Cost si eficienta in sistemul olandez de ingrijire a sanatatii mintale

* Licentiat în business-management, Hendrik (Henk) Schrevel a condus, în calitate de director, timp de 28 ani, Asociatia Olandezã pentru Îngrijiri de Sãnãtate Mintalã.
Aceastã asociatie nationalã, cu sediul la Utrecht, coordoneazã resursele materiale si umane din psihiatria olandezã, una din cele mai bine înzestrate material si avansate calitativ din lume. Henk Schrevel a fost probabil prima persoanã oficialã, reprezentând o autoritate administrativã vesticã în domeniu care a vizitat spitalele de profil din România (ianuarie 1990). Prin eforturile sale, sustinute de-a lungul a zece ani, între psihiatria olandezã si cea româneascã s-au stabilit relatii temeinice si fructuoase (pentru noi) de colaborare: câteva echipe de medici psihiatri si asistente au efectuat stagii în spitale si universitãti olandeze, iar cu sprijinul material substantial al organizatiei conduse de Henk Schrevel si în cadrul unor jumelaje între spitale românesti si olandeze au fost finalizate proiecte de ameliorare a conditiilor de îngrijire în spitalele de psihiatrie din Cluj-Napoca (spitalul de zi pentru copii Bethania), Craiova (spitalul de zi), Piatra-Neamt (Centrul de Sãnãtate Mintalã) s.a.
Din 1997 Henk Schrevel trãieste la Piatra-Neamt, unde a reprezentat asociatia olandezã respectivã pânã în acest an, iar în prezent este proprietarul Galeriilor de Artã „Topart” din acelasi oras.

Notiunile de eficientã si cost sunt în general mai bine întelese în afaceri decât în îngrijirile de sãnãtate. Totusi, în viziunea GGZ (Asociatia Olandezã de Îngrijire a Sãnãtãtii Mintale), ele pot si trebuie însusite si de cei care se ocupã de piata îngrijirilor de sãnãtate.

Pânã în 1997 notiunea de prevalentã a tulburãrilor psihiatrice a putut fi obtinutã numai prin analiza unui mare numãr de date de la diferite lucrãri de cercetare. Aceasta s-a schimbat acum prin cercetarea NEMESIS. Este vorba despre o cercetare epidemiologicã vastã, bazatã pe clasificarea DSM-III-R, asupra prevalentei si incidentei tulburãrilor psihice în populatia olandezã. Chiar dacã o astfel de cercetare ignorã un numãr de probleme psiho-sociale pentru care oamenii vin la psihiatru, ea oferã o relativ corectã imagine a ceea ce noi considerãm a fi placa turnantã a sistemului de îngrijire a sãnãtãtii mintale.

Din datele NEMESIS (1997) majoritatea populatiei olandeze este încã sãnãtoasã din punct de vedere al stãrii mintale (76,5%), dar cu toate acestea o persoanã din patru suferã de cel putin una sau mai multe tulburãri conform DSM-III-R (23,2%). Cele mai frecvente sunt tulburãrile de anxietate, cele afective (12,4% si respectiv 7,6%) si tulburãrile induse de abuzul de alcool (8,2%). Numai o treime din oamenii care suferã de una sau mai multe tulburãri s-au adresat sectorului psihiatric, din categoria cu numai o tulburare psihicã o persoanã din patru (23,3%), iar din categoria cu mai multe tulburãri psihice o persoanã din douã (55,5%). Putem trage concluzia cã un mare numãr de clienti potentiali (le spunem în mod obisnuit pacienti) asteaptã la poarta „pietei” noastre de psihiatrie. Cine s-a dus la cumpãrãturi si unde? Cei mai mari cumpãrãtori au fost subiectii suferind de tulburãri afective si ale impulsului alimentar (în jur de 64%). Din categoria celor cu dependentã pentru alcool si droguri mai putin de o persoanã din cinci cautã ajutor (17,5%). Unde si-au fãcut acestia cumpãrãturile? 24% s-au adresat membrilor de familie, cunostintelor, etc. pentru asistentã necalificatã, 22,4% s-au dus la medicul de familie, 6,4% s-au adresat centrului comunitar pentru sãnãtate mintalã, 2,9% au mers la policlinicã si 1% au fost internati în spitale.

