Aspecte clinico-evolutive ale unui lot de pacienti cu dementa SIDA

* Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia”, Bucuresti

INTRODUCERE

Dacã un istoric al stiintei medicale se apleacã cu grijã asupra capitolului „marilor probleme de sãnãtate publicã“ va constata, fãrã îndoialã, cel putin douã trãsãturi comune. În primul rând, larga disponibilitate a factorului etiologic. Din acest punct de vedere cauzalitatea infectioasã pare a fi privilegiatã. În al doilea rând polimorfismul reactiei. Boala produsã de virusul imunodeficientei umane respectã în totalitate aceastã descriere paradigmaticã.

Parcursul insidios dar ineluctabil al bolii este marcat de tulburãri psihice, de la tulburãrile de adaptare de tip anxios si depresiv pânã la dementã.
Dupã unul sau doi ani de la descrierea sa, s-a constatat cã multi pacienti cu intectie HIV dezvoltã dementã. Initial tulburãrile cognitive, afectarea memoriei si dificultãtile de limbaj au fost atribuite depresiei sau deliriumului. Mai târziu a devenit clar cã multi dintre acesti pacienti prezentau o dementã progresivã.

Complexul dementei SIDA este, dupã Price, Sidits, Navia si colab. (1990), cea mai comunã complicatie a infectiei cu HIV-1, afectând majoritatea pacientilor cu SIDA, în grade variabile.

Prezenta sindromului demential în cursul SIDA a fost initial semnalatã de Harowitz si colab. (1982)., Britton si Miller (1984) apoi de Jordan si colab. (1986). Price, Sidits si Brew (1991) descriu cinci stadii clinice ale complexului dementei SIDA:
stadiul 0,5: Subclinic
– Simptome minore
– Semne neurologice usoare
– Fãrã afectarea activitãtii profesionale sau a celei cotidiene
stadiul 1: Usor
– Afectãri intelectuale si motorii evidente
– Poate desfãsura toate activitãtile dar cu dificultate
stadiul 2: Moderat
– Nu poate lucra sau desfãsura activitãti uzuale zilnice
– Capabil sã se autoserveascã
– Este ambulator dar are nevoie de îngrijire
stadiul 3: Sever
– Afectare intelectualã severã sau
– Nu poate merge neasistat
stadiul 4: Final
– Aproape vegetativ
– Cognitie rudimentarã
– Paraplegie sau tetraplegie

OMS si Academia Americanã de Neurologie au introdus o nouã clasificare care cuprinde o serie de elemente omise în celelalte clasificãri. Termenul de „complexul dementei SIDA“ este înlocuit cu cel de „complexul dementei asociate cu HIV“. Prevalenta acestui sindrom este neclarã, deoarece studiile clinice prospective sunt încã incomplete. Initial se aprecia cã 65% dintre bolnavii atinsi de SIDA prezentau o encefalopatie cu evolutie dementialã. Ulterior acest procentaj ajunge la 77%. Informatii retrospective obtinute în urma autopsiilor, sugereazã cã 70% pânã la 90% din pacientii cu infectie HIV au modificãri histologice caracteristice dementei HIV. Price (1990) afirmã cã aproximativ o treime din pacientii cu SIDA netratati, au devreme în cursul evolutiei bolii dementã usoarã, iar alt sfert din acestia au afectãri cognitive subclinice. Derix (1990) semnaleazã un procent de 37%, iar Oechsner, Maller si Zaudig (1993), într-un studiu prospectiv, gãsesc un procent de 30% de subiecti HIV pozivi cu sindrom demential. Pacientii cu SIDA aflati în stadii tardive au în majoritate dementã usoarã, dupã acesti autori.

Manifestãrile clinice nu sunt, adesea, corelate cu modificãrile anatomopatologice gãsite postmortem. Astfel demente profunde pot coincide cu leziuni neuropatologice moderate si invers, acest tip de leziuni putând rãmâne uneori fãrã expresie clinicã.

