ADAPTAREA ROMÂNEASCA A PROBEI DE MEMORIE EPISODICĀ CU CODURI SEMANTICE RI-48

INTRODUCERE
Acuzele mnezice sunt frecvente în populaţia vârstnică. Adeseori acestea se referă la afectarea memoriei episodice, cea prin care se realizează încodarea, păstrarea şi reactualizarea evenimentelor, experienţelor şi situaţiilor specifice fiecărei persoane, împreună cu coordonatele spaţio-temporale ale acestora, contextul în care s-au petrecut şi trăile afective care au fost resimţite în trecut şi care sunt retrăite la rememorare (1).
Memorarea unui eveniment presupune stabilirea unor conexiuni între diversele lui componente, între eveniment şi contextul în care acesta a avut loc şi integrarea ansamblului informaţiilor într-un episod unitar; toate acestea reprezintă componenta asociativă a acestei forme de engramare.
Pe parcursul memorării evenimentelor se folosesc diverse strategii pentru elaborarea unor “mediatorii” care să faciliteze încodarea şi regăsirea; se s t a b i l e s c r e l a ţ i i , r a p o r t u r i , s e a c o r d ă u n “sens”conţinutului, se elaborează constructe, se fac completări, compuneri, generări (2). Se recurge şi la organizarea semantică a materialului de memorat. Asemenea strategii pot să fie iniţiate şi aplicate spontan de către subiect sau pot să fie introduse experimental în structura probei (3).
Cele două componente ale memoriei episodice, asociativă şi strategică, au corelate neuronale diferite; structurile lobului temporal median- hipocampul şi cortexul peririnal, entorinal, parahipocampic- sunt implicate în procesele asociative, iar cele ale cortexului frontal intervin în prelucrarea strategică.
Potrivit modelelor actuale ale memoriei episodice o reţea largă de arii asociative neocorticale împreună cu structurile lobului temporal median sunt implicate în memorarea episodică (4) (5). Activarea în timpul încodării a cortexului prefrontal şi a cortexului temporal ventral s-a asociat cu creşterea probabilităţii de regăsire a infomaţiei. Alte arii – parietal laterale şi mediale, incluzând precuneusul şi regiunea posterioară a girusului cinguli, arii care fac parte din reţeaua stării de repaus (default-mode network) – sunt dezactivate în timpul memorării reuşite (4). La nivelul hipocampului se a s o c i a z ă i n f o r m a ţ i a r e f e r i t o a r e l a c o n ţ i n u t u l evenimentului provenită de la cortexul peririnal cu cea contextuală venită de la cortexul parahipocampic, realizându-se astfel reprezentarea integrată a episodului.
Cercetările neuroimagistice şi neuropsihologice au evidenţiat rolul important pe care cortexul prefrontal îl are în memorare; aceste structuri sunt implicate în monitorizarea şi controlul proceselor mnezice de încodare şi de regăsire, iniţierea spontană a unor strategii de întipărire şi de reactualizare, integrarea evenimentului în contextul lui temporal şi informaţional, memorarea sursei, regăsirea din memoria de lungă durată (6, 7). Cortexul prefrontal intervine şi indirect în procesul de memorare prin medierea organizării informaţiilor, memoriei de lucru, atenţiei, motivaţiei (8, 9). In cazul unor leziuni frontale sunt afectate mecanismelor prin care se asigură controlul memorării, organizarea materialului în vederea bunei lui încodări şi regăsiri.
De-a lungul întregului proces de memorare există o interrelaţionare funcţională între componenta asociativă şi cea strategică (3). In cazul unei sarcini mnezice solicitante din punct de vedere asociativ este necesar să se elaboreze şi să se aplice strategii pentru prelucrarea şi organizarea informaţiilor.
Pe parcursul îmbătrânirii este afectată atât componenta asociativă, cât şi cea strategică a memoriei episodice. Potrivit ipotezei îmbătrânirii frontale structurile şi conexiunile cortexului prefrontal sunt printre primele afectate (10, 11, 12). Bolnavii cu atrofii prefrontale au dificultăţi de regăsire mnezică ca urmare a imposibilităţii de a elabora strategii pentru încodarea şi reactualizarea informaţiilor. In anumite condiţii experimentale aceşti bolnavi au folosit indicii semantici care li s-au oferit în vederea facilitării încodării şi regăsirii, dar nu au putut să elaboreze ei înşişi strategii prin care derive astfel de indici (13, 14, 15). Atunci când organizarea materialului de memorat a fost facilitată prin oferirea unor coduri semantice la încodare şi la regăsire, rezultatele acestor bolnavi la probele de regăsire mnezică au fost mai bune (15).
Potrivit principiului specificităţii încodării care a fost formulat de Tulving and Thomson (1), posibilitatea de evocare a informaţiilor este facilitată atunci când se asigură “coordonarea condiţiilor” în care se realizează încodarea şi regăsirea materialului. Conţinutul care este încodat prin operaţii specifice este determinat de ceea s-a perceput şi de condiţiile în care s-a realizat încodarea.Urma mnezică include ambele tipuri de informaţii; se stabileşte astfel o legătură între condiţiile care au existat la încodare şi circumstanţele care sunt prezente la regăsire. Indicii care pot să asigure accesul la informaţia stocată depind de ceea ce s-a stocat şi de modul în care informaţia a fost încodată la prezentare. Incodarea determină urma, iar urma determină eficacitatea codului de regăsire (1).
In cazul folosirii probelor clasice de memorie episodică cu evocare liberă componenta strategică a memorării rămâne necontrolată. Grober şi Buschke (11) au elaborat o procedură de evaluare a memoriei episodice prin care se coordonează condiţiile în care se
realizează încodarea şi regăsirea informaţiilor în vederea facilitării reactualizării (1). Subiecţilor li se prezintă coduri semantice concordante la întipărire şi la reactualizare, respectându-se principiul specificităţii încodării. Dacă în asemenea condiţii se observă dificultăţi de reactualizare a informaţiilor, atunci se poate afirma în mod îndreptăţit că urma mnezică prin care s-a realizat legătura dintre situaţia de la încodare şi cea de la reactualizare a fost afectată, tulburarea fiind una de păstrare.
Adam şi colaboratorii (16) au analizat pe larg calităţile şi limitele mai multor variante ale acestui tip de probe; am sintetizat istoricul dezvoltării probelor de acest tip aşa cum a fost el prezentat de Adam şi colab.(16).
O primă formă, Free and Cues Selective Reminding Test (FCSRT), a fost elaborată de Grober şi Buschke în 1987 (17). Autorii au menţionat că prin aplicarea acestei probe se putea controla influenţa atenţiei şi a prelucrării cognitive asupra memorării, astfel încât evaluarea acesteia să nu fie influenţată de problemele cognitive care apar pe parcursul înaintării în vârstă. A fost controlată încodarea şi s-au coordonat condiţiile în care se realiza încodarea şi regăsirea. Autorii au probat calităţile psihometrice ale probei: fidelitatea, unidimensionalitatea, acurateţea clasificării cazurilor (17). S-a observat o tendinţă de plafonare a scorurilor în grupul vârstnicilor cu funcţionare cognitivă normală; acest fapt afectând validitatea discriminativă a probei (17). Intr-o cercetare ulterioară, Tounsi şi colab.(18) au aplicat FCSRT în două condiţii experimentale diferenţiate în privinţa respectării principiului specificităţii încodării: folosirea codurilor semantice numai la regăsire versus utilizarea unor coduri semantice concordante atât la încodare, cât şi la regăsire.Indicii de sensibilitate şi specificitate pentru demenţă au avut valori mult mai mari atunci când s-a optimizat specificitatea încodării (18).
Pentru a se elimina tendinţa de plafonare a scorurilor, tendinţă care fusese observată în cercetările anterioare, Buschke şi colab.(19) au elaborat o nouă formă a probelor de acest tip, Double Memory Test (DMT); numărul itemul a crescut la 64 faţă de 16 în FCSRT. S-a optimizat specificitatea încodării prin coordonarea condiţiilor în care se realiza încodarea şi regăsirea. Prin aplicarea acestei probe a fost posibilă o mai bună diferenţiere a cazurilor cu forme uşoare de demenţă în raport cu grupul de control. Brown şi Storand (20) au probat valoarea discriminativă a DMT; pe baza rezultatelor care s-au obţinut a fost posibilă diferenţierea grupului cu forme uşoare ale bolii Alzheimer în raport cu cel al vârstnicilor cu funcţionare cognitivă normală (20). In această cercetare, la fel ca şi în cea care fusese realizată de Buschke şi colab.(19), subiecţilor li se cerea numai să identifice cuvintele stimul în faza de întipărire, fără să se verifice şi posibilitatea de a le regăsi imediat, aşa cum procedaseră iniţial Grober şi colab.(17). După cum au observat Adam şi colab.(16), în asemenea condiţii experimentale nu există siguranţa că itemul a fost corect încodat şi că acel cod semantic care s-a folosit a fost unul potrivit pentru subiectul respectiv; într-o asemenea situaţie specificitatea încodării nu a fost optimizată. Atunci când se foloseşte o asemenea procedură cu specificitate redusă a încodări, persoanele vârstinice cu funcţionare cognitivă normală au rezultate relativ mai slabe la regăsire comparativ cu cele pe care le obţin în condiţiile optimizării specificităţii încodării. Ca urmare, într-o asemenea situaţie cu specificitate mai scăzută a încodării, se reduce posibilitatea de diferenţiere a cazurilor cu forme uşoare ale bolii Alzheimer în raport cu vârstnicii cu funcţionare cognitivă normală (16).
Un grup de cercetători belgieni şi elveţieni au elaborat o versiune franceză -RI-48- a probei de memorie verbală cu coduri semantice (21). A fost optimizată specificitatea încodării prin folosirea unor coduri semantice concordante la încodare şi la regăsire, s-a verificat întipărirea prin includerea etapei reproducerii imediate. S-a menţinut procedura de încodare care fusese folosită iniţial de Grober and Buschke (17), verificându-se încodarea cuvintelor prin solicitarea reproducerii lor imediate. Autorii au probat validitatea discriminativă, concurentă şi predictivă a RI-48 (16). Pe baza rezultatelor care s-au obţinut prin aplicarea RI-48 au putut să fie clasificate corect 88% dintre cazurile cu tulburare cognitivă uşoară şi cu acuze mnezice subiective (21). Scorul de la regăsirea întârziată a fost cel mai bun predictor al evoluţiei cazurilor cu tulburare cognitivă uşoară parcursul celor 12-18 luni de urmărire (21). Proba s-a dovedit a fi utilă pentru identificarea cazurilor cu forme uşoare ale bolii Alzheimer. Pe baza scorurilor de la regăsirea întârziată a fost posibilă diferenţierea grupului cu boală Alzheimer probabilă, cât şi a celui cu boală Alzheimer chestionabilă în raport cu grupul de control al vârstnicilor cu funcţionare cognitivă normală (16).
Am adaptat pentru populaţia românească varianta franceză RI-48 a probei de memorie verbală cu coduri semantice.

