ANALIZA UNUI PROGRAM STRUCTURAT ONLINE DE PSIHOTERAPIE COGNITIV – COMPORTAMENTALĂ

INTRODUCERE
Potrivit unei analize sistematice a datelor și a statisticilor din studiile comunitare în țările Uniunii Europene (UE) 27% din populația adultă (cu vârste între 18 și 65 de ani) a avut cel puțin o tulburare mintală într-un an. Aceste cifre reprezintă o valoare estimată de 83 de milioane de persoane afectate la nivel european. Cu toate acestea, chiar și aceste cifre sunt susceptibile de a subestima amploarea problemei, deoarece nu s-au colectat date cu privire la persoanele cu vârsta de peste 65 de ani, un grup care prezintă o vulnerabilitate deosebită (1).
În 2016, 18,53 % dintre adulții din America au raportat că suferă de o boală psihică, o ușoară creștere procentuală față de anul 2015 (18,19 %). În timp ce aceasta este doar o creștere de 0,4 %, numărul estimat de adulți cu boli mintale a crescut cu 1,2 milioane de persoane (2,3).În 2009, Florescu și colaboratorii au desfășurat o cercetare în care au arătat faptul că prevalența pe toată durata vieții a oricărei tulburări mintale în România a fost de 13,4 %, în timp ce 4,5 % dintre respondenți au avut două sau mai multe tulburări psihice de-a lungul vieții și 1,4 % au avut trei sau mai multe (4).
În consecință, nevoia de creștere a serviciilor de sănătate mintală a dus la integrarea tehnologiei cu practica în psihoterapie și a fost, fără îndoială, unul dintre subiectele cele mai puternic dezbătute în rândul profesioniștilor din domeniul sănătății mintale în ultimii 25 ani. Psihoterapia online, fie prin intermediul videoconferințelor, fie prin intermediul programelor structurate, s-a dovedit a fi cel puțin la fel de eficientă ca psihoterapia clasică (5).
Revizuirile și meta-analizele sistematice recente au susținut ideea că intervențiile computerizate și asistate în tehnologia informației pot fi acceptabile și eficiente în tratarea problemelor de sănătate mintală, cum ar fi anxietatea și depresia la adulți (6,7,8). Rezultatele pentru programele de auto-ajutor pot fi chiar comparabile cu cele ale tratamentelor față-în-față (9).
În concordanță cu aceste preocupări ne-am propus să studiem răspunsul utilizatorilor la un program s t r u c t u r a t o n l i n e d e p s i h o t e r a p i e c o g n i t i v comportamentală pe o perioadă de 18 luni într-un cabinet privat de psihoterapie. În complementaritate cu cercetările existente, ne-am propus să analizăm datele provenite din activitatea cabinetului într-un studiu observațional, ne- randomizat.
METODE
În cadrul cabinetului ședințele se desfășoară prin intermediul a 4 modalități de livrare a tratamentului: a) ședințe clasice față în față, b) videoconferințe prin intermediul Skype c) ședințe clasice față în față împreună cu programul structurat de psihoterapie online Gândește Sănătos și d) ședințe prin intermediul Skype împreună cu programul structurat de psihoterapie online Gândește Sănătos.
Gândește Sănătos
Programul Gândește Sănătos este o aplicație online de psihoterapie și dezvoltare personală. Formatul acestui program este de o ședință-lecție pe zi, incluzând evaluări, explicații, indicații și interacțiune cu psihologul. În paralel cu ședințele-lecții din programul online se efectuează și ședințe clasice de 50 de minute, pe Skype sau la cabinet. Platforma este formată din 93 de ședințe lecții structurate pe 3 module a câte 31 de lecții cu strategii diferite în funcție de simptomatologia fiecărui utilizator și evaluări periodice (10).