Trãsãturile clinice ale acestei entitãti sunt destul de constante si bine conturate pentru a putea defini un sindrom clinic distinct. Dupã Robertson si Hall (1992) si Poutiainen si colab. (1991) dementa SIDA este caracterizatã prin triada: deteriorare cognitivã, deteriorare motorie la care se adaugã tulburãri de comportament. Acestea sunt redate în tabelul urmãtor:

Aspecte clinice în complexul dementei SIDA
Simptome
Cognitive
– slaba concentrare, lentoare in gandire, tulburari de memorie
Motorii
– pierderea balansului
– slabiciunea musculaturii membrelor inferioare
Comportamentale
– apatie, reducerea spontaneitatii, retragere sociala
Semne
Mentale
– inatentie, incetinire psihomotorie, scaderea proceselor complexe, dementa globala, mutism, psihoze organice
Motorii
– scaderea miscarilor rapide, ataxie, tremor, hipertonie, parapareze, incontinenta, mioclonus
Caractere generale
– dementa subcorticala cu deficit cognitiv difuz, incetinire psihomotorie, afectare motorie, apatie comportamentala

Observãm cã sunt asociate tulburãri majore de memorie, de judecatã, alterãri ale gândirii, cu tulburãri motorii si adesea cu tulburãri ale dispozitiei.

Tabloul clinic este acela al unei demente subcorticale caracterizate prin semne motorii (hiperreflexie, mers spastic sau ataxic, paraparezã si tonus muscular crescut) în particular bradikinezie, lentoare cognitivã sau bradifemie, tulburãri de comportament, de personalitate si de dispozitie. Existã de asemenea importante tulburãri de memorie, în special la nivelul memoriei de evocare, tulburãri de concentrare a atentiei precum si dificultãti în rezolvarea de probleme. Un element important îl reprezintã absenta afaziei, apraxiei, agnoziei, ce sunt caracteristice dementelor corticale.

Probleme de diagnostic se pun în special la debut, în fata unor tulburãri discrete ca: tulburãri de atentie, usoare tulburãri de memorie, distractivitate, labilitate afectivã, impresia de lentoare a functiilor mentale, apatie ce antreneazã retragere socialã. Aceste simptome sunt adesea fluctuante si anturajul este cel ce le sesizeazã initial.

Evolutia este rapidã astfel încât 50-75% din pacienti mor în mai putin de 6 luni de la debut.

Tinând cont de frecventa din ce în ce mai mare a infectiei cu HIV, diagnosticul de dementã HIV trebuie avut în vedere la toti subiectii care prezintã tulburãri cognitive, comportamentale si semnele motorii mai sus amintite. Dacã este vorba de un subiect cunoscut ca seropozitiv, si mai mult, cu semne de SIDA, trebuie sã tinem cont cã simptomele descrise anterior pot fi determinate si de infectii oportuniste ale SNC legate de imunodeficientã. Dintre acestea cele mai frecvente sunt: toxoplasmoza cerebralã, meningita criptococicã, encefalita cu virus citomegalic.

IPOTEZA DE LUCRU

În cele ce urmeazã ne-am propus o analizã focalizatã a subiectilor cu dementã HIV, atât datoritã specificitãtii cât si gravitãtii acestei entitãti nosografice, pornind de la ipoteza cã între infectia HIV si dementa HIV existã interferente complexe si biunivoce de ordin biologic, psihologic si social, ceea ce fundamenteazã o analizã corelationalã si în dinamicã a evolutiei ambelor entitãti.

Criterii de includere:
pacienti informati asupra confirmãrii seropozitivitãtii pentru HIV;
diagnostic etiologic al infectiei cu HIV realizat prin detectarea anticorpilor anti-HIV (tehnica ELISA), confirmatã prin tehnica Western-Blot;
diagnostic de dementã HIV conform criteriilor DSM IV;

Subiectii au fost recrutati din Clinica de Boli Infectioase a Spitalului „N. Gh. Lupu“ si Clinica de Boli Infectioase a Spitalului „V. Babes“, ambele din Municipiul Bucuresti.

Criterii de excludere:
vârsta sub 18 ani;
absenta consimtãmântului informat.

