Eficienta si efectele secundare ale tratamentului cu carbonat de litiu in tulburarile afective bipolare

Clinica de Psihiatrie Timisoara

Tratamentul cu sãruri de litiu, ca stabilizator afectiv, în tulburãrile afective bipolare reprezintã sansa de a stãpâni o afectiune psihicã cu evolutie cronicã.

Desi se cunoaste eficienta tratamentului, existã o rezistentã destul de mare atât din partea pacientilor, cât si din partea unor psihiatri de a recurge la litiu. Pe de o parte este destul de dificilã urmãrirea constantei tratamentului prin dozarea litemiei (în scopul mentinerii litemiei la concentratiile adecvate stabilizãrii afective), iar pe de altã parte efectele secundare ale tratamentului cu litiu, în primul rând afectarea tiroidianã si renalã, impun rezervele mentionate.

Lucrarea îsi propune douã obiective importante legate de tratamentul cu sãruri de litiu în tulburãrile afective bipolare: pe de o parte urmãreste posibilele efecte secundare endocrine ale tratamentului (afectare tiroidianã, sindrom poliuro-polidipsic) si, pe de altã parte, urmãreste eficienta tratamentului.

Lotul de pacienti a fost selectat conform criteriilor internationale de diagnostic pentru tulburarea afectivã bipolarã (ICD-10) si a fost investigat cu acordul acestora.

MATERIAL SI METODA

S-au luat în studiu 42 de pacienti cu diagnosticul de Tulburare Afectivã Bipolarã aflati în dispensarizare în LSM Timisoara (tabelul 1).

Tabelul 1 Tratament Saruri de litiu Carbama-
zepina Alte
psihotrope
Nr. total de cazuri
N=24 20 18 4
Procente 47.6% 42.9% 9.5%

Din lotul de pacienti care urmeazã tratament cu sãruri de litiu doar 16 au acceptat sã fie investigati endocrinologic.

La lotul de 16 pacienti care au acceptat investigatiile endocrinologice s-a urmãrit nivelul litemiei si aparitia posibilelor efecte secundare tiroidiene si/sau renale ale tratamentului cu sãruri de litiu (prin investigarea functiei tiroidiene si a functiei renale). Functia tiroidianã s-a investigat clinic prin aparitia gusei, apreciind volumul si consistenta tiroidei si paraclinic prin ecografie tiroidianã si teste biochimice prin testul calitativ Thyrochek One Step Rapid TSH Assay.

Functia renalã s-a investigat prin: diurezã în 24 de ore, osmolaritatea urinarã, osmolaritatea plasmaticã.

REZULTATE SI DISCUTII

Repartitia pe sexe este de 13 femei si 3 bãrbati, diferenta apãrând deoarece femeile s-au dovedit a fi mai cooperante. Media de vârstã a lotului este de 35,2 ani în momentul instituirii tratamentului cu sãruri de litiu.

Tabelul 2Nr. ani de la debut 1-2 3-5 6-10 peste 11 ani
Nr. de cazuri N=16 6 2 6 2

Din punctul de vedere al duratei tratamentului cu sãruri de litiu, lotul este neomogen, asa cum este firesc de altfel, deoarece de-a lungul anilor apar cazuri noi, care se alãturã lotului (tabelul 3).

Tabelul 3Nr. ani de tratament 1 an 2-5 ani 6-10ani peste 10 ani
Nr. de cazuri N=16 4 8 2 2

Nu am putut identifica întotdeauna o perioadã continuã de tratament deoarece unii pacienti au luat carbonat de litiu cu intermitentã, în sensul cã au fãcut pauze de câteva luni sau chiar câtiva ani. S-au constatat diferente în modul în care pacientii si-au luat sãrurile de litiu: constant; intermitent; intermitent, dar cu o perioadã de constantã de cinci, respectiv sapte ani (tabelul 4).