Ceea ce este folosit de oameni în acest sistem de îngrijire poate fi privit din douã unghiuri (tabelul 1). Unul este prevalenta (numãrul de pacienti în tratament într-o zi datã) si altul este incidenta (numãrul de internãri în sectorul de îngrijire mentalã anual cu cel putin un contact cu un profesionist). Sistemul de îngrijire mintalã olandez fiind organizat în prezent în circuite de îngrijire pentru adulti/bãtrâni, copii/tineri, alcool/drog dependentã si psihiatrie forensicã, puteti vedea datele de prevalentã si incidentã pe fiecare circuit.

Tabelul 1. Numãrul de clienti pe circuit specific al serviciilor de îngrijire mintalã (dupã GGZ – Nederland, 1998)Tipul de serviciu Prevalenta Incidenta
Adulti/Batrani 337.126 324.484
Copii/Tineri 106.786 103.552
Psihiatrie Forensica 2.750 2.390
Alcool / Droguri 42.347 53.781
Total 489.009 484

Diferenta majorã dintre starea actualã a sãnãtãtii mintale a populatiei si folosirea sistemului de îngrijire ridicã întrebarea ce se va întâmpla pe piata noastrã si cum ne pregãtim pentru aceasta. Pentru o analizã cantitativã a utilizãrii preconizate sã luãm în considerare datele CPB (Biroul Central al Planificãrii), RIVM (Institutul Regal pentru Sãnãtate si Mediu) si NZI (Institutul National al Spitalelor).

Privind tabelul 2 putem observa urmãtoarele: schimbãrile în demografie (modificarea în volum si compozitie a populatiei) si în tendinte (legate de dezvoltãrile în compozitia gospodãriei, schimbãrile venitului lunar, factori sociali si culturali, tehnologie, etc.) prezumã cã mai multi oameni vor cere ajutor sistemului de îngrijire pe care îl analizãm. Acest lucru va conduce anual la un consum mai ridicat al îngrijirii de aproximativ 2%. Mai multi clienti înseamnã mai multe vânzãri ale produselor noastre în sistemul sãnãtãtii mintale si ridicã întrebarea cine va plãti nota fãcutã de institutiile noastre non-profit de îngrijire a sãnãtãtii mintale.

Tabelul 2. Cresterea anualã a volumului îngrijirii sãnãtãtii mintale în perioada 1998-2002 (dupã Ministerul Olandez al Sãnãtãtii, 1998)Tipul de serviciu Demografie Trend Total
CPB 0.5% 1.5% 2.0%
RIVM 0.4% – –
NZI 0.4% 1.7% 2.1%

CPB = Biroul Central al Planificãrii
RIVM = Institutul Guvernamental pentru Sãnãtate si Mediu
NZI = Institutul National al Spitalelor

Costurile totale ale îngrijirii de sãnãtate mintalã nu se schimbã numai prin faptul cã avem mai multi pacienti de îngrijit. De asemenea ele cresc datoritã preturilor mai mari ale materialelor, energiei, etc. precum si datoritã schimbãrilor în salarizare ca rezultat al refacerii contractului colectiv de muncã pe care noi îl negociem independent ca organizatie a patronilor cu sindicatele.

În acest fel noi negociem în fiecare an cu Ministerul Sãnãtãtii care este asistat de Ministerul Muncii si de Ministerul Finantelor, pentru a încerca sã ajungem la o întelegere în privinta cresterii anuale a bugetelor alocate sistemului de îngrijire a sãnãtãtii mintale. Noi venim cu argumentele mentionate, iar delegatia guvernamentalã cu necesitatea de a limita cheltuiala publicã, de a pãstra primele de asigurare pentru sãnãtate cât mai scãzute posibil (pentru cã de acolo noi trebuie sã obtinem plata facturilor noastre) si de a mentine o crestere modestã a salariilor pentru a nu distruge pozitia competitivã a Olandei pe pietele mondiale.