Dezvoltarea programului a fost realizată de o echipă de psihoterapeuți pornind de la principiile terapiei cognitiv-comportamentale. Întreaga echipă a colaborat cu profesioniști din domeniul programării și web designului. A fost dezvoltat din fonduri proprii, cu proprietate fizică și intelectuală pentru Gândește Sănătos. Programul a fost depus la OSIM și este marcă înregistrată.
Participanți
Lotul de cercetare este format din toți subiecții care s-au adresat cabinetului nostru în perioada ianuarie 2015-iulie 2016 și care au fost de acord cu utilizarea datelor personale (cu excepția celor de identificare) în scop de cercetare științifică. Loturile de subiecți s-au structurat în funcție de alegerea personală a metodei de implementare a tratamentului, fără o intervenție exterioară care să influențeze acest lucru. Ședințele s-au desfășurat cu psihoterapeuți acreditați de Colegiul Psihologilor din România, conform deontologiei profesiei.
Fiecare client a fost evaluat în concordanță cu criteriile de diagnostic ale manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale DSM IV – TR. Pentru această evaluare am utilizat interviul clinic structurat pentru diagnostic, un interviu semi-structurat destinat să determine dacă o persoană îndeplinește criteriile de diagnostic pentru orice tulburare DSM (SCID).
Număr de subiecți:
-646
-Femei – 66,87%, Bărbați – 33,12%,
-Media de vârstă – 33,81,
-Stare civilă:46,59% – necăsătoriți, 45,97% – căsătoriți,
1,54%- văduvi, 5,88% – divorțați,
-Nivel de educație: studii elementare –2,78%, liceale-
24,76%, superioare –72,44%
-Tratament: cu tratament medicamentos – 24,30%, fără tratament medicamentos – 75,69%.
Diagnostic:

Analiza statistică a loturilor de subiecți a fost făcută și din punctul de vedere al tratamentului medicamentos urmat de clienții care au accesat cabinetul nostru. În cadrul practicii curente, noi colaborăm în mod constant cu medici psihiatri care recomandă și urmăresc evoluția clienților noștri care necesită și tratament medicamentos. Evaluarea acestuia, recomandările și deciziile legate de modificările și/sau retragerea medicației este realizată în întregime de medicul psihiatru. În comparațiile noastre am luat în considerare faptul că tratamentele recomandate sunt cele clasice și conform protocoalelor standard din România și a legislației în vigoare. Medicii cu care am colaborat sunt acreditați de Colegiul Medicilor din România.
Evaluare finală
Pentru analiza obiectivului am examinat loturile de subiecți din perspectiva încheierii psihoterapiei în momentul în care aceștia nu mai întrunesc criteriile de diagnostic DSM IV pentru care s-au prezentat la psihoterapie (în remisiune). Am descris mai sus faptul că
principalul instrument de evaluare îl reprezintă interviul SCID. În cazul încheierii psihoterapiei, subiecții care nu mai întrunesc criteriile de diagnostic sunt evaluați ca fiind ,,în remisiune”. De asemenea, am evaluat clienții care au beneficiat de îmbunătățiri în simptomatologia lor dar care încă întrunesc criteriile de diagnostic conform DSM ca fiind ,,ameliorați” și cei care nu au cunoscut nicio modificare la finalul psihoterapiei ca fiind ,,staționari”.
Metode statistice
Pentru analiza statistică am folosit testul Chi- pătrat și datele au fost introduse și analizate utilizând SPSS. Pentru variabilele categoriale (sex, statut marital, educație etc) s-au folosit frecvențele relative. O valoare a p-ului de 0,05 sau mai mică au reprezentat o diferența semnificativă statistic.
REZULTATE
Am realizat comparații pentru următoarele loturi de subiecți:
-Psihoterapie desfășurată în cadrul GS la cabinet comparată cu psihoterapie față în față.
-Psihoterapie desfășurată în cadrul GS prin intermediul programului Skype comparată cu psihoterapie desfășurată numai prin intermediul programului Skype.
