activitatea fizică de intensitate moderată până la ridicată constând în programe de forță și aerobic nu au încetinit progresul către demență și că, de fapt, ar înrăutăți declinul cognitiv. Programul de exerciții a constat în activitate de 2 ori pe săptămână timp de 4 luni cu fiecare sesiune având o durată de 60 până la 90 de minute. În plus, grupul de intervenție a realizat 150 de minute de activitate fizică săptămânal la domiciliu. Totuși, acest studiu a fost realizat pe pacienți diagnosticați cu demență și astfel generalizarea rezultatelor este îndoielnică.
O meta-analiză a 14 studii randomizate și controlate (RCT) (45) a arătat că 9 din totalul de RCT-uri au raportat cel puțin o îmbunătățire pe unul dintre domeniile cognitive. Acestea au fost observate în cadrul: fluenței verbale, cogniției globale, funcției executive, inteligenței ,,fluide” și memoriei. Intervențiile au fost mixte: aerobic de intensitate moderată, mers de intensitate scăzută, antrenament de rezistență, echilibru sau coordonare sau o combinație a tuturor celor menționate. Același lucru s-a aplicat și pentru intensitate și durată: între 30-90 minute/sesiune, 2-4 sesiuni/săptămână cu durate de 6 până la 52 de săptămâni și cu intensități de la scăzut până la ridicat. Majoritatea intervențiilor s-au realizat în grupuri, câteva individuale iar locațiile au fost sălile de antrenament, domiciliile sau centrele de îngrijiri. Rezultatele finale au fost contradictorii, beneficiile variind în funcție de tipul de exercițiu.
O altă meta-analiză (46) a 30 de studii a raportat efecte moderate pentru domeniile combinate de tip fizic, cognitiv, funcțional și comportamental. Durata medie a exercițiilor a fost de 23 de săptămâni (variind între 2 și 112 săptămâni), cu o medie de 3,6 sesiuni/săptămână (între 1 și
6 sesiuni) și fiecare sesiune a durat aproximativ 45 de minute (între 20 și 150 minute). Principala activitate fizică a fost mersul combinat cu diferite tipuri de exerciții izotonice. Această meta-analiză a inclus pacienți cu tulburări cognitive ușoare dar și pacienți cu demență.
O meta-analiză ce a cuprins 15 studii prospective (47) ce includeau pacienți nediagnosticați cu demență a arătat că activitatea fizică (și cea de intensitate moderată și cea de intensitate ridicată) reprezintă un factor protectiv pentru declinul cognitiv. Această meta-analiză nu a prezentat tipul de exerciții fizice folosite, dar nu arată o diferență legată de intensitatea acestora.
O altă meta-analiză cuprinzând 15 RCT-uri (48) a concluzionat că exercițiile tip aerobic au îmbunătățit semnificativ cogniția globală și slab, dar pozitiv, memoria, fără îmbunătățiri la nivelul atenției, fluenței vorbirii sau domeniului vizuo-spațial. Exercițiile au fost de tipul: mers, antrenamente cu mingea, Tai Chi, alergat ușor (jogging), ciclism, aerobic pe baza de dansuri și aerobic cu componență multiplă. Sesiunile au durat 30-60 de minute/zi, 2-5 zile/săptămână timp de 6 luni până la 1 an. Frecvența cardiacă maximă a fost 60-80% (clasificată ca activitate moderată). Îmbunătățirile în cogniția globală au f o s t d e f i n i t e d e c r e ș t e r i a l e s c o r u r i l o r MMSE/MoCA/ADAS-Cog la re-evaluare.
O meta-analiză a 60 de RCT-uri (49) a arătat că exercițiul fizic a avut un efect minor, dar pozitiv de îmbunătățire a cogniției pacienților cu MCI și că efectul a fost mai puternic la pacienții diagnosticați cu demență. Acest studiu a ridicat problema ratei crescute de renunțări în cadrul grupului de intervenție activă comparativ cu grupul control. Durata intervențiilor a variat de la 6 săptămâni la 1 an și nu a fost specificat tipul de exercițiu folosit.