Pentru a fi înarmati cu argumente mai bune la negocieri, am început în 1993 împreunã cu alte asociatii ale Federatiei Îngrijirii Olandeze (NZF) sã strângem mai multe informatii detaliate si date despre multe subiecte care pânã atunci pãreau sã nu aibã legãturã strânsã cu îngrijirea sãnãtãtii. Astãzi acest tip de date este publicat de cãtre propria noastrã asociatie (ultimele chiar în 1999).

Ca de obicei, în negocieri nimeni nu capãtã ceea ce îsi doreste. Guvernul nu obtine acel „zero” care i-ar plãcea. Noi, ca reprezentanti ai sistemului de îngrijire, nu am putut obtine tot ce am cerut. Deci pentru perioada 1998-2002 (dupã alegerile pentru noul guvern) noi vom primi o compensatie anualã pentru cresterea volumului (numãrului) beneficiarilor sistemului de îngrijire de numai 1,25% în loc de 2 sau 2,1%. Pentru inflatie va trebui încã odatã sã urmãm indexul costurilor în gospodãrie desi compozitia cheltuielilor noastre este foarte diferitã, iar pentru asigurarea cresterii salariilor vom ajunge probabil ca si în perioadele precedente la un minus anual de 1,2% în compensatie. Aceasta ne dã nouã perspectiva ca, asa cum s-a întâmplat în perioada 1993-1997 si în perioada 1998-2002 va trebui sã facem fatã unei scãderi a posibilitãtilor de buget cu 2,5% anual. Singurul rãspuns pentru o organizatie non-profit si în acelasi timp de preferat non-pierdere, este sã cãutãm o îmbunãtãtire a eficientei. Exact ca orice firmã care doreste sã se mentinã în afaceri. În perioada anterioarã 1993-1997 am reusit sã obtinem o eficientã excelentã, desi am avut în jur de 2% minus în buget si am tratat în fiecare an cu 4,2% mai multi pacienti. Pentru a obtine o eficientã mai mare existã tendinta de a trata mai multi pacienti în regim de zi în loc de spitalizare, si de a avea în tratament mai multi pacienti în policlinici si în centre de tip LSM când este posibil (comutarea serviciilor psihiatrice de la clinicã la ambulator). Cu toate acestea, la o analizã atentã vom remarca cã în 1997 au fost tratati mai multi pacienti în regim de spitalizare completã. Acest lucru a fost posibil deoarece în circuitele pentru copii/tineret si psihiatrie forensicã a crescut capacitatea facilitãtilor pentru 24 ore, rezolvându-se problema insuficientei capacitãti în acest domeniu, în circuitul pentru adulti/bãtrâni si pentru alcool/droguri s-a scurtat perioada medie de tratament, iar pentru pacientii cronici s-a crescut, limitat, capacitatea caselor protejate.

Revenind la subiectul despre eficientã, în Olanda existau institutii separate pentru ambulator, semi-ambulator si îngrijire spitaliceascã. Pentru mai multi ani a existat credinta cã prin crearea unei competitii între cele trei tipuri de facilitãti, ambulatorul va ajunge sã limiteze numãrul persoanelor ce folosesc sistemul de îngrijire semi-ambulator si ambele vor limita numãrul de internãri în spitalul de psihiatrie. În acest fel ambulatorul ar fi putut functiona ca un filtru, permitând numai cazurilor severe sã foloseascã facilitãtile intramurale. În pofida celor preconizate, institutiile spitalicesti au continuat sã facã ceea ce fãceau si înainte si chiar mai mult, presate fiind de cãtre ceilalti, facilitãtile semi-murale dezvoltându-se prea încet ca alternativã la îngrijirea intramuralã iar centrele ambulatorii sau extramurale fiind invadate nu numai de cãtre pacientii psihiatrici în conformitate cu DSM-III-R, dar mai ales de un numãr crescând de clienti cu probleme psihosociale.

În ultimii 8-10 ani, am vãzut – la fel ca în afaceri – fuziuni între spitale psihiatrice, centre de sãnãtate mintalã, case protejate, etc. În majoritatea regiunilor geografice de sãnãtate existã acum organizatii integrate de îngrijire a sãnãtãtii mintale care pot livra orice produs de îngrijire în aproape orice loc. Aceste fuziuni au avut douã ratiuni. Prima este profesionalã, fãcând posibilã acordarea unei mai bune garantii în continuitatea îngrijirii; cealaltã este economicã, oferind beneficiul unei organizatii de proportii si mai multe posibilitãti de a descentraliza functiile si de a le plasa mai aproape de populatie.