Loturile și analiza au fost împărțite în funcție de medicație (cu și fără tratament medicamentos) și în funcție de modul în care s-a realizat tratamentul (la cabinet sau pe Skype). De aceea analiza statistică s-a realizat pe următoarele subcategorii:
A.Comparație între subiecții care au urmat ședințe prin intermediul Gândește Sănătos cu ședințe la cabinet (GS- C) și subiecți care au urmat doar ședințe la cabinet (C) și au beneficiat și de tratament medicamentos.

În urma aplicării testului Chi pătrat am obținut diferențe semnificative (χ2 = 25, 52 ; DF = 2; p = 0,00). Observăm faptul că grupul care a folosit platforma Gândește Sănătos prezintă un procent mai mare de clienți în remisiune (34,8% vs. 17,4%). De asemenea, se observă un procent mult mai mare de participanți staționari la cabinet în raport cu GS-C. Procentele de ameliorați sunt relativ egale.
B.Comparație între subiecții care au urmat ședințe prin intermediul Gândește Sănătos cu ședințe la cabinet (GS- C) și subiecții care au urmat doar ședințe la cabinet (C) fără tratament medicamentos.

În acest caz în urma aplicării testului Chi pătrat nu avem diferențe semnificative între grupurile de tratament. Fiind o cercetare observațională putem observa tendința favorabilă a rezultatelor clienților care au realizat psihoterapie cu ajutorul programului GS.
C.Comparație între subiecții care au urmat ședințe prin intermediul Gândește Sănătos prin intermediul Skype (GS-S) cu subiecți care au urmat ședințe clasice prin intermediul Skype (S) și au beneficiat și de tratament medicamentos.

Avem diferențe semnificative între cele două grupuri (χ2=7,84; DF=2; p=0,02), cu un procent mai mare de subiecți în remisiune prin intermediul GS-S. Procentele de staționari sunt relativ egale, iar clienții ameliorați sunt în pondere mai ridicată în lotul Skype.
D.Comparație între subiecții care au urmat ședințe prin intermediul Gândește Sănătos prin intermediul Skype (GS-S) cu subiecți care au urmat doar ședințe prin intermediul Skype (S) fără tratament medicamentos.

Avem diferențe semnificative între cele două grupuri (χ2=8,49; DF=2; p= 0,01). Observăm faptul că prin intermediul GS-S există o pondere mai mare de subiecți în remisiune.
DISCUȚII
Datele demografice privind lotul de subiecți sunt congruente cu datele identificate în literatură. Se observă un procent ridicat de subiecți de sex feminin, în concordanță cu un studiu ce atestă o atitudine mai proactivă a femeilor în ceea ce privește consilierea psihologică în comparație cu bărbații (11). Adulții tineri au apelat la ajutor într-o pondere mai mare, cele mai frecvente prezentări fiind la vârstele cuprinse între 20 și 49 de ani (12). O posibilă explicație ar fi observarea mai rapidă a unui declin funcțional secundar tulburărilor psihice în populația tânără, dar și un acces mai facil la sursele de informare online. Absolvirea studiilor superioare a reprezentat, de asemenea, un element majoritar în toate cele patru forme de livrare a psihoterapiei. Acest lucru a fost suprins și în alte studii unde pentru fiecare nivel educațional parcurs, pacienții au fost cu 15% mai dispuși să meargă la un psihiatru și cu
16% mai dispuși să meargă la un psiholog (13). Primele trei diagnostice identificate au fost tulburarea depresivă majoră, tulburarea de anxietate generalizată și tulburarea de panică, cu o prevalență asemănătoare statisticilor OMS (14). În plus, tulburările menționate anterior au cea mai mare rată de răspuns la psihoterapie atât pe termen lung cât și pe termen scurt.
Literatura de specialitate arată faptul că intervențiile computerizate cu suport terapeutic au o eficiență echivalentă cu ședințele față în față (15). Datele noastre se aliniază cu acestea, rezultatele lotului din punct de vedere al remisiunii clienților care au efectuat psihoterapie prin intermediul platformei GS sunt semnificative statistic, atât pentru clienții cu tratament medicamentos (pentru ambele comparații), cât și pentru cei fără (pentru comparația GS-S cu Skype). Aceste efecte se pot explica prin mai multe aspecte:
1.Existența unui loc, online, unitar, care să fie ușor disponibil și la îndemâna utilizatorului în mod constant (16).