O meta-analiză a 12 studii prospective (50) a concluzionat că activitatea fizică intensă poate reduce riscul declinului cognitiv și de apariție a demenței. Examinarea activității fizice s-a realizat prin intermediul chestionarelor iar programele de exerciții nu au fost descrise. Activitatea fizică ar putea îmbunătăți cogniția pacienților cu MCI. Cele mai bune rezultate au fost în cazul programelor de fitness de intensitate moderată (frecvență cardiacă maximă între 60-80%), conduse de un fizioterapeut, cu durată de aproximativ 45 de minute/sesiune cu 3 sesiuni/săptămână timp de 6 luni. Cele mai multe îmbunătățiri au fost în cadrul cogniției globale și al funcției executive.
O altă metodă de a îmbunătăți cogniția constă în antrenament cognitiv și programe de reabilitare cognitivă. Conceptul de antrenament cognitiv și reabilitare cognitivă se bazează pe amplificarea plasticității neuronale, dar cel mai probabil sunt implicate și alte mecanisme (51). Astăzi, programele cognitive sunt concepute ca software-uri cu interfață ușor de folosit și accesibilă (antrenament cognitiv computerizat).
O meta-analiză a 31 de RCT-uri (52) a examinat efectul antrenamentului cognitiv și stimulării mentale la adulții sănătoși cu vârstă peste 50 de ani. Comparativ cu grupul control, grupul de intervenție cognitivă a arătat îmbunătățiri semnificative la măsurătorile memoriei de scurtă durată, asocierii persoană-nume și pe perechi și a măsurătorilor subiective de performanță cognitivă. Comparativ cu grupul de control activ (cel care a primit DVD-uri educaționale, cursuri și pregătiri ce promovează starea de sănătate), intervenția cognitivă a arătat o ameliorare semnificativă la măsurătorile recunoașterii, măsurătorile memoriei executive, a vitezei de procesare și a mai multor combinări de măsurători ale funcției cognitive. Antrenamentul bazat pe memorie a fost cel mai folosit în grupul de intervenție cognitivă. În aceeași meta- analiză a fost comparat grupul de stimularea mentală (ce a inclus activități precum cântatul la pian, ajutorarea copiilor cu dificultăți la citire) cu grupul control și grupul de control activ. Grupul cu stimulare cognitivă a avut rezultate mai bune la domenii precum memoria, funcția executivă și a mai multor combinări de măsurători ale funcției cognitive, comparativ cu grupul control. Comparat cu grupul de control activ nu au existat diferențe. Trebuie să menționăm că rezultatele studiilor cu stimulare cognitivă nu au fost la fel de puternice ca cele cu antrenament cognitiv datorită lipsei de date disponibile.
Pacienții cu MCI au avut îmbunătățiri la rememorarea liberă a unei liste de cuvinte și a rememorării numelor de persoane (intervenție de 2 luni cu sesiuni săptămânale de 2 ore) dar nu și la memoria scrisă – într-un studiu (53) este menționat că ar putea fi o eroare a software-ului ce nu a realizat sarcina memoriei scrise într- un mod accesibil.
Un studiu (54) cu 127 de pacienți ce au primit pe o perioada de 12 săptămâni antrenament cu competențe cognitive (2 ore/săptămână), antrenament/consiliere cerebrală (1oră/săptămână) și terapie a neuro- feedbackului (2ore/săptămână) a arătat îmbunătățiri pe o medie de 4,68 (îmbunătățirea pe mai mult de 3 domenii este considerată de impact crescut) din 10 domenii cognitive. Cele mai multe îmbunătățiri au fost sesizate la pacienții până în 60 de ani ce au avut un scor de bază al MMSE-ului de minimum 28 de puncte. Toți pacienții au efectuat un IRM pentru a exclude cauze somatice și un subset de 17 pacienți aleși la întâmplare au efectuat un IRM și la sfârșitul studiului. Nouă din 17 pacienți au avut o crestere a volumului hipocampal, dar nu a fost corelat statistic cu vreo modificare a funcționării cognitive.