MATERIAL ȘI METODE SUBIECȚII
Cercetarea s-a realizat pe un grup de 207 de persoane, cu vârsta >50 de ani, care absolviseră cel puţin şapte clase elementare. Acestea au fost examinate în ambulator la Centrul Memoriei din Spitalul Clinic de Psihiatrie „Al.Obregia” din Bucureşti sau în cursul internării în secţiile clinice ale aceluiaşi spital.
Procedura diagnostică a presupus: 1.examinarea psihiatrică clinică realizată de către un psihiatru cu experienţă în domeniul patologiei neurodegenerative; 2. investigaţii neuroimagistice: tomografie computerizată şi/sau rezonanţa magnetică nucleară; 3.investigaţii paraclinice impuse de specificul cazului; 4. examinarea neuropsihologică în cadrul căreia au fost evaluate: memoria episodică, funcţiile verbale, executive, vizuo- spaţiale, vizuo-constructive şi praxice. S-au folosit scale clinice pentru evaluarea dispoziţiei, tulburărilor de comportament, funcţionării în activităţile zilnice; 4. interviul cu un aparţinător al bolnavului şi evaluarea de către acesta a simptomatologiei şi a funcţionării pacientului în activităţile zilnice.
Au fost incluse în studiu patru grupuri de vârstnici:
1.fără acuze mnezice; o parte dintre aceste persoane s-au autoreferit pentru examinare, exprimându- şi interesul pentru evaluarea funcţionării lor cognitive. Au fost incluse în acest grup şi aparţinători ai bolnavilor care au fost internaţi în Spitalul Clinic de Psihiatrie „Al. Obregia”. Toate persoanele din acest grup nu prezentau tulburări psihiatrice sau neurologice, nu aveau acuze mnezice. Scorurile acestor subiecţi la evaluarea pe Scala de examinare cognitivă Addenbrooke (adaptarea românească) (21) s-au încadrat în limitele variaţiei normale corespunzătoale vârstei şi instruirii, la fel ca şi
scorurile de la evaluarea pe scale clinice a dispoziţiei ( ≥ m-1 a.s.) ( N= 23);
2. cu acuze mnezice subiective; rezultatele acestor subiecţi la evaluarea pe Scala de examinare cognitivă Addenbrooke (adaptarea românească) (21) şi la evaluarea dispoziţiei s-au încadrat în limitele variaţiei
normale corespunzătoate vârstei şi pregătirii ( ≥m-1 a.s.) ( N= 30);
3. cu tulburare cognitivă uşoară, formă amnestică, conform criteriilor diagnostice pentru tulburare cognitivă uşoară în boala Alzheimer propuse de National Institute on Aging – Alzheimer’s Association workgroups (23) (N= 97);
4. cu tulburare demenţială în boala Alzheimer conform criteriilor diagnostice pentru demenţă în boala Alzheimer propuse de National Institute on Aging – Alzheimer’s Association workgroups (24); (N=57).
Nu au fost incluse în studiu cazuri cu forme severe de demenţă, bolnavi cu alte forme de demenţă decât cea de tip Alzheimer, cu alte tulburări neurologice şi/sau psihiatrice, cu boli somatice severe.