2 . C o n ț i n u t u l m a t e r i a l e l o r , r e l e v a n t e p e n t r u simptomatologia utilizatorilor, explicațiile prezentate, atât video, cât și în scris, reamintirile primite constant, de revizitare a platformei și de efectuare a exercițiilor specifice, care cresc complianța pacientului (17).
3.Înregistrarea tuturor informațiilor experimentate și parcurse de clienți, în mod cronologic precum și întregul proces de redactare a acestora, realizând un feedback pozitiv pentru pacienți, aceștia putând vizualiza evoluția simptomatologiei precum și date, complete și organizate privind prognosticul, pentru terapeut (18).
4.Evaluările periodice, precum și modificările apărute în tabloul clinic al utilizatorilor și vizualizarea favorabilă a acestuia, crescând complianța prin asociere pozitivă (19).
Din punctul de vedere al clienților ameliorați și staționari rezultatele sunt diferite. Pentru cabinet, pentru subiecții fără tratament medicamentos procentele sunt egale și prezența GS nu a reprezentat semnificativ un element care să influențeze demersul psihoterapeutic. Se impune o analiză în viitor care să ne permită să identificăm elementele care influențează aceste rezultate și să eficientizăm psihoterapia. Nu același lucru putem spune pentru GS-S unde procentele de staționari sunt mult mai reduse în prezența platformei. Simptomatologia s-a redus în lotul cu acces în GS.
În prezența tratamentului medicamentos, procentele de ameliorați sunt relativ egale pentru GS-C și Cabinet dar putem vedea că procentele de staționari sunt mult mai reduse pentru GS-C. Astfel, combinația de tratament cu GS și ședințe față în față duce la o îmbunătățire a simptomatologiei mai mare comparativ cu ședințe la cabinet clasice. Rezultatele se schimbă pentru comparația GS-S cu Skype, unde procentele de staționari sunt relativ egale și procentele de subiecți ameliorați sunt mai mari pentru Skype. În acest caz sunt mai multe elemente care pot duce la aceste rezultate: remiterea simptomelor în prezența tratamentului medicamentos poate duce la renunțarea la terapie înainte de finalizare. Un alt aspect, care poate fi implicat în această decizie este cel financiar, în condițiile în care toate ședințele sunt suportate de fiecare subiect în parte.
Studiul prezintă o serie de limitări pe care trebuie să le luăm în considerare. Evaluările nu au fost realizate cu teste standardizate ceea ce ne împiedică să comparăm unele date cu literatura de specialitate. De asemenea, ne împiedică să surprindem elementele de ameliorare ale simptomatologiei subiecților studiați.
CONCLUZII
Rezultatele noastre ridică o serie de probleme dar și oportunități. Utilizatorii sunt deschiși către noi modele și forme de aplicare a tratamentului psihoterapeutic, adiționale celor clasice. Eficiența acestora a fost dovedită prin numeroase cercetări și analiza practicii uzuale din lucrarea noastră arată că implementarea se poate face cu succes. Se observă o prezență importantă în practica uzuală a metodelor de livrare online, precum și faptul că eficiența acestora este comparabilă cu metodele clasice.
Este necesară, în viitor, replicarea rezultatelor obținute prin folosirea unor instrumente de evaluare standard care să surprindă detalii privind fiecare procedeu în parte și modul în care acesta influențează prognosticul pacientului.