Un RCT ce a inclus 47 de pacienți cu MCI (55) a arătat că grupul de intervenție are o îmbunătățire a măsurătorilor domeniului de învățare verbală și memoriei comparativ cu grupul control. Pe de altă parte, grupul control a avut rezultate mai bune la domeniile ce includ învățarea și funcția vizuo-spațială (în acest grup activitățile constau în citirea cărților, citirea și jucarea unui joc pe calculator de orientare vizuo-spațială intitulat MYST). Chiar dacă rezultatele nu au fost semnificative din punct de vedere statistic, au fost suficiente pentru a se dori o aprofundare ulterioară. Grupul de intervenție activă a realizat antrenamentul pentru 100 minute/zi, 5 zile/săptămână pentru 6 săptămâni și a constat în exerciții special create pentru a îmbunătăți viteza procesării auditive și acuratețea.
Un alt RCT cu 27 de pacienți (56) a găsit o îmbunătățire la măsurătorile atenției vizuale susținute la grupul de intervenție comparativ cu grupul control. Grupul de intervenție activă a realizat 30 de sesiuni cu un program de activitate cognitivă computerizat. Exercițiile aveau ca țintă următoarele funcții: atenția, viteza de procesare, memoria vizuală și funcțiile executive.
O meta analiză (57) a 17 RCT-uri a găsit îmbunătățiri moderat semnificative în grupul activ comparativ cu grupul control. Îmbunătățirile au fost găsite în domenii precum cogniție, învățarea verbală, învățarea non-verbală, memoria executivă (cea mai mare îmbunătățire) atenție și funcționalitatea psihosocială. Au fost câteva studii individuale ce au raportat îmbunătățiri la vizitele ulterioare ale pacienților după ce antrenamentul cognitiv încetase. Majoritatea acestor studii (15 din 17) a efectuat un antrenament supervizat. Numărul sesiunilor a variat de la 6 la 72 cu o durată a sesiunilor între 20 și 100 de minute și de la o ședință până la 5 pe săptămână. Meta- analiza menționează că cel mai mic risc de eroare a fost în studiile ce au utilizat software-ul COGPACK (ce conține exerciții pentru memoria verbală, memoria non-verbală, funcții executive, atenție și viteză). Nu au fost menționate efectele antrenamentului cognitiv asupra progresiei MCI- ului spre demență.
O alta meta-analiză (58) a 17 RCT-uri a concis că intervențiile cognitive îmbunătățesc cogniția per ansamblu, având și beneficii minore pe memoria episodică și memoria semantică, funcțiile executive, abilitățile vizuo-spațiale, atenția și scorul MMSE la pacienții cu MCI. Intervențiile au variat de la 4 săptămâni la 6 luni ca timp total de intervenție, de la 1 la 5 ședințe pe săptămână, fiecare având o durată între 30 de minute și 2 ore.
Antrenamentul cognitiv aduce îmbunătățiri moderate în cogniție la pacienții cu MCI, cele mai bune rezultate fiind în cogniția globală, funcția executivă și memorie. Domeniile ce se îmbunătățesc depind de software-ul utilizat, cel mai mic risc de eroare avându-l COGPAK. Durata medie a sesiunii a fost între 60-75 minute, între 1 și 5 sesiuni pe săptămână, pentru 14 săptămâni.
Pentru a obține un beneficiu din ambele tehnici, a fost combinată activitatea fizică cu antrenamentul de stimulare cognitivă în grupuri cât și stimularea cognitivă individuală.
