Particularitati ale tulburarilor de personalitate borderline asociate cu conduite comportamental-autolitice

Clinica I Psihiatrie Târgu-Mures

Se presupune cã termenul de „personalitate borderline” a fost introdus în literaratura de specialitate de Hugues (1884) care a descris un pacient cu tulburãri de personalitate aflate la limita „nebuniei”. Dar dupã ce Stern (1938) în lucrarea sa: „Psychoanalytic investigation and therapy the borderline group of neuroses” contureazã mai bine continutul acestui termen, el si-a câstigat repede un loc în nosologia psihiatricã. Actualmente este utilizat doar în delimitarea tulburãrilor de limitã ale personalitãtii aflate la jumãtatea distantei dintre nevroze si psihoze. Delimitarea si dezvoltarea acestui concept s-a fãcut pe baza unei origini tridimensionale, si anume:

(a) – dupã prima origine de orientare psihiatricã, termenul de „stare limitã” corespunde nevoii de a dispune de o categorie intemediarã între schizofrenii, dezechilibre mentale si nevroze si de un cadru particular pentru pacientii suspectati cã ar putea evolua spre anumite stãri psihotice. Cazurile limitã sunt aproximativ superpozabile cu schizofrenia simplã sau latentã (Bleuler, 1911), schizoidia (Claude, 1924), schizonevroza (H. Ey, 1955), schizofrenia pseudo-nevroticã (Hoch si Polatim, 1949) si prepsihozele sau preschizofreniile cu anumite bufeuri delirante sau accese de depersonalizare.

(b) – a doua origine, psihanaliticã, se bazeazã pe faptul cã diverse stãri de aparentã nevroticã prezintã uneori si simptome psihotice (Grinker, Werble, 1977).

(c) – dupã a treia origine, nosologicã, stãrile limitã reprezintã o veritabilã delimitare psihopatologicã originalã, situându-se la jumãtatea distantei dintre nevroze si psihoze. Dupã Widlöcher (1981) originea triplã a conceptului de „stare limitã” a devenit în mod progresiv destul de imprecisã si greu de conturat.

Dupã psihanalisti, originea tulburãrii ar constituit-o un defect al ego-ului în stabilirea unor relatii obiectuale si a imaginii de sine adecvate, ceea ce ar duce la anxietate împotriva cãreia subiectul îsi mobilizeazã mecanismele de apãrare arhaico-infantile caracteristice unui copil de trei ani. Mecanismul defensiv al acestor personalitãti este clivajul de tip infantil, caracterizat prin dihotomizarea ambiantei în „rãu si bun” ceea ce simplificã relatiile obiectuale fãcându-le mai putin anxiogene.

Prin esenta acestui mecanism „subiectul limitã” evitã contaminarea sau distrugerea „obiectelor bune”, de cãtre „obiectele rele”. În acest sens ego-ul rãmâne si el dihotomizat în douã sectoare exteriorizate prin trecerea directã de la iubire la urã si invers.

Aceste tranzitii de la o conduitã comportamentalã la alta se realizeazã printr-un „acting-out”, adicã printr-o descãrcare pulsionalã cu o bogatã coloraturã afectivã adecvatã polului spre care tranziteazã. Aceastã tranzitie reprezintã un mijloc de gratificare lipsit de orice atitudine criticã, ceea ce demonstreazã si faptul cã experientele de viatã ale individului nu sunt urmate de tendinte corectoare, în timp ce clivajul este doar o apãrare activã împotriva angoasei care augmenteazã inadaptarea la ambiantã. De aici derivã si propensiunea spre trãirea unor sentimente de vid, plictisealã, depresie, impulsivitate si autoagresivitate. În alte situatii supraevaluarea narcisicã face subiectul sã se considere omnipotent si omniscient ca revers al supraidealizãrii primitive, ceea ce duce la diminuarea valorilor celorlalti. Cu toate cã ipoteza psihanaliticã se valideazã în mare parte în cazul personalitãtilor de tip borderline, ea are si o serie de deficiente care derivã din faptul cã acest concept teoretic este constituit dintr-o bogatã simptomatologie apartinând si altor tipuri nosologice. Astfel, simptomele întâlnite în stãrile borderline cuprind aproximativ toatã semiologia psihiatricã cu exceptia elementelor deteriorative.

Tendintele de a delimita stãrile borderline în nosologia psihiatricã bidirectionate pe aspectul functional al organizãrii acestui tip de personalitate pe axa nevrozã-psihozã si pe aspectul fenomenologic al unei forme de tulburãri de personalitate mai usoare sau mai moderate de tipul schizofrenic borderline, depresie borderline, manie sau hipomanie borderline printr-un bogat cortegiu de simptome de tip nevrotic (fobii, obsesii, conversiuni isterice pânã la stãri de transã sau crepusculare cu amnezii sau acuze cenestopatice), depresiv (disfonie, senzatii de vid interior, dar cu absenta inhibitiei psihomotorii si a culpabilitãtii), dizarmonic (impulsivitate, instabilitate profesionalã si relational-sexualã, crize de mânie, violentã, fugi intempestive, alcool si/sau drog-dependentã, perversiuni sexuale, simt autocritic foarte diminuat, si chiar dacã uneori regretã faptele comise el persevereazã în iteratia lor) si psihotic.

În ciuda polimorfismului clinic, exteriorizat prin diferite manifestãri psihopatologice, nespecifice, dar a cãror prezentã si alternantã determinã precizarea diagnosticului, Kernberg (1979), Marcelli (1981), Stern (1985), Masterson (1993), Orcutt (1996) si altii insistã mai mult asupra:

• anxietãtii constante, invazivã sau difuzã caracterizatã în special printr-un sentiment de „vid” si de incapacitate de a dispune de o imagine nuantatã despre identitatea de sine, dublatã destul de frecvent si de un sentiment de incoerentã internã si/sau de depersonalizare.
• numeroasele acuze nevrotice (astenie, instabilitate, fobii, conversii, conestopatii, obsesii etc.) ale cãror fluctuatii de la un spectru nevrotic la altul sunt evocatoare structurii personalitãtii borderline.
• dispozitiei depresive, care deseori reprezintã elementul fundamental al personalitãtii borderline. Depresia se manifestã prin sentimente de neputintã, plictisealã, vid interior si dezinvestire globalã legatã de pierderea sensului vietii. De altfel, personalitãtile borderline, desi nu suportã solitudinea si exprimã exigente imperioase fatã de altii, prezenta altora în apropierea lor nu constituie niciodatã o sursã de satisfactie, în timp ce instabilitatea afectivã este foarte evidentã, putându-se manifesta atât prin afecte de mânie si urã, cât si prin atacuri de panicã si impulsuri suicidare.
• impulsivitatea, caracterizatã prin trecerea cu usurintã la acte, exprimã o insertie familialã si socio-profesionalã fragilã si o biografie de refulãri sentimentale si abuzuri în copilãrie, în timp ce abuzul de alcool si/sau droguri, precum si parasuicidul au o semnificatie autodestructivã. În momentul trecerii impulsive la act, borderline-ul este de acord cu conduita sa, nu o criticã si o poate resimti chiar ca o sursã de satisfactie personalã.

Impulsivitatea si decompensãrile depresiv-anxioase sau confuzional-psihotice (de scurtã duratã) cresc riscul suicidar.

Dupã Perry si Klerman (1978) este justificatã delimitarea pe plan nosografic a diagnosticului de „tulburare de personalitate borderline” al cãrui nucleu comun este reprezentat prin: tulburare de sens a identitãtii, impulsivitate, instabilitate afectivã si o insatisfactie profundã dominatã de un vid si o viatã lipsitã de sens. Aceastã stare limitã este susceptibilã de a se combina cu diverse simptome: anxioase, depresive, nevrotico-histrionice si schizotipale ale cãror numeroase fluctuatii ne dau impresia cã ne aflãm în fata unui personaj cu multiple „fatete”, într-o permanentã si imprevizibilã schimbare. Dupã cum se vede, tulburarea de personalitate de tip borderline este caracterizatã printr-o simptomalogie polimorfã nevrotiformã dar intersectatã cu decompensãri psihotice reactive si tranzitorii de tip depresiv, schizofren si chiar confuziv, acompaniate de trãiri penibile si augmentarea dificultãtilor de adaptare la mediul ambiant. Aceste stãri sunt greu de încadrat în tiparele nosologiei psihiatriei clasice si chiar sistemele actuale ale clasificãrii internationale: ICD10 si DSM-IV par sã lase loc în viitor unor precizãri suplimentare.

MATERIAL SI METODA

La baza prezentei lucrãri se aflã observatiile efectuate asupra unui numãr de 153 de subiecti cu tulburãri de personalitate de tip borderline, care între anii 1980 si 1998 au decedat prin suicid în judetul Mures. Mentionãm cã din cei 153 de subiecti, 122 (79,7%) au fost bãrbati si 31 (20,3%) femei, la care pe baza datelor obtinute de la procuraturã, medicinã legalã si politie, am trecut si la efectuarea unei autopsii psihologice, axatã cu predilectie asupra refulãrilor si abuzurilor trãite în copilãrie si pubertate, relatiilor intrafamiliale, abuzului de toxice si a decompensãrilor depresive în vederea depistãrii factorilor suicidogeni.

Dupã studiile autorilor americani, în DSM III-R si DSM-IV s-au retinut un numãr limitat de criterii pentru diagnosticarea „personalitãtii borderline”, precizând cã aceastã tulburare este frecvent acompaniatã de numeroase trãsãturi ce apartin si altor tulburãri de personalitate: schizotipale, histrionice, narcisice si antisociale.

DSM-IV (1994) contureazã personalitatea borderline printr-un pattern pervasiv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine si afectelor, dublate de o marcatã impulsivitate începând de timpuriu în viata adultã si prezentând într-o varietate de contexte, cel putin cinci din urmãtoarele nouã criterii diagnostice:

1. eforturi frenetice de a evita abandonul real sau imaginar (a nu se include comportamentul de automutilare si suicid prezentat în criteriul 5);
2. un pattern al unei relatii interpersonale instabile si intense, caracterizat prin alternarea între extrema de idealizare si extrema de devalorizare;
3. tulburarea de identitate marcatã si persistentã a instabilitãtii imaginii de sine sau a sensului sinelui;
4. impulsivitatea cu douã arii potentiale de autodistrugere (de exemplu cheltuieli excesive, sexualitate excesivã si abuz de substante, furturi, conducere nesãbuitã a mijloacelor de circulatie, exagerare în consumul de alimente). Nu se va include aici comportamentul suicidar sau de automutilare, prevãzut de criteriul 5;
5. comportamentul suicidal recurent, gesturi, amenintãri sau comportamentul de automutilare;
6. instabilitate afectivã datoratã unei marcate reactivitãti de dispozitie (ex. disforie episodicã intensã, iritabilitate sau anxietate care dureazã câteva ore sau rareori câteva zile);
7. sentimente cronice de vid, plictisealã sau desertãciune;
8. mânie intensã si inoportunã, sau dificultãti de a-si controla furia (etalatã frecvent prin manifestãri de furie, mânie constantã, agresivitãti fizice recurente);
9. ideatii interpretative paranoide tranzitorii legate de stres, sau simptome disociative severe.

Selectarea si diagnosticarea retrospectivã s-a fãcut pe baza a cel putin 5 din cele 9 criterii diagnostice prevã¿ute în DSM-IV (1994) pentru tulburãrile de personalitate borderline. La peste 67% diagnosticul s-a precizat si pe baza documentelor de asistentã psihiatricã spitaliceascã si/sau ambulatorie.

REZULTATE SI DISCUTII

Din documentele studiate precum si din informatiile obtinute prin autopsia psihologicã rezultã cã principalele tulburãri de personalitate au fost reprezentate prin: labilitate afectivã, teama de abandon, impulsivitate si crize intense de furie, identificare difuzã, relatii familiale si interpersonale instabile, relatii de suport social reduse, decompensãri depresive determinate de evenimente de esentã stresante si trãirea unor senzatii de vid socio-relational. În fond impulsivitatea si crizele de furie au fost cele mai caracteristice tulburãri corelate cu comiterea actelor suicidare. La cele amintite se adaugã decompensãrile depresive, de obicei, de intensitate medie sau severã; abuzul de alcool si/sau alte droguri. Deci, impulsivitatea acompaniatã de crize de furie mai mult sau mai putin necontrolate, abuzul de substante si decompensãrile depresive au fost corelate cu comportamentul suicidar.

Din totalul celor 153 de persoane borderline 132 (86,3%) au avut cel putin o tentativã de suicid în timp ce la 21 (13,7%) nu s-a constatat nici o tentativã.

Printre alti parametri studiati se numãrã si:
• repartitia cazurilor în functie de mediul de provenientã aratã cã 53,6% provin din mediul urban si 46,4% din mediul rural.
• distributia lor în raport cu statutul marital se precizeazã astfel: 52,5% cãsãtoriti, 20,6% necãsãtoriti si restul de 26,9% divortati, separati si concubinaj.

De obicei apartinãtorii ne-au relatat cã viata conjugalã a acestor persoane a fost dominatã de oscilatii rapide de la armonie la dizarmonie si cã partenerii lor erau destul de nefericiti, la fel si proprii lor copii. Divorturile si separãrile au fost determinate de conduitele lor impulsiv-agresive urmate apoi de regrete, umiliri si angajamente cã nu vor mai repeta asemenea acte. De fapt separãrile si divortul au declansat decompensãrile depresive si au constituit totodatã importanti factori suicidogeni.

În privinta decadelor de vârstã: 33,3% s-au aflat în a treia decadã de vârstã, 50,3% în a patra decadã de vârstã, 11,8% în a cincea, 4,6% în a sasea decadã. Din cele expuse rezultã cã incidenta suicidului este mai ridicatã în a treia si a patra decadã de vârstã. Acest fenomen se poate datora în primul rând dificultãtilor de adaptabilitate, dublate de comportamente impulsiv-autoagresive.

Ca profesii: agricultorii cu 24% s-au situat pe primul loc, muncitorii cu 23% pe al doilea, urmând apoi în ordine descrescândã cei fãrã ocupatie cu 12%, casnicele cu 8%, pensionarii cu 9%, somerii 8%, îngrijitorii de animale 7%, functionarii 5% si lucrãtorii din comert cu 4%.

În ceea ce priveste locul în care s-au sinucis, rezultã cã majoritatea (58%) au comis actul în casã (wc, baie, bucãtãrie, pod, pivnitã, debara), urmând apoi anexele gospodãriei (surã, grajd, garaj, atelier) în 28% din cazuri; în afara locuintei (pãdure, câmp, case pãrãsite, cimitir, parcuri si la locul de muncã) în 14% din cazuri, iar în functie de mijloacele si metodele folosite remarcãm faptul cã cel mai frecvent (60%) au apelat la spânzurãtoare, urmând autointoxicatia cu medicamente (9%), autointoxicarea cu substante toxice (8%), înecare (8%), sectionarea vaselor circulatorii si chiar a carotidei (7%), defenestrare (3%), aruncarea în fata trenului (3%) si electrocutarea (2%).

Din cele relatate rezultã cã atât locul, cât si mijloacele utilizate în realizarea suicidului sunt extrem de numeroase si diferite, iar alegerea lor depinde de mai multe aspecte cum ar fi: usurarea procurãrii si executiei, rapiditatea efectului, caracterul indolor al mijloacelor si metodelor utilizate, pãstrarea integritãtii corporale, imitatia modelului, spectaculozitatea si starea de crizã existentialã în care se aflã individul.

De fapt majoritatea (peste 90%) din cei 153 subiecti borderline au apelat la metode brutale si sigure.

Din autopsiile psihologice rezultã cã peste 88% din aceste cazuri provin din familii dezmembrate si conflictuale sau prea libertine si cu carente emotional-educative, acompaniate de abuzuri, frustrãri, agresivitate, consumul de alcool si dezinteres fatã de copii. Pierderea unuia (si mai rar) a ambilor pãrinti, divergentele si recãsãtoriile si alte situatii nefericite au fãcut ca aproximativ 10% din ei sã-si fi petrecut copilãria în leagãne si case de copii.

Overstone si Kreitman (1974) au considerat cã aproximativ 1/3 din subiectii ce comit acte suicidare sunt personalitãti dizarmonic structurate, majoritatea lor provenind din familii destrãmate si un mediu socio-familial în care violenta, abuzul de alcool si droguri se întâlnesc frecvent. La aceste personalitãti heteroagresivitatea, vulnerabilitatea relationalã, decompensãrile depresive si amenintãrile cu suicidul sunt trãsãturi caracteristice.

Din studiul nostru efectuat asupra sinuciderilor comise între anii 1980-1998 în judetul Mures rezultã cã 7,8% (6,2% bãrbati si 1,6% femei) au fost comise de personalitãti borderline, provenite din familii cu relatii dizarmonice, dificultãti si carente afectiv-educationale si cu comportamente heteroagresive si autoagresive.

Motivatia comportamentului agresiv si autoagresiv a fost predominant patologicã (imaturitate, nivele logico-operationale elementare si de necostientizare anticipativã a efectelor); sociologicã (afectarea nivelului constiintei sociale si a normelor de convietuire socialã) si complexã (prin afectarea constiintei etico-morale).

Elementul esential si definitoriu al personalitãtii borderline îl constituie impulsivitatea agresivã care, destul de frecvent se poate converti în autoagresivitate (suicid).

Dupã Scwartz (1990) si Ross (1991) incidenta acestui tip de personalitate în populatia generalã este de 1-2%, în schimb riscul lor suicidar este foarte ridicat atingând, valori cuprinse între 3-l0% din categoria personalitãtilor borderline (McGlashan, 1986; Stone, 1990; Paris, 1993).

Silver et al (1991) dupã un studiu de 10 ani aratã cã 10% din personalitãtile borderline s-au sinucis, iar Paris (1993) constatã cã majoritatea sinuciderilor s-au comis în a treia si a patra decadã de vârstã, fenomen pe care l-am constatat si noi. Totusi, destul de frecvent la subiectii borderline amenintarea cu suicidul poate avea drept scop manipularea celor din jur în vederea obtinerii unor privilegii si tocmai de aceea este necesar sã distingem acest tip de tentative fãrã a neglija faptul cã jocul cu moartea este riscant. În plus Kielsberg et al. (1991), Lesage et al (1993) relevã faptul cã persoanele borderline încã din copilãrie au trecut prin multe dificultãti (supãrãri, pierderea unuia sau ambilor pãrinti), ceea ce îi face mai susceptibili de a apela la conduite autolitice. În cazul acestor tulburãri de personalitate odatã cu diminuarea sau pierderea atasamentului si autostimei generate de un „Super-Ego” sever, crud si culpabilizator se poate instala un comportament suicidar recurent.
Decompensãrile depresive ale subiectilor borderline nu se caracterizeazã prin trãirea unor sentimente de culpabilitate, umilintã si griji pentru propria persoanã sau pentru cei apropiati, pentru cã ei îsi gãsesc ameliorarea disconfortului intern si relational, al nelinistii si anxietãtii, atât prin hetero-agresivitate, cât si prin autoagresivitate (acte autolitice) pe care le comit cu o imensã furie si brutalitate. De fapt, ei îsi justificã mânia sau furia impulsivã prin încercarea narcisisticã de a-si redobândi unele însusiri sau elemente ale structurii personalitãtii care le-ar fi fost lezate pe nedrept. Foarte frecvent aceste justificãri paradoxale reprezintã un risc suicidar, risc care decurge si din elementele esentiale ce caracterizeazã personalitãtile borderline si anume:
Instabilitatea în relatiile interpersonale;
Instabilitatea afectivã în absenta pustiirii acesteia si cu lipsa sentimentului de automultumire;
Impulsivitate cu crize de furie necontrolatã, ceea ce explicã agresivitatea, numeroasele tentative suicidare si de automutilare sau desfigurare;
Dificultãti de identificare;
Sentimente cronice de plictisealã cu încercãri reale sau imaginare de a-si înlãtura singurãtatea (uneori chiar prin acte autolitice);
Înclinatii spre autoagresivitate si suicid;
Dependentã fatã de alcool si/sau droguri.

Datoritã manifestãrilor mai sus mentionate diagnosticul de personalitate borderline este destul de dificil de precizat si aceasta cu atât mai mult cu cât ei ajung în clinicã cu decompensãri depresive, schizoforme, confuziv-psihogene si dupã comiterea unor tentative autolitice. Dupã o serie de autori: McGlashan (1986), Stone (1990), Scwartz (1990), Silver (1991), Ross (1991) si McGlashan (1992), Paris (1993), rata sinuciderilor printre pacientii cu tulburãri de personalitate borderline este de 3-10% în timp ce Gunderson (1984) a constatat cã aproximativ 75% din ei au comis cel putin o tentativã de suicid. Studiile efectuate de Fyer (1988), Kielsberg (1998), Soloff (1994) si Mehlum (1994) au identificat existenta unei corelatii între comportamentul autolitic si elementele caracteristice personalitãtii borderline, cum ar fi impulsivitatea, vârsta, educatia, refulãrile si abuzurile trãite în copilãrie la care mai putem adãuga consumul sau dependenta de substante toxice si decompensãrile depresive. Malone (1995) si Brodsky (1997) sugereazã cã desi decompensãrile depresive (chiar de intensitate majorã) se asociazã frecvent cu comportamentul autolitic al personalitãtilor limitã, ele nu sunt suficiente pentru explicarea acestui comportament, cu toate cã aceste asocieri depresive favorizeazã o incidentã mai ridicatã a actelor autolitice decât incidenta întâlnitã în episoadele depresive majore fãrã tulburãri de personalitate.

În acest sens (pornind de la modelul „stres-diatezã”) trãsãturile personalitãtii borderline (impulsivitate si agresivitate) s-ar afla într-o strânsã corelatie cu decompensãrile depresive si riscul suicidar (Apter et al 1991).

Directionarea spre investigarea relatiilor intrafamiliale (desi nu întotdeauna le putem considera ca fiind preexistente) trãite de subiecti în perioada copilãriei ne-au întãrit si mai mult ideea cã baza structurãrii armonioase a personalitãtii se „toarnã” în cadrul familiei încã din mica copilãrie si cã cizelarea ei se face pe tot parcursul vietii.

În cazul fisurilor bazale avem de a face cu o vulnerabilitate crescutã, dublatã de dificultãti de adaptabilitate si decompensãri în fata evenimentelor de viatã stresante care se pot solda cu impulsii hetero-/autoagresive. Probabil cã aici se aflã sorgintea impulsivitãtii asociate destul de frecvent cu acte autolitice la personalitãtile de tip borderline. Rolul esential al impulsurilor suicidare este demonstrat si prin prezenta acestora dupã disiparea (terapeuticã) decompensãrilor depresive majore, întâlnite la aceastã categorie de subiecti (Corbitt et al 1996).

Persoanele de tip borderline au un risc suicidar destul de ridicat comparativ cu alte tipuri de persoane dizarmonic structurate. De obicei comportamentele impulsive ale persoanelor borderline se pot manifesta în forme diferite cum ar fi: impulsii spre chefuri, cumpãrãturi sau târguieli, jocuri de noroc, abuz de bãuturi alcoolice si/sau droguri, conducerea de autovehicule cu vitezã excesivã si în mod nesãbuit fãrã sã excludã riscurile vãtãmãrii personale si a celorlalti, la care se adaugã hetero-agresivitatea, clasticitatea si autoagresivitatea ce poate culmina prin automutilãri si suicid.

Existenta unor corelatii între abuzurile din copilãrie, pe de o parte si impulsivitate si suicid, pe de altã parte, am constatat-o (dupã spusele apartinãtorilor) la aproximativ 34%, ceea ce ne face sã considerãm cã la persoanele borderline comportamentul autolitic are o determinare multifactorialã.

Dupã Masterson (1980) psihopatologia borderline îsi are sursa în oprirea dezvoltãrii persoanei din cauza unei dezajustãri importante în cadrul relatiei mamã-copil, în perioada separãrii – individualizãrii, din prima perioadã a copilãriei. În acest context pentru a îndepãrta sentimentele inevitabile de abandon, copilul apeleazã la defense primitive, care formeazã pentru el un mod de a fi fixat si repetitiv. Astfel, chiar si mai târziu, pacientii borderline prezintã în continuare atitudini si comportamente defensive pentru a evita teama de abandon nerezolvatã; dar aceste defense false nu se desfãsoarã în mod constient.

Teoria lui Masterson (1993) este fondatã pe concepte freudiene asupra pulsiunilor: transfer, compulsiune recurente, rezistentã, conflict psihic, inconstient si prelucrare. Pentru Freud (1914), psihopatologia derivã din amintiri inconstiente, din dorinti si temeri care se „luptã” pentru a se exprima în mod constient, dar care sunt constrânse printr-o rezistentã inconstientã. Din acest conflict inconstient rezultã un „compromis” – un echivalent „non-verbal” simbolic – ca un simptom care va exprima într-o formã partialã problema „ascunsã” fãrã o explicatie semnificativã. În acest sens, Freud afirmã: „Se poate spune cã aici pacientul nu-si aminteste de nimic din ceea ce este uitat sau refulat dar pe care îl exprimã în actiune. El nu-l reproduce în memoria sa ci în comportament; el îl repetã fãrã a sti acest lucru. De exemplu, pacientul nu spune cã-si aminteste pânã la ce punct era agresiv si critic fatã de autoritatea pãrintilor sãi, dar se comportã în acest fel cu medicul”.

Teoria lui Freud abordeazã regresia care apare într-o fazã relativ avansatã a dezvoltãrii unui copil (aproximativ 5 ani), iar teoria lui Masterson apeleazã la aceleasi concepte teoretice în cazul psihopatologiei, care apar din cauza opririi dezvoltãrii Eu-lui în cursul primilor 2-3 ani de viatã. Conceptul de „acting-out” transferential al lui Masterson reprezintã un grad mai mare sau mai mic de fixatie într-un stadiu precoce al dezvoltãrii psihice.

„Acting-out”-ul transferential este un comportament care în mod stereotip tinde sã evite dezaprobãrile sau neglijentele parentale în anii de formare, care devin apoi, în stãrile borderline, o parte integrantã de rãspuns în cadrul relatiilor interpersonale. Este un sentiment al „depresiei de abandon”, termen pe care Masterson (1976) îl utilizeazã pentru a descrie relatiile intolerabile ale copilului fatã de o atitudine neadecvatã cu mama sa. Depresia de abandon reprezintã o amenintare pentru viitor, cu toate elementele sale: tristete, anxietate, mânie, culpabilitate, pasivitate, neputintã, vid si inutilitate. În consecintã, copilul dezvoltã o falsã atitudine defensivã care se acomodeazã nevoilor emotionale ale pãrintelui în detrimentul expansiunii dezvoltãrii si exprimãrii Eu-lui real. Aceastã modalitate defensivã devine un fenomen de necontestat asupra naturii atasamentului uman, mentinându-se apoi ca o particularitate esentialã a tulburãrii de personalitate borderline (sau ca o tulburare a Eu-lui). La copiii care prezintã o stagnare a dezvoltãrii Eu-lui, responsabilitatea si capacitatea de a testa si evalua realitatea sunt diminuate sau pierdute.

Este important de semnalat cã teoria relatiilor subiectului se bazeazã pe o „carte internã de identitate” despre sine, despre ceilalti si despre relatie, care initial este interiorizatã în relatiile primare ale copilãriei si care apoi în mod treptat este proiectatã în exterior pe relatiile interpersonale. Congruenta armonioasã între „cartea internã” a copilului si consensul cu realitãtile ambientale reprezintã cel mai important „organizator” al functiilor psihice.

Un alt element esential al teoriei relatiilor subiectului este faptul cã perceperea infantilã a relatiilor nu este divizatã în stãri personale (eu-tu), ci în stãri emotionale (bun-rãu). În mod natural existã o tendintã de a pãstra starea de bine si de a înlãtura starea de rãu.

Eu-l si celãlalt sunt creionati în „cartea interioarã” ca fiind separati si diferiti, dar legati între ei printr-o relatie complexã si negociabilã, situatie în care „cartea psihicã” a copilului corespunde realitãtii exterioare. În mod normal, relatiile se bazeazã pe o adaptabilitate realistã. Dar, dacã copilul este incapabil sã transforme sentimentul de clivaj si proiecteazã o încredere în atasamente „toate bune” sau „toate rele” asupra lumii exterioare, potentialul dezvoltãrii unei personalitãti borderline este evident.

Teoria elaboratã de Margaret Mahler (1979), bazatã pe observatii extinse asupra interactiunilor mamã-copil, pune un accent deosebit pe perioada dezvoltãrii între 3-36 luni. Autoarea defineste aceastã perioadã cu termenul de „separare-individualizare” sau „nasterea psihologicã” a copilului (Mahler, 1984). Copilul de 2 ani are nevoie de atitudini sãnãtoase (si nu prea permisive), si de o asistentã parentalã în vederea sprijinirii-separãrii si autodirectionãrii.

Oscilatia dintre acrosaj si ostilitate sugereazã prezenta unei tentative frustrante de a reconcilia „ce-i bun” cu „ce-i rãu”prin repetarea alternativã a celor douã stãri. Totusi borderline-ul mentine aceste moduri într-o formã defensivã de „acting-out” pentru a evita depresia de abandon.

Teoria sine-lui prezintã în mod esential un model de transformare psihicã prin intermediul relationãrii, cu un accent pe capacitatea Eu-lui de a utiliza ambianta umanã în scopul actualizãrii sale. Jung (1965) a fost primul analist care a pus accentul pe centralizarea Eu-lui. În acest sens, el afirmã cã: „Începutul evolutiei psihice este Eu-ul. Nu existã o evolutie liniarã, ci doar o dezvoltare si înflorire a Eu-lui”.

Din cele expuse se deduce cã primele teorii pun accentul pe influenta parentalã asupra dezvoltãrii psihice a copilului si mai târziu, pe interactiunea mamã-copil, iar Stern (1985) pune accentul pe experienta subiectivã a Eu-lui si pe modalitatea în care copiii îsi regleazã propria lor stimulare si relatiile cu socialul. Dupã el transformarea psihicã se realizeazã între oameni, dar principalul organizator este „filtrul subiectiv al SINE-lui”.

La subiecti borderline barierele acestei emergente sunt constituite în special din falsuri si defensele propriei persoane. Masterson (1985) caracterizeazã emergenta Eu-lui real prin calitãtile tipice unei fiinte umane autonome si responsabile, abilitãti care includ: spontaneitatea, activitatea autonomã, stima si recunoasterea, capacitatea de a depãsi sentimentele dureroase, de a continua, de a se angaja, de creativitate si de intimitate.

Evolutia acestor tulburãri de personalitate se caracterizeazã printr-o deteriorare a relatiilor interpersonale ce duc la marginalizarea socialã a subiectilor, argumentând totodatã atât structura lor dizarmonicã, cât si suferintele lor si ale persoanelor apropiate.

Decompensãrile depresive sau de altã naturã psihoticã si mai ales comportamentul autolitic constituie urgente psihiatrice. Instituirea unei terapii trebuie sã se bazeze pe realizarea unei relatii medic-bolnav adecvatã fiecãrui caz în parte. Medicatia prescrisã (neuroleptice si antidepresive precum si carbonat de litiu sau carbamazepinã – toate în doze mici) dublate de o psihoterapie individualã cognitivã, trebuie tintite asupra simptomelor dominante.

În privinta suicidopreventiei la persoanele de tip borderline o importantã deosebitã revine diagnosticãrii corecte si a identificãrii riscului suicidal, care este foarte ridicat în decompensãrile lor depresive precum si a instituirii unei terapii care sã le diminueze tendintele impulsive si sã le amelioreze relatiile interpersonale si ale suportului social în paralel cu înlãturarea factorilor suicidogeni.

Dacã suicidul este o consecintã a impulsivitãtii mãrite, iar aceasta o consecintã a abuzurilor fizice, sexuale si de altã naturã din copilãrie si pubertate, se deduce cã preventia tulburãrilor de personalitate trebuie fãcutã de la vârstele mici prin înlãturarea factorilor negativi ce pot perturba dezvoltarea armonioasã a personalitãtii. În acest context un rol important revine atât psihoterapiei comportamentale si cognitive, cât si terapiei medicamentoase prin care pot fi ajutati sã-si controleze tendintele impulsive.

Pornind de la faptul cã diminuarea functiei serotoninergice este corelatã cu augmentarea impulsivitãtii agresive si autoagresive, în reducerea acestor fenomene psihopatologice trebuie sã apelãm la o medicatie care prin inhibare selectivã a recaptãrii serotoninei sã ducã la cresterea functiei serotoninergice care ar reduce incidenta comportamentelor suicidare (Roy et al 1998; Coccaro et al 1989, Linnoila 1992; Stein 1993; Mann 1997).

CONCLUZII

Cercetarea noastrã este motivatã de dorinta de a întelege mai bine corelatiile dintre tulburãrile de personalitate de tip borderline (impulsivitate si agresivitate), abuzurile si refulãrile trãite în copilãrie si asocierea acestora cu decompensãrile depresive, comportamentul autolitic, precum si cu gãsirea unor mãsuri suicido-profilactice în cadrul acestei categorii de subiecti.

Prin dinamica lor complexã, dificultãtile diagnostico-terapeutice, tulburãrile de personalitate de tip borderline reprezintã o problemã importantã de sãnãtate mintalã.

Knight (1953) situa stãrile borderline într-o zonã de tulburãri psihice ce nu apartinea nici nevrozelor si nici psihozelor, chiar dacã ele prezentau unele simptome nevrotice sau psihotice. Actualmente ele sunt plasate în spectrul tulburãrilor de personalitate.

În a patra editie a „Manualului de diagnostic si statisticã a tulburãrilor mentale” (DSM-IV 1994), întâlnim un limbaj franc referitor la conturarea personalitãtii borderline, ale cãrei caracteristici esentiale sunt instabilitatea relatiilor interpersonale, alterarea imaginii de sine si afectivitãtii, precum si o impulsivitate marcatã care îsi face aparitia la începutul vârstei adulte si care este prezentã în diverse contexte.

Totusi, desi criteriile diagnostice usureazã clasificarea, limbajul lor este mai degrabã descriptiv decât dinamic, pentru cã aparenta si realitatea nu reprezintã întotdeauna un tot armonios.

Abuzurile din copilãrie joacã un rol important în etiologia tulburãrilor de personalitate cât si în dezvoltarea conduitelor comportamentale impulsiv-agresive, fenomene care sunt asociate foarte frecvent si cu acte autolitice (Herman et al.1989; Ogata et al. 1990; si Cole et al. 1992).

Diagnosticul de personalitate borderline trebuie sã ne atragã atentia asupra riscului suicidar, pentru cã impulsivitatea caracteristicã acestor tulburãri de personalitate se asociazã frecvent cu comportamentul autolitic constituind chiar un factor de risc al acestuia, ceea ce face ca rata sinuciderilor sã reprezinte valori cuprinse între 3-10%, din categoria acestor personalitãti limitã.

Impulsivitatea ca factor favorizant al comportamentului autolitic sustine ipoteza cã el îsi are sorgintea în relatiile dizarmonice, abuzul si refulãrile trãite în copilãrie.

Din constatãrile noastre rezultã cã la persoanele cu tulburãri de personalitate comportamentul autolitic este un fenomen multifactorial, ceea ce sugereazã ideea cã înlãturarea abuzurilor în copilãrie si reducerea impulsivitãtii sunt elemente de bazã în diminuarea actelor autolitice la aceastã categorie de subiecti.

Bibliografie
1. Apter, A., Kotler, M., Sevi, S. et al., Correlates of risk of suicide in violent and nonviolent psychiatric patients. Am. J. Psychiatry, 1991; 148: 883-887.
2. Bleuler, E. (1991) Dementia Praecox oder Gruppe der Schizophrenien. In: Ascchaffenburg Handbook der Psychiatrie. Deuticke, Leipzig, p. 230.
3. Claude H., Borel A., et Robin G. (1924) La constitution schizoide. Encephale, 19: 209-216.
4. Coccaro, E. F. (1989) Central serotonin and impulsive agression. Brit. J. Psychiatry, 155(suppl): 52-62.
5. Cole, P. and Putnam, F. W. (1992) Effect of incest on self and social functioning: a developmental psychopathology perspective. J. Consult. Clin. Psychol., 60:174-184.
6. Corbit, E.M., Malone, K. M., Haas, G. L. et al. (1996) Suicidal behavior in patients with major depression and comorbid personality disorders. J. Affect. Disord., 19:61-72.
7. EY, H. (1995) Le groupe des psychoses Schizophreniques et des psycoses delirantes chroniques. E. M. C., Psychiatrie, Ed Techniques, Fasc. 37281-37286, Paris.
8. Freud, S. (1936) The Ego and mechanism of defense. Int. Univ. Press, New York.
9. Fyer, M. R, Frances, A. J., Sullivan, T. et al. (1988) Suicide attempts in patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry, 145:737-739.
10. Grecu-Gabos Marieta (1977) Aspecte epidemiologice, clinico-terapeutice si de preventie în suicid si parasuicid. Tezã de doctorat, U.M.F., Iasi, pp. 332-343.
11. Grinker, R. and Werble B. (1977) – The borderline patient. Jason Aronson, New York.
12. Gunderson J. G. (1984) Borderline Personality Disorder. Amer. Psychiatric Press, Washington, DC.
13. Herman, J. L., Perry, J. C. and Kolk; B. A. (1989) Childhood trauma in borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry, 146:490-495.
14. Hoch, P. H. and Polatin, P. (1949) Pseudoneurotic forme of schizophrenia. Psychiat. Quart, 23:268-276.
15. Huges, C. (1884) Borderline psychiatric records. Alienist and Neurologist, 5:85-90.
16. Jung, C. (1965) Memories, Dreams, Reflections. Vintage Books, New York.
17. Kernberg O. (1979) Les troubles de la personalite. Privat, Toulouse, p. 287.
18. Kielsberg E., Eikeseth P.H. and Dahl A. A. (1991) Suicide in borderline patients – predictive factors. Acta Psychiatr. Scand, 84: 283-287.
19. Knight, R. (1953) – Borderline States. Bull. Menninger Clin., 21-30.
20. Lesage A., Boyer R., Grunmerg F. et al. (1994) Suicide and mental disorders. Am. J. Psychiatry, 151:1063-1068.
21. Linnoilla M. and Virkkunen M. (1992) Biologic correlates of suicidal risk and aggressive behavioral traits. J. Clin. Psychopharmacol., 12(suppl.): 195-205.
22. Mahler M. (1979) Selected papers of Margaret J. Mahlere. Vol. II Jason Aronson, New York.
23. Malone K.M., Haas G.L., Sweeney J.A. et al. (1995) Major depression and the risk of attempted suicide. J. Affect. Disord., 34:173-185.
24. Mann J.J. and Malone K.M. (1997) Cerebrospinal fluid amines and higher-lethality suicide attempts in depressed inpatients. Biol. Psychiatry, 41:162-167.
25. Marcelli D. (1981) Les etats limites en Psychiatrie. P.U.F., Paris, p. 77.
26. Masterson J. (1985) The real self. Brunner/Mazel, New York.
27. Masterson J (1993) The emerging Self. Brunner/Mazel, New York.
28. McGlasan T. H. (1992) he longitudinal profile of borderline personality disorder. In: Handbook of Borderline Disorders. (Silver, Rosenbluth and Madison). Intern. Univ. Press, Conn.
29. Mehlum L., Friis. Vaglum P. et al (1994) The Longitudinal pattern of suicide behavior in borderline personality disorder. Acta Psychiatr. Scand., 124-130.
30. Ogata S.N., Silk K.R, Goodrich S. et al. (1990) Childhood sexual and physical abuse in adult patients with borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry, 147:1008-1013.
31. Orcutt C. (1997) Le trouble limite du Soi. Sante Ment. Quebec, 22:69-86.
32. Overstone I.M. and Kreitman N. (1974) Two syndromes of suicide. Brit. J Psychiatry, 124:336-345.
33. Paris J. (1990) Completed suicide in borderline personality disorder. Psychiatric Annals, 20:19-21.
34. Perry J.C. and Klerman G.L. (1978) The borderline patient. Arch. Gen. Psychiatry, 35:141-150.
35. Perry J.C. and Klerman G.L. (1980) Clinical features of borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry, 137:165-173.
36. Ross C. (1991) Epidemiology of multiple personality and depression. Psychiatry Clin. North America, 14:503-518.
37. Roy A. and Linnoila M. (1988) Suicidal behavior impulsiveness and serotonin. Acta Pshychiatr. Scand., 78:529-535.
38. Roy A., Karoum F. and Pollack S. (1992) Marked reduction in indexes of dopamine metabolism among patients with depression who attempt suicide. Arch. Gen. Psychiatry, 49:447-450.
39. Schwartz A.J. (1990) The epidemiology of suicide among students and universities in the United States. In: Colledge Student Suicide (Witaker & Sliman, eds.). Hawarth Press, New York.
40. Soloff P.H., Lis J.A., Kelly T. et al. (1994) Risk factors for suicidal behavior in borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry, 151:1316-1323.
41. Spitzer R. Edincott J. and Gibbon M. (1979) Grosing the border into borderline personality and borderline schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry, 36:17-24.
42. Stern A. (1938) Psychoanalytic investigation and therapy in the borderline group of neuroses. Psychoanalytical Quarterly, 7:467-489.
43. Stern D.J. and Young, J. E. (1993) -Cognitive Science and Clinical disorders. Acad. Press, San Diego.
44. Stern D. (1985) The interpersonal world of the infant. Basic Books, New York.
45. Stein D., Hollander E. and Leibowitz M.R. (1993) Neurobiology of impulsivity and impulse control disorders. J. Neuropsychiatry Clin. Neurosci. 5:9-17.
46. Stone M.H., Stone D.K. and Hurt S.W. (1987) Natural history of borderline patients treated by intensive hospitalization. Psychiatr. Clin. North America, 10:185-206.
47. Stone M.H. (1990) The fate of borderline patients: Succeesful Outcome and psychiatric practice. Guilford Press, New York.
48. Widlocher D. (1981) Les concepts d’etat limite. In: Actualites de la Schizophrenie. P.U.F., Paris, pp. 55-70.
49. DSM III-R. (1987) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. A.P.A. Washington, DC.
50. ICDX (1992) The classification of mental and behavioural disorders. W.H.O., Geneve.
51. DSM-IV. (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders. A.P.A., Washington, DC.