METODE
Proba de memorie verbală cu coduri semantice. S-a folosit adaptarea românească RI-48-R a variantei franceze a probei de memorie verbală cu coduri semantice RI-48. Subiecţilor li s-au prezentat spre memorare cuvinte care făceau parte din 12 categorii semantice; câte 4 cuvinte au fost incluse în fiecare categorie. S-au exclus acele cuvinte care sunt folosite în mod curent pentru exemplificarea categoriei respective,
”reprezentanţii tipici” pentru fiecare categorie semantică
(de exemplu „măr” pentru categoria „fructe”). Prin acest criteriu de selecţie s-a urmărit reducerea probabilităţii ca evocarea unor cuvinte stimul să se facă pur întâmplător, prin menţionarea cuvântului care este folosit frecvent, în mod curent, pentru exemplificarea categoriei respective.
Grupuri de câte patru cuvinte care făceau parte din categorii semantice diferite au fost înscrise pe 12 cartele. Pe prima cartelă au fost înscrise primele cuvinte din categoriile 1-4, pe a doua cartelă au apărut primele cuvinte din categoriile 5-8, pe a treia cartelă primele cuvinte din categoriile 9-12 s.a.m.d.
Incodarea. Subiectul primea pe rând câte o cartelă. Examinatorul denumea o categorie semantică şi îi cerea subiectului să arate, să citească şi să reţină cuvântul din categoria respectivă care era înscris pe cartonaş, menţionându-i că i se va cere să-l evoce imediat, după ce va termina de citit cuvintele de pe fiecare cartelă, dar şi mai târziu, după ce va citi cuvintele de pe toate cartelele. I s-a specificat faptul că examinatorul îi va indica o categorie semantică şi îi va cere să evoce cuvântul din acea categorie pe care îl citise pe cartelă.
După idenificarea şi citirea tuturor cuvintelor de pe o cartelă, aceasta era retrasă. Examinatorul menţiona pe rând câte o categorie şi îi cerea subiectului să evoce cuvântul din acea categorie pe care tocmai îl citise pe cartela care fusese retrasă. La regăsire s-a menţinut ordinea în care cuvintele fuseseră identificate. Dacă subiectul nu reuşea să regăsescă cuvântul, se relua procedura de identificare şi de regăsire imediată a cuvântului respectiv. Procedura se repeta până când subiectul putea să regăsească imediat fiecare cuvânt. S-a procedat în acelaşi mod şi pentru pentru cuvintele de pe următoarele cartele.
După ce s-a verificat încodarea tuturor cuvintelor, s-a aplicat o probă de interferenţă; subiectului i s-a cerut să numere în ordine inversă timp de 20 de secunde.
Regăsirea întârziată. Examinatorul denumea pe rând câte o categorie semantică şi îi cerea subiectului să menţioneze toate cuvintele din categoria respectivă pe care îşi amintea că le citise anterior; s-a respectat ordinea în care categoriile semantice fuseseră prezentate în etapa încodării. S-au notat toate răspunsurile subiectului.
S-au calculat următoarele scoruri: indicele de identificare, reprezentând numărul cuvintelor care au fost corect identificate în faza de încodare (ID); indicele de regăsire imediată (EIMC), reprezentând numărul cuvintelor care au fost corect regăsite pe parcursul fazei de încodare ca răspuns la prezentarea codului semantic corespunzător; numărul răspunsurilor greşite la regăsirea imediată (EIMG); numărul dublelor prezentări care au fost necesare pentru ca subiectul să reproducă imediat corect fiecare cuvânt (EIMD); numărul triplelor prezentări care au fost necesare pentru ca subiectul să reproducă imediat corect fiecare cuvânt (EIMT); indicele de regăsire întârziată, reprezentând numărul cuvintelor care au fost corect regăsite la reproducerea întârziată ca răspuns la prezentarea codurilor semantice (EITC); indicele regăsirilor greşite(EITG), reprezentând numărul falselor regăsiri în etapa reproducerii întârziate; indicele de regăsire întârziată a (EINTa), reprezentând proporţia itemilor care au fost corect încodaţi de la prima lor prezentare şi care au putut să fie regăsiţi la reproducerea întârziată; indicele de evocare codată întârziată b (EINTb), reprezentând proporţia itemilor pentru a căror reproducere imediată corectă au fost necesare cel puţin două prezentări şi care au putut să fie regăsiţi la reproducerea întârziată.
Pentru cuvintele din categoria ECITa există siguranţa că acel cod semantic care a fost folosit la încodarea lor fost unul adecvat pentru subiect; ca urmare se poate considera că în acest caz s-a optimizat coordonarea condiţiilor de la încodare şi de la regăsire; cuvintele din categoria ECITb corespund unei situaţii în care specificitatea încodării nu a fost optimizată, nu s-a realizat o bună coordonare a condiţiilor de la încodare şi de la regăsire. In situaţia ECITb codul semantic care a fost utilizat la încodare a fost unul mai puţin potrivit pentru subiect. Autorii considerau că acest fapt s-ar putea explica prin sensibilitatea la interferenţă, prezenţa unor probleme de limbaj sau a unor dificultăţi semantice. Intr-o asemenea situaţie nu se poate şti cu siguranţă ce operaţii s-au realizat la încodare (16) (21).
In cadrul cercetării au fost mai fost aplicate şi alte probe pentru evaluarea funcţionării cognitive. In acest articol sunt prezentate rezultatele care s-au obţinut în urma aplicării următoarele probe:
– Scala de examinare cognitivă Addenbrooke, varianta adaptată şi validată pentru populaţia românească (R-ACE- R) (22). In urma aplicării R-ACE-R s-a derivat şi scorul pe Mini Mental State Examination (MMSE);
– Proba de învăţare verbală Rey (25); s-au folosit scorurile de la următoarele evaluări: evocarea imediată, reprezentând numărul total de cuvinte care au fost corect reproduse de-a lungul celor cinci evocări imediate, evocarea întârziată, recunoaşterea întârziată.