Un studiu de acest tip (59) cu 67 participanți s-a desfasurat pe o perioada de 24 saptamani si a fost împărțit în două faze. Prima fază consta într-o perioadă de control de 12 săptămâni, când pacienții nu au primit niciun tratament și la sfârșitul acestor săptămâni au fost re- evaluați. A doua fază a constat într-o intervenție activă timp de 12 săptămâni. La sfârșitul acestor 12 săptămâni pacienții au fost re-evaluați. Rezultatele au arătat o îmbunătățire a condiției fizice, în timp ce evaluarea cognitivă a arătat ori o performanță stabilă pe perioada controlului cu îmbunătățire pe perioada intervenției (la teste precum numărătoarea inversă și fluența literelor), sau deteriorare pe perioada de control cu stabilitate sau îmbunătățire pe perioada intervenției.
O meta-analiză a 46 de studii (21 doar cu antrenament cognitiv, 23 doar cu activitate fizică și 2 cu ambele intervenții) (60) au concluzionat că atât trainingul cognitiv cât și activitatea fizică îmbunătățesc funcțiile executive, antrenamentul cognitiv având un potențial avantaj, în timp ce intervențiile cu activități fizice fiind mai uniforme la nivel de rezultate. Se pare că intervențiile cu exercițiu fizic în grupuri au avut un efect mai bun decât intervențiile individuale, acest lucru neaplicându-se și la antrenamentul cognitiv. Acest lucru subliniază importanța factorului social în astfel de programe. Studiile cu cele mai bune rezultate au fost obținute din intervențiile fizice utilizând fitness-ul, forța sau o combinare a celor două. Cel mai mare efect pentru intervenția cognitivă a fost obținut în studiile ce utilizau exerciții bazate pe abilitatea de a memora și de a utiliza acea memorie într-o activitate.
CONCLUZII
Există puține studii conform cărora activitatea fizică și antrenamentul cognitiv îmbunătățesc funcția cognitivă la pacienții cu MCI iar acestea sunt de o calitate moderată, făcând dificilă expunerea unei concluzii clare, fiind necesare mai multe studii cu o metodologie mai clară legate de acest subiect. În teorie, pacienții cu MCI ar beneficia de o îmbunătățire a cogniției în urma activității fizice datorită scăderii factorilor de risc metabolici și cardiovasculari, îmbunătățirii oxigenării tisulare și a funcției endoteliale.
Rezultatele studiilor ce implică încetinirea progresului spre demență sunt mixte, astfel fiind necesare mai multe studii cu perioade de urmărire mai mari. Pentru o evaluare mai precisă a impactului exercițiului fizic și antrenamentului cognitiv în încetinirea progresiei spre demență, urmărirea trebuie să fie pe o perioadă suficient de extinsă încât grupul control să prezinte semne clare de deteriorare cognitivă.
Spre deosebire de programele de exercițiu fizic, programele de antrenament cognitiv sunt mai bine definite, oferind rezultate mai convingătoare. Există încă nelămuriri în legătură cu efectul celor două intervenții active asupra progresului spre demență și asupra modului în care acestea ar produce o modificare asupra funcțiilor cognitive.
De asemenea este nevoie să înțelegem mai bine care subgrupuri are beneficia cel mai mult în urma acestor intervenții.
Dat fiind faptul că aceste intervenții sunt lipsite de efecte secundare, sunt ușor de implementat, iar beneficiile pot fi temeinice, este de așteptat ca acestea să reprezinte un model de tratament frecvent utilizat în viitor.

Bibliografie
1.Albert MS, DeKosky ST, Dickson D, et al. The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & dementia: the journal of the Alzheimer’s Association. 2011; 7(3):270 279.
2.https://www.alz.org/professionals_and_researchers_13518.asp
3.American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author; 605-610.
4.Petersen RC. Clinical practice. Mild cognitive impairment. The New England journal of medicine. 2011; 364(23):2227–2234.
5.Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, et al. Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men. The Mayo Clinic Study of Aging. Neurology. 2010; 75(10):889–897.
6.Oscar L. Lopez, MD; William J. Jagust; Corinne Dulberg, PhD; et al. Risk Factors for Mild Cognitive Impairment in the Cardiovascular Health Study Cognition StudyPart 2 Arch Neurol. 2003;60(10):1394- 1399.