Instrumente de lucru
pentru fiecare caz s-a elaborat o fisã de identificare continând date biografice, biologice, clinice si sociale
„Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – Fourth Edition“ (Asociatia Americanã de Psihiatrie, 1994), pentru stabilirea tulburãrilor psihice;
Clasificarea Internationalã a Infectiei cu HIV (Centers for Disease Control, 1986) pentru stadializarea infectiei cu HIV
Tomografia cerebralã computerizatã sau tehnica rezonantei magnetice, acolo unde a fost posibil, pentru sustinerea diagnosticului de tulburare psihicã organicã.

Prelucrarea datelor:

Rezultatele obtinute prin aplicarea instrumentelor de lucru au fost supuse prelucrãrii statistice asistatã pe calculator cu ajutorul unui program statistic specializat (SYSTAT 1991).

Semnificatia statisticã a rezultatelor a fost supusã unei interpretãri de pe pozitii clinice.

Prin respectarea criteriilor de includere si de excludere s-a reusit constituirea unui lot de cercetare compus din 144 subiecti. La intrarea în studiu pacientilor li s-a aplicat întreaga baterie de instrumente. Acestia au fost observati pe o perioadã de un an. La sfârsitul acestei perioade de timp, pacientilor restanti, care au alcãtuit lotul final, li s-a aplicat aceeasi baterie de instrumente de evaluare.