Tabelul 4 Tratament Constant Intermitent Intermitent, cu o perioada de constanta de 5, respectiv 7 ani
Nr. de cazuri N=16 7 7 2

Tabelul 5 Nr.crt Nume Sex Varsta
(ani) Durata evol. inaintea trat. (ani) Nr. internari inaintea trat. Durata trat.
(ani) Nr. internari dupa trat. Obs. privind modul de urmare al trat.
1 CL F 35 15 2 2 – Trat. intermitent
2 ML F 36 1 2 5 1 Trat. intermitent pana in 1993
3 LR F 41 15 4 11 4 Trat. intermitent
4 DA F 36 2 6 13 – Trat. constant
5 AD F 26 1 2 1 – Trat. intermitent
6 JI F 28 6 6 1 1 Trat. intermitent
7 BL f 45 7 7 3 – Trat. contant
8 MJ M 32 1 1 1 – Trat. constant
9 MM F 37 3 6 10 5 Trat. constant 87-92, apoi intermitent
10 GD F 48 6 3 5 – Trat. constant
11 HI F 39 9 7 5 1 Trat. intermitent
12 BD M 42 8 8 4 4 Trat. intermitent
13 SV F 22 1 2 3 1 Trat. intermitent
14 ND F 28 4 1 4 – Trat. constant
15 MA F 39 1 1 10 4 Trat. constant 87-94, apoi intermitent
16 VS M 33 6 4 1 – Tratament constant

Tabelul 6. Investigarea functiei tiroidiene – click aici

Evolutia pacientilor din perspectiva stabilizãrii afective constituie un alt obiectiv al lucrãrii, pentru a putea demonstra în ce mãsurã tratamentul cu carbonat de litiu este stabilizator afectiv la lotul studiat.

Criteriul evolutiv ales este numãrul de recãderi dupã instituirea tratamentului cu carbonat de litiu, în functie de durata si constanta urmãrii tratamentului (tabelul 5).

La cei patru pacienti cu durata de un an de tratament nu se poate aprecia încã stabilizarea afectivã. Trei dintre ei urmeazã tratament constant, iar unul singur a urmat intermitent tratamentul si a avut o recãdere în acest interval.

Se remarcã o stabilizare afectivã bunã la pacientii care urmeazã constant tratament cu carbonat de litiu pe o duratã ce depãseste trei ani.

Patru pacienti din lot nu au avut nici o recãdere dupã o perioadã de peste trei ani (pânã la 13 ani) de tratament luat constant.

O situatie deosebitã o prezintã douã paciente care au avut o perioadã lungã de constantã terapeuticã (de cinci si respectiv sapte ani) în care nu au avut recãderi. La ambele paciente recãderile apar dupã ce tratamentul a devenit intermitent.

Din tabel rezultã cã pacientii care au urmat intermitent tratamentul cu carbonat de litiu au fost vulnerabili si au avut recãderi, în comparatie cu pacientii care si-au urmat constant tratamentul.

În continuare, vor fi prezentate rezultatele investigatiei endocrinologice în conformitate cu obiectivele propuse: functia tiroidianã si functia renalã (tabelul 6).

A. Din punct de vedere clinic (tabelul 7):

Tabelul 7. Investigarea functiei tiroidiene Nume Clinic ECHO tiroidian TSH
(microU/ml)
CL Gusã std. II Volum crescut <5 ML Gusã std. II Volum crescut <5 DA Gusã std. II Volum normal <5 AD Gusã std. II Volum normal <5 S-au depistat patru pacienti cu gusã în stadiu II. Ecografia tiroidianã a confirmat doar la doi dintre acestia cresterea volumului glandei. Ceilalti doi pacienti au volumul tiroidian în limite normale. La nici unul dintre pacientii diagnosticati clinic cu gusã TSH nu a prezentat valori crescute, excluzându-se o hipotiroidie primarã (perifericã). Probabil o conformatie anatomicã particularã poate da impresia existentei unei gusi. B. Din punct de vedere ecografic (tabelul 8): Tabelul 8. Investigarea functiei tiroidiene Nume Clinic ECHO tiroidian TSH (microU/ml) CL Gusã std. II Volum crescut <5 ML Gusã std. II Volum crescut <5 BL - Volum crescut <5 SVAD - Volum crescut >5