7.Lin, JS.; O’Connor, E.; Rossom, R. Et al. Screening for Cognitive Impairment in Older Adults: An Evidence Update for the US Preventive Services Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; 2013. Evidence Report No. 107. AHRQ Publication No. 14- 05198-EF-1.
8.Ritchie K, Artero S, Touchon J. Classification criteria for mild cognitive impairment: a population-based validation study. Neurology 2001; 56: 37–42.
9.Palmer K, Wang HX, Bäckman L, Winblad B, Fratiglioni L. Differential evolution of cognitive impairment in nondemented older persons: results from the Kungsholmen Project. Am J Psychiatry 2002; 159: 436–42.
10.Yaffe K1, Petersen RC, Lindquist K, Kramer J, Miller B. Subtype of mild cognitive impairment and progression to dementia and death. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;22(4):312-9.
11.Rockwood K, Howard K, MacKnight C, Darvesh S. Spectrum of disease in vascular cognitive impairment. Neuroepidemiology 1999; 18: 248–54
12.Herve´ Allain, Danie`le Bentue´-Ferrerand Yvette Akwa. Treatment of the mild cognitive impairment (MCI). Hum. Psychopharmacol Clin Exp 2007; 22: 189–197.
13.Watson GS, Cholerton BA, Reger MA, Baker LD et al. Preserved cognition in patients with early Alzheimer disease and amnestic mild cognitive impairment during treatment with rosiglitazone: a preliminary study. Am J Geriatr Psychiatry. 2005 Nov;13(11):950-8.
14.de Jager CA, Oulhaj A, Jacoby R, Refsum H, Smith AD. Cognitive and clinical outcomes of homocysteine-lowering B-vitamin treatment in mild cognitive impairment: a randomized controlled trial. Int J Geriatr Psychiatry. 2012 Jun;27(6):592-600.
15.Montgomery SA, Thal LJ, Amrein R. Meta-analysis of double blind randomized controlled clinical trials of acetyl-L-carnitine versus placebo in the treatment of mild cognitive impairment and mild Alzheimer’s disease. Int Clin Psychopharmacol. 2003 Mar;18(2):61-71.
16.Craft S, Baker LD, Montine TJ et al. Intranasal insulin therapy for Alzheimer disease and amnestic mild cognitive impairment: a pilot clinical trial. Arch Neurol. 2012 Jan;69(1):29-38.
17.P. Newhouse, MD, corresponding author K. Kellar, PhD, P. Aisen, MD et al. Nicotine treatment of mild cognitive impairment. A 6-month double-blind pilot clinical trial. Neurology. 2012 Jan 10; 78(2): 91–101.
18.Furio AM, Brusco LI, Cardinali DP. Possible therapeutic value of melatonin in mild cognitive impairment: a retrospective study. J Pineal Res. 2007 Nov;43(4):404-9.
19.Mowla A, Mosavinasab M, Pani A. Does fluoxetine have any effect on the cognition of patients with mild cognitive impairment? A double- blind, placebo-controlled, clinical trial. J Clin Psychopharmacol. 2007 Feb;27(1):67-70.
20.Park SK, Jung IC, Lee WK. A combination of green tea extract and l- theanine improves memory and attention in subjects with mild cognitive impairment: a double-blind placebo-controlled study. J Med Food. 2011 Apr;14(4):334-43.
21.Mori K, Inatomi S, Ouchi K, Azumi Y, Tuchida T. Improving effects of the mushroom Yamabushitake (Hericium erinaceus) on mild cognitive impairment: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Phytother Res. 2009 Mar;23(3):367-72.
22.Wang Z, Nie B, Li D. Effect of acupuncture in mild cognitive impairment and Alzheimer disease: a functional MRI study. PLoS One. 2012;7(8):e42730.
23.Russ TC, Morling JR. Cholinesterase inhibitors for mild cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):CD009132.