O altã cale de a îmbunãtãti eficienta este negocierea schimburilor în contractul colectiv de muncã cu o mai mare flexibilitate pentru patroni ca si pentru angajati. Costurile salariilor reprezintã 70% din costurile totale ale îngrijirii sãnãtãtii mintale, ceea ce înseamnã 3,5 bilioane NLG. Îngrijirea sãnãtãtii mintale în 1997 a oferit 44.396 locuri de muncã (cu normã întreagã). Datoritã unei flexibilitãti mai mari a conditiilor de muncã si dorintei unui numãr crescut de femei de a reîncepe sã lucreze odatã ce copiii lor au mai crescut, noi avem un numãr de 61.250 salariati. Vârsta medie este de 38,7 ani, iar mai mult de 60% din angajati sunt femei. Numãrul crescut al angajatilor cu normã incompletã face posibilã planificarea mai eficientã a serviciilor si a gãrzilor. Cu atât mai mult folosirea tehnicilor moderne de comunicatie face posibil ca în cursul noptilor si în weekend mai putini oameni sã fie legati de institutie si sã poatã fi chemati numai când este necesar.

În Olanda populatia îmbãtrâneste si pentru viitorul apropiat se va pune problema asigurãrii tuturor locurilor de muncã cu persoane calificate. În economia noastrã persoanele mai tinere preferã o slujbã mai bine plãtitã în alte sectoare economice. Expectãm cã între 2002 si 2007 îngrijirea de sãnãtate mintalã va fi cu un minus de personal (de la minus 6,6% pânã la 13,8%). Pentru a preveni cel mai rãu scenariu, patronii si sindicatele au cãzut de acord cu introducerea asa-numitei pensionãri flexibile, dând posibilitatea persoanelor sã lucreze chiar si peste vârsta de 65 de ani. Deci incapacitatea temporarã de muncã este comparativ scãzutã în sectorul nostru (mai scãzutã decât în alte sectoare ale îngrijirii de sãnãtate si în marile întreprinderi). Acum noi investim si mai mult în îmbunãtãtirea conditiilor de muncã si în prevenirea pensionãrii prin incapacitate de muncã si aceasta nu numai pentru cã aceasta genereazã costuri suplimentare, ci si pentru cã sistemul de îngrijire al sãnãtãtii mintale nu se poate dispensa de ei în institutiile sale.

Un alt fenomen interesant în obtinerea unei mai bune eficiente este limitarea fiecãrei persoane la activitatea sa principalã, în cazul de fatã la îngrijirea pacientilor.

De exemplu institutiile ce posedau pãmânt au renuntat la activitatea agricolã si au început sã-si cumpere alimentele. Altele au contractat firme specializate pentru spãlatul lenjeriei. Institutiile ce beneficiau deja de contracte cu firme pentru curãtenia zilnicã si-au procurat masini, precum si alte echipamente în sistem de leasing, pentru ca, în cele din urmã, sã se definitiveze contracte cu firme de catering. Pe fondul realizãrii acestei dezvoltãri, procesul actual de descentralizare a serviciilor în unitãti mai mici a condus la obtinerea unor economii reale.