În douã cazuri volumul tiroidian crescut confirmã evidentierea clinicã a gusei, dar TSH <5 microU/ml infirmã o hipotiroidie primarã. Probabil este vorba de gusã cu eutiroidie, deci tratamentul cu sãruri de litiu poate fi continuat. C. Din punct de vedere al valorilor TSH-ului (tabelul 9): Tabelul 9. Nr. cazuri Nume TSH (microU/ml) Clinic (examen/palpare) ECHO tiroidian 2 JI si MA >5 normal volum normal
1 SV >5 normal volum normal

Din 16 pacienti, 13 au avut valori ale TSH mai mici decât 5 microU/ml, iar trei au avut valori mai mari decât 5 microU/ml. Cresterea valorilor TSH la cei trei pacienti ridicã suspiciunea unei hipotiroidii primare.

Mentionãm cã selectia cazurilor s-a fãcut dupã ce a fost investigatã în prealabil functia tiroidianã, deci nu existã altã posibilitate decât ca sãrurile de litiu sã fi actionat la nivelul tiroidei, afectând productia de hormoni tiroidieni.

Între nivelul litemiei si volumul tiroidian nu existã o corelatie semnificativã statistic.

Tabelul 10. Corelatia dintre nivelul litemiei si volumul tiroidian Coeficient Spearman=0.47 Kendall=0.33
Prag de semnificatie statistica p=0.06 p=0.06

Corelatiile nesemnificative de mai sus reprezintã un argument important în favoarea continuãrii tratamentului cu litiu, si, implicit, în favoarea stabilizãrii afective consecutive. Existã foarte probabil alti factori care determinã la unii pacienti aparitia efectelor secundare.

Existã o corelatie semnificativã între nivelul mediu al litemiei si valorile TSH.

Tabelul 11. Corelatia dintre valoarea medie a litemiei si valorile TSH TSH (microU/ml) Litemia medie (mEq/l)
<5 0,53 ± 0,13 >5 0,70 ± 0,10

Tabelul 12. Investigarea sindromului poliuro-polidipsic – click aici

Din tabelul de mai sus rezultã cã existã o corelatie semnificativã între nivelul mediu al litemiei si nivelul TSH. Din aceastã constatare se desprinde concluzia cã trebuiesc evitate dozele mari de litiu în cursul tratamentului de stabilizare afectivã, cu mentinerea litemiilor la valoarea de 0,5 mEq/l, care este inofensivã în ceea ce priveste modificãrile nivelului TSH si este eficientã ca stabilizator afectiv.

Din lotul de 16 pacienti care au acceptat investigatiile paraclinice la doi pacienti clearance-ul apei libere este pozitiv, indicând un sindrom poliuro-polidipsic.

Mentionãm cã selectia cazurilor s-a fãcut dupã investigarea functiei renale, care s-a dovedit a fi normalã înaintea tratamentului cu sãruri de litiu, deci cu mare probabilitate sindromul poliuro-polidipsic ar putea fi indus de tratamentul cu sãruri de litiu.

Nu existã o corelatie semnificativã între nivelul litemiei si osmolaritatea urinarã. Coeficientii de corelatie Spearman si Kendall au valori nesemnificative din punct de vedere statistic la lotul studiat, ceea ce duce la presupunerea cã ar putea interveni alti factori decât nivelul litemiei.

Tabelul 13. Corelatia dintre nivelul litemiei si osmolaritatea urinarã Coeficient Spearman=0.23 Kendall=0.16
Prag de semnificatie statistica p=0.38 p=0.37

CONCLUZII

1. Tratamentul cu sãruri de litiu îsi dovedeste eficienta în stabilizarea afectivã prin rezultatele obtinute atât descriptiv cât si din punct de vedere statistic confirmând datele din literatura de specialitate.

2. Constanta tratamentului stabilizator afectiv cu sãruri de litiu induce o scãdere a numãrului de recãderi, asa cum s-a putut constata în urma analizei pacientilor din lot.