24.Serge Gauthier, Barry Reisberg, Michael Zaudig et al. Mild cognitive impairment; Lancet 2006; 367: 1262–70
25.Bartels C, Wagner M, Wolfsgruber S, Ehrenreich H, Schneider A; Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. Impact of SSRI mpact of SSRI Therapy on Risk of Conversion From Mild Cognitive Impairment to Alzheimer’s Dementia in Individuals With Previous Depression. Am J Psychiatry. 2018 Mar 1;175(3):232-241.
26.Orestes V. Forlenza, Breno S. Diniz, Ma´rcia Radanovic, Franklin S. Santos, Leda L. Talib and Wagner F. Gattaz. Disease-modifying properties of long-term lithium treatment for amnestic mild cognitive impairment: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry (2011) 198, 351–356.
27.Forlenza OV1, de Paula VJ, Machado-Vieira R, Diniz BS, Gattaz WF. Does lithium prevent Alzheimer’s disease? Drugs Aging. 2012 May
1;29(5):335-42
28.Snitz BE, O’Meara ES, Carlson MC, et al. Ginkgo biloba for preventing cognitive decline in older adults: a randomized trial. JAMA.
2009; 302(24):2663–2670.
29.Bosch J, Yusuf S, Pogue J, et al. Use of ramipril in preventing stroke:
double blind randomised trial. Bmj. 2002; 324(7339):699–702
30.Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2011; 42(2):517–584.
31.Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline f o r h e a l t h c a r e p r o f e s s i o n a l s f r o m t h e a m e r i c a n h e a r t association/american stroke association. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2011; 42(1):227–276.
32.Darren E.R. Warburton, Crystal Whitney Nicol, Shannon S.D. Bredin. Health benefits of physical activity: the evidence; CMAJ 2006;174(6):801-9.
33.Stephens T. Physical activity and mental health in the United States and Canada: evidence from four population surveys. Prev Med. 1988
Jan;17(1):35-47.
34.Griest JH, Klein MH, Eischens RR, et al. Running as treatment for depression. Comp Psych 1979; 20 (1): 41-54.
35.Scott A. Paluska and Thomas L. Schwenk. Physical Activity and Mental Health Current Concepts. Sports Med 2000 Mar; 29 (3): 167-180.
36.Petruzzello SJ, Landers DM, Hatfield BD, et al. Ameta-analysis of the anxiety-reducing effects of acute and chronic exercise. Sports Med 1991;
11 (3): 143-82.
37.Kivipelto M, Ngandu T, Fratiglioni L et al. Obesity and vascular risk factors at midlife and the risk of dementia and Alzheimer disease. Arch Neurol 2005; 62:1556–1560.
38.Erickson KI, Voss MW, Prakash RS et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Nat Acad Sci USA 2011; 108:3017–3022.
39.Hillman CH, Erickson KI, Kramer AF: Be smart, exercise your heart: exercise effects on brain and cognition. Nature 2008; 9:58–6
40.Laura D. Baker, PhD; Laura L. Frank, PhD, MPH; Karen Foster- Schubert, MD; et al. Effects of Aerobic Exercise on Mild Cognitive Impairment A Controlled Trial. Neurol. 2010;67(1):71-79
41.Danielle Laurin, MSc; René Verreault, MD, PhD; Joan Lindsay, PhD; et al. Physical Activity and Risk of Cognitive Impairment and Dementia in Elderly Persons. Arch Neurol. 2001;58(3):498-504
42.Suzuki T, Shimada H, Makizako H. A randomized controlled trial of multicomponent exercise in older adults with mild cognitive impairment. PLoS One. 2013 Apr 9;8(4):e61483.
43.Lautenschlager NT, Cox KL, Flicker L. Effect of physical activity on cognitive function in older adults at risk for Alzheimer disease: a randomized trial. JAMA. 2008 Sep 3;300(9):1027-37.
44.Sarah E Lamb, Bart Sheehan, Nicky Atherton et al. Dementia And Physical Activity (DAPA) trial of moderate to high intensity exercise training for people with dementia: randomised controlled trial. BMJ 2018;361:k1675.