Conducând îngrijirea sãnãtãtii mintale ca pe o afacere normalã, avem posibilitatea de a avea în grijã un numãr mereu crescând de pacienti, fãrã a face compromisuri reale în ceea ce priveste calitatea. Trebuie spus însã cã, în general, timpul de asteptare pentru a fi admis în sistemul de îngrijire al sãnãtãtii mintale creste. De asemenea, nu poate fi negatã importanta economicã a sistemului de îngrijire a sãnãtãtii mintale în cadrul mai larg al economiei nationale. În 1997 3,8% din populatie a fost în tratament în cadrul acestui sistem de îngrijire, în fiecare din zilele anului. Din 1000 de angajati 9 lucreazã în sãnãtatea mintalã. Aceasta oferã de patru ori mai multe locuri de muncã decât, de exemplu, industria laptelui sau industria de masini. La fiecare 100 NLG care sun câstigati în Olanda, 0,7 NLG sunt cheltuiti pentru sãnãtatea mintalã. Contractând servicii cu alte firme (volumul actual al contractelor este estimat la peste un miliard NLG anual) se creazã în jur de 12.500 locuri de muncã în afara sãnãtãtii mintale. În plus, contributiile sãnãtãtii mintale la viata societãtii noastre sunt multiple: interventiile psihiatrice scurteazã incapacitatea temporarã de muncã, reduc costurile în sistemul de îngrijire somaticã, limiteazã deteriorarea sãnãtãtii si a sentimentului de bine al altora (de exemplu abuzul asupra copiilor), înlãturã persoanele care induc inconveniente populatiei, limiteazã pagubele produse de comportamentul criminal, inclusiv reducerea cheltuielilor pentru închisori si permit familiilor pacientilor sã continue sã-si câstige venitul lunar si sã nu depindã de sistemul de protectie socialã.

În dezbaterile politice si în negocierile cu guvernul, atât politicienii cât si ministerele sunt în general interesati mai mult de costurile sãnãtãtii mintale, pe care le considerã o povarã. De obicei ei gândesc în termeni ca „cine plãteste nota”. Din acest motiv noi, ca asociatie a îngrijirii mintale, credem cã sublinierea beneficiilor activitãtii noastre si a importantei economice constituie o cale mai bunã de abordare a îngrijirii de sãnãtate. Pas cu pas, am putut observa o schimbare în atitudine. În loc de a mai constitui o povarã, noi putem vorbi acum despre necesitatea de a investi în persoana umanã care va plãti prin beneficii sociale si economice.

Vorbind despre îmbunãtãtirea eficientei organizatiilor de sãnãtate mintalã, nu am acordat prea multã atentie muncii personalului calificat din psihiatrie. Dacã aruncãm o privire atentã asupra îngrijirii în sine, putem distinge trei dimensiuni ale produselor psihiatriei noastre.

Tabelul 3. Trei dimensiuni ale îmbunãtãtirii eficientei (dupã RIVM, 1997)Eficacitate beneficiul ideal al unei interventii medicale
Efectivitate mãsura în care activitatea de zi cu zi este însotitã de un beneficiu real
Eficientã raportul dintre utilizarea resurselor si beneficiul real obtinut

În sãnãtatea mintalã majoritatea profesionistilor sunt interesati de o abordare din ce în ce mai documentatã a muncii lor. Aceasta necesitã utilizarea ghidurilor si protocoalelor, precum si o educatie medicalã continuã.

Eficienta ca relatie dintre costuri si beneficii, rãmâne sã o discutãm. Costurile serviciilor de sãnãtate mintalã trebuiesc calculate în asa fel încât sã respecte normele socio-economice, cât si principiile etice astãzi acceptate în ceea ce priveste dreptul pacientului la cel mai bun tratament existent. Evident, aceste variabile sunt cele care conditioneazã variabilitatea costurilor de la o tarã la alta, problema de fond fiind ca ele sã fie rezonabile în raport cu resursele de tot felul.

Vom încheia cu câteva remarci asupra dezvoltãrii calitãtii îngrijirii în domeniul nostru. Cel mai bun mod de a face acest lucru este utilizarea unui model „input-throughput-output”. Input provine de la profesionistii care se îngrijesc de calitatea tratamentelor si interventiilor fãcute de ei. Printr-o permanentã educatie si antrenare ei formuleazã standarde si necesitãti. În faza de throughput accentul este pus pe procesul de management. Granitele traditionale dintre diferitele profesiuni si/sau departamente vor putea fi traversate, iar proiectiile si scopurile vor putea fi traduse în activitãti concrete pentru ca în relatia lor de interdependentã sã garanteze calitatea îngrijirii. În aceastã fazã, monitorizarea calitãtii si eficientei capãtã o importantã specialã. În faza de output atentia se comutã pe transparentã si pe productivitatea organizatiei/ institutiei de sãnãtate mintalã. Calitatea îngrijirii nu este obtinutã numai în cadrul procesului primar dintre profesionist si pacient, ea depinde în egalã mãsurã si de modul în care managementul sprijinã aceste procese în întreaga organizatie.