3. Dozele mari de litiu cu un nivel plasmatic mediu mai mare de 0,5 mEq/l pot antrena afectarea tiroidianã cu cresterea consecutivã a TSH, confirmând datele existente în literatura de specialitate.

4. Existã în lot cinci cazuri limitã (trei cazuri care prezintã valori crescute ale TSH si douã cazuri cu clearance-ul apei libere pozitiv) la care nu s-a suprimat tratamentul, dar la care trebuiesc fãcute investigatii suplimentare pentru a vedea dacã vor continua sau nu în viitor tratamentul cu sãruri de litiu.

5. La nici un caz din lot nu s-au gãsit efecte secundare clinice care sã justifice întreruperea tratamentului cu sãruri de litiu.

Bibliografie
1. *** Handbook of Psychotropic Drugs, Springhouse Corporation, Pennsylvania 1992, pg. 67-70.
2. Azorin J.M., Valli M., Pringuey D., Tissot R., Bases biochimiques de la psychiatrie, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, Psychiatrie 37040 A 10, 11-1988, Edition Techniques, Paris, 1988.
3. Baylis P.H., Vasopresin and its Neurophysin, Endocrinology, De Groot LV (Ed), W.B. Saunders Comp. 1995; pg. 406-420.
4. Bernstein J.E., Handbook of Drug Therapy. In: Psychiatry, Mosby, A. Times Mirror Company, 1945; pg. 195-228.
5. Friedman J.M., Dill F.J., Barbara C. McGillvray, Genetics, Harvard Publishing Company Mahern-Penn., 1992; pg. 143.
6. Harvey R.A., Champe P.C., Lippincott’s Illustrated Reviews: Pharmacology, J.B. Lippincott Company, Philadelphia-Penn, 1922; pg. 57, 120, 124.
7. Kaplan H.J., Sadock B.J., Synopsis of Psychiatry, Williams & Wilkins, Baltimore, 1994; pg. 518-523.
8. Larsen P.R., Ingbar S.H., The Thyroid Gland. In: Williams Textbook of Endocrinology, Wilson J.D., Foster D.W. (Eds), W.B. Saunders Comp. 1992; pg. 357-488.
9. Lazarus J.H., The Endocrinological Effects of Lithium. In: Medicine and Biology, Birch N.J., Padgham C., Hugues M.S. (Eds), Carnforth, Marius Press, 1993; pg. 127-131.
10. Lãzãrescu M., Pompilia Dehelean, Dehelean M., Mircea T., Curs de psihiatrie, Lito, IM Timisoara, 1982.
11. Loo H., Olie J.P., Gay C., Zarifian E., Le Lithium, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, Psychiatrie, 37860 D10 9-1986; Ed. Techniques, Paris, 16 pag.
12. Mckenzie J.M., Kakariva M., Hyperthyroidism. In: Endocrinology, De Groot L.V. (Ed)., W.B. Saunders Comp., 1995; pg. 676-711.
13. Reevs W.B., Andreoli Th.E., The Posterior Pituitary and Water Metabolism. In: Williams Textbook of Endocrinology, Wilson J.D., Foster D.W. (Eds), W.B. Saunders Comp. 1992; pg. 311-356.
14. Scully J.H., Psychiatry, Williams & Wilkins, Baltimore, 1996; pg. 89-91.
15. Stoudemire A., Clinical Psychiatry for Medical Students, J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1994; pg. 196-228.
16. Utiger R.D., Hypothyroidism. In: Endocrinology, De Groot L.V. (Ed)., W.B. Saunders Comp., 1995; pg. 712-725.
17. Wilber J.F., Control of Thyroid Function: The Hypothalamic-Pituitary-Thyroid Axes. In: Endocrinology, De Groot L.V. (Ed)., W.B. Saunders Comp., 1995; pg. 602-616.
18. Wolf H., Bateman A., Sturgeon D., UCH Textbook of Psychiatry, Duckworth, London 1990; pg. 190-210.
19. Ioana Zosin, Botterman P., Principiile stabilirii diagnosticului în afectiunile tiroidiene. In: Compendiu de endocrinologie clinicã, Excelsior, Timisoara, 1996; pg. 90-92.