Analiza statistică. S-au folosit metode parametrice şi nonparametrice pentru analiza statistică descriptivă şi inferenţială. S-au aplicat metode de analiză statistică nonparametrică atunci când varianţele corespunzătoare grupurilor diagnostice au fost n e o m o g e n e . P e n t r u c o m p a r a r e a m e d i a n e l o r corespunzătoare celor patru grupuri diagnostice s-a folosit testul H Kruskal-Wallis. S-a utilizat testul U Mann- Whitney pentru compararea medianelor corespunzătoare perechilor de grupuri. Pentru analiza validităţii discriminative a probei de memorie verbală cu coduri semantice s-a folosit analiza de regresie logistică.

REZULTATE
Caracteristicile socio-demografice ale grupurilor
In tabebul 1 sunt prezentate principalele caracteristici socio-demografice ale vârstnicilor din cele patru grupuri diagnostice. Sexul feminin a predominat în toate grupurile; nu au existat diferenţe inter-grupuri în această privinţă.Vârsta medie a fost de peste 70 de ani în toate cele patru grupuri; valoarea medie a fost uşor mai mare în grupul cu demenţă, dar diferenţele dintre cele patru grupuri considerate în ansamblu nu au fost semnificative statistic. Numărul mediu al anilor de instruire a fost asemănător în cele patru grupuri, valorile tendinţelor centrale oscilând între 14 şi 15 ani.
Evaluarea funcţionării cognitive în grupurile studiate
Rezultatele evaluării funcţionării cognitive pe scala Mini Mental State Examination (MMSE) sunt prezentate în tabelul 2. Au existat diferenţe statistic semnificative între valorile medianelor scorurilor MMSE corespunzătoare celor patru grupuri (Testul H Kruskal- Wallis, χ²=83,97, p<0,001); variaţia valorilor medianelor medianelor în cele patru grupuri a fost concordantă cu cea a nivelului funcţionării cognitive specific fiecărui grup diagnostic.
In lotul vârstnicilor cu funcţionare cognitivă normală şi în cel al vârstnicilor cu acuze mnezice măsurile tendinţelor centrale au avut valori apropiate de scorul maxim, neexistând diferenţe semnificative între valorile corespunzătoare acestor două grupuri; în ambele grupuri valorile medianelor scorurilor pe MMSE au fost semnificativ mai mari decât cele corespunzătoare grupurilor cu tulburare cognitivă uşoară sau cu demenţă.

Tabelul 1. Caracteristicile socio-demografice ale grupurilor

Tabelul 2. Rezultatele evaluării pe scala Mini Mental State Examination
Compararea rezultatelor grupurilor diagnostice pe Scala de examinare cognitivă Addenbrooke (R-ACE- R) a evidenţiat diferenţieri inter-grupuri atât în privinţa valorilor scorului global (p<0,001), cât şi ale celor cinci subscoruri: orientare temporo-spaţială, memorie, fluenţă verbală, limbaj, funcţii vizuo-spaţiale (Tabelul 3) .Trebuie remarcat faptul că singura diferenţă semnificativă statistic între rezultatele grupului vârstnicilor cu funcţionare cognitivă normală şi cel al persoanelor cu acuze mnezice s-a observat pe subscorul de memorie care s-a derivat prin aplicarea R-ACE-R (p<0,001).

Tabelul 3. Rezultatele evaluării pe Scala de examinare cognitivă Addenbrooke ( R-ACE-R)

Rezultatele obţinute prin aplicarea probei de memorie episodică cu coduri semantice RI-48-R

Fidelitatea probei, evaluată prin indicele de consistenţă internă a fost bună, alpha= 0, 8953.
In tabelul 4 sunt prezentate rezultatele vârtnicilor din cele patru grupuri la proba RI-48-R.
Toate persoanele vârstnice care au fost incluse în studiu au putut să identifice corect toate cele 48 de cuvinte ca răspuns la menţionarea de către examinator a categoriilor semantice corespunzătoare; scorul de la identificare a avut valoarea maximă (48) la toţi subiecţii.
Nu s-a observat tendinţa de plafonare a scorurilor pe nici una dintre variabilele care au fost derivate prin aplicarea RI-48-R.
S-a pus în evidenţă un efect semnificativ al grupului diagnostic asupra variaţiei scorurilor de la regăsirea imediată (EIM-C) şi de la cea întârziată (EIT-C).

Tabelul 4. Rezultatele grupurilor diagnostice la proba de memorie episodică cu coduri semantice

Valorile medianelor scorurilor pe variabilele prin care s-au evaluat volumul şi calitatea încodării – numărul reproducerilor corecte după prima prezentare, numărul dublelor sau triplelor prezentări succesive care au fost necesare pentru ca toate cuvintele să fie corect regăsite imediat- au variat în concordanţă cu nivelul funcţionăriicognitive definitoriu pentru cele patru grupuri diagnostice; scorurile cele mai mari s-au înregistrat în grupul vârstnicilor cu funcţionare cognitivă normală şi cele mai scăzute în grupul bolnavilor cu demenţă.
Comparaţiile multiple ale valorilor medianelor corespunzătoare perechilor de grupuri pe aceste variabile au evidenţiat diferenţieri statistic semnificative între: a)grupul vârstnicilor cu funcţionare cognitivă normală şi fiecare dintre celelalte trei loturi cu: acuze mnezice ( p=0,016), tulburare cognitivă uşoară (p<0,001), demenţă (p<0,001), b) între grupul cu acuze mnezice şi fiecare dintre grupurile cu tulburarea cognitivă uşoară (p=0,013) sau cu demenţă (p<0,001), c) între grupul cu tulburare cognitivă uşoară şi cel cu demenţă (p<0,001). Numărul itemilor pentru a căror reproducere imediată corectă au fost necesare prezentări succesive- două sau trei- a fost mult mai mare în grupul cu demenţă decât în fiecare dintre celelalte trei grupuri. Analiza de varianţă a evidenţiat un efect semnificativ al grupului diagnostic asupra posibiltăţii de încodare evaluată prin numărul itemilor pentru a căror încodare au fost necesare două sau trei prezentări: χ²=50,65, p<0,001 şi respectiv χ²=53,38, p<0,001. S-au observat diferenţieri semnificative între grupurile diagnostice şi în privinţa frecvenţei erorilor de încodare. Numărul mediu de regăsiri imediate incorecte a variat de la 0,65±0,71 în grupul vârstnicilor cu funcţionare cognivă normală până la o valoare medie de şase ori mai mare - 3,91±2,85- în grupul cu demenţă (χ²=45,48, p<0,001). Erorile de la reproducerea imediată au fost mult mai numeroase în grupul cu demenţă comparativ cu valorile corespunzătoare care au fost observate în fiecare dintre celelalte trei grupuri cu: funcţionare cognitivă normală (p<0,001), acuze mnezice subiective (p=0,001), tulburare cognitivă uşoară (p=0,038). A existat un un efect semnificativ al grupului diagnostic şi asupra evaluărilor posibilităţii de regăsire întârziată ( χ²=61,39, p<0,001). Comparaţiile multiple ale perechilor de grupuri au evidenţiat diferenţe semnificative statistic între: a)grupul cu funcţionare cognitivă normală şi fiecare dintre celelalte trei grupuri cu: acuze mnezice ( p=0,016), tulburare cognitivă uşoară (p<0,001), demenţă (p<0,001); b) între grupul cu acuze mnezice şi fiecare dintre celelalte grupuri cu tulburare cognitivă uşoară (p=0,013) sau cu demenţă (p<0,001); precum şi c) între grupurile cu tulburare cognitivă uşoară şi cu demenţă (p<0,001). Analiza de varianţă a evidenţiat un efect semnificativ statistic al grupului diagnostic şi asupra variaţiei celor două subscoruri de la regăsirea întârziată: cel prin care s-a evaluat posibilitatea de regăsire întârziată a itemilor care fuseseră corect încodaţi după prima lor prezentare EITCa (χ²=45,61, p<0,001), precum şi cel prin care s-a evaluat regăsirea itemilor pentru a căror încodare au fost necesare mai multe prezentări EITC-b (χ²=45,61, p<0,001 χ²=27,24, p<0,001). Pe ambele subscoruri, EITCa şi EITCb comparaţiile multiple ale perechilor de grupuri au evidenţiat diferenţieri statistic semnificative între grupul cu demenţă şi fiecare dintre celelalte trei grupuri: cu funcţionare cognitivă normală (p<0,001), cu acuze mnezice (p<0,001), cu tulburare cognitivă uşoară (p<0,001). Validitatea discriminativă a RI-48-R
Adam şi colab.(16) au folosit analiza de regresie logistică pentru a evalua validitatea discriminativă a variantei franceze a probei de memorie cu coduri semantice. Am aplicat aceeaşi metodă pentru analiza validităţii discriminative a RI-48-R. Au fost comparate grupurile cu demenţă în boala Alzheimer şi cu funcţionare cognitivă normală. Rezultatele sunt prezentate în tabelul 5. Valorile indicilor de sensibilitate au fost mai mari decât ale indicilor de specificitate. Sensibilitatea scorului de la regăsirea întârziară EINTa fost ridicată, 98,4% dintre cazuri cu demenţă fiind corect identificate pe baza valorilor acestui scor. Valoarea indicelui de specificificitate pentru acelaşi scor a fost mai scăzută 69,6%. Procentul global al clasificărilor corecte pe baza valorilor acestui indice a fost de 90,8%. Pentru scorul de la regăsirea imediată valorile indicilor de sensibilitate şi de specificitate au fost asemănătoare: pe baza valorilor acestuia au putut să fie corect clasificate
89,1% dintre cazurile cu demenţă şi 87% dintre cele cu f u n c ţ i o n a r e c o g n i t i v ă n o r m a l ă . S p e c i f i c i t a t e a corespunzătoare indicelui EINTa, cel care a fost derivat în condiţiile optimizării specificităţii încodării a fost mai ridicată decât cea corepunzătoare indicelui care a fost derivat în condiţiile. neoptimizării specifităţii încodării EINTb.

Tabelul 5. Validitatea discriminativă a RI-48-R. Rezultatele analizei de regresie logistică

Validitatea concurentă a RI-48-R.
In tabelul 6 se prezintă coeficienţii de corelaţie dintre scorurile care au fost derivate prin aplicarea RI-48- R şi cele care s-au obţinut la alte probe pentru evaluarea memoriei episodice: proba de învăţare verbală Rey şi Scala de examinare cognitivă Addenbrooke, subscorul de memorie. Toate valorile coeficienţilor de corelaţie au fost semnificative statistic.
Toate valorile coeficienţilor de corelaţie au fost semnificative statistic.
Aşa cum era de aşteptat valorile coeficienţilor de corelaţie dintre scorul RI-48-R de la regăsirea întârziată şi evaluările posibilităţii de păstare derivate prin aplicarea altor probe au fost mai mari decât cele corespunzătoare scorului RI-48-R de la încodare (EIMC).
Trebuie remarcat faptul că au existat uşoare diferenţe între valorile coeficienţilor de corelaţie corespunzători celor două subscoruri de la regăsirea întârziată, EITCa şi EITCb; coeficienţii de corelaţie cu scorurile care s-au obţinut în urma aplicării altor probe de memorie verbală au avut valori uşor mai mari în cazul indicelui EITC-a, cel care a fost derivat în condiţiile optimizării specificităţii încodării, comparativ cu valorile coeficienţilor corespunzători indicelui EITC-b, cel care a fost derivat în condiţii cu specificitate scăzută a încodării. Aceste rezultate susţin afirmaţia autorilor probei conform căreia scorul de la regăsire derivat în condiţiile optimizării încodării ar reprezenta o evaluare mai bună a posibilităţii de păstrare comparativ cu cel derivat în condiţii cu specificitate mai redusă a încodării (16) (20).

Tabelul 6. Corelaţiile dintre scorurile derivate prin aplicarea probei
RI 48-R şi rezultatele la alte probe de memorie episodică verbală
DISCUȚII

Evaluarea profilului funcţionării mnezice a vârstnicului oferă informaţii pertinente pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al patologiei neurodegenerative. Este importantă evaluarea fiecărei etape ale procesului de memorare -întipărirea, păstrarea, regăsirea- în condiţiile controlării posibilei influenţe ale unor factori non-mnezici asupra rezultatelor. Prin folosirea probelor de memorie verbală cu coduri semantice se poate evalua posibilitatea de regăsire mnezică în condiţiile verificării încodării şi facilitării regăsirii prin prin coodonarea condiţiilor în care s-a realizat încodarea şi regăsirea.
Am adaptat pentru populaţia românească o probă de memorie verbală cu coduri semantice, plecând de la versiunea franceză, RI-48, a acestui tip de probe (21). Prin aplicarea ei se poate evalua memoria episodică verbală în condiţiile respectării principiul specificităţii încodării (1). Se verifică încodarea şi se coodonează condiţiile în care se r e a l i z e a z ă î n c o d a r e a ş i î n c a r e s e s o l i c i t ă regăsirea.Eventuala dificultate de regăsire evidenţiată prin aplicarea acestui tip de probe poate fi atribuită în mod justificat unei tulburări de păstrare.
Varianta românească a probei de memorie verbală cu coduri semantice, RI-48-R, a avut calităţi psihometrice corespunzătoare: nu s-a observat o tendinţă de plafonare a scorurilor, fidelitatea a fost bună. A fost probată validitatea discriminativă a probei; pe baza rezultatele care s-au obţinut a fost posibilă diferenţierea grupurilor diagnostice atât în privinţa posibilităţii de încodare, cât şi a celei de regăsire.
Incodarea s-a realizat mai lent, după mai multe repetări, la bolnavii cu demenţă în cadrul bolii Alzheimer, precum şi la cei cu tulburare cognitivă uşoară comparativ cu dinamica acesteia în grupul vârstnicilor cu funcţionarea cognitivă normală sau cu acuze mnezice subiective. Numărul erorilor de la reproducerea imediată a fost mult mai mare în grupul bolnavilor cu demenţă decât în fiecare dintre celelalte grupuri; încodările eronate au fost relativ frecvente şi în grupul bolnavilor cu tulburare cognitivă uşoară.
Tulburarea de păstrare este definitorie pentru boala Alzheimer. Structura probei de memorie episodică cu coduri semantice a permis evidenţierea tulburării de păstrare specifice bolii Alzheimer. Prin aplicarea probei RI-48-R a fost posibilă diferenţierea grupurilor diagnostice atât în privinţa volumului regăsirii, cât şi a frecvenţei erorilor de regăsire. Rezultatele concordă cu cele care au fost raportate de Rezultatele concordă cu cele care au fost raportate de Tounsi şi colab.(18) în urma aplicării unei probe de memorie episodică cu coduri semantice unor grupuri de vârstnici care s-au diferenţiat în privinţa gradului de deteriorare cognitivă. Prezenţa sindromul amnestic a fost evidenţiată încă din stadiul timpuriu al bolii Alzheimer, acesta fiind prezent şi la cazurile care nu îndeplineau criteriile pentru demenţă. Facilitarea regăsirii prin prezentarea codurilor semantice care fusese evidenţiată la vârstnicii cu funcţionare cognitivă normală a continuat să fie observată şi în stadiile timpurii ale bolii Alzheimer. Ulterior, pe măsura progresiei bolii, posibilitatea de facilitare a regăsirii prin prezentarea codurilor semantice a diminuat ca urmare a scăderii resurselor prosexice şi a celor de prelucrare semantică. Profilul rezultatelor a evidenţiat atât prezenţa deficitelor de achiziţie şi de consolidare asociate afectării structurilor hipocampice, cât şi a deficitului de regăsire de tip frontal. Facilitarea regăsirii prin prezentarea codurilor semantice care fusese evidenţiată la vârstnicii cu funcţionare cognitivă normală a continuat să fie observată şi în stadiile timpurii ale bolii Alzheimer.
Atunci când In cazul posibilităţii de regăsire întârziată a fost evaluată pe baza indicelui clasic de evocare liberă, a fost observată o tendinţă de plafonare a scorurilor. Si în studiul care a fost realizat de Tounsi şi colab.(18) prezenţa sindromul amnestic a fost evidenţiată încă din stadiul timpuriu al bolii Alzheimer, acesta fiind prezent şi la cazurile care nu îndeplineau criteriile pentru demenţă. Facilitare a regăsirii prin prezentarea codurilor semantice care fusese evidenţiată la vârstnicii cu funcţionare cognitivă normală a continuat să fie observată şi în stadiile timpurii ale bolii Alzheimer. Ulterior, pe măsura progresiei bolii, posibilitatea de facilitare a regăsirii prin prezentarea codurilor semantice a diminuat ca urmare a scăderii resurselor prosexice şi a celor de prelucrare semantică. Indicele prin care s-a evaluat posibilitatea de regăsire întârziată ca răspuns la prezentarea codurilor semantice a permis o bună evaluarea a memoriei episodice în boala Alzheimer, sensibilitatea acestuia fiind ridicată. In cazul utilizării scorului de la evocarea întârziată liberă s-a observat o tendinţă de plafoare a scorurilor. Profilul rezultatelor a evidenţiat atât prezenţa deficitelor de achiziţie şi de consolidare asociate afectării structurilor hipocampice, cât şi a deficitului de regăsire de tip frontal. Greene şi colab.(29) evidenţiaseră numai prezenţa unui deficit de învăţare la cazurile cu boală Alzheimer incipientă.
Trebuie subliniat faptul că prin aplicarea RI-48-R a fost posibilă evidenţierea dificultăţilor incipiente de încodare şi de regăsire mnezică din grupul vârstnicilor cu acuze mnezice şi diferenţierea acestui grup în raport cu cel al vârstnicilor cu funcţionare cognitivă în limitele variaţiei normale atât în privinţa posibilităţii de încodare, cât şi a celei de regăsire. Trebuie remarcat faptul că nu au existat diferenţe în privinţa vârstei sau nivelului de instruire între cele două grupuri. Aceste rezultate subliniază validitatea discriminativă a probei RI-48-R şi sugerează posibilitatea folosirii acesteia pentru evidenţierea tulburărilor mnezice uşoare ale vârstnicilor.
In studiul longitudinal care a fost realizat de Leube şi colab.(26) evoluţia clinică pe parcursul unei perioade de doi ani a cazurilor cu boală Alzheimer a putut să fie prezisă atât pe baza evaluării achiziţiei, cât şi a posibilităţii de păstrare mnezică, valoarea predictivă a indicelui de achiziţie a fost uşor mai ridicată decât cea corespunzătoare indicelui de păstrare. Prin folosirea ambelor evaluări, ale achiziţiei şi ale păstrării, posibilitatea de predicţie a evoluţiei a fost optimizată. Leube şi colab. (26) au atras atenţia că atunci când se evaluează numai una dintre etapele procesului de memorare este posibil ca o parte dintre cazurile cu risc crescut de evoluţie spre demenţă să rămână neidentificate. Prin aplicarea probei RI-48-R se poate analiza profilul funcţionării mnezice, se poate identifica prezenţa atât a tulburărilor uşoare de întipărire, cât şi a celor de regăsire mnezică cu valoare prognostică.
Erorile de regăsire au fost mult mai frecvente la bolnavii aflaţi în stadiul demenţial al bolii. Prezenţa lor a fost obsevată destul de des şi la cazurile cu tulburare cognitivă uşoară. Greenaway şi colab.(27) menţionaseră că profilul tulburărilor mnezice calitative în grupul bolnavilor cu tulburarea cognitivă uşoară a fost asemănător cu cel observat la cazurilor cu demenţă, caracterizându-se prin prezenţa unor multiple erori de tipul intruziunilor şi prin frecvente erori fals-pozitive.
Prin aplicarea variantei româneşti a probei de memorie verbală cu coduri semantice grupurile diagnostice au putut să fie diferenţiate între ele pe baza valorilor ambelor subscoruri de la regăssirea întârziată, atât a celui care a fost derivat în condiţiile optimizării încodării, cât şi a celui corespunzător situaţiei cu o specificitate mai redusă a încodării.Aplicând varianta franceză a probei, Adam şi colab (16) observaseră că subscorul care a fost derivat în condiţiile optimizării specificităţii încodării a avut o valoare discriminativă mai bună decât cea corespunzătoare subscorului care a fost derivat într-o situaţie cu o specificitate mai redusă a încodării.
Rezultatele care s-au obţinut în urma aplicării RI- 48-R au evidenţiat prezenţa unor dificultăţi de încodare şi de regăsire mnezică încă din stadiul timpuriu ale bolii Alzheimer.Aşa cum subliniau Chang şi colab. (30) s-au f o r m u l a t p u n c t e d e v e d e r e d i f e r i t e p r i v i n d a particularităţile afectării memoriei episodice în boala Alzheimer. Nu există însă un consens în privinţa tipului de deficit care este prezent în stadiile timpurii ale bolii. Unii cercetători au subliniat prezenţa deficitului de achiziţie – Green şi colab. (29), iar alţii – Grober şi Kawas (31) Weingartner şi colab. (32) – l-au menţionat pe cel de păstrare (33) (34). Chang şi colab (30) au observat că unii dintre bolnavii cu tulburare cognitivă uşoară prezentau fie un deficit specific de achiziţie, fie un deficit specific de păstrare, în timp ce la alte cazuri se evidenţia prezenţa ambelor deficite. Atât afectarea posibilităţii de achiziţie, cât şi a celei de păstrare a prezis trecerea în faza demenţială a bolii la sfârşitul perioadei de urmărire de doi ani, riscul de evoluţie spre demenţă fiind mai mare la bolnavii care prezentau ambele tipuri de deficite (30). Aceste rezultate subliniază importanţa evaluării atente, prin aplicarea unor probe mnezice cu calităţi psihometrice corespunzătoare, a profilului funcţionării mnezice a vârstnicilor.
In cadrul cercetării a fost probată şi validitatea concurentă a adaptării româneşti a probei de memorie episodică cu coduri semantice. Coeficienţii de corelaţie dintre scorurile care au fost derivate prin aplicarea RI-48- R şi cele care s-au obţinut în urma folosirii altor probe pentru evaluarea memoriei episodice – proba de învăţare verbală Rey, Scala de examinare cognitivă Addenbrooke, subscorul de memorie- au avut valori ridicate, fie că a fost vorba de evaluările posibilităţii de întipărire sau de cele ale regăsirii.
Valorile coeficienţilor de corelaţie dintre subscorul de la regăsirea întârziată al probei RI-48-R care a fost derivat în condiţiile optimizării încodării şi rezultatele obţinute în urma aplicării altor probe pentru evaluarea memoriei episodice au fost uşor mai mari decât cele corespunzătoare indicelui care a fost derivat în condiţii cu specificitate mai redusă a încodării. Rezultatele sugerează faptul că indicele prin care s-a evaluat posibitatea de regăsire întârziată în condiţiile optimizării încodării ar reprezenta o evaluare relativ mai bună a posibilităţii de regăsire. Adam şi colab.(16) au menţionat valoarea discriminativă relativ mai bună a subscorului de la regăsire care a fost derivat în condiţiile optimizării specifităţii încodării comparativ cu cea a subscorului de la regăsire care a fost derivat în condiţii cu specificitate mai redusă a încodării; indicii de sensibilitate şi de specificitate corespunzători subscorului derivat în condiţii de optimizare a încodării au avut valori mai mari; valoarea predictivă pozitivă şi negativă a acestui indice a fost mai bună.
Varianta românească a probei de memorie episodică cu coduri semantice are calităţi psihometrice corespunzătoare. In cadrul cercetării a fost probată validitatea concurentă şi cea discriminativă a RI-48-R.

BIBLIOGRAFIE
1. Tulving E, Thompson DM. Encoding specificity and retrieval processes in episodic memory. Psychological Review 1973;80: 352-373.
2. Lewin JR. Elaboration-based learning strategies: powerful theory = powerful application. Contemporary Educational Psychology 1988;13: 199-295.
3. Shing YE, Werke-Bergner, Li S-C, Lindenberg U. Associative and strategic components of epidodic memory: A life span dissociation. Journal of Experimental Psychology 2008;137(3): 495-513.
4. Dickerson BC, Sperling RA. Large scale functional brain network abnormalities in Alzheimer Disease: insight from functional neuroimaging. Behavioral Neurology 2009;21(1): 63-75.
5. Sperling RA, Dickerson BC, Pihlajamaki M et al. Functional alterations in memory networks in early Alzheimer’s disease. Neuromolecular medicine 2010;12(1): 27-43.
6. Davidson PS, Troyer AK, Moscovitch M. Frontal lobe contributions to recognition and recall:linking basic research with clinical evaluation and remediation. Journal of International Neurological Society 2006;12(2):
210-213.
7. Baldo IV, Shimamura A. Frontal lobes and memory. In: Baddeley DA, Kopelman MD, Wilson B (eds.). The handbook of memory didorders. England: John Wiley and Sons, 2002.
8. Hecaen H, Albert ML. Human neuropsychology. New York: John
Wiley and Sons, 1978.
9. Luria A.R. The working Brain. New York: Penguin Books,1973.
10. Greenwood PM. Frontal aging hypothesis evaluated. Jouranl of
International Neuropsychological Society 2000;6: 705-726.
11. Dempster FN. The rise and fall of the inhibitory mechanisms: Toward a unified theory of cognitive development and aging. Development Review 1992;12: 45-75.
12. West RL. An application of prefrontal function theory to cognitive aging hypothesis. Psychological Bulletin 1996;120: 272-292.
13. Hirst W, Volpe BT. Memory strategies and brain damage. Brain and cognition 1988;8: 379-408.
14. Baldo JV, Shimamura AP. Frontal lobes and memory. In: Baddeley A, Kopelman MD, Wilson BA (eds). Handbook of memory disorders, 2nd edition. London: John Wiley and Sons, 2002, 363-381.
15. Gershberg FB, Shimamura AP. Neuropsychology of learning and memory. San Diego, CA: Academic Press, 1998.
16. Adam SM, Van der Linden M, Ivanoiu A et al. Optimization of encoding specificity for the diagnosis of early AD: The RI-48 task. Journal of clinical and Experimental Neuropsychology 2007;29(5): 477- 487.
17. Grober E, Buschke H, Crystal H et al. Screening for dementia by memory testing. Neurology 1988;38: 900–903.
18. Tounsi H, Deweer B, Ergis A et al. Sensitivity to semantic cueing: An index of episodic memory dysfunction in early Alzheimer disease. Alzheimer Disease and Associated Disorders 1999;13: 38–46.
19. Buschke H, Sliwinski M, Kuslansky G, Lipton RB. Diagnosis of early dementia by the Double Memory Test: Encoding specificity improves diagnostic sensitivity and specificity. Neurology 1997;48: 989–997.
20. Ivanoiu A, Adam S, Van der Linden M et al. Memory evaluation with a new cued recall test in patients with mild cognitive impairment and Alzheimer’s disease. Neurology 2005;252: 47–55.
21. Popescu C, Tudose C, Niculescu R et al. O adaptare românescă a Scalei de examinare cognitivă Addenbrooke. Revista Română de Psihiatrie 2009;11(2-3): 81-89.
22. Albert MS, De Kosky ST, Dickson D et al. –The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Journal of the Alzheimer’s Association 2011;7(3): 270-279.
24. McKhan M, Knopman DS, Chertkow H et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute of Aging, Alzheimer Association Workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s and Dementia. Journal of the Alzheimer’s Association 2011;7(3): 263-269.
25. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State: a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research 1975;12: 189–198.
25. Rey A. L’examen clinique en psychologie. Paris: Pressess Universitaires de France, 1956.
26. Leube DT, Weis S, Freymann K et al. Neural correlates of verbal episodic memory in patients with MCI and Alzheimer’s disease- a VBM study. Neuropsychologia 2010;48: 1237-1247.
27. Greenaway MC, Lacritz LH, Binegar D et al. Patterns of verbal memory performance in mild cognitive impairment, Alzheimer disease and normal aging. Cognitive Behav Neurol 2006;19(2): 79-84.
28. Ergis AM, Eusop-Roussel E. Early episodic memory impairments in Alzheimer’s disease. Revue Neurologique 2008;164(S3):s96-s101.
29. Greene JD, Baddeley AD, Hodges JR. Analysis of the episodic memory deficit in early Alzheimer’s disease: evidence from the doors and people test. Neuropsychologia 1996;6: 537- 551.
30. Chang Y-L, Bondi MW, Fennema-Notestine C et al. and the Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative.- Brain substrates of learning and retention in mild cognitive impairment diagnosis and progression to Alzheimer’s disease. Neuropsychologia 2010;48: 1237- 1247.
31. Grober E, Kawas C. Learning and retention in preclinical and early
Alzheimer’s disease. Psychology and Aging 1997;12(1): 183–188.
32.Weingartner H, Kaye W, Smallberg SA, Ebert MH. Memory failures in progressive idiopathic dementia. Journal of Abnormal Psychology
1981;90(3): 187–196.
33. Hart RP, Kwentus JA, Harkins SW, Taylor JR. Rate of forgetting in mild Alzheimer’s-type dementia. Brain and Cognition 1988;7(1): 31–38.
34. Moss MB, Albert MS, Butters N, Payne M. Differential patterns of memory loss among patients with Alzheimer’s disease, Huntington’s disease, and alcoholic Korsakoff’s syndrome. Archives of Neurology 1986;43(3): 239–246.
***