Sãnãtatea mintalã olandezã face progrese în acest domeniu. În 1995, 1147 de institutii de îngrijire a sãnãtãtii, dintre care 190 de institutii psihiatrice, au fost verificate în legãturã cu modul în care progreseazã în introducerea de sisteme pentru calitatea îngrijirii. Îngrijirea sãnãtãtii mintale a avut cel mai bun scor. În 1998 investigatia a fost repetatã de Institutul Trimbos la 175 de institutii psihiatrice. S-a constatat cã în general evolutiile au fost multumitoare. În scopul cresterii calitãtii muncii tot mai multe institutii lucreazã planificat, folosind rapoarte anuale despre calitatea îngrijirii, precum si protocoale si instrumente prin care, în mod ciclic, realizeazã monitorizarea si evaluarea proceselor, creând totodatã cadrul realizãrii viitoarelor îmbunãtãtiri. De asemenea, managerii invitã din ce în ce mai multi pacienti si/sau membrii familiilor lor sã participe la aceste activitãti (avem, în multe institute, consilii ale pacientilor si ale familiilor lor).

Am fost invitat sã ofer câteva sugestii psihiatrilor români si autoritãtilor responsabile pentru conditiile social-economice ale îngrijirii românesti de sãnãtate mintalã. Mã tem cã nu sunt persoana cea mai potrivitã pentru acest lucru. Situatia unei tãri ca Olanda diferã în prea multe aspecte de situatia din România. Traditia de a avea grijã de bolnavii psihiatrici dateazã de secole. Mai existã si astãzi douã institutii psihiatrice, una fondatã în 1448 în Hertogenbosch de Reiner van Arkel si alta în Utrecht în 1451 de cãtre Willem Arntsz. Marea majoritate a institutiilor olandeze de sãnãtate mintalã au fost initiative private ale bisericii protestante sau romano-catolice sau ale cetãtenilor înstãriti ce au înteles nevoile bolnavilor psihici. Cele câteva institutii guvernamentale sau judetene au fost privatizate cu ani în urmã. De-a lungul istoriei rolul guvernului a crescut. Dupã revolutia francezã s-a introdus un „inspectorat”al calitãtii conditiilor din institutiile psihiatrice, iar dupã al doilea rãzboi mondial un sistem de asigurãri de sãnãtate. Reforma abruptã nu a fost niciodatã parte a istoriei noastre. Olandezii au avut avantajul unei societãti mai degrabã stabile în decursul timpului si poate de aceea noi credem mai mult în evolutie decât în revolutie.

Ca o tarã bine organizatã – unii cred cã e mai degrabã supra-organizatã – noi nu ne confruntãm cu problema ca bugetul nostru national sã fie canalizat pentru a plãti ineficienta din industrie si/sau din bãncile falimentare, lãsând baze financiare lipsite de soliditate pentru îngrijirea sãnãtãtii si a învãtãmântului. Comutarea îngrijirii sãnãtãtii de la bugetul national la schema de asigurare (desi principiul este bun) nu este de un mare ajutor atunci când prea multe firme nu îsi recunosc datoria sau nu au posibilitatea sã plãteascã primele de asigurare datorate.

Personal admir toate persoanele care muncesc în sistemul românesc de îngrijire a sãnãtãtii mintale. Pentru mai putin decât un salariu modest ei continuã sã lucreze în conditii încãrcate de lipsuri. Observ cum numerosi absolventi din universitãtile dumneavoastrã pãrãsesc tara pentru a scãpa de fatalitatea care pare sã le ameninte viitorul. Va rãmâne sãnãtatea mintalã româneascã cu putin personal calificat, iar munca va fi fãcutã în continuare de cãtre doctori si asistenti din ce în ce mai în vârstã si fãrã nici o sansã de a scãpa de aceastã soartã? Aceasta – dacã lucrurile nu sunt schimbate rapid de cãtre dumneavoastrã, cu sprijinul guvernului – va fi nota pe care o veti plãti. Dacã nu vã place aceastã perspectivã, actionati acum când încã mai este timp pentru a actiona.
***