Bibliografie
1.http://www.euro.who.int/en/health-topics/noncommunicable- diseases/mental-health/data-and-statistics
2.https://www.nimh.nih.gov/health/statistics/prevalence/any-mental- illness-ami-among-us-adults.shtml
3.http://www.mentalhealthamerica.net/issues/mental-health-america- prevalence-data
4.Silvia Florescu, Marius Ciutan, Georgeta Popovici et al. Studiul privind sănătatea mentală – România Aspecte principale ale prevalenţei pe durata vieţii şi utilizării serviciilor în cazul tulburărilor mentale conform DSM-IV, Management in Health, Vol 13, No 3 (2009)
5. Gerhard Andersson, Internet interventions: Past, present and future, Internet Interventions 12 (2018) 181–188
6. Titov N, Andrews G, Davies M et al. Internet treatment for depression: a randomized controlled trial comparing clinician versus technician assistance. PLoS ONE 5(6): e10939. doi:10.1371/journal. pone.0010939., 2010
7. Cuijpers P, Marks IM, Van Straten A, Cavanagh K, Gega L, et al., Computer-aided psychotherapy for Anxiety Disorders: A meta-analytic review, Cognitive Behavioral Therapy 38(2): 66–82, 2009
8.Richards D, Richardson T,Computer-based psychological treatments for depression: a systematic review and meta-analysis, Clinical P s y c h o l o g i c a l R e v i e w . 2 0 1 2 J u n ; 3 2 ( 4 ) : 3 2 9 – 4 2 . d o i :
10.1016/j.cpr.2012.02.004. Epub, 2012 Feb 28.
9. Andrews, Gavin & Cuijpers et al. Computer Therapy for the Anxiety and Depressive Disorders Is Effective, Acceptable and Practical Health C a r e : A M e t a – A n a l y s i s , P l o S o n e . 5 . e 1 3 1 9 6 . 10.1371/journal.pone.0013196, 2010
10. Dinu Roxana, Online therapy in a structured cognitive behavioral therapy program with Romanian – born subjects, 5th International Multidisciplinary Scientific Conference on Social Sciences and Arts SGEM 2018, SGEM2018 Conference Proceedings, ISBN 978-619-
7408-54-6 / ISSN 2367-5659, 26 August – 1 September, 2018, Vol. 5, Issue 3.2, 247-254 pp (it will be published).
11. Louise Liddon, Roger Kingerlee and John A. Barry, Gender differences in preferences for psychological treatment, coping strategies, and triggers to help-seeking, Clinical, Educational and Health Psychology, University College London, UK;
12. Community and Mental Health statistics team, Health and Social Care Information Centre, Psychological Therapies, England: Annual report on the use of Improving Access to Psychological Therapies services – 2012/13, Responsible statistician: Claire Thompson, 15 January 2014
13. Steele LS, Dewa CS, Lin E, Lee KLK. Education Level, Income Level and Mental Health Services Use in Canada: Associations and Policy Implications. Healthcare Policy. 2007;3(1):96-106.
14. Mental health: facing the challenges, building solutions: report from the WHO European Ministerial Conference 2005 ISBN 92-890-1377-X;
15. Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H., Hedman, E., 2014. Internet-based vs. face-to-face cognitive behaviour therapy for
psychiatric and somatic disorders: a systematic review and meta- analysis. World Psychiatry 13, 288–295.
16. Aaron B. Rochlen, Jason S. Zack, Cedric Speyer, Online Therapy: Review of Relevant Definitions, Debates, and Current Empirical Support, 2004 Wiley Periodicals, Inc., Journal of Clincal Psychology 60: 269–283, 2004.
17. Suler, J. Psychotherapy in cyberspace: A 5-dimensional model of online and computermediated psychotherapy, CyberPsychology and Behavior, 3, 151–160, 2000
18. Murphy, L.J., & Mitchell, D.L. (1998). When writing helps to heal: E-mail as therapy. British Journal of Guidance and Counseling, 26, 25–32
19. Mohr, D.C., Burns, M.N., Schueller, S.M., Clarke, G., Klinkman, M.,
2013. Behavioral intervention technologies: evidence review and recommendations for future research in mental health.
General Hospital Psychiatry 35, 332–338.
***