Conform grilei de diagnostic DSM IV, aplicatã pacientilor la începutul studiului, 6,25% dintre acestia au primit diagnosticul de dementã HIV. Stuctura lotului initial si a celui cu dementã HIV, în functie de repartitia pe sexe, este redatã în tabelul 1. Se poate observa cã la 38,2 % din subiectii lotului total (48,75% din sublotul feminin si 25% din sublotul masculin) nu s-au întrunit criterii de diagnostic DSM III-R pentru o entitate nosologicã psihiatricã. Aceastã suprareprezentare la sublotul feminin este reprezentativã statistic: c2 = 8,495; df=1; p<0,01. De asemenea se constatã cã 55,5% dintre subiectii lotului total aveau la începutul observatiei noastre un diagnostic psihiatric, altul decât dementa HIV, fãrã nici o diferentã din punct de vedere al repartitiei pe sexe. Tabelul 1. Structura lotului diferntiat pe sexe în functie de diagnosticul psihiatric formulat la intrarea în studiu Diagnostic Masculin Feminin Total Nr. % Nr. % Nr. % Fara 16* 25 39* 48.75 55 38.2 Cu diagnostic 43 67.19 37 46.25 80 55.55 Dementa HIV 5 7.81 4 5 9 6.25 Total 64 100 80 100 144 100 = 8,495 df = 1; p < 0,01 Vârsta tuturor pacientilor inclusi în studiu a fost de aproximativ 31 ani, iar a celor cu dementã HIV de aproximativ 32 ani. Dupã cum observãm în tabelul 2 (vârsta este exprimatã în luni) nu existã diferente semnificative statistic între cele douã loturi si nici între subloturile diferntiate în functie de sex. Tabelul 2. Structura loturilor diferentiate pe sexe în functie de vârstãVarsta medie Feminin Masculin Total Semnificatie Lot total 391,.031 ±114,255 363,.300 ±111,050 375,069 ±112,979 Ns Lot cu dementa HIV 400,078 ±113,632 371,700 ±121,083 384,313 ±118,013 Ns Asa cum s-a arãtat în criteriile de includere, în studiu au intrat subiecti HIV pozitvi care s-au prezentat la cele douã spitale de boli infectioase din Bucuresti. Subiectii proveneau atât din Bucuresti (B) cât si din mediul rural (R). Dupã cum se observã din figura 1, 66,6% din subiectii cu dementã HIV locuiau în Bucuresti: respectiv 75% din bãrbati si 60% din femei. Din mediul rural proveneau 33,4% din pacientii cu dementã HIV, respectiv 25% din bãrbati si 40% din femei. Aceastã distributie pe sexe studiatã prin testul „c2“ nu comportã diferente semnificative statistic. Constatãm totodatã cã 80% dintre femei aveau partener marital la data diagnosticãrii dementei HIV, iar 50% dintre bãrbati nu aveau. Pentru a nu complica în mod inutil analiza datelor am cotat ca prezent partenerul marital, indiferent de conotatia legalã a acestuia (cãsãtorit, concubinaj) sau absenta lui (divortat, vãduv, necãsãtorit). Figura 1. Structura loturilor diferentiate pe sexe în functie de locul de rezidentã Figura 2. Structura loturilor diferentiate pe sexe în functie de prezenta partenerului marital Antecedentele patologice personale somatice si psihiatrice ale celor nouã subiecti diagnosticati cu dementã HIV la intrarea în studiu, ca si stadiul infectiei cu HIV si patologia asociatã acestei infectii, sunt prezentate în tabelul 3. Observãm cã 66,66% dintre subiecti nu au avut antecedente patologice psihiatrice, în schimb 22,22% aveau alcoolism în antecedente, iar 22,22% o tulburare de personalitate. 44,44% dintre pacientii cu dementã HIV în momentul initial, nu au avut antecedente patologice somatice, dar la 22,22% dintre acestia s-a identificat în antecedentele lor TBC si la alti 22,22% boli venerice. În privinta stadiului bolii HIV (prezentatã tot în tabelul 3), observãm cã initial 44,44% se aflau în stadiul IVB (cu complicatii de tip neurologic), 22,22% în stadiul IVA (boalã constitutionalã), 22,22% în stadiul IVC (boalã infectioasã secundarã), iar 22,22% în stadiul III (limfadenopatie generalizatã). Am amintit la începutul acestui studiu cã pacientii au fost observati din punct de vedere clinic timp de un an. La sfârsitul perioadei de observatie, în lot au mai rãmas 116 subiecti, dintre care 16 aveau diagnosticul de dementã HIV. Din cei 25 de pacienti (17,36% din lotul initial) care nu se mai regãsesc la finalul studiului, 24% (6 subiecti) sunt pacienti diagnosticati initial cu dementã HIV si care au decedat. Deci 66,66% dintre pacientii cu dementã HIV, ai lotului nostru, au decedat în mai putin de un an de la diagnosticare. Tabelul 3. Variabilele medicale ale pacientilor cu dementã HIV la intrarea în studiuVariabile Diagnostic Numar cazuri Procent APPP Fara 6 66.66 Tulb. de personalitate 2 22.22 Alcoolism 1 11.11 Total 9 100 APPS Fara 4 44.44 Altele 1 11.11 TBC 2 22.22 Boli venerice 2 22.22 Total 9 100 DGHIVIN III 2 22.22 IV A 2 22.22 IV B 4 44.44 IV C 1 11.11 Total 9 100 COHIVIN Fara 2 22.22 TBC 2 22.22 Afectiuni digestive 1 11.11 Afectiuni pulmonare 2 22.22 Afectiuni cutanate 1 11.11 Afectiuni mixte 1 11.11 Total 9 100 Tabelul 4 prezintã datele de analizã transversalã la cei 16 subiecti care la sfârsitul studiului aveau dementã HIV. 62,5% dintre acestia nu au avut antecedente personale patologice psihiatrice, în schimb 18,75% au avut alcoolism în antecedente. În privinta antecedentelor personale patologice somatice sã notãm procentul de 31,25% reprezentând subiecti în ale cãror antecedente s-a identificat tuberculoza. De altfel, asa cum se observã în tabel, 43,75% din acesti pacienti aveau tuberculoza ca factor de comorbiditate HIV la intrarea în studiu. În privinta stadiului bolii HIV, initial 75% din cazuri au apartinut stadiului IV din care 43,75% stadiului cu complicatii de tip infectios secundar (stadiul IV C). În fine, în privinta diagnosticului psihiatric la intrarea în studiu sã remarcãm câteva aspecte interesante. 25% din aceste cazuri nu aveau un diagnostic psihiatric la momentul initial. Încã 25 procente le reprezintã tulburãrile psihice nonorganice, din care aproximativ jumãtate apartineau tulburãrilor depresive. 37,25% au fost diagnosticate încã de la început ca dementã HIV. Tabelul 4. Analiza transversalã a pacientilor cu dementã HIV la sfârsitul studiuluiVariabile Diagnostic Numar cazuri Procent APPP Fara 10 62.50 Tulb. de personalitate 2 12.50 Episod depresiv 1 6.25 Alcoolism 3 18.75 Total 16 100 APPS Fara 3 18.75 Altele 5 31.25 TBC 5 31.25 Boli venerice 3 18.75 Total 16 100 DGHIVIN III 4 25.00 IV A 1 6.25 IV B 4 25.00 IV C 7 43.75 Total 16 100 COHIVIN Fara 4 25.00 TBC 7 43.75 Afectiuni digestive 1 6.25 Afectiuni pulmonare 2 12.50 Afectiuni cutanate 1 6.25 Altele 1 6.25 Total 16 100 DGPSIIN Fara 4 25.00 Tulb. de adapt. tip anxios 1 6.25 Tulb. de personalitate 1 6.25 Episod depresiv 2 12.50 Alcoolism 1 6.25 Depresie organica 1 6.25 Delirium 1 6.25 Dementa HIV 5 31.25 Total 16 100 Tabelul 5 redã matricea coeficientilor de corelatie produs-moment Pearson la subiectii cu dementã HIV. Ne vom opri asupra unor corelatii ale variabilelor structurale nonclinice. Astfel retinem coeficientii de corelatie dintre sex si antecedentele personale patologice (sex/APPP: r = - 0,559; sex/APPS: r = - 0,533). Acestea se datoreazã faptului cã bãrbatii au preponderent în antecedentele patologice personale psihiatrice alcoolism si în antecedentele patologice personale somatice TBC. Coeficientul de corelatie negativ dintre gradul de instructie si statutul marital (r = - 0,545) reprezintã reflectarea faptului cã subiectii cu studii superioare sunt în general fãrã partener marital. Tabelul 5. Matricea coeficientilor de corelatie produs-moment Pearson la pacientii cu dementa HIV - click aici Coeficientii de corelatie dintre variabilele clinice nu necesitã comentarii suplimentare, ei respectând în general observatiile fãcute pânã acum. Sã notãm totusi coeficientul de corelatie dintre scorul GAFS si diagnosticul bolii HIV la iesirea din studiu (r = - 0,982). El reflectã îndeosebi usurinta de cotare pe scala GAFS a unui pacient cu dementa constituitã. DISCUTII SI CONCLUZII Lucrarea de fatã si-a propus sã studieze pacientii cu dementa HIV. Conform metodologiei prezentate, îndeosebi prin aplicarea criteriilor de includere si de excludere, s-a ajuns la constituirea unui lot de cercetare de144 pacienti cu infectie HIV, din care initial 9 au fost diagnosticati cu dementã HIV. Datele structurale ale lotului total pot fi sintetizate dupã cum urmeazã: este vorba de pacienti de ambele sexe, cu o usoarã preponderentã femininã (55%), cu o vârstã medie de aproximativ 31 ani. Pacientii cu dementã HIV au o vârstã medie de apoximativ 32 ani si o repartitie egalã pe sexe. Ei provin atât din mediul urban (Bucuresti) cât si din mediul rural si nu se diferentiazã din punct de vedere al prezentei sau absentei partenerului marital. Din tabloul variabilelor structurale clinice retinem: aproape jumãtate dintre acesti subiecti nu au antecedente personale patologice somatice semnificative si trei sferturi nu au antecedente personale patologice psihiatrice. La intrarea în studiu, mai bine de trei sferturi dintre pacientii cu dementã HIV se aflau în stadiul IV al infectiei HIV (conform stadializãrii internationale), celãlalt sfert fiind în stadiul III (limfadenopatie generalizatã). În tabloul destul de divers al comorbiditãtii în raport cu infectia HIV retinem ponderea de 20% reprezentatã de tuberculozã. Dupã o perioadã de observatie de aproximativ un an, un numãr de 16 subiecti au fost diagnosticati cu dementã HIV. Dintre acestia numai 33,33% apartin lotului initial cu dementã HIV, restul de 2/3 din cei diagnosticati initial decedând în acest interval de timp. Pe acest lot final de cercetare, de pacienti cu dementã HIV, aproape douã treimi nu aveau antecedente personale patologice psihiatrice, în schimb aproape o cincime dintre ei aveau dependentã de alcool (probabil însã cã acest procent reflectã mai degrabã rãdãcina socialã comunã cu toate distorsiunile si disfunctiile favorizante pentru ambele boli). O altã particularitate evidentã a acestui lot o reprezintã ponderea de aproximativ 32% a subiectilor în ale cãror antecedente s-a identificat tuberculoza. Într-un anume sens aceste date sunt foarte incitante deoarece, practic încã de la descrierea lor, atât alcoolismul cât si tuberculoza si SIDA au fost etichetate ca boli cu o mare încãrcãturã socialã. Sã remarcãm cã acesti subiecti cu dementã HIV la sfârsitul studiului aveau o distributie nosologicã psihiatricã destul de diversã la intrarea în studiu. Astfel 25% dintre ei nu au fost etichetati cu o tulburare psihicã si încã 25 procente sunt reprezentate de tulburãrile psihice nonorganice, din care aproximativ jumãtate apartin spectrului depresiei. Totusi, asa cum am arãtat deja, 18,75% aveau diagnosticul de dementã HIV la intrarea în studiu. În aceste conditii credem cã rezultatele studiului întreprins de noi asupra pacientilor cu dementã HIV, rezultate discutate mai sus, pot fi concentrate în urmãtoarele concluzii : Pe lotul de studiat prevalenta dementei HIV la începutul studiului (la mai putin de un an de la confirmarea imunologicã) se situeazã în jurul valorii de 6%. 66,66% dintre pacientii cu dementã HIV au decedat la mai putin de un an de la diagnosticare. Stadiul infectiei cu HIV nu este predictiv tipologic pentru tulburãrile psihice asociate, totusi dementa HIV a fost înregistratã la pacientii lotului nostru aflati în stadiile III si în special IV. Dementa HIV trebuie consideratã ca singura entitate nosograficã specificã, dar pentru 50% din cazurile astfel etichetate la sfârsitul studiului tabloul clinic initial nu are atributele specificitãtii si predictibilitãtii. Caracterul nonaleator al selectiei cazurilor constituie o conditie limitantã a studiului, ceea ce sugereazã necesitatea unor abordãri sistematice ulterioare. Bibliografie 1. Derix M. M., de Gans J., Stam J., Portegies P. (1990) Mental changes in patients with AIDS. Clinical Neurology and Neurosurgery. 92(3); 215-222. 2. Harowitz S.L., Benso, D.F., Gotlieb M.S., Davos I., Bentson J.R. (1982) Neurological complications of gay-related immunodeficiency disorder. Ann, Neurol, 12, 80. 3. Oechsner M., Moller A. A., Zaudig M. (1993) Cognitive impairment, de-mentia and psychosocial functioning in human immunodeficiency virus infection. 87(1): 13-17. 4. Poutiainen E., Livanien M., Elovaara I. et al. (1991) Cognitive changes as early signs of HIV infection. Acta Neurol. Scand., 84, 49-52. 5. Price R.W., Sidtis J.J. (1990) AIDS dementia complex some current questions. Ann. Neurol. 23 (supl) S27-S33. 6. Price R.W., Sidtis J.J., Brew B.J. (1991) AIDS dementia complex and HIV-1 infection: A view from the clinic. Brain Pathol. 1: 155-162. 7. Robertson K.R. and Hall C.D. (1992) Human immundeficiency virus-related cognitive impairment and the acquired immunodeficiency syndrome dementia complex. Semin. Neurol. 12: 18-27. ***