45.Gates N, Fiatarone Singh MA, Sachdev PS, Valenzuela M. The effect of exercise training on cognitive function in older adults with mild cognitive impairment: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2013 Nov;21(11):1086-97.
46.Heyn P, Abreu BC, Ottenbacher KJ. The effects of exercise training on elderly persons with cognitive impairment and dementia: a meta- analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2004 Oct;85(10):1694-704.
47.Sofi F, Valecchi D, Bacci D. Physical activity and risk of cognitive decline: a meta-analysis of prospective studies. J Intern Med. 2011
Jan;269(1):107-17.
48.Zheng G, Xia R, Zhou W, Tao J, Chen L. Aerobic exercise ameliorates cognitive function in older adults with mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Sports Med. 2016 Apr 19. pii: bjsports-2015-095699.
49.Ströhle A, Schmidt DK, Schultz F. Drug and Exercise Treatment of Alzheimer Disease and Mild Cognitive Impairment: A Systematic Review and Meta-Analysis of Effects on Cognition in Randomized Controlled Trials. Am J Geriatr Psychiatry. 2015 Dec;23(12):1234- 1249.
50.Blondell SJ, Hammersley-Mather R, Veerman JL. Does physical activity prevent cognitive decline and dementia?: A systematic review and meta-analysis of longitudinal studies. BMC Public Health. 2014 May 27; 14:510.
51.Sherry L. Willis and K. Warner Schaie. Cognitive training and plasticity: Theoretical perspective and methodological consequences. Restor Neurol Neurosci. 2009; 27(5): 375–389.
52.Kelly ME, Loughrey D, Lawlor BA, Robertson IH, Walsh C, Brennan S. The impact of cognitive training and mental stimulation on cognitive and everyday functioning of healthy older adults: a systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2014 May; 15:28-43.
53.Belleville S, Gilbert B, Fontaine F, Gagnon L, Ménard E, Gauthier S. Improvement of Episodic Memory in Persons with Mild Cognitive Impairment and Healthy Older Adults: Evidence from a Cognitive Intervention Program. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006;22(5-6):486- 99.
54.M. Fotuhi, B. Lubinski, M. Trullinger et al. A Personalized 12-week “Brain Fitness Program” for Improving Cognitive Function and Increasing the Volume of Hippocampus in Elderly with Mild Cognitive Impairment; J Prev Alzheimers Dis. 2016;3(3):133-137.
55.Deborah E. Barnes, PhD, Kristine Yaffe, MD, Nataliya Belfor, PhD. Computer-Based Cognitive Training for Mild Cognitive Impairment: Results from a Pilot Randomized, Controlled Trial. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2009 Jul–Sep; 23(3): 205–210.
56.Finn, M., & McDonald, S. (2011). Computerised Cognitive Training for Older Persons With Mild Cognitive Impairment: A Pilot Study Using a Randomised Controlled Trial Design. Brain Impairment, 12(3), 187- 199.
57.Hill NT, Mowszowski L, Naismith SL, Chadwick VL, Valenzuela M, Lampit A. Computerized Cognitive Training in Older Adults With Mild Cognitive Impairment or Dementia: A Systematic Review and Meta- Analysis. Am J Psychiatry. 2017 Apr 1;174(4):329-340.
58.Li H, Li J, Li N, Li B, Wang P, Zhou T. Cognitive intervention for persons with mild cognitive impairment: A meta-analysis. Ageing Res Rev. 2011 Apr;10(2):285-96.
59.Dannhauser TM, Cleverley M, Whitfield TJ, Fletcher BC, Stevens T, Walker Z. A complex multimodal activity intervention to reduce the risk of dementia in mild cognitive impairment–ThinkingFit: pilot and feasibility study for a randomized controlled trial. BMC Psychiatry.
2014 May 5; 14:129.
60.Karr JE, Areshenkoff CN, Rast P, Garcia-Barrera MA. An empirical comparison of the therapeutic benefits of physical exercise and cognitive training on the executive functions of older adults: a meta-analysis of controlled trials. Neuropsychology. 2014 Nov;28(6):